09-Osteotomia mandibular subapical para correção de mordida cruzada

Prévia do material em texto

Oliveira JAGP
38
Rev Bras Cir Craniomaxilofac 2012; 15(1): 38-41
Osteotomia mandibular subapical para correção de 
mordida cruzada
Subapical mandibular osteotomy for correction of crossbite
José Augusto gomes PereirA de oliveirA1
RELATO DE CASO
RESUMO
A osteotomia mandibular subapical é um procedimento 
de extrema versatilidade, relativa simplicidade e baixa mor-
bidade, podendo ser empregada em casos selecionados nos 
quais a mecânica ortodôntica tem suas limitações, a despeito 
dos enormes avanços ocorridos nas técnicas e nos materiais 
utilizados, promovendo estética e função mais satisfatórias. 
Descritores: Osteotomia. Má oclusão. Cirurgia or-
tognática.
ABSTRACT
The subapical mandibular osteotomy is a procedure of 
extreme versatility, relative simplicity and low morbidity, and 
can be used in selected cases in which the orthodontic me-
chanics has its limitations, despite the enormous advances 
in techniques and materials used promoting aesthetics and 
function more satisfactory. 
Keywords: Osteotomy. Malocclusion. Orthognathic 
surgery.
Correspondência: José Augusto Gomes Pereira de Oliveira 
Rua Silvino Lopes, 410 – Bairro Tambau – João Pessoa, PB, Brasil – CEP 
58039-190 
E-mail: draugustophd@hotmail.com 
1. Professor Titular da Disciplina de Traumatologia Maxilofacial da Universidade 
Federal da Paraíba (UFPB), João Pessoa, PB, Brasil, Postdoctoral Research 
Fellow em Cirurgia Ortognática na University of Washington, Seattle, USA. 
Osteotomia mandibular subapical para correção de mordida cruzada
39
Rev Bras Cir Craniomaxilofac 2012; 15(1): 38-41
INTRODUÇÃO
As osteotomias segmentares na mandíbula fornecem o 
refinamento do contorno labial e a oclusão dentária em alguns 
casos nos quais somente a mecânica ortodôntica não é suficiente 
para a obtenção do resultado almejado. 
As osteotomias anteriores subapicais na mandíbula são indi-
cadas para pacientes com acentuada curva reversa da oclusão, 
com espaço residual, perda de espaço na área de canino ou 
pré-molar ou, ainda, assimetria alveolar anterior. Por meio dessa 
técnica, podem-se corrigir os níveis de oclusão acentuados, 
produzindo mudanças anteroposteriores na posição anterior do 
alvéolo dental (removendo ou criando espaços), corrigir assi-
metrias dentoalveolares anteriores, alterar a inclinação axial dos 
dentes anteriores, diminuir o tempo de tratamento e promover 
estabilidade no tratamento dentário1, além de promover movi-
mentos de intrusão acima de 2 mm em pacientes adultos2. 
Segundo Capelozza Filho et al.3, a osteotomia de corpo e 
a osteotomia subapical pela técnica intrabucal são atualmente 
utilizadas nos casos em que se necessita de uma pequena 
redução do prognatismo mandibular, com a extração de dentes 
(molares ou pré-molares, bilateralmente) ou pelo consumo de 
um espaço protético existente. 
O objetivo deste artigo é demonstrar uma das indicações 
e a aplicabilidade da osteotomia mandibular subapical em um 
caso de mordida cruzada. 
RELATO DO CASO
Paciente do gênero masculino, melanoderma, portador de 
desarmonia facial. Ao exame clínico apresentou posiciona-
mento inadequado do lábio inferior (Figura 1), mordida cruzada 
anterior e dos pré-molares, lado esquerdo (Figuras 2 a 4). Na 
análise de perfil, observou-se um perfil côncavo e, na análise 
frontal, desvio do segmento afetado para o lado esquerdo. 
O paciente referiu como queixa principal não o aspecto esté-
tico, mas sim a dificuldade mastigatória. Uma vez o tratamento 
ortodôntico pré-cirúrgico finalizado, foi realizada a cirurgia 
de modelos, sem, no entanto, realizarmos a confecção de guia 
cirúrgico, pois a intercuspidação dos elementos dentários 
demonstrou ser possível o descarte desse recurso. 
