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PREVENÇÃO do suicídio O que é suicídio Apresentação Olá Aluno! Seja bem vindo ao Módulo, Prevenção do Suicídio. Esse curso foi pensado para que você possa aprender mais sobre esse tema tão importante e complexo e que é um grande problema no Brasil e no Mundo. Nesse curso você aprenderá o que é o suicídio, aspectos relacionados a ele, além de maneiras de preveni‐lo. Na Unidade 1, você conhecerá os diferentes jpos de comportamento suicida, os sinais de alerta, os dados epidemiológicos do Brasil e do Paraná, os fatores de risco e de proteção. Desejamos que essa seja uma boa oportunidade de aprendizagem e crescimento profissional. Bom curso! Sumário INTRODUÇÃO................................................................................................................ 5 Principais dados da Organização Mundial de Saúde.................................................................. 6 Suicídio como um problema de saúde pública............................................................................. 6 Breve jusjficajva sobre a importância do tema......................................................................... 6 AULA 1 ‐ Conceito de Comportamento Suicida.................................................... 8 Comportamento Autolesivo............................................................................................................ 9 Ideação Suicida.................................................................................................................................. 11 Tentajva de Suicídio........................................................................................................................ 12 Suicídio................................................................................................................................................ 13 Comportamento Suicida como um Conjnuum.......................................................................... 14 Sinais de alerta.................................................................................................................................. 15 AULA 2 ‐ Dados Epidemiológicos.............................................................................17 Importância do estudo da epidemiologia no suicídio................................................................ 18 Epidemiologia do Suicídio no mundo........................................................................................... 18 Epidemiologia do Suicídio no Brasil.............................................................................................. 20 Epidemiologia do Suicídio no Paraná............................................................................................21 AULA 3 ‐ Fatores de Risco.......................................................................................... 31 Principal fator de risco: tentajva anterior de suicídio.............................................................. 32 Presença de Transtorno Mental..................................................................................................... 32 Fatores individuais............................................................................................................................ 33 Fatores sociais e ambientais........................................................................................................... 34 Fatores culturais................................................................................................................................ 36 Sumário AULA 4 ‐ Fatores de Proteção................................................................................... 37 O que são Fatores de Proteção......................................................................................................38 Suporte Social....................................................................................................................................38 Outros fatores de proteção............................................................................................................ 39 Bibliografia..................................................................................................................................... 41 Introdução A cada ano mais de 800 mil pessoas cometem suicídio, correspondendo a uma morte a cada 40 segundos (WHO, 2014). Para cada suicídio existem muitas outras tentajvas que são realizadas a cada ano (WHO, 2018). É um problema de saúde pública que afeta comunidades, cidades e países, sendo a segunda maior causa de mortes entre jovens de 15 a 29 anos (WHO, 2014). 1 - Principais dados da Organização Mundial de Saúde 5 “O suicídio é um problema de todos” (Shneidman, 1996 – tradução livre) O suicídio é um fenômeno complexo e uma única causa ou estressor não é suficiente para explicar o comportamento suicida. Atualmente é reconhecida a muljcausalidade de fatores: o papel de fatores biológicos, psicológicos, sociais, ambientais e culturais (WHO, 2014). Entretanto, considera‐se que uma parcela de mortes por suicídio possa ser evitada por meio da ujlização correta de estratégias de prevenção que envolve a colaboração de diferentes setores da sociedade. É necessário que haja um esforço integrado tendo em vista que nenhuma abordagem realizada sozinha terá o impacto esperado em um tema tão complexo como o suicídio (WHO, 2018). 