2013 - OXIGENOTERAPIA

Prévia do material em texto

1
HOSPITAL GERAL ROBERTO SANTOOS
SERVIÇO DE PEDIATRIA
OXIGENOTERAPIA
Dr. Dilton Mendonça
INTRODUÇÃO
A angústia e insuficiência respiratória são causas importantes de atendimentos em unidades de emergência e admissões em unidade de terapia intensiva pediátricas, além de ser causa comum de parada cardiorrespiratória em crianças. A administração de oxigênio umidificado e aquecido é a principal medida a ser instituída para controlar estas condições clínicas. O atraso no uso da oxigenoterapia pode determinar seqüelas importantes e até a morte devido ao fato da hipoxemia grave resultar em lesões teciduais, principalmente no sistema nervoso central.
INDICAÇÕES
A oxigenoterapia visa manter uma PaO2 acima de 60mmHg ou uma saturação de oxihemoglobina em torno de 90-95%. Todavia, em algumas situações especiais como cardiopatias cianóticas, Síndrome da Angústia Respiratória Aguda e em pacientes em ventilação mecânica, pode-se aceitar níveis de oxigenação arterial menores.
	A oxigenoterapia está indicada em situações onde estejam presentes a hipoxemia e/ou hipóxia, sendo sua principal indicação a insuficiência respiratória aguda, nas suas mais diversas causas (ver protocolo Insuficiência Respiratória).
FORMAS DE ADMINISTRAÇÃO
A oferta de oxigênio deve ser realizada da forma mais confortável possível ao paciente, podendo-se usar cânulas nasais, máscaras faciais com e sem reinalação, oxitendas, campânulas, halo, CPAP nasal ou o balão auto-inflável3. 
	Os fatores que influenciam na escolha apropriada para cada situação específica incluem a fração inspirada de oxigênio (FiO2) necessária e o quanto a criança tolera a modalidade escolhida, bem como o quadro clínico. Uma criança em estado de alerta com desconforto moderado pode aceitar bem uma máscara facial, enquanto uma criança com obnubilação e com respirações irregulares necessita de uma ventilação com balão auto-inflável com a maior fração de oxigênio possível. 
	É imprescindível que a criança esteja em uma posição confortável e tranqüila, de preferência com algum familiar. O oxigênio deve ser umidificado para evitar ressecamento de secreções e obstruções de pequenas vias aéreas.
Os sistemas de administração de oxigênio podem ser classificados em: de baixo fluxo ou variável (cânula, máscaras simples) e de alto fluxo ou fixo (máscara de Venturi). Nos sistemas de baixo fluxo, a FiO2 é determinada por vários fatores: fluxo usado de oxigênio, tamanho do reservatório do equipamento, volume da máscara facial ou tamanho do espaço morto anatômico. Também pode ser classificado em administração sem pressão positiva (cânula nasal, oxitenda, halo, máscara simples, máscara não-reinalante e máscara de Venturi) e com pressão positiva (CPAP, BIPAP, ressuscitador manual com ou sem reservatório de oxigênio) – Ver tabela 1. A seguir estão descritas as formas mais utilizadas em pediatria para a administração de oxigênio.
´
Tabela 1: Modos Não-Invasivos de Suporte Ventilatório
	Tipo
	Modalidades
	Comentários
	Apenas oxigênio
	Cânula nasal
	Até 5l de O2
	
	Máscara facial simples
	Até 10l de O2
	
	Mascara não-reinalante
	Até 15l de O2
	Oxigênio + suporte não invasivo de pressão
	CPAP nasal (eficaz em recém-nascido e lactentes <8 kg)
	Promove pressão contínua em via aérea
	
	BIPAP (eficaz em pacientes >8kg)
	Promove dois níveis de pressão (inspiratória e expiratória)
Adaptado de Nelson, Tratado de Pediatria, 18ª Ed, Volume 1. Rio de Janeiro, Elsevier, 2009: 421-424.
CÂNULA NASAL - A cânula nasal tem indicação muito restrita, apesar de ser o meio mais simples e barato para se administrar oxigênio. A FiO2 por essa via depende do fluxo e do padrão ventilatório do paciente. Portanto, a concentração de oxigênio deste método varia entre 20 e 40%. Além disto, fluxos de gás maiores do que 5 l/min são mal tolerados porque provocam irritação da mucosa nasal. A cânula nasal é uma forma aceitável para pacientes que necessitam de baixa FiO2 e não aceitam máscara simples, além de facilitar a alimentação normal da criança.
	L/min
	FiO2
	1
	0,24
	2
	0,28
	3
	0,32
	4
	0,36
	5
	0,40
OXITENDA E HALO - Os sistemas fechados como as oxitendas e halos podem ser usados em crianças menores de um ano que necessitam de administração prolongada de oxigênio, mas não toleraram cânula nasal ou máscara. Os halos oferecem concentração de 80 a 90% com fluxo de oxigênio de ≥ 10 a 15 l/min. As oxitendas podem fornecer mais de 50% de FiO2 quando usado alto fluxo de oxigênio (10 a 15 l/min), porém sempre que o sistema é aberto, há mistura com o ar ambiente e a FiO2 máxima deste sistema é de 30%. O cálculo da FiO2 pode ser obtido através da seguinte fórmula: 
FiO
2
:
 