O procedimento cirúrgico constou de: 
1) incisão e divulsão em dois planos, inicialmente no 
plano mucoso e, posteriormente, no periósteo, apro-
ximadamente 3 mm abaixo da junção mucogengival, 
evitando assim estresse e possível deiscência da 
ferida, entre os segundos molares, bilateralmente 
(Figura 5), e exodontia do elemento dentário 44;
2) ostectomia vertical no local do elemento avulsionado 
para a criação de um gap cirúrgico que promovesse a 
mobilização do segmento osteotomizado para o lado 
direito, harmonizando a oclusão dentária (Figura 
6), osteotomia vertical do lado esquerdo, na distal 
do elemento dentário 35, e osteotomia subapical 
interligando as osteotomias verticais; 
3) mobilização do segmento osteotomizado e bloqueio 
maxilomandibular transcirúrgico (Figura 7); 
4) fixação interna rígida por meio de miniplacas para 
a estabilização do bloco segmentado; 
5) descarte do bloqueio maxilomandibular e checagem 
da oclusão cêntrica (Figura 8); 
6) síntese do retalho mucoperiósteo; 
7) bandagem compressiva mentoniana para minimi-
zação do edema pós-operatório. 
No pós-operatório imediato, notou-se considerável melhora 
no posicionamento do lábio inferior, em decorrência da dimi-
nuição do gap interlabial, acarretando satisfatório resultado 
cosmético. 
Figura 1 – Perfil direito do paciente mostrando 
posicionamento inadequado do lábio inferior.
Figura 2 – Vista frontal da oclusão dentária, onde se 
observa desvio dos dentes anteriores inferiores para o lado 
esquerdo, bem como do frênulo labial inferior.
Figura 3 – Vista da oclusão dentária, lado direito, 
mostrando o overjet negativo. 
Oliveira JAGP
40
Rev Bras Cir Craniomaxilofac 2012; 15(1): 38-41
DISCUSSÃO
No caso relatado no presente estudo, algumas mudanças 
positivas encontradas por nós nos perfis de tecidos moles e 
duros são similares às encontradas por Speidel et al.4, sendo 
elas: postura do lábio mais relaxada, como revelado pelo 
comprimento do vermelhão do lábio inferior diminuído, sulco 
labial inferior mais côncavo e os vermelhões labiais superior 
e inferior movidos mais para posterior em relação ao plano 
facial inferior. 
Em contrapartida, existem estudos que demonstram que 
as desvantagens do procedimento mandibular subapical 
incluem a neuropraxia, a possibilidade de defeito periodontal 
associado à osteotomia interdental e o fato de que a técnica 
não é sempre útil em pacientes com incisivos inferiores pró 
inclinados5. 
Cheung & Lo6, em um estudo retrospectivo, observaram 
que 61% dos pacientes relataram recuperação neurosensorial 
Figura 4 – Vista da oclusão dentária, lado esquerdo, 
demonstrando a mordida cruzada.
Figura 7 – Osteotomias subapical e verticais do segmento 
já mobilizado e bloqueio transcirúrgico para o correto 
posicionamento da oclusão dentária.
Figura 5 – Divulsão do retalho mucoperiósteo realizada
 em dois planos para evitar deiscência.
Figura 8 – Osteossínteses com miniplacas para estabilização 
do segmento osteotomizado.
Figura 6 – Exodontia do elemento dentário 44 
e ostectomia vertical para a criação de um gap cirúrgico. 
Osteotomia mandibular subapical para correção de mordida cruzada
41
Rev Bras Cir Craniomaxilofac 2012; 15(1): 38-41
Trabalho realizado na Disciplina de Traumatologia Maxilofacial da Universidade Federal da Paraíba (UFPB), João Pessoa, PB, Brasil. 
Artigo recebido: 27/11/2011 
Artigo aceito: 28/12/2011
dentro de 3 meses. Esses autores confrontaram seus resultados 
com os de Guernsey & DeChamplain7, que sugeriram que a 
neuropatia temporária foi resultante da tração sobre o nervo 
mentual, para a sua proteção durante a cirurgia, mais do que 
um dano à integridade do nervo. 
