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Pág. 1 de 2 ANEXO DA RESOLUÇÃO N° 112/2015 – CEPE REQUERIMENTO PARA VALIDAÇÃO DAS ATIVIDADES ACADÊMICO-CIENTÍFICO-CULTURAIS – AACC Dados do Licenciando Nome do (a) aluno (a): RU: Polo de Apoio Presencial: Tutor local: Ano de ingresso no curso: Turma: Cidade Atividades Acadêmico-Científicas Complementares para o curso: _______________________________________________________________________ Formação Complementar: (A) Instituição: Curso: Carga Horária: Período de início: (dia/mês/ano) / / Término: (dia/mês/ano) / / Modalidade/Nível de ensino: Extensão universitária Curta duração Outros: (B) Instituição: Curso: Carga Horária: Período de início: (dia/mês/ano) / / Término: (dia/mês/ano) / / Modalidade/Nível de ensino: Extensão universitária Curta duração Outros: (C) Instituição: Curso: Carga Horária: Período de início: (dia/mês/ano) / / Término: (dia/mês/ano) / / Modalidade/Nível de ensino: Extensão universitária Curta duração Outros: Pág. 2 de 2 (D) Instituição: Curso: Carga Horária: Período de início: (dia/mês/ano) / / Término: (dia/mês/ano) / / Modalidade/Nível de ensino: Extensão universitária Curta duração Outros: (E) Instituição: Curso: Carga Horária: Período de início: (dia/mês/ano) / / Término: (dia/mês/ano) / / Modalidade/Nível de ensino: Extensão universitária Curta duração Outros: Documentação apresentada: ( ) Requerimento preenchido; ( ) Documentos comprobatórios do curso (relacionar): Local: data: / / Assinatura do aluno: Nome: RG:
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