3 0-Intubação

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Intubação traqueal
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Introdução 
A utilização de uma via aérea artificial está frequentemente indicada em pacientes com diminuição importante do nível de consciência, trauma facial ou oral, secreção respiratória intensa, falência respiratória e naqueles com necessidade de ventilação mecânica.
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A utilização de ventilação mecânica está relacionada com a inabilidade dos pulmões em manter uma adequada oxigenação sanguínea, ou ainda em manter uma adequada remoção de dióxido de carbono das células.
A intubação traqueal é um procedimento caracterizado por riscos relacionados ao próprio processo de intubação e sua manutenção ou associados a utilização da ventilação mecânica.
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Conhecimentos necessários
Utilizar oximetria de pulso durante a intubação endotraqueal para detecção precoce de hipoxemia.
Antes da intubação endotraqueal, utilizar oxigênio a 100%, por 3 a 5 minutos, através de uma mascara com bolsa reservatória para oxigênio (ambu).
O