10 Cancer Esofago

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Doença do refluxo gastroesofágico (DRG)
Incompetência do esfíncter esofágico inferior permite o refluxo do conteúdo gástrico no esôfago, causando dor em queimação. O refluxo prolongado pode provocar esofagite, estenose e raramente metaplasia. O diagnóstico é clínico, algumas vezes por endoscopia, com ou sem pHmetria. O tratamento envolve modificações do estilo de vida, supressão ácida com inibidores da bomba de prótons e, às vezes, cirurgia.
A doença de refluxo gastroesofágica (DRGE) é comum, ocorrendo em 10 a 20% dos adultos. Ela também ocorre com frequência em bebês, tipicamente com início no nascimento ( Refluxo gastresofágico em recém-nascidos).
Etiologia
A presença de refluxo implica em incompetência do EEI, que pode resultar de perda generalizada do tônus desse esfíncter ou de relaxamentos recorrentes e temporários (i.e., não relacionados à deglutição). Os relaxamentos transitórios do EEI são desencadeados por distensão gástrica ou estímulo faríngeo subliminar.
Fatores que contribuem para a competência da junção esofagogástrica incluem o ângulo da junção cardioesofágica, a ação do diafragma e a gravidade (i.e., em pé). Fatores que podem contribuir para o refluxo incluem ganho de peso, alimentos gordurosos, bebidas gasosas ou com cafeína, álcool, tabaco e determinados fármacos. Fármacos que diminuem a pressão do EEI incluem anticolinérgicos, anti-histamínicos, antidepressivos tricíclicos, bloqueadores do canal de cálcio, progesterona e nitratos.
Complicações
A DRGE pode causar esofagite, úlcera péptica esofágica, estenose esofágica, esôfago de Barrett e adenocarninoma esofágico. Os fatores que contribuem para o desenvolvimento de esofagite incluem a natureza cáustica do material refluído, a inabilidade para eliminar o material refluído do esôfago, o volume do conteúdo gástrico e as funções protetoras da mucosa. Alguns pacientes, em particular recém-nascidos, podem aspirar o material refluído.
Sinais e sintomas
Esofagite de refluxo Estenose esofágica Esôfago de Barrett
 
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O sintoma mais proeminente de DRGE é a queimação retroesternal, com ou sem regurgitação do conteúdo gástrico para a boca. Crianças apresentam vômitos, irritabilidade, anorexia e, algumas vezes, sintomas de aspiração crônica. Tanto adultos como crianças com aspiração crônica podem apresentar tosse, roncos ou chiado.
A esofagite pode causar odinofagia e mesmo hemorragia, que em geral é oculta, mas pode ser maciça. Estenoses pépticas causam disfagia gradualmente progressiva para alimentos sólidos. Úlceras esofágicas provocam o mesmo tipo de dor encontrada em úlceras gástricas ou duodenais, mas a dor em geral se localiza na região do apêndice xifoide ou região subesternal alta. As úlceras pépticas esofágicas cicatrizam lentamente, tendem a recorrer e costumam causar estenose quando cicatrizam.
Diagnóstico
Diagnóstico clínico
Endoscopia para pacientes que não respondem ao tratamento empírico
pHmetria de 24 h para pacientes com sintomas típicos, mas endoscopia normal
Uma anamnese detalhada aponta para o diagnóstico. Pode-se tentar uma prova terapêutica com supressores de ácido para pacientes com sintomas típicos da DRGE. Deve-se submeter aqueles que não melhoram ou têm sintomas de longa duração ou sintomas das complicações a outros testes.
Endoscopia com lavado para citologia e/ou biópsias de áreas anormais é o procedimento de escolha. A biópsia endoscópica é o único teste que detecta de maneira consistente as alterações na mucosa colunar do esôfago de Barrett. Pacientes com achados endoscópicos sem importância e sintomas típicos, apesar do tratamento com inibidores da bomba de prótons, devem ser submetidos à pHmetria de 24 h. Embora um esofagograma com bário mostre prontamente úlceras esofágicas e estenoses pépticas, é menos útil para refluxo leve a moderado; além disso, a maioria dos pacientes com anormalidades requer endoscopia subsequente.