2 - Suicídio como um problema de Saúde Pública Edwin Shneidman, considerado como o pai da suicidologia – que é o estudo do comportamento suicida ‐ diz que nosso objejvo constante é a prevenção, mas que antes deve vir o entendimento sobre o tema (SHNEIDMAN, 1996). Portanto, para que consigamos prevenir o suicídio, é necessário compreender bem todos os aspectos desse complexo tema. 3 - Breve justificativa sobre a importância do tema Dados levantados por Clark e Fawce4 (1992 apud Botega, Werlang, Cais & Macedo, 2006) mostram que aproximadamente 50% a 60% das pessoas que se suicidam nunca se consultaram com um profissional de saúde mental e, 80% foram a um médico no mês anterior ao suicídio. Além disso, dois terços dos que se mataram, comunicaram a parentes e amigos próximos a intenção de o fazer na semana anterior. Esses dados evidenciam a importância de serem pensadas ações de prevenção do suicídio e de que tais ações sejam realizadas por outros profissionais, não apenas os da área da Saúde Mental (Botega, Werlang, Cais & Macedo, 2006). “Pensar na prevenção do comportamento suicida implica não apenas no objejvo de evitar a morte das pessoas, mas também em considerar as sérias implicações na sociedade que são provocadas pela ocorrência desses atos” (Botega, Werlang, Cais & Macedo, 2006, p. 219). Assim, para que possamos qualificar as ações dos profissionais que trabalham com o tema, disponibilizamos esse curso que abordará alguns dos aspectos mais relevantes. 6 AULA 1 Conceito de Comportamento Suicida 1 - Comportamento Autolesivo Comportamento autolesivo refere‐se a ações que produzem dano dsico ao próprio indivíduo (Ceppi & Benvenuj, 2011) sem a intenção de morrer (Stanley et al., 2001), devendo se enquadrar em alguns critérios (Franklin et al., 2017): Embora tal comportamento se distancie em muitos aspectos do comportamento suicida (Muehlenkamp, 2005), uma parcela dos indivíduos pode apresentar, também, ideação suicida (Palson & Kahan, 1983) ou outros comportamentos suicidas (Stanley et al., 2001). Além de exisjrem evidências de que indivíduos que se autolesiosam apresentam risco aumentado para tentar suicídio posteriormente (Franklin et al., 2017). A autolesão pode envolvercortes em braços, pernas, barriga e outras partes do corpo (em geral, regiões fáceis de esconder), além de queimaduras, mordidas, entre outros. A autolesão costuma estar acompanhada de um aumento de tensão, considerada muitas vezes como insuportável, com grande desejo por se mujlar, sendo que as mojvações para realizar o ato podem envolver autopunição, 1) Ausência de intenção suicida; 2) Deve ser intencional, não acidental; 3) Deve ser uma ação direta, sem outros passos entre o ato e a lesão (como danos resultados do uso do álcool, por exemplo); 4) Não inclui comportamentos socialmente aceitos como ujlização de piercings e tatuagens; 5) Deve levar a um grau moderado de lesão; 6) Deve se disjnguir de outras lesões associadas com transtornos do desenvolvimento. 8 redução da tensão, melhora do humor e distração de efeitos intoleráveis (Stanley et al., 2001). Após o ato o indivíduo costuma relatar que se sente melhor e aliviado. A autolesão funciona para algumas pessoas como uma estratégia de enfrentamento (Herpertz, 1995). Esse efeito de alívio favorece a repejção desse comportamento em novas situações de estresse. Alguns indivíduos podem apresentar tolerância gradajva à dor (Franklin et al., 2017), podendo aumentar a gravidade da mujlação a cada episódio de autolesão. É possível que indivíduos com essa conduta tenham dificuldades para perceber a letalidade de seus atos, podendo, caso aumentem o potencial letal da autolesão, vir a óbito, mesmo sem a intenção de morrer (Stanley et al., 2001). Algumas pesquisas mostram que o comportamento autolesivo é mais comum em meninas (Bakken et al., 2012), é mais frequente na adolescência e a maioria dos casos não chega a receber atendimento médico (Kidger et al., 2012). Geralmente existem eskmulos estressantes externos no momento do ato e essas ações costumam ser impulsivas (Herpertz, 1995). Algumas pessoas que se autolesionam podem apresentar transtorno mental, enquanto outras não apresentam nenhum diagnósjco (Franklin et al., 2017). De qualquer forma, ao perceber que alguém se autolesiona é preciso acolher essa pessoa, respeitando seu sofrimento e buscando junto a ela possibilidades de intervenções específicas para cada situação. 9 2 - Ideação Suicida A ideação suicida refere‐se a ideias e pensamentos sobre morrer, estar morto, ou se suicidar. Pode abarcar um amplo campo de pensamento, que pode se apresentar de diferentes maneiras (Barrero, 1999). Muitas pessoas já pensaram em suicídio em algum momento da vida (Weissman et al., 1999) e em muitos casos os indivíduos com ideação suicida não chegam a tentar suicídio. Entretanto, alguns estudos mostram que a ideação suicida pode ser associada a um maior risco de tentar suicídio (e.g. Kessler et al., 1999) e quanto maior a frequência desses pensamentos e ideias sobre morrer e querer estar morto, maior é o risco (Cantor, 1976). Além disso, a intensidade da ideação suicida entre pessoas que tentaram suicídio parece ser um indicajvo forte do aumento do risco desse indivíduo se suicidar e pode se relacionar com o conceito de desesperança. Assim, quanto mais desesperança um indivíduo apresentar, maior poderá ser sua ideação suicida (Beck et al., 1985). Todas essas formas de ideação suicida devem ser exploradas, uma vez que são uma importante oportunidade de prevenção (Barrero, 1999), sendo um dos níveis mais precoces de intervenção quando pensamos em comportamento suicida (Silva et al., 2006). É necessário abordar o usuário com ideação suicida de forma responsável, atenciosa e acolhedora, pois para muitas pessoas falar sobre isso é didcil e delicado. Caso a abordagem traga implicitamente um julgamento, uma condenação, o que No quadro 1, disponível no Ambiente Virtual de Aprendizagem, você encontra as diferentes maneiras de como a Ideação Suicida pode ser representada. Quadro 1 10 provavelmente irá ocorrer é que a ideação suicida permanecerá, mas a pessoa não mais irá contar sobre ela. Na Unidade 3, você aprenderá mais sobre as melhores formas de abordar alguém com ideação suicida. 