Uso do Prontuário do Paciente pela Equipe de Enfermagem

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Prof. Ana Claudia 
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O uso do 
Prontuário do cliente pela 
Equipe de Enfermagem 
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Prontuário 
• O nome prontuário, provém do latim 
prontuarium, lugar em que se guardam as coisas 
que devem estar à mão, despensa, armário. 
 
 
• O prontuário médico é constituído de um 
conjunto de documentos padronizados, contendo 
informações geradas a partir de fatos, 
acontecimentos e situações sobre a saúde do 
paciente e a assistência prestada a ele, de caráter 
legal, sigiloso e científico, que possibilita a 
comunicação entre membros da equipe 
multiprofissional e a continuidade da assistência 
prestada ao indivíduo. 
PRONTUÁRIO 
DO PACIENTE 
Administração Legal 
Pesquisa e Ensino 
Assistência 
Indicadores 
Epidemiológicos 
FUNÇÕES DO PRONTUÁRIO 
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História 
• Idealizado por Flexner em 1910. 
• Histórico de internações do paciente com o 
sistemas de serviços de saúde. 
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CONCEITO 
PRONTUÁRIO DE PACIENTES 
É o conjunto de documentos padronizados 
e ordenados, destinados ao registro dos 
cuidados profissionais prestados ao 
paciente pelos serviços de saúde públicos 
ou privados. 
 Resolução 1331/89, CFM 
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CONCEITO 
PRONTUÁRIO DE PACIENTES 
MS estabelece: 
O Prontuário é um conjunto de documentos 
padronizados, ordenados e concisos, destinado ao 
registro dos cuidados médicos e dos demais 
profissionais, prestados ao paciente em um 
estabelecimento de saúde. 
 (Portaria do MS/SAS/92) 
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A Portaria do MS/SAS/40 de 30/12/92 institui: 
 
Registro obrigatório em prontuário único, das 
atividades desenvolvidas pelas diversas categorias 
profissionais: 
 
• Enfermeiro/ Médico/ Odontólogo 
• Assistente social/ Psicólogo 
• TO/ Nutricionista/ Farmacêutico, 
• Pessoal auxiliar. 
CONCEITO 
PRONTUÁRIO DE PACIENTES 
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DEFINIÇÃO 
 
 SEGUNDO POTTER (2004): 
 “É a documentação legal permanente das informações 
relevantes para o gerenciamento do cuidado de saúde 
de um cliente. Em cada visita ao hospital ou instituição 
de cuidados de saúde, as informações sobre o cuidado 
de saúde do cliente devem ser registradas, fornecendo 
uma narrativa contínua das necessidades e do estado 
de saúde do cliente”. 
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Fonte: Johns Hopkins Nursing 
School by Dra. Heimar Marin 
“Na tentativa de chegar à 
verdade, eu tenho buscado, 
em todos os locais, as 
informações; mas, em raras 
ocasiões eu consigo obter os 
registros hospitalares 
possíveis de serem usados 
para comparações. Estes 
registros poderiam nos 
mostrar como o dinheiro tem 
sido usado, o que de bom foi 
realmente feito com ele…”. 
Florence Nightingale- 1820-1910 
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A quem pertence o Prontuário? 
• 1. Ao profissional de saúde; 
• 2. Ao cliente; 
• 3. À Instituição de Saúde. 
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CONTEÚDO 
• Não existe legislação específica sobre documentos 
mínimos 
• INAMPS, OS5/83: Capa, Anamnese e exame físico, 
exames complementares, sumário de alta, identificação, 
evolução, prescrição, histórico de enfermagem, 
documentos específicos 
• COFEN 
• CFM 
• AMB 
• Comissão de Prontuário de cada instituição 
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Padrões de documentações 
COFEN 
Lei do exercício profissional no 7.498/86 
Código de Ética de Enfermagem 
Resolução no 271/2002 
Regulamenta ações do Enfermeiro na consulta, prescrição 
de medicamentos e requisição de exames. 
Resolução no 272/2002 
 Dispõe sobre a Sistematização da Assistência de 
Enfermagem - SAE - nas Instituições de Saúde Brasileiras 
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LEGISLAÇÃO 
Lei no 7.498/86 
• Art 8o - Ao Enfermeiro incumbe: 
I - privativamente: 
c) consulta de enfermagem 
f) prescrição de assistência de enfermagem 
II - como integrante da equipe de saúde: 
c) prescrição de medicamentos previamente 
estabelecidos em programas de saúde pública e 
em rotinas aprovada pela instituição de saúde; 
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LEGISLAÇÃO 
• Artigo 69 do Código de Ética Médica: "É vedado ao 
médico deixar de elaborar prontuário médico para cada 
paciente". 
 