Manometria esofágica pode ser usada para avaliar o peristaltismo esofágico antes do tratamento cirúrgico.
Tratamento
Elevação da cabeceira do leito
Evitar café, álcool, godura e tabagismo
Inibidores da bomba de prótons, bloqueadores de H2
O tratamento da DRGE não complicada consiste em elevar a cabeceira do leito em cerca de 15 cm (6 pol) e evitar o seguinte:
Comer em 3 h antes da hora de dormir
Estimulantes fortes da secreção ácida (p. ex., café, álcool)
Certos fármacos (p. ex., anticolinérgicos)
Alimentos específicos (p. ex., gorduras, chocolate)
Tabagismo
Recomenda-se perda de peso para pacientes com sobrepeso e para aqueles que ganharam peso recentemente.
O tratamento farmacológico costuma ser feito com inibidores da bomba de prótons, todos os quais parecem ser igualmente eficazes. Por exemplo, adultos podem receber omeprazol 20 mg, lansoprazol 30 mg, pantoprazol 40 mg ou esomeprazol 40 mg 30 min antes do café da manhã. Em alguns casos (p. ex., resposta somente parcial à dosagem 1 vez/dia) pode-se administrar inibidores da bomba de prótons 2 vezes/dia. As crianças podem receber esses medicamentos em doses reduzidas 1 vez ao dia (i. e., omeprazol, 20 mg, para crianças com > 3 anos de idade; omeprazol, 10 mg, para crianças com < 3 anos; lansoprazol, 15 mg, para crianças com ≤ 30 kg ou 30 mg, para crianças com > 30 kg). Esses medicamentos podem ser mantidos por longo prazo, mas as doses devem ser ajustadas ao mínimo exigido para prevenir os sintomas, incluindo dosagem intermitente conforme necessário. Bloqueadores de H2 (p. ex., ranitidina 150 mg na hora de dormir) ou agentes pró-cineticos (p. ex., metoclopramida 10 mg VO 30 min antes das refeições e na hora de dormir) são menos eficazes, mas podem ser adicionados a um regime de inibidor da bomba de prótons.
Realiza-se a cirurgia antirrefluxo (geralmente fundoaplicatura por via laparoscópica) em pacientes com esofagites graves, hérnias de hiatos volumosas, hemorragia, estenoses ou úlceras. Estenoses esofágicas são tratadas por meio de dilatações endoscópicas repetidas.
O esôfago de Barrett pode ou não regredir com o tratamento médico ou cirúrgico. (Ver também as diretrizes atualizadas para o diagnóstico, monitoramento e tratamento do esôfago de Barrett do American College of Gastroenterology) Como o esôfago de Barrett é um precursor do adenocarcinoma, recomenda-se vigilância endoscópica para transformação maligna a cada 3 a 5 anos na doença não displástica. As diretrizes de 2015 do American College of Gastroenterology recomendam terapia ablativa endoscópica para pacientes com displasia de baixo grau confirmada e sem comorbidade limitadora da vida; entretanto, vigilância endoscópica a cada 12 meses é uma alternativa aceitável. Deve-se tratar os pacientes com esôfago de Barrett e displasia de alto grau confirmada com terapia ablativa endoscópica, a menos que tenham comorbidade limitadora da vida. Técnicas ablativas endoscópicas para esôfago de Barrett incluem resseção endoscópica da mucosa, terapia fotodinâmica, crioterapia e ablação a laser.
Pontos-chave
A incompetência do esfíncter esofágico inferior e relaxamentos transientes permitem o refluxo do conteúdo gástrico para o esôfago e, às vezes, para a laringe ou pulmões.