(n
o
 de litros de O2
) + (n
o
 de litros de ar x 0,21)
n
o
 total de litros
 
MÁSCARAS - A forma mais utilizada de administração de oxigênio é através de máscara que deve ser bem fixada à face do paciente, envolvendo o nariz e a boca, de preferência fixada à cabeça com um elástico. O tamanho deve ser adequado e de material transparente, para permitir visualização de cianose. Existem quatro tipos principais de máscaras: simples, de reinalação parcial, não-reinalante e com sistema de Venturi.
Máscara Simples
A máscara simples é usada com fluxo de 4-5 l/min e atinge uma FiO2 de até 60%. Esta máscara possui dois orifícios em suas laterais que permitem a saída do ar exalado, contudo permitem também mistura do oxigênio inspirado com o ar ambiente e com conseqüente redução da FiO2 administrada. 
Máscara Não-Reinalante
Esta máscara possui um sistema com reservatório modificado com duas válvulas que limitam a mistura dos gases exalados e o ar ambiente com o oxigênio fornecido. Quando são usados altos fluxos (10 a 15 l/min), a FiO2 atingida é superior 95%. É a maior concentração de oxigênio possível que pode ser ofertada para um paciente com respiração espontânea, sem pressão positiva nas vias aéreas. 
Máscara com sistema de Venturi
A máscara de Venturi é um sistema de alto fluxo, no qual o oxigênio passa por um orifício sob pressão, causando aspiração do ar ambiente para o interior da máscara. Desta forma, o paciente respira a mistura de ar ambiente mais oxigênio. As concentrações fornecidas de oxigênio são controladas pelas válvulas (FIO2=24%, 28%, 31%, 35%, 40% e 50%). Cada válvula possui uma cor que a destaca e o fluxo de oxigênio necessário para atingir a FiO2 desejada. 
BALÕES AUTO-INFLÁVEIS - São usados para fornecer oxigênio sob pressão através de máscara ou tubo endotraqueal. Deve sempre ser usado com reservatório de oxigênio porque, neste caso, não há mistura com ar ambiente, fornecendo uma FiO2 de 100% (fluxo de 10 a 15 l/min). Também denominado dispositivo bolsa-válvula-máscara, uma vez que possui um mecanismo de controle da pressão exercida e consequente barotrauma: uma válvula de escape que limita a pressão entre 35-45 mmHg. 
 
CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) - pode ser administrada através de máscara facial, prongas nasais ou tubo traqueal. É uma forma de administrar oxigênio com pressão média em torno de 5 cmH2O. O CPAP melhora a oxigenação e reduz o trabalho respiratório, pois alivia a fadiga dos músculos inspiratórios, evitando colapso alveolar. 
MONITORIZAÇÃO - Todo paciente em angústia ou insuficiência respiratória deve ser monitorizado através de dados clínicos e de métodos não-invasivos e invasivos afim de prever piora ou gravidade do caso. A oximetria de pulso é um método não-invasivo e comum para aferição contínua da saturação de oxigênio (SatO2), fornecendo uma estimativa através da espectrofotometria. Deve ser posicionado em locais diametralmente opostos em uma extremidade (ponta do dedo, artelho, lóbulo da orelha ou nariz) e com boa perfusão periférica, imprescindível para uma boa leitura. Há uma exatidão de até 97% e os principais fatores complicadores são: hipotermia, iluminação do ambiente, pigmentação da pele, choque, má perfusão, metaemoglobinemia e intoxicaçãopor CO2. Pode-se estimar a PaO2 pela SatO2:
	SatO2 (%)
	PaO2 (mmHg)
	100
	90
	90
	60
	60
	30
	50
	27
Um método invasivo importante para avaliação e melhor monitorização é a gasometria arterial, que fornece a análise das tensões arteriais dos gases arteriais e o pH sanguíneo. A gasometria arterial não é definidora de insuficiência respiratória, porém pode auxiliar na avaliação da conduta terapêutica associado à avaliação clínica (vide protocolo específico). 
É fundamental a análise da ¨Relação PaO2/FiO2¨
 > 300 Normal 
 200-300 Lesão pulmonar aguda
 < 200 Hipoxemia grave
OBSERVAÇÕES COMPLEMENTARES
	O uso do oxigênio, quando bem indicado, traz benefícios na troca gasosa pulmonar, vasodilatação arterial pulmonar e conseqüente redução da resistência arterial pulmonar e da pressão arterial pulmonar, bem como redução do débito cardíaco. No entanto, o uso excessivo pode levar à toxicidade no parênquima pulmonar, mediado pela produção de radicais livres de oxigênio. Portanto o ideal é analisar a real necessidade, uma vez que a hipoxemia também é muito deletéria ao organismo e a oxigenoterapia se apresenta como medida salvadora nestes casos. Deve-se sempre fazer correlação com dados clínicos e usar a FiO2 adequada para estabilização do paciente, baseado na monitorização clínica, da SatO2 e dos gases arteriais. 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Frankel, L.R. Angústia e Insuficiência Respiratória . In: Nelson (eds) Tratado de Pediatria, 18ª Ed, Volume 1. Rio de Janeiro, Elsevier, 2009: 421-424.
Mendonça, D. R.; Lima, M.S.S., Oxigenoterapia. In: Silva, L.R. (eds) Pronto-Atendimento em Pediatria, 2ª ed, Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 2006: 758-768.
Piva, J.F. et al, Insuficiência Respiratóra na Criança, Jornal de Pediatria, no 74, supl. I (99-112); Rio de Janeiro, 1998. 
Machado, M.C.L. Oxigenoterapia domiciliar prolongada. São Paulo
Bailey, P.; Torrey, S.B.; Wiley, J.F. Oxygen delivery systems for infants and children, In Up to date, 2008 Disponível em URL: http://www.uptodate.com/online/content/topic.do?topicKey=ped_res/8392&view=print 
Silva, D.C.B. et al, Ventilação não-invasiva em pediatria, Jornal de Pediatria; no79 (Supl.2):S161-S168: Rio de Janeiro, 2003.
Loh, L.E. et al, Ventilação não-invasiva em crianças: uma revisão, Jornal de Pediatria; no83 (Supl.2):S91-S99: Rio de Janeiro, 2007.
1