3 - Tentativa de Suicídio Tentajva de suicídio é um comportamento autolesivo com um desfecho não fatal, no qual há alguma evidência de que o indivíduo jnha a intenção (em algum nível) de se suicidar (O’Carroll et al., 1996). Tentajvas de suicídio podem ocorrer de maneiras bastante diversas, sendo algumas planejadas com cuidado enquanto outras são feitas de maneira impulsiva. As conseqüências dsicas da tentajva variam de acordo a intenção, preparação, conhecimento da letalidade do meio ujlizado, entre outros (Kerkhof, 2000). Elas se consjtuem como uma grande carga social e econômica para as comunidades, tendo em vista que as tentajvas necessitam dos serviços de saúde para tratamento, podendo ocorrer incapacidades decorrentes da gravidade de algumas lesões. Além disso, há o impacto social e psicológico para o indivíduo e as pessoas com as quais ele convive (WHO, 2014). É necessário considerar duas importantes dimensões do comportamento suicida. A primeira dimensão diz respeito ao grau de letalidade ou dano resultado da tentajva de suicídio, ou seja, o grau de letalidade pode ser considerado como o nível de perigo à vida resultante de uma autolesão (Brown et al., 2004). Assim, indivíduos cuja a tentajva de suicídio tenha apresentado um alto grau de letalidade, além de acentuada intenção de morrer, exigem ainda mais atenção. A segunda relaciona‐se com a intenção de morrer e avaliação do grau de preparação, desejo de morrer versus desejo de viver e chances de descoberta da tentajva. Tais dimensões devem ser verificadas, uma vez que podem se 11 correlacionar e podem indicar maiores riscos de o indivíduo voltar a tentar suicídio (Mann, 2002). Outro aspecto comum no comportamento suicida é a repejção. Alguns indivíduos podem tentar suicídio diversas vezes e a prevenção dessas repejções é um importante objejvo quando trabalhamos com o tema (Kerkhof, 2000). Deve‐se lembrar que muitas vezes os indivíduos passam a aumentar o grau de letalidade a cada tentajva (Figel et al., 2013) o que evidencia a importância de serem planejadas intervenções eficazes assim que a primeira tentajva ocorrer. 4 - Suicídio De acordo com a Organização Mundial de Saúde, o suicídio é o ato deliberado, intencional, de causar a morte a si mesmo. Deve exisjr evidência (explícita ou implícita) de que o ato foi autoinflingido e de que o indivíduo jnha a intenção de acabar com a própria vida (O’Carroll et al., 1996). O suicídio não é um ato aleatório, ele é realizado com um propósito. O indivíduo que quer se suicidar muitas vezes deseja reduzir o sofrimento que sente, por meio do encerramento do insuportável fluxo da consciência. É a saída encontrada para problemas, dilemas, dificuldades, crises e situações insuportáveis. O suicídio é, nessa situação, a forma encontrada para solucionar um problema que gera intenso sofrimento. É a úljma fuga. (Shneidman, 1996). Com relação ao método de suicídio, a escolha também não costuma ser aleatória, sendo influenciada por fatores sociais, culturais, psicológicos, ambientais e dsicos. A escolha é feita, ainda, com base na disponibilidade e aceitabilidade do método. A intoxicação por agrotóxicos, por exemplo, é um método mais comum em países em desenvolvimento (Cantor & Baume, 1998). É possível classificar os métodos em uma escala deletalidade que vai do 12 menos letal (como ingestão de substâncias inócuas ou cortar‐se superficialmente) até os mais letais (jro na cabeça ou ingestão de substância extremamente letal) (Bertolote, 2012). Os homens tendem a ujlizar métodos mais violentos e letais, sendo esta uma das jusjficajvas para que as taxas de suicídio sejam mais altas nessa população (Cantor & Baume, 1998). Contudo, é necessário considerar que a letalidade pode ser influenciada pela pronjdão e facilidade de acesso a cuidados médicos, sendo este um fator importante nas comunidades rurais (Bertolote, 2012). É possível que a opção por um método menos letal também se deva ao desconhecimento dos métodos empregados. De acordo com análise epidemiológica realizada por Lovisi et al. (2009) os métodos de suicídio mais ujlizados no Brasil são enforcamento, arma de fogo e envenenamento, sendo que no caso de envenenamento, há predominância do uso de pesjcidas em algumas regiões, incluindo a região Sul do país. 5 - Comportamento Suicida como um Continuum O comportamento suicida apresenta‐se como um conjnuum, podendo ir da ideação suicida, com ideias mais ou menos vagas sobre a morte e morrer, ameaças de suicídio, elaboração de plano suicida, que podem culminar em um ato suicida fatal (suicídio) ou não (tentajvas de suicídio) (Barrero, 1999; Bertolote, 2012). Muitas vezes o comportamento suicida pode ser um padrão freqüente na vida do indivíduo (Shneidman, 1996). Assim, embora algumas pessoas apresentem comportamentos suicidas em 13 Veja como o comportamento suicída se estrutura através de um fluxograma disponível no Ambiente Virtual de Aprendizagem. Fluxograma Sinais são aspectos observáveis que antecedem um determinado evento, nesse caso, o suicídio. Os sinais podem ser divididos em sinais verbais e comportamentais. Os sinais verbais são sentenças ditas ou escritas pelo indivíduo, que podem ser interpretadas como uma despedida, dizendo de maneira direta ou indireta que não estará mais aqui num futuro