Complicações incluem esofagite, úlcera péptica esofágica, estenose esofágica, esôfago de Barrett e adenocarninoma esofágico.
O principal sintoma em adultos é azia e bebês apresentam vômitos, irritabilidade, anorexia e, algumas vezes, sintomas de aspiração crônica; em qualquer idade, aspiração crônica pode causar tosse, rouquidão e sibilos.
Diagnosticar clinicamente; fazer endoscopia em pacientes que não respondem ao tratamento empírico e pHmetria de 24 h se a endoscopia estiver normal em pacientes com sintomas típicos.
Tratar com mudanças no estilo de vida (p. ex., elevação da cabeceira do leito, perda de peso, evitar gatilhos dietéticos) e terapia supressora de ácido.
A cirurgia antirrefluxo pode ajudar pacientes com complicações ou com uma grande quantidade de refluxo não ácido sintomático.
Câncer esofágicoO tumor maligno mais comum nos dois terços proximais do esôfago é o carcinoma de células escamosas; o adenocarcinoma é o mais comum no terço distal. Os sintomas são disfagia progressiva e perda de peso. O diagnóstico é feito por endoscopia, seguido por TC e ultrassonografia endoscópica para o estadiamento. O tratamento varia com o estádio e, geralmente, inclui cirurgia com ou sem quimioterapia e radioterapia. A sobrevida a longo prazo é baixa, exceto para pacientes com doença local.
O câncer esofágico responde por cerca de 16.940 casos e 15.690 mortes por ano nos EUA (1).
Carcinoma espinocelular do esôfago
Cerca de 8.000 casos ocorrem anualmente nos EUA. O carcinoma de células escamosas é mais comum em determinadas regiões da Ásia e África do Sul. Nos EUA, é cerca de 4 a 5 vezes mais comum em negros do que em brancos e 2 a 3 vezes mais comum em homens do que em mulheres.
Os fatores de risco primários para câncer de esôfago são
Ingestão de álcool
Uso de tabaco (de qualquer tipo)
Outros fatores de risco incluem acalasia, infecção por papilomavírus humano, ingestão de lixívia (resultando em estenose), escleroterapia, síndrome de Plummer-Vinson, irradiação do esôfago e membranas esofágicas. As causas genéticas não são claras, mas cerca de 50% do pacientes com tilose (hiperqueratose palmar e plantar), uma doença autossômica dominante, têm câncer de esôfago aos 45 anos de idade e 95% aos 55 anos.
Carcinoma de células escamosas do esôfago Adenocarcinoma do esôfago Esôfago de Barrett
Adenocarcinoma do esôfago
O adenocarcinoma ocorre no esôfago distal. Sua incidência é crescente, representando cerca de 50% dos carcinomas esofágicos em brancos. É 4 vezes mais comum entre brancos que em negros. O álcool não é um fator de risco significativo, mas o tabagismo contribui. O adenocarcinoma de esôfago distal é difícil de ser diferenciado do adenocarcinoma de cárdia que invade o esôfago distal.
A maioria dos adenocarcinomas surge no esôfago de Barrett, que resulta de doença do refluxo gastroesofágico crônica e esofagite de refluxo. No esôfago de Barrett, uma mucosa metaplásica, colunar, glandular e semelhante a intestino, com margens em escova e células caliciais, substitui o epitélio escamoso estratificado normal do esôfago distal durante a fase de cura da esofagite aguda, quando a cura ocorre na presença contínua de ácido gástrico. A obesidade está associada a um risco 16 vezes maior de adenocarcinoma esofágico, provavelmente por se tratar de um fator que contribui para o refluxo.
Outros tumores malignos do esôfago
Os tumores malignos menos comuns incluem carcinoma de células fusiformes (uma variação pouco diferenciada do carcinoma espinocelular), carcinoma verrucoso (uma variante bem diferenciada do carcinoma espinocelular), pseudossarcoma, carcinoma mucoepidermoide, carcinoma adenoescamoso, cilindroma (carcinoma cístico adenoide), carcinoma primário de células pequenas, coriocarcinoma, tumor carcinoide, sarcoma e melanoma maligno primário.