• Artigo 39 do Código Ética Médica: "É vedado ao médico 
receitar ou atestar de forma secreta ou ilegível, assim 
como assinar em branco folhas de receituários, laudos, 
atestados ou quaisquer outros documentos médicos." 
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PRAZOS DE 
ARMAZENAMENTO 
• CFM 1331/89: 
– O prontuário é de manutenção permanente pela 
instituição 
– Após decorrido o prazo de 10 anos a partir do último 
registro, o PP pode ser substituído por outras formas de 
registro 
• Art 177 Código Civil: as ações prescrevem 
ordinariamente em 20 anos 
• ECA: os prazos são considerados a partir dos 18 
anos. 17 
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Documentos de 
Enfermagem no 
 
 ANAMNESE E EXAME FÍSICO 
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM 
PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM 
EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM 
FOLHA DE CONTROLE INTENSIVO 
EVOLUÇÃO DE TRANSFERÊNCIA 
EVOLUÇÃO DE ALTA 
FICHA DE PRÉ-OPERATÓRIO 20 
ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM E 
EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM 
Anotação Evolução 
Dados brutos Dados analisados 
Elaborada por toda equipe de 
enfermagem (enfermeira, técnico e 
auxiliar de enfermagem) 
Elaborada apenas pelo enfermeiro 
Referente a um momento Referente ao período de 24h 
Dados pontuais Dados processados e contextualizados 
Registra uma observação Registra a reflexão e análise de dados 
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REGRAS BÁSICAS 
 O adequado preenchimento do prontuário garante a 
qualidade da assistência: 
• A facilidade da recuperação de informações para 
pesquisa, 
• A comunicação entre profissionais, 
• A documentação legal do atendimento prestado. 
 Todos os profissionais que atuam no hospital 
DEVEM zelar pela sua qualidade. 
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Os registros no prontuário de pacientes devem 
ser feitos: 
• forma legível, 
• com caneta de tinta preta ou azul. 
Atenção: 
 Não se permite o uso de carbono, canetas com 
tinta de outra cor. 
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Relatam que as anotações expressam, 
principalmente, o cumprimento das 
prescrições médicas e a execução das 
atividades de rotina do serviço, com 
conteúdos simples, incompletos, 
fragmentados e repetitivos 
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• Os registros, feitos em qualquer tipo de 
documento do prontuário (evolução, prescrição, 
nota de alta, etc) devem ser devidamente : 
• A assinatura do profissional responsável, 
• Nome legível, 
• Número do seu registro profissional 
• Data. 
Ex: Dr.ª Diana Duarte 
 Enfermeira 
 COREN-PE 10001 
• Em caso de anotações feitas por doutorandos e acadêmicos, 
é exigida sua assinatura e nome legível. 
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 É vedada: 
• A rasura 
• A destruição de documentos do prontuário 
• A colocação de observações em 
documentos pré-existentes como laudos de 
exames ou de consultorias 
• O uso de borracha 
• O uso de corretivos ou similares 
• Riscar o documento por cima, várias vezes 
 
 
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 A anotação deve servir como instrumento no processo de 
tomada de decisão e esta pode surgir a partir da análise das 
condições do paciente. 
IMPLANTAÇÃO DE ROTEIRO 
NORTEADOR E 
TREINAMENTO 27 
 