próximo. Alguns exemplos de falas são: “Eu não estarei aqui no próximo ano”, “Esta é minha úljma vez aqui”, “Você não me verá aqui de novo”, “Eu não posso mais agüentar”, entre outras. Os sinais comportamentais incluem ações como colocar os assuntos em ordem, decidir fazer um testamento e sem explicação dar ou devolver seus bens (Shneidman, 1996). Um paradoxo no suicídio é que os indivíduos dão esses sinais, muito provavelmente, como parte da ambivalência, comumente experienciada por indivíduos que desejam se suicidar. Ao mesmo tempo em que querem que a dor pare desejam alguma intervenção ou ajuda. O oposto também é verdadeiro, algumas 6 - Sinais de alerta uma determinada fase da vida e não mais em outras, algumas pessoas apresentam um padrão consistente de comportamentos suicidas, que pode incluir ideação suicida e tentajvas. Essas pessoas estariam em uma situação de maior vulnerabilidade podendo tentar suicídio toda vez que se deparem com um problema que consideram sem solução caso não tenham passado por nenhuma intervenção eficaz ao longo de sua vida. 14 No quadro 2, disponível no Ambiente Virtual de Aprendizagem, você encontra os sinais verbais e comportamentais aos quais deve ficar alerta. Quadro 2 pessoas que se suicidam escondem e não dão nenhuma dica evidente do que estão prestes a fazer (Shneidman, 1996). Na Unidade 3 você aprenderá mais sobre o manejo do usuário com comportamento suicida, mas podemos adiantar que geralmente, o melhor a se fazer quando alguém diz algo que é confuso ou enigmájco em relação à vida ou à morte, é perguntar o que essa afirmação significa e se houver suspeita de intenção suicida, perguntar diretamente se o indivíduo está falando de suicídio (Shneidman, 1996). 15 Leia no texto Comportamento Suicida: Epidemiologia de Neury José Botega, dados sobre o suicídio no Brasil e as caracterísGcas que envolvem a ideação suicída e a tentaGva de suicídio. Texto de apoio Conheça mais sobre o suicídio e o perfil de quem está em risco através da Folha Informa#va ‐ Suicídio Clique aqui Saiba mais AULA 2 Dados Epidemiológicos 1 - Importância do estudo da epidemiologia no suicídio A epidemiologia é o estudo da distribuição e dos determinantes de um agravo, doença ou evento de saúde em populações humanas. A distribuição pode ser geográfica, por sexo, idade, status socioeconômico, estado civil, ocupação, entre outros. Os determinantes são fatores precipitantes do agravo, assim, buscam as causas e fatores que influenciam sua ocorrência. (Woodward, 2014). No caso do suicídio ainda há falta de informações suficientes para que o tema possa ser melhor compreendido, sendo necessário melhorar a coleta de dados e sua análise. A análise epidemiológica do suicídio é importante para o desenvolvimento de políjcas de saúde pública. O desenvolvimento de estratégias eficazes de prevenção do suicídio exige a ampliação do conhecimento sobre as especificidades regionais (Lovisi et al., 2009), além de análise mais cuidadosa da distribuição por sexo, idade, entre outros, assim como dos determinantes do suicídio. Tais informações são importantes para saber com quais populações as intervenções devem ser realizadas, garanjndo que alcancem os indivíduos mais ajngidos pelo problema. Nessa aula, você conhecerá um pouco da epidemiologia do suicídio no mundo, no Brasil e especialmente no Paraná. 2 - Epidemiologia do Suicídio no mundo O coeficiente, ou taxa, de mortalidade por suicídio é calculado em relação ao número de mortes por suicídio para cada cem mil habitantes, ao longo de um ano. Dados da Organização Mundial de Saúde (WHO, 2017) mostram que as maiores taxas de suicídio encontram‐se em: 17 Fonte: http://www.who.int/mental_health/prevention/suicide/suicideprevent/en/ Figura 1. Taxas de Suicídio no mundo, para ambos os sexos Os três países que apresentam as maiores taxas de suicídio no mundo são Sri Lanka (35,3/100 mil hab), Lituânia (32,7/100 mil hab) e Coréia do Sul (32,0/100 mil hab). 18 África: Guiné Equatorial (22,6/100 mil hab) e Angola (20,5/100 mil hab) Américas: Guiana (29,0/100 mil hab) e Suriname (26,6/100 mil hab)Sudeste Asiá7co: Sri Lanka (35,3/100 mil hab) e Tailândia (16/100 mil hab) Europa: Lituânia (32,7/100 mil hab) e Casaquistão (27,5/100 mil hab) Mediterrâneo Oriental: Sudão (10,2/100n mil hab) e DjibouG (8,6/100 mil hab) Pacífico Ocidental: Coréia do Sul (32,0/100 mil hab) e Mongólia (28,3/100 mil hab) A Figura 1 mostra as taxas de suicídio no mundo, para ambos os sexos. É possível perceber que na Europa encontram‐se as maiores taxas (maiores que 15), enquanto o Brasil apresenta uma das taxas mais baixas (de 5 a 9,9). 3 - Epidemiologia do Suicídio no Brasil No Bolejm Epidemiológico publicado pelo Ministério da Saúde (Brasil, 2017), foi feito um estudo descrijvo do perfil epidemiológico dos indivíduos que tentaram suicídio e daqueles que evoluíram a óbito, no período de 2011 a 2016. Lesões Autoprovocadas De 2011 a 2016 foram 176.226 casos de violência autoprovocada, dos quais 116.113 (65,9%) em mulheres e 60.098 (34,1%) em homens. Considerando as violências autoprovocadas, ocorreram 48.204 (27,4%) casos de tentajva de suicídio, sendo 33.269 (69%) em mulheres e 14.931 (31%) em homens. Entre 2011 e 2016 houve um aumento dos casos nojficados de lesões autoprovocadas. Das Lesões Autoprovocadas em Mulheres, 49,6% eram brancas e 35,7%negras; 30,5% apresentavam ensino fundamental incompleto ou completo e 23,5% ensino médio incompleto ou completo, sendo que 39,5% apresentavam escolaridade ignorada; 74,4% dos casos ocorreram nas faixas etárias de 10 a 39 anos; 89,4% residiam na zona urbana, com concentração dos casos nas regiões Sudeste (51,2%) e Sul (25%); 33% das lesões jnham caráter repejjvo. Das Lesões Autoprovocadas em Homens, 49% eram brancos e 37,2% negros; 32,3% possuíam ensino fundamental incompleto ou completo e 19,6% ensino médio incompleto ou completo; os casos estão concentrados nas faixas etárias de 10 a 19 4 - Epidemiologia do Suicídio no Paraná A Intoxicação Exógena é um agravo de nojficação compulsória, por meio da Portaria 204, de 17 de fevereiro de 2016 (Portaria de Consolidação nº º 4 MS/ 2017). Tais intoxicações ocorrem quando há exposição a uma ou mais substâncias tóxicas, e, dentre todas as circunstâncias de exposição, a intencional (tentajva de suicídio) é a que prevalece nas nojficações de Intoxicação Exógena. O acesso facilitado aos agentes tóxicos associados ao estado de saúde mental do indivíduo, entre outros fatores, é o que propicia a oportunidade de concrejzação do ato suicida. Os agentes tóxicos ou substâncias químicas que estão relacionados com as tentajvas de suicídio são: medicamentos, agrotóxicos (uso agrícola, uso domésjco, uso em saúde pública), rajcidas, produtos de uso veterinário, produtos de uso domiciliar, cosméjcos e produtos de higiene pessoal, produtos químicos de uso industrial, metais, drogas de abuso, plantas tóxicas, entre outros. A gravidade de uma intoxicação depende da via de contaminação; do tempo de exposição; da toxicidade da substância; da concentração da substância; das condições ambientais; da oportunidade de acesso ao serviço de saúde, quando o acesso precoce ao serviço oportuniza tratamento adequado; diminuição de 20 39 anos em 70,1% dos casos; 86,52% residiam nas áreas urbanas, com concentração dos casos no Sudeste (49,6%) e Sul (26,2%); caráter repejjvo em 25,3% dos casos. No Ambiente Virtual de Aprendizagem, você encontra o quadro que traz o número de óbitos por suicídio no Brasil. Quadro 1 morbidade e mortalidade. As vias de exposição (ou de ingresso da substância no organismo) podem ser: 21 Dérmica/Cutânea: a pele é a via mais frequentemente exposta às substâncias químicas. Muitas substâncias podem ser absorvidas pela pele íntegra, não havendo necessidade de solução de conjnuidade. Os efeitos podem ser locais ou pode haver absorção significajva e compromejmento sistêmico. Inalatória: Via bastante comum e muito eficiente para a absorção de gases, vapores, aerossóis, com lesões das vias aéreas e compromejmento respiratório. Ocular: O contato ocular com substâncias químicas pode ocasionar graves lesões nos olhos, com sequelas permanentes. Aspiração: Pela entrada na traqueia de substância líquida ou sólida diretamente pela via oral ou nasal, ou ainda por regurgitação de conteúdo gástrico. Diges7va: Geralmente relacionada às intoxicações intencionais (tentajvas de suicídio) e normalmente, de maior gravidade. No que diz respeito ao perfil epidemiológico das tentajvas de suicídio por Intoxicação Exógena do estado do Paraná, temos os seguintes dados: Figura 2. Casos nojficados de Intoxicação Exógena segundo circunstância de contaminação – 2007 a 2018 Figura 3 ‐ Casos nojficados de Tentajvas de suicídio por Intoxicação Exógena segundo ano de nojficação – 2007 a 2017 22 De acordo com a Figura 2, de 2007 a 2018, foram nojficados 101.964 casos de intoxicação exógena no estado do Paraná. Desse total, 46.019 casos correspondem a tentajva de suicídio, o que representa 45% das nojficações de Intoxicação exógena. Podemos observar que a parjr de 2011 há um aumento no número de nojficações de tentajva de suicídio, chamando a atenção para um aumento significajvo em 2017. Figura 4. Casos notificados de Tentativas de suicídio por Intoxicação Exógena – Regional de saúde segundo ano de notificação 2007 a 2018* Considerando as nojficações ao longo dos anos por Regional de Saúde, a Figura 4 mostra os grandes centros populacionais com um número maior de nojficações circuladas em vermelho, que também são sede dos centros de informação toxicológica do Estado, que acabam tendo um papel fundamental e determinante no diagnósjco, orientando também, quanto a nojficação dos casos. Circulados em amarelo, estão as regionais que mais nojficaram as tentajvas de suicídio por intoxicação exógena. 23 Figura 5. Casos notificados de tentativas de suicídio por Intoxicação Exógena segundo zona de residência – 2007 a 2018* Com relação a zona de residência, há uma predominância das tentajvas de suicídio por intoxicação exógena ocorrerem na zona urbana (90%). 24 Figura 6. Casos notificados de tentativas de suicídio por intoxicação exógena segundo faixa etária – 2007 a 2018* Analisando a faixa etária das tentajvas de suicídio por intoxicação por meio da Figura 6, precisamos considerar as inconsistências das fichas de nojficação, em que os menores de 1 ano são nojficados como tentajva de suicídio, por exemplo. Isso pode acontecer quando há um erro de digitação, em que a data de nascimento é digitada igual a data de nojficação, gerando uma inconsistência. A circunstância de exposição pode ser digitada ou informada erroneamente, dentre outros equívocos que podem levar a inconsistência da informação e do banco de dados. Porém, na faixa etária compreendida a parjr dos 07 anos de idade, infelizmente, já observamos a intencionalidade na intoxicação. A criança com ideação suicida deve ser amparada pela rede de atenção e verificada sua situação de risco social e familiar. Importante lembrar a acessibilidade da criança ao agente tóxico, quase sempre dentro da própria residência. A faixa etária adolescente e jovem corresponde a 19,7% das intoxicações 25 Figura 7. Casos notificados de tentativas de suicídio por Intoxicação Exógena segundo o sexo – 2007 a 2018* A Figura 7 mostra que o sexo feminino representa 71% das nojficações de tentajvas de suicídio por intoxicação, corroborando com as estaksjcas relacionadas ao suicídio, em que o auto envenenamento é uma forma de tentajva de suicídio mais vinculado ao sexo feminino. Quanto ao local em que ocorreu a intoxicação (tentajva de suicídio), a residência representa 94 % dos casos nojficados, ficando evidente o acesso ao agente tóxico facilitado dentro da própria residência, seja ele prescrito ou não (medicamento), agrotóxico (uso na agricultura ou domésjco), e outros produtos de uso domiciliar e de fácil aquisição. 