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1 - NOME DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE SOLICITANTE 2 - CNES Laudo Solic. Procedimentos Amb Atualizada.vsd LAUDO PARA SOLICITAÇÃO/AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO AMBULATORIAL Sistema Único de Saúde Ministério da Saúde 47-DATA DA AUTORIZAÇÃO 48 - ASSINATURA E CARIMBO (Nº DO REGISTRO DO CONSELHO) 45 - DOCUMENTO 44 - CÓD. ÓRGÃO EMISSOR 49 - Nº DA AUTORIZAÇÃO (APAC) 43 - NOME DO PROFISSIONAL AUTORIZADOR ( ) CNS ( ) CPF 6 - DATA DE NASCIMENTO 8 - NOME DA MÃE OU RESPONSÁVEL 10 - ENDEREÇO (RUA, Nº, BAIRRO) 11 - MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA Nº DO TELEFONEDDD 9 - TELEFONE DE CONTATO 14 - CEP13 - UF12 - CÓD. IBGE MUNICÍPIO 7 - SEXO Fem.Masc. PROCEDIMENTO(S) SOLICITADO(S)PROCEDIMENTO SOLICITADO 40 - DOCUMENTO 38 - NOME DO PROFISSIONAL SOLICITANTE ( ) CNS ( ) CPF 41 - Nº DOCUMENTO (CNS/CPF) DO PROFISSIONAL SOLICITANTE 42-ASSINATURA E CARIMBO (Nº REGISTRO DO CONSELHO)39-DATA DA SOLICITAÇÃO AUTORIZAÇÃO SOLICITAÇÃO 4 - Nº DO PRONTUÁRIO 5 - CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE (CNS) 3 - NOME DO PACIENTE IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE 16 - NOME DO PROCEDIMENTO PRINCIPAL 17 - QTDE.15 - CÓDIGO DO PROCEDIMENTO PRINCIPAL PROCEDIMENTO(S) SOLICITADO(S)PROCEDIMENTO(S) SECUNDÁRIO(S) 33 - DESCRIÇÃO DO DIAGNÓSTICO JUSTIFICATIVA DO(S) PROCEDIMENTO(S) SOLICITADO(S) 37 - OBSERVAÇÕES 35-CID10 SECUNDÁRIO34-CID10 PRINCIPAL 36-CID10 CAUSAS ASSOCIADAS 25 - NOME DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO 26 - QTDE.24 - CÓDIGO DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO 22 - NOME DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO 23 - QTDE.21 - CÓDIGO DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO 19 - NOME DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO 20 - QTDE.18 - CÓDIGO DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO 28 - NOME DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO 29 - QTDE.27 - CÓDIGO DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO 31 - NOME DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO 32 - QTDE.30 - CÓDIGO DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO 46 - Nº DOCUMENTO (CNS/CPF) DO PROFISSIONAL AUTORIZADOR fls.1/2 51 – NOME FANTASIA DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE EXECUTANTE 52 - CNES IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE (EXECUTANTE) IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE (SOLICITANTE) 50 - PERÍODO DE VALIDADE DA APAC a
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