 
 
 
 
 Na evolução: colocar a seguir da informação, que o registro foi 
nulo e seu motivo, 
 pode-se colocar um risco em diagonal se for um texto muito 
grande, mas justificar abaixo o motivo porquê foi nula a 
informação. 
 Nos controles intensivos: colocar na observação que o registro foi 
nulo, pode-se colocar um risco por cima da informação 
 a informação do erro deve ser clara e objetiva. 
 Colocar a seguir a informação correta. 
Se forem verificados erros ouenganos, estes 
devem ser apontados e corrigidos em um 
registro posterior, que faça referência aos 
problemas encontrados. 
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 Não é permitido o arquivamento de documentos que não façam 
parte do conjunto oficial de documentos do prontuário, como 
resultados de exames realizados em outros locais, 
encaminhamentos de outros serviços, etc. 
 
 
 As informações relevantes nestes contidas deverão ser transcritas 
nas folhas de anamnese ou de evolução. 
 
 
 São exceção a esta regra os laudos descritivos extensos (quimio, 
radio, etc). 
 
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A preservação do sigilo e da privacidade das 
informações sobre o cliente é dever e responsabilidade 
de todos os envolvidos no processo assistencial e o não 
cumprimento desta determinação se caracteriza como 
infração ética e legal. 
 
O acesso a estas informações só é permitido a pessoas 
autorizadas pelo Hospital, não sendo também permitida 
a reprodução, utilização e divulgação de documentos 
dos prontuários para qualquer fim, SEM A 
AUTORIZAÇÃO EXPRESSA DO PACIENTE OU 
RESPONSÁVEL. 
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SIGILO E PRIVACIDADE 
 Código de Ética 
 
Art. 26 Prestar adequadas informações ao cliente e 
família a respeito da Assistência de Enfermagem, 
possíveis benefícios, riscos e consequências que possam 
ocorrer; 
Art. 29 Manter segredo sobre fato sigiloso de que 
tenha conhecimento em razão de sua atividade 
profissional, exceto nos casos previstos em lei; 
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NÃO FAZER! 
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NÃO FAZER! 
“ DESABAFOS” 
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JUSTIFICATIVAS 
Acusações 35 
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Prontuário Eletrônico (PE) 
 
 O Institute of Medicine (IOM, 1997), entende 
que o prontuário eletrônico do cliente é “um 
registro eletrônico que reside em um sistema 
especificamente projetado para apoiar os 
usuários fornecendo acesso a um completo 
conjunto de dados corretos, alertas, sistemas de 
apoio à decisão e outros recursos, como links 
para bases de conhecimento médico”. 
• O PE, um repositório onde todas as 
informações de saúde, clínicas e 
administrativas, ao longo da vida de um 
indivíduo estão armazenadas, e muitos 
benefícios podem ser obtidos deste formato de 
armazenamento. 
Prontuário Eletrônico (PE) 
 
Vantagens e Desvantagens do prontuário 
em papel e do PE 
• O modelo de prontuário em papel, considerando o 
volume de informações e a estrutura de 
organização da informação em saúde, não é mais 
suficiente para atender as necessidades. 
Principais vantagens do prontuário de 
Papel 
• Pode ser facilmente carregado 
 
• Maior liberdade de estilo ao fazer um relatório 
 
• Facilidade para buscar um dado; 
 
• Não requer treino especial, não “sai do ar ” 
como ocorre com computadores. 
 
Desvantagens Prontuário Papel 
• Só pode estar em um lugar ao mesmo tempo – pode 
não estar disponível ou mesmo ser perdido. 
 
• Conteúdo é livre, variando na ordem, algumas vezes 
é ilegível, incompleto e com informação ambígua. 
 
• Para estudos científicos, o conteúdo precisa ser 
transcrito, o que muitas vezes predispõe ao erro. 
 