26 por tentajva de suicídio. A faixa etária adulta, de 20 a 34 anos é a que compreende o maior número de casos, com 41,2% das nojficações, e de 35 a 49 anos (24,2%). A faixa etária em idade laboral de 20 a 64 anos representa 72,5% das nojficações de tentajvas de suicídio por intoxicação exógena. Figura 8. Casos notificados de tentativas de suicídio por intoxicação exógena segundo evolução – 2007 a 2018* No que diz respeito a evolução dos casos, é importante ressaltar que a informação “cura sem sequela” é o campo conjdo na ficha de nojficação que corresponde à alta do paciente para a intoxicação atendida naquela ocasião, portanto, entende‐se que não há um acompanhamento desse paciente para avaliar essa informação em sua totalidade, bem como essa nojficação está sendo considerada isoladamente, não tendo um campo que indiquese ele sofreu outras intoxicações e o número de vezes que ele pode ter tentado o suicídio por intoxicação. Como a grande maioria dos casos atendidos e nojficados pelo serviço de 27 A via de exposição ao agente tóxico mais nojficada nas tentajvas de suicídio por intoxicação é a digesjva, totalizando 96,3% dos casos, ficando evidente a ingestão de substâncias químicas no auto envenenamento. Figura 9. Casos notificados de tentativas de suicídio por Intoxicação Exógena segundo agente tóxico – 2007 a 2018* Analisando os agentes tóxicos causadores das intoxicações intencionais, os medicamentos são os mais comumente ujlizados pelos pacientes nas tentajvas de suicídio (73 % dos casos nojficados), seguido pelos rajcidas (9%) e dos agrotóxicos de uso agrícola (5,7%). Destacam‐se também os produtos de uso domiciliar, os agrotóxicos de uso domésjco, que, assim como os demais citados, a facilidade de aquisição e acesso a esses agentes são fatores a se considerar. Com relação aos saúde são os casos agudos, em que a família e o próprio paciente consideram casos graves, a informação da reincidência não está contemplada na ficha. Além de não ser possível correlacionar outras formas de violência auto provocada nas tentajvas de suicídio. Os óbitos nas tentajvas de suicídio por intoxicação exógena representam 2% dos casos nojficados (861 casos). 28 29 agrotóxicos de uso agrícola, a aquisição legal requer receituário agronômico emijdo por profissional de agronomia mediante avaliações prévias de necessidade, jpo de cultura, dose, tempo de ujlização, entre outras considerações. Porém, o agricultor e sua família têm acesso ao agente tóxico, seja prescrito regularmente ou, muitas vezes, adquirido de forma irregular no comércio. Diante dos dados oficiais, constatamos uma frequência maior de tentajvas de suicídio por intoxicação exógena em adultos jovens, do sexo feminino, com agentes tóxicos de fácil aquisição e acessibilidade (medicamentos, rajcidas, produtos de uso domiciliar, agrotóxicos). É didcil falar em prevenção quando se tem agentes tóxicos com tamanha acessibilidade dentro das próprias residências. Por isso, é importante manter todos os produtos e substâncias químicas bem guardadas em armários trancados; não comprar medicamentos, produtos e substâncias químicas em excesso, evitar manter estoque dessas substâncias em casa. No Ambiente Virtual de Aprendizagem, você tem no quadro 2 da aula 02 todos os contatos dos Centros de Informação que atendem no Estado do Paraná. Quadro 2 No material Cole#va sobre Suicídio elaborada e disponibilizada pelo Ministério da Saúde, além de dados, você verá as ações planejadas pelo Ministério. Material de apoio AULA 3 Fatores de Risco Fatores de risco são aspectos do comportamento individual, esjlo de vida, exposição ambiental, caracterísjcas hereditárias ou congênitas que, de acordo com evidências epidemiológicas, estão associados a uma condição de saúde que deve ser prevenida. Aproximadamente dois terços das pessoas que cometeram suicídio jnham um histórico prévio de tentajvas de suicídio (Sakinofsky, 2000). Uma tentajva de suicídio anterior é o maior preditor da ocorrência de suicídio, sendo que o risco é maior durante os primeiros meses e anos após a tentajva e parece diminuir ao longo do tempo (Suominem et al., 2004). O risco de uma repejção fatal é maior na tentajva que sucede a primeira (Sakinofsky, 2000). É possível observar que muitas das pessoas que realizaram diversas tentajvas de suicídio, aumentaram o grau de letalidade a cada tentajva (Figel et al., 2013). Sendo assim é necessário intervir de forma eficiente logo após a primeira tentajva de suicídio realizada e ficar atento a indivíduos que já tenham realizado tentajvas anteriores. 