O câncer metastático constitui 3% dos cânceres esofágicos. O melanoma e o câncer de mama são os que, mais provavelmente, apresentam metástase para o esôfago; outros incluem cânceres de cabeça e pescoço, pulmão, estômago, fígado, rim, próstata, testículo e osso. Esses tumores geralmente começam no tecido conectivo frouxo ao redor do esôfago, ao passo que os cânceres primários se iniciam na mucosa ou submucosa.
Sinais e sintomas
O câncer esofágico em seus estádios iniciais tende a ser assintomático. Quando o lúmen do esôfago torna-se estenosado em cerca de < 14 mm, costuma ocorrer disfagia. O paciente inicialmente tem dificuldade de deglutir alimentos sólidos, então semissólidos e, por fim, líquidos e saliva; essa progressão constante sugere processo maligno crescente em vez de espasmo, anéis benignos ou estenoses pépticas. Pode haver dor torácica, em geral se irradiando para as costas.
A perda de peso, mesmo quando o paciente mantém o apetite, é quase universal. A compressão do nervo laríngeo recorrente pode causar paralisia de cordas vocais e rouquidão. A compressão do nervo pode causar dor na coluna vertebral, soluços ou paralisia do diafragma. Os derrames pleurais malignos ou metástases pulmonares podem causar dispneia. O envolvimento intraluminar pelo tumor pode provocar odinofagia, vômitos, hematêmese, melena, anemia ferropriva, aspiração e tosse. Fístulas entre o esôfago e a árvore brônquica podem causar abscessos pulmonares e pneumonia. Outros achados incluem síndrome de veia cava superior, ascite maligna e dor óssea.
A disseminação linfática para a veia jugular interna, linfonodos cervicais, supraclaviculares, mediastinais e celíacos é comum. O tumor geralmente gera metástases para o pulmão e o fígado e, algumas vezes para locais distantes (p. ex., osso, coração, cérebro e glândulas adrenais, rins, peritônio).
Diagnóstico
Endoscopia com biópsia
Então tomografia computadorizada e ultrassonografia endoscópica
Não existem testes de triagem. Os pacientes com suspeita de apresentar câncer esofágico devem ser submetidos à endoscopia com citologia e biópsia. Embora a radiografia contrastada com bário possa mostrar uma lesão obstrutiva, a endoscopia é necessária para biópsia e diagnóstico tecidual.
Os pacientes nos quais se identifica o câncer esofágico necessitam de TC de tórax e abdome para determinar a extensão da disseminação do tumor. Se os resultados da tomografia computadorizada forem negativos para metástase, deve-se realizar ultrassonografia endoscópica para determinar a profundidade do tumor na parede esofágica e o envolvimento de linfonodos regionais. Os achados orientam o tratamento e ajudam a determinar o prognóstico.
Exames sanguíneos básicos, incluindo hemograma completo, eletrólitos e testes de função hepática, devem ser realizados.
Prognóstico
O prognóstico depende muito do estadiamento, mas em geral é ruim (sobrevida de 5 anos: < 5%) porque muitos pacientes se apresentam já com a doença avançada. Os pacientes com câncer restrito à mucosa têm cerca de 80% de taxa de sobrevida, que cai para < 50% com o envolvimento da submucosa, 20% com a extensão para a muscular própria, 7% com a extensão para estruturas adjacentes e < 3% com metástases a distância.
Tratamento
Ressecção cirúrgica, quase sempre combinada com quimio e radioterapia.
As decisões de tratamento do câncer de esôfago dependem do estágio do tumor, localização e vontade do paciente (muitos escolhem não se submeter a tratamento agressivo).