• As anotações em papel não podem disparar 
lembretes e alertas aos profissionais. 
Benefícios do PE: 
• Acesso remoto e simultâneo: vários profissionais 
podem acessar um mesmo prontuário 
simultaneamente, de forma remota e a partir de 
qualquer lugar. Com a possibilidade de transmissão 
via Web, profissionais podem rever e editar os 
anotações/ evolução de seus clientes. 
 
• Legibilidade: registros feitos à mão são difíceis 
de ler, na maioria das vezes. Os dados na tela ou 
mesmo impressos são muito mais fáceis de ler. 
 
• Confidencialidade dos dados do cliente: o acesso 
ao prontuário pode ser dado por níveis de direitos 
dos usuários e este acesso ser monitorado 
continuamente. Auditorias podem ser feitas para 
identificar acessos não autorizados; 
 
• Integração com outros sistemas de informação: 
uma vez em formato eletrônico, os dados do cliente 
podem ser integrados a outros sistemas de 
informação e bases de conhecimento, sendo 
armazenados localmente ou a distância. 
• Assistência à pesquisa: o dado estruturado 
pode facilitar os estudos epidemiológicos 
 
• Saídas de dados diferentes: o dado processado 
pode ser apresentado ao usuário em diferentes 
formatos: voz, imagem, gráfico, impresso, e-
mail, alarmes e outros. 
• Acesso rápido aos problemas de saúde e 
intervenções atuais; 
• Acesso a conhecimento científico atualizado com 
consequente melhoria do processo de tomada de 
decisão; 
• Melhoria de efetividade do cuidado, o que por 
certo contribuiria para obtenção de melhores 
resultados dos tratamentos realizados e 
atendimento aos pacientes; 
• Possível redução de custos, com otimização dos 
recursos 
Desvantagens do PE 
• Necessidade de grande investimento de 
hardware e software e treinamento. 
 
 Os usuários podem não se acostumar com os 
procedimentos informatizados. 
 
• Estar atento a resistências e sabotagens. 
 
• Demora para ver os resultados do 
investimento. 
 
• • 
• Sujeito a falhas tanto de hardware quanto de 
software; sistema. 
 
• Inoperante por minutos, horas ou dias que se 
traduzem em informações não disponíveis. 
 
• Dificuldades para a completa e abrangente 
coleta de dados. 
 
10 Mandamentos do Prontuário 
do Paciente 
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REGRAS BÁSICAS- CONCLUSÃO 
 O não cumprimento destas regras dificulta a 
comunicação adequada entre os diferentes 
profissionais envolvidos com a atenção aos 
clientes, prejudicando a qualidade desta 
assistência, da pesquisa e do ensino, além de 
tornar o prontuário inadequado do ponto de vista 
legal. 
 
58 Auditorias 
 
CONCLUSÃO 
• O Prontuário do cliente é um documento de importância 
fundamental para garantir a qualidade da assistência continuada 
ao mesmo, do ensino e da pesquisa e para assegurar ao 
profissional de saúde e ao paciente o atendimento de todos os 
seus direitos e deveres. 
 
• O cumprimento das questões referentes ao conteúdo completo e 
de qualidade, à correta identificação do responsável, aos prazos 
de armazenamento e, principalmente, ao sigilo, privacidade e 
segurança das informações dos prontuários, é um compromisso 
legal e ético assumido por todos os médicos e é o seu principal 
argumento de defesa quando necessário. 
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Referência 
• Potter E Perry. Fundamentos De Enfermagem, 2013, 
Guanabara Koogan, RJ. 
• Processo Consulta nº 1.401/02-Conselho Federal de Medicina 
(30/02), de 21 de junho de 2002. 
• Resolução COFEN 311/2007. Conselho Federal de 
Enfermagem. Disponível em: 
www.portalcofen.gov.br/2007/materias.asp?ArticleID=7323&
sectionID=37. Acesso em: 02/02/2010. 
• Resolução COFEN-272/2002. Conselho Federal de 
Enfermagem. Disponível em: 
http://www.portalcofen.gov.br/2007/materias.asp?ArticleID=7
100&sectionID=34 Acesso em: 02/02/2010. 
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