FICHA DE AVALIAÇÃO LESÃO MEDULAR (2)

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FICHA DE AVALIAÇÃO LESÃO MEDULAR
DADOS PESSOAIS
Nome:_________________________________________________________________ 
Idade:_____________ Sexo:____________________ Raça:___________________
Estado Civil:________________ Profissão:_____________________ 
Naturalidade e Procedência:__________________________ Telefone (__) _____-____ 
DADOS ADICIONAIS
Diagnóstico clínico:______________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Atividades extras:________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________
ANAMNESE
Queixa principal:________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Histórico da Doença Pregressa (doenças prévias, cirurgias, internações, traumatismos, alterações funcionais): ____________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Histórico da Doença Atual:________________________________________________ ______________________________________________________________________
	
Questionamentos sobre a lesão:
Quando e como ocorreu o trauma?___________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Com quem estava no momento do trauma?____________________________________
______________________________________________________________________
Quais foram às medidas de primeiros socorros (quem prestou os primeiros socorros, quanto tempo levou até ser atendido por equipe especializada, como foi levado até o hospital, como foi o atendimento no hospital)?________________________________
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Estava consciente durante o socorro?_________________________________________
______________________________________________________________________
Quais foram às medidas clínicas e cirúrgicas?__________________________________
______________________________________________________________________
Exames complementares? 
______________________________________________________________________
Quanto tempo ficou internado? _____________________________________________
Teve atendimento fisioterápico?
( ) Sim
( ) Não
Quanto tempo? __________________________________________________________
Teve outras lesões associadas? (fratura, alterações respiratórias)
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Quais complicações que teve durante a internação ou pós operatório? (úlcera de pressão, infecção urinária, problemas renais, constipação, pneumonia, infecções provocadas por microrganismos multirresistentes)
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Teve que tratar cirurgicamente as úlceras? 
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Tem alguma doença associada? (hipertensão, diabetes)
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Antecedentes na família?
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Teve perda de peso/massa muscular?
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Com quanto tempo teve alta? (saiu já com cadeira de rodas, quais informações recebeu, quais profissionais estavam presentes na alta)
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Quanto tempo demorou pra se adaptar na cadeira de rodas?
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Medicamentos que faz uso?
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Outras complicações (dispneia, fadiga, dor neuropática):
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Qual sua atividade laboral? (ainda está afastado, aposentado, trabalho autônomo...)
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Quanto a acessibilidade? (como interage com a cadeira de rodas e domicilio, está adaptado, dirige, ambiente de trabalho recebe cadeira de rodas, toca a cadeira de rodas sozinho, consegue pegar ônibus)
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AVALIAÇÃO
Avaliar como é feita a transferência (sozinho, que tipo de auxílio)
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Observar como se organiza para sentar e deitar (espástico, pé equino, como sentou, se as pernas se estenderam automaticamente ao sentar....)
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Como está a pele abaixo da lesão (machucados, ressecamentos)
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Tem histórico de fratura? 
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MIÓTOMOS CHAVES 
	
	0
	1
	2
	3
	4
	5
	BÍCEPS
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	EXT. PUNHO
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	TRÍCEPS
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	FLEX. DEDOS
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	ABD dedo mínimo
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	FLEX QUADRIL
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	FLEX JOELHO
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	DORSI
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	PLANTI
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
Nível motor: 
FORÇA ABDOMINAL 
Levantao pescoço 
Sim ( ) Não ( )
Desencosta as escápulas 
Sim ( ) Não ( )
Sinal de Beevor
Sim ( ) Não ( )
DERMÁTOMOS CHAVES (Nível sensitivo)
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Lesão completa ou incompleta?
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Está em choque medular?
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Reflexos superficiais (cutâneo abdominal e cutâneo plantar)
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Reflexos profundos
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Tônus (flex/ext de cotovelo, tríplice flexão nos membros inferiores)
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Testar funcionalidade (DD rolar de um lado para o outro, ficar em DL, virar para DV, retornar para DD, sentar – apartir de DD ou DL, se senta como fica sentado, consegue ficar em quatro apoios, transfere da cama para a cadeira, cadeira para o chão, chão para cadeira, cadeira pro carro, fica em ortostatismo com dispositivos, possui adaptadores)
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AVALIAÇÃO RESPIRATÓRIA
Possui desconforto respiratório?
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ESCALA DE DISPNEIA DO MRC
 0 Dispneia somente ao realizar exercício intenso
 1 Dispneia ao subir escadas ou ladeiras ou andar apressadamente no plano
 2 Dispneia no próprio passo no plano ou dificuldade para acompanhar o asso de 
 outra pessoa da mesma idade
 3 Dispneia no plano em menos de 100m ou após alguns minutos
 4 Muito dispneico para sair de casa ou dispneia para se vestir/despir
ESCALA DE BORG
 
Características dos sintomas relatados?
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Fatores de melhora e piora: 
______________________________________________________________________
EXAME FÍSICO
Aspectos da pele (cicatriz, sinal do dreno)
______________________________________________________________________
Avaliação tórax
______________________________________________________________________
Padrão respiratório
______________________________________________________________________
Percussão
______________________________________________________________________
Frêmito Tóraco Vocal
______________________________________________________________________
Ausculta 
______________________________________________________________________
CIRTOMETRIA
	Niveis
	Medida 1
	Medida 2
	
	Repouso
	E1
	Insp.
	E2
	Repouso
	E1
	Insp.
	E2
	Axilar 
	
	
	
	
	
	
	
	
	Xifoide
	
	
	
	
	
	
	
	
	Basal
	
	
	
	
	
	
	
	
	Umbilical
	
	
	
	
	
	
	
	
MANOVACUOMETRIA
Valores na inspiração: ____________________________________________________
Valores na expiração: ____________________________________________________
SINAIS VITAIS
Pressão arterial: Frequência respiratória: Frequência cardíaca:
AVALIAÇÃO GESTANTE
Médico e telefone: _______________________________________________________
Idade gestacional: ____________ Primípara ( ) Multípara ( )
Gestações anteriores (quantas, tipos de parto, se foi prematuro, complicações no parto e aborto): ________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Informações gerais
Fuma ( ) Álcool ( ) Drogas ( )
Hábitos alimentares: _____________________________________________________
Alterações de humor: _____________________________________________________
Gravidez planejada: Sim ( ) Não ( )
Sono e repouso: _________________________________________________________
Data provável para o nascimento: ______________________
Peso anterior: __________ Peso atual: ___________ Edema: ___________________
Vômitos, cefaleia e azia: __________________________________________________
Complicações: __________________________________________________________
Postura: _______________________________________________________________
Mamas: _______________________________________________________________