Princípios gerais
Pacientes nos estágios 0, I ou IIa da doença ( Estadiamento do câncer de esôfago*) respondem bem à resseção cirúrgica; quimioterapia e radioterapia pré-operatórias fornecem benefícios adicionais. Pacientes com estádios IIb ou III têm menor sobrevida com cirurgia isoladamente; a reação e a sobrevida melhoram com o uso pré-operatório (neoadjuvante) de radiação e quimioterapia para reduzir o volume do tumor antes da cirurgia. Os pacientes incapazes ou que não desejam ser submetidos à cirurgia, podem se beneficiar da combinação de rádio e quimioterapia. Radioterapia e quimioterapia isoladas têm poucos benefícios. Os pacientes no estádio IV da doença necessitam de tratamento paliativo e não devem ser submetidos à cirurgia.
Após o tratamento, os pacientes são examinados quanto à recorrência por endoscopia e tomografia computadorizada do pescoço, tórax e abdome em intervalos de 6 meses por 3 anos e, a partir de então, anualmente.
Pacientes com esôfago de Barrett necessitam de intenso tratamento em longo prazo para doença do refluxo gastroesofágico e monitoramento endoscópico de alterações malignas em intervalos de 3 a 12 meses, dependendo do grau de metaplasia.
Cirurgia
Cânceres superficiais e não invasivos em fase inicial podem ser tratados com resseção endoscópica da mucosa (geralmente por gastroenterologistas em centros de atenção terciária) se a natureza superficial da lesão for confirmada por ultrassonografia endoscópica. Entretanto, na ampla maioria dos casos, ressecção em bloco para a curarequer a remoção de todo o tumor, com margens proximais e distais de tecido sadio, todos os linfonodos potencialmente malignos e uma porção do estômago proximal suficiente para conter a drenagem linfática distal. O procedimento requer que o estômago seja puxado superiormente com a confecção de anastomose esofagogástrica, interposição de intestino delgado ou interposição de cólon. A piloroplastia (alargamento cirúrgico do piloro) é necessária para garantir drenagem gástrica adequada, já que a esofagectomia exige vagotomia bilateral. Essa cirurgia extensa pode ser mal tolerada por pacientes com > 75 anos de idade, em particular aqueles com doença cardíaca ou pulmonar de base (fração de ejeção < 40% ou [FEV1< 1,5 L/min). De maneira geral, a mortalidade perioperatória é de cerca de 5%.
Quimioterapia pré-operatória combinada com radioterapia pode melhorar a sobrevida após a resseção cirúrgica do câncer esofágico torácico. Também pode-se considerar quimioterapia sem radioterapia seguida de cirurgia (2, 3).
As complicações da cirurgia incluem deiscência da anastomose, fístulas e estenoses, refluxo gastroesofágico bilioso e síndrome de dumping. A dor em queimação do peito decorrente do refluxo biliar após esofagectomia distal pode ser mais incômoda que o sintoma original de disfagia e pode requerer jejunostomia em Y de Roux subsequente para diversão da bile. O segmento de intestino delgado ou grosso interposto no tórax apresenta suprimento sanguíneo pobre, sendo possível, portanto, torção, isquemia ou gangrena do segmento intestinal interposto.
Radioterapia por raios externos
A radiação é usada geralmente em combinação com a quimioterapia em pacientes que são maus candidatos à cirurgia curativa, incluindo aqueles com doença avançada. A radiação é contraindicada para pacientes com fístula traqueoesofágica, já que o encolhimento do tumor aumenta a fístula. Da mesma forma, os pacientes em que o tumor engloba o vaso podem apresentar hemorragia maciça com o encolhimento tumoral.
Durante os estágios mais precoces da radioterapia, o edema pode piorar a obstrução esofágica, a disfagia e a odinofagia. Esse problema pode exigir dilatação pré-radiação e/ou colocação de stent. Alguns pacientes podem exigir gastrostomia percutânea com colocação temporária de sonda para alimentação. Outros efeitos adversos da radioterapia incluem náuseas, vômitos, anorexia, fadiga, esofagite, excesso da produção de muco esofágico, xerostomia, estenose, pneumonite actínica, pericardite actínica, miocardite e mielite (inflamação da coluna vertebral).