1 - Principal fator de risco: tentativa anterior de suicídio A presença de transtorno mental é um dos fatores de riscos mais fortemente associados ao suicídio (Cavanagh et al., 2003), podendo ser encontrado em aproximadamente 90% dos casos. Estudos mostram a predominância dos transtornos de humor, como a depressão (Rutz, 2001), esquizofrenia e transtornos relacionados ao uso de substâncias, como por exemplo o álcool (Barraclough et al., 1974; Bertolote, 2012; Bertolote & Fleischmann, 2002). Sobre a predominância dos transtornos de humor algumas pesquisas mostram que mais de 50% dos suicídios está relacionado com transtornos como depressão e transtorno bipolar 2 - Presença de Transtorno Mental 31 (Barraclough et al., 1974; Bertolote et al., 2003; Robins et al., 1959). Portanto, o adequado tratamento dos transtornos mentais deve ser um componente fundamental da prevenção do suicídio (Bertolote & Fleischmann, 2002; Cavanagh et al., 2003). 3 - Fatores individuais Alguns fatores individuais como uso prejudicial de álcool e outras substâncias, desesperança, presença de doenças ou dor crônica, fatores genéjcos e biológicos, história familiar de suicídio são fatores de risco a serem considerados (WHO, 2014). Estudos mostram que os índices de suicídio são maiores em famílias com pessoas que se suicidaram. Assim, ter um membro da família que se suicidou é um fator de risco para o suicídio, independente da presença de transtorno mental (Runeson & Asberg, 2003). Alguns aspectos relacionados com a personalidade também podem se consjtuir como fatores de risco. A impulsividade, por exemplo, está relacionada com comportamentos suicidas, especialmente na população adolescente, considerando que a maioria dos suicídios nessa população não é planejado. (Williams et al., 2000). Alguns autores propõem a existência do “pensamento dicotômico” (e.g. Shneidman, 1996), que também aumenta o risco de suicídio. Esse pensamento é caracterizado pela tendência em pensar tudo ou nada, como por exemplo: “Se eu não puder ter meu namorado de volta, então não vale a pena viver” (Williams et 32 Todas as informações relacionadas aos fatores de risco ligados ao gênero, idade e estado civil você encontra no Ambiente Virtual de Aprendizagem. Fluxograma 4 - Fatores sociais e ambientais Baixo status socioeconômico está ligado a maiores taxas de suicídio e tentajvas de suicídio (Beautrais, 2000). O desemprego também apresenta forte relação, pois pode ampliar o impacto de eventos estressores, aumentando a vulnerabilidade, podendo também aumentar alguns fatores de risco que precipitam o suicídio, tais como presença de transtorno mental e dificuldades financeiras (Blakely et al., 2003). Estudos mostram que quanto maior o tempo em que a pessoa está desempregada, maior o risco de suicídio e de realizar tentajvas de suicídio (Milner et al., 2013). A presença de uma doença dsica também pode estar relacionada com o suicídio. Doenças como câncer, transtornos neurológicos, esclerose múljpla, Coréia de Hunjngton, lesões espinhais, epilepsia, lesões cerebrais, tumores cerebrais, acidente vascular cerebral, AIDS, doenças cardíacas, pulmonares e renais, entre outras, podem representar um aumento do risco de suicídio, por estarem acompanhadas por dor, preocupações, agravamento de transtornos mentais, limitações no comportamento social e perda das capacidades laborajvas (Stenager et al., 2000). Indivíduos com dores crônicas também apresentam maior risco 33 al., 2000). Há a acentuada polarização dos pensamentos, com pouca discriminação dos estados intermediários de uma determinadasituação. Desse modo esses indivíduos têm uma maior dificuldade em encontrar novas alternajvas ou pensar em outras opções e soluções diante de problemas que possam aparecer em suas vidas. Assim, para alguns indivíduos, o suicídio é visto como uma solução drásjca para os seus problemas (Neuringer, 1961) e suas histórias de vida podem ser cronicamente suicidas, sendo que para essas pessoas intervenções limitadas no tempo têm um efeito apenas temporário (Goldney, 1998). (WHO, 2014). Histórico de violência dsica ou sexual está injmamente ligado a um risco aumentado para o desenvolvimento de transtornos mentais e de comportamentos suicidas (Beautrais, 2000; Joiner Jr et al., 2007), apresentando alta correlação no caso da violência sexual. De modo geral os estudos mostram que essa relação é mais forte no caso das mulheres, mas isso pode ocorrer tendo em vista que a violência sexual feminina é mais frequente e, falar sobre a violência sexual masculina, ainda é tabu (Bebbington et al., 2009). Quando o abuso ocorre na infância, alguns estudos mostram que em grande parte dos casos ocorre mais de um jpo de abuso (Anderson et al., 2002), potencializando os efeitos prejudiciais destas violências para o desenvolvimento da criança. Um dos argumentos para jusjficar o porquê do aumento de comportamentos suicidas em pessoas com histórico de violência refere‐se ao fato dessas pessoas terem desenvolvido mais padrões de esquiva experiencial e evitação. Essa esquiva experiencial diz respeito à fuga em experienciar os senjmentos e pensamentos desagradáveis relacionados com a situação de abuso e às tentajvas de reduzir essas experiências internas (Polusny et al., 1995). No caso dos adolescentes, são descritos alguns eventos de vida negajvos específicos como desencadeadores do comportamento suicida como problemas familiares; separação de amigos ou namorado(a); morte de pessoas amadas ou significajvas; término de relacionamento amoroso; conflitos ou perdas interpessoais; opressão pelo seu grupo de idenjficação ou comportamento autodestrujvo para aceitação no grupo; opressão e vijmização; fracasso nos estudos; demandas altas na escola, desemprego e dificuldades financeiras; gravidez indesejada e aborto; infecção por HIV ou outras ISTs; doença dsica grave; desastres naturais (OMS, 2000 a). 