Schultes et al.8 relataram que 51 de 74 pacientes subme-
tidos a osteotomias segmentares mandibulares apresentaram 
defeitos ósseos ou dentes perdidos. Os problemas perio-
dontais são provavelmente relacionados ao manejo dos 
tecidos moles durante a cirurgia. Uma divulsão ampla dos 
tecidos moles no local da osteotomia interdental é capaz de 
maximizar a vascularização dos sítios periodontaisenvol-
vidos6. No presente caso, não observamos tais alterações. 
Acreditamos que uma técnica minuciosa, o mais atraumática 
possível, reduz sobremaneira alterações como a neuropraxia, 
bem como defeitos periodontais, pela manipulação cuida-
dosa dos tecidos duros e moles. 
Outra complicação das osteotomias segmentares da 
mandíbula que pode ocorrer é a significativa diminuição 
do fluxo sanguíneo, especialmente na polpa dental, gerando 
alguma necrose na maioria dos dentes, além de problemas 
periodontais, os quais diminuem relativamente quando os 
cortes verticais são realizados em áreas desdentadas, e possui 
como vantagem a estabilidade, uma vez que forças mínimas 
do tecido mole são aplicadas nesta área9. É importante que 
a osteotomia horizontal seja executada em torno de 5-7 mm 
abaixo dos ápices dos caninos para evitar desvitalização 
dos dentes, bem como pequenos ajustes ósseos devem ser 
aplicados na mandíbula e não no segmento osteotomizado, 
prevenindo assim lesões às raízes dentárias e problemas 
periodontais. 
O significativo potencial de mudanças pulpares degene-
rativas e a necessidade de controles radiográficos de rotina 
após cirurgias mandibulares dentoalveolares, sejam anteriores 
ou posteriores, são discutidas e devem ser levadas em alta 
consideração10. 
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A osteotomia mandibular subapical é um procedimento 
de extrema versatilidade, relativa simplicidade e baixa morbi-
dade11, podendo ser empregada em casos selecionados nos 
quais a mecânica ortodôntica tem suas limitações, a despeito 
dos enormes avanços ocorridos nas técnicas e nos materiais 
utilizados, promovendo estética e função mais satisfatórias. 
REFERÊNCIAS
1. Wolford LM, Moenning JE. Diagnosis and treatment planning for 
mandibular subapical osteotomies with new surgical modifications. 
Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1989;68(5):541-50. 
2. Handelman CS. The anterior alveolus: its important in limiting orth-
odontic treatment and its influence on the occurrence of iatrogenic 
sequelae. Angle Orthod. 1996;66(2):95-109. 
3. Capelozza Filho L, Suguimoto RM, Mazzottini R. Tratamento 
ortodôntico-cirúrgico do prognatismo mandibular: comentários 
através de um caso clínico. Ortodontia. 1990;23(3):48-60. 
4. Speidel TM, Marine KM, Worms FW. Soft tissue changes associated 
with mandibular subapical osteotomy. Angle Orthod. 1979;49(1):56-64. 
5. Sarver D. The role of orthodontics in the surgical treatment of ob-
structive sleep apnea. Disponível em: http://orthocj.com/1999/12/
orthodontics-surgical-treatment-sleep-apnea/. The Orthodontic 
CYBERjournal. Postado em 06 de dezembro de 1999. 
6. Cheung LK, Lo J. The long-term clinical morbidity of mandibular step 
osteotomy. Int J Adult Orthod Orthognath Surg. 2002;17(4):283-90. 
7. Guernsey L, DeChamplain RW. Sequelae and complications of the 
intraoral sagittal osteotomy in the mandibular rami. Oral Surg Oral 
Med Oral Pathol. 1971;32(2):176-92. 
8. Schultes G, Gaggl A, Kärcher H. Periodontal disease associated with 
interdental osteotomies after orthognathic surgery. J Oral Maxillofac 
Surg. 1998;56(4):414-7. 
9. Miloro M, Ghali GE, Larsen P, Waite PD. In: Peterson’s principles of 
oral and maxillofacial surgery. 2nd ed. New York: BC Decker; 2004. 
10. Scheideman GB, Kawamura H, Finn RA, Bell WH. Wound healing 
after anterior and posterior subapical osteotomy. J Oral Maxillofac 
Surg. 1985;43(6):408-16. 
11. Pedersen GW. The versatility of mandibular subapical procedures. 
Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1973;35(4):448-61.