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DECLARAÇÃO DE PLENO GOZO DOS DIREITOS POLÍTICOS E CIVIS
Eu, __________________________________________________, (nacionalidade) __________________________, (estado civil), ___________________ (profissão) ___________________________, inscrito (a)  no CPF sob o nº_________________ e RG nº _____________________(órgão expedidor)_____/____, DECLARO, que estou em pleno gozo dos meus direitos políticos, bem como, não fui condenado em processo civil ou criminal por prática de crimes contra a Administração Pública.
Estou ciente que declarar falsamente é crime previsto na Lei Penal e por ele responderei, independentemente das sanções administrativas, caso se comprove a inveracidade do declarado neste documento.
Tapurah – MT, ____ de ________________ de 20___.
____________________________
Assinatura nome completo

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