34 5 - Fatores culturais Embora muitos fatores de risco, como os relacionados nos tópicos anteriores sejam universais (Cheng, 1995; Vijayakumar & Rajkumar, 1999), determinados aspectos culturais podem ser considerados fatores de risco para o suicídio. A sociedade pode atuar como fator de risco ou proteção. Sociedades nas quais conversar sobre os problemas com diferentes indivíduos é valorizado, e que sejam mais abertas a mudanças de opinião, parecem ser sociedades mais protejvas. Sociedades nas quais pedir ajuda é considerado sinal de fraqueza e a independência é valorizada, oferecem, assim, fatores de risco (Botega et al., 2006). Outros fatores como desastres, guerras e conflitos, além de aculturação e deslocamento são importantes fatores de risco, aumentando muito a incidência de suicídio em determinadas populações, como por exemplo as indígenas. 35 No texto Depressão: o que você precisa saber você encontrará todas as informações sobre os aspectos dessa doença. Texto de apoio AULA 4 Fatores de Proteção 1 - O que são Fatores de Proteção Fatores de proteção são aqueles que diminuem a probabilidade de um resultado negajvo entre indivíduos que estão em risco. Tais fatores não se consjtuem apenas como a ausência dos fatores de risco, são variáveis que modificam a direção ou força da relação entre um fator de risco e seu resultado (Cha et al., 2009). O estudo dos fatores de proteção na temájca do suicídio é de grande importância, pois assim pode‐se compreender quais são os fatores que estão disponíveis e diminuirão a chance de alguém cometer suicídio. Além disso, para fins de intervenção devemos considerar que alguns desses fatores, especialmente os ambientais, podem ser implementados ou alterados com maior facilidade. 2 - Suporte Social O suporte social pode ser definido como ações ou comportamentos de suporte, incluindo suporte emocional (afeto, esjma, preocupação), suporte de informação (conselhos, informações, sugestões), suporte de avaliação (feedback, afirmação) além de suporte instrumental (dinheiro, tempo). (House, 1981 apud Israel, 1985). Ele parece desempenhar um importante papel na promoção da saúde (Israel, 1985) servindo como um fator de proteção psicossocial que promove resiliência em contextos estressores e redução da vulnerabilidade para diversos agravos de saúde (Cassel, 1976). No caso do suicídio, diversos fatores de proteção estão associados com o suporte social como bons vínculos afejvos, sensação de estar integrado a um grupo ou comunidade, estar casado ou com um companheiro fixo (Suominen et al., 2004), além de fatores de proteção relacionados a padrões familiares, como bom relacionamento intrafamiliar, apoio de parte da família, pais dedicados e 37 consistentes (Bertolote, 2012). Na definição de suporte social anteriormente apresentada fica evidente como o suporte social permite que o indivíduo tenha acesso a apoio de diferentes maneiras, tais como apoio emocional quando esjver em sofrimento ou passando por uma situação didcil, além de conselhos e sugestões diante de algum problema. Tal apoio pode prevenir o surgimento de ideação suicida, assim como proteger o indivíduo que já apresenta algum comportamento suicida. Protege pois pode apoiar nos momentos didceis, idenjficar mudanças de humor e de comportamento, auxiliar na busca por ajuda especializada e pode perceber mais rapidamente que o indivíduo apresentou um comportamento suicida, agilizando a busca por serviços de saúde quando for o caso. 3 - Outros fatores de proteção Alguns fatores de proteção estão relacionados ao esjlo cognijvo e personalidade, tais como senjmento de valor pessoal, ter objejvos na vida, confiança em si mesmo, habilidade para se comunicar, disposição para adquirir novos conhecimentos, disposição para buscar ajuda quando necessário, disposição para pedir conselhos diante de decisões importantes e abertura à experiência alheia (Bertolote, 2012). Fatores culturais e sociais como adesão a valores, normas e tradições posijvas; integração social no trabalho, em alguma igreja, em ajvidades esporjvas, clubes, entre outros (Bertolote, 2012). A religiosidade também pode se configurar como 38 Encontre mais informações sobre os fatores de proteção e suas caracterísGcas no fluxograma disponível no AVA. Fluxograma um fator de proteção para o suicídio (Suominen et al., 2004). Também há fatores ambientais como boa alimentação, bom sono, luz solar e ajvidades dsicas (Bertolote, 2012). Existem fatores de proteção que se relacionam com o gênero, tendo em vista, variáveis culturais. Para mulheres a gravidez e a maternidade auxiliam para que tenham menores taxas de suicídio, especialmente nos anos próximos à gestação (Botega et al., 2006). No caso dos homens, ter uma ocupação, estar empregado, senjr‐se produjvo e integrado por meio do seu trabalho parece ser um importante fator de proteção (Botega et al., 2006). É necessário, contudo, que esses e outros fatores de proteção sejam entendidos dentro do contexto social vigente, levando‐seem consideração as expectajvas sociais atuais. 39 O texto Apoio social, eventos estressantes e depressão em casos de tenta#va de suicídio traz informações e dados levantados através de um estudo de caso controle realizado dentro de um hospital de emergência. Texto de apoio Afifi, T.O., Taililieu, T., Zamorski, M.A., Turner, S., Cheung, K., Sareen, J. (2016). Associajon of child abuse exposure with suicidal ideajon, suicide plans, and suicide a4empts in military personnel and general populajon in Canada. JAMA Psychiatry, 27. Ajdacic‐Gross, V., Weiss, M.G., Ring, M., Hepp, U., Bopp, M., Gutzwiller, F., Rössler, W. (2008). Methods of suicide: internajonal suicide pa4erns derived from the WHO mortality database. Bullejn of the World Health Organizajon, 86(9). Almeida, C.F.A.; Scavacini, K.; & Silva, D.R. (2016). 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