Quimioterapia
Os tumores são poucos responsivos à quimioterapia isolada. As taxas de resposta (definidas como redução ≥ 50% em todas as áreas mensuráveis do tumor) variam de 10 a 40%, mas as respostas geralmente são incompletas (diminuição mínima do tumor) e temporárias. Nenhum fármaco é notadamente mais efetivo que outro.
Mais comumente, cisplatina e 5-fluorouracila são usadas em combinação. Entretanto, vários outros medicamentos, incluindo mitomicina, doxorrubicina, vindesina, bleomicina e metotrexato, também são ativos contra o carcinoma espinocelular.
Tratamento paliativo
O tratamento paliativo é direcionado à redução da obstrução esofágica o suficiente para permitir alimentação oral. Apresentar obstrução esofágica pode ser um sofrimento significativo, com salivação e aspiração recorrente. As opções incluem procedimentos de dilatação manual (inserção de sonda), próteses inseridas por via oral, radioterapia, fotocoagulação a laser e terapia fotodinâmica. Em alguns casos, é necessária esofagectomia com jejunostomia para alimentação.
A melhora secundária à dilatação esofágica dificilmente dura mais de alguns dias. Stents metálicos flexíveis são mais eficazes para a manutenção da luz esofágica patente. Alguns modelos revestidos de plástico também podem ser usados para ocluir fístulas traqueoesofágicas malignas, e alguns estão disponíveis com uma válvula que evita o refluxo quando o stent precisa ser colocado perto do esfíncter esofágico inferior.
A terapia endoscópica a laser pode ser paliativa para casos de disfagia, criando um canal central através do tumor, podendo ser repetida, se necessário. A terapia fotodinâmica usa injeção de sódio porfímero, um derivado da hematoporfirina que é captado pelos tecidos e age como fotossensibilizador. Quando ativada por um raio laser direcionado ao tumor, essa substância libera radicais citotóxicos de oxigênio que destroem as células tumorais. Os pacientes que recebem esse tratamento devem evitar exposição solar por 6 semanas após a terapia, já que a pele é também sensibilizada pela luz.
Cuidados de suporte
Suporte nutricional por suplementação enteral aumenta a tolerabilidade e viabilidade de todos os tratamentos. A sonda para alimentação colocada por endoscopia ou cirurgia promove via mais distal para a alimentação, quando o esôfago estiver obstruído.
Como muitos casos de câncer esofágico são fatais, os tratamento no final da vida devem visar ao controle dos sintomas, especialmente dor e inabilidade de engolir secreções ( Alívio dos sintomas para o paciente terminal). Em algum ponto, muitos pacientes vão necessitar de opioides. Deve-se aconselhar os pacientes a tomar decisões no início do curso da doença quanto ao tratamento no final da vida, bem como registrar seus desejos em uma diretiva avançada.
Pontos-chave
Álcool, tabaco e infecção por papilomavírus humano são fatores de risco de carcinoma de células escamosas; o esôfago de Barrett decorrente de refluxo crônico (muitas vezes relacionado com a obesidade) é um fator de risco de adenocarcinoma.
O câncer em estágio inicial geralmente é assintomático; os sintomas iniciais são disfagia geralmente progressiva, que resulta da invasão significativa no lúmen e, às vezes, desconforto no tórax.
De modo geral, a taxa de sobrevivência é baixa (sobrevida de 5 anos: inferior a 5%) porque muitos pacientes apresentam doença avançada.
A cirurgia para a cura é extensa e frequentemente mal tolerada por pacientes mais idosos e pacientes com comorbidades.
A paliação pode envolver implante de stent ou terapia endoscópica a laser para reduzir a obstrução e possibilitar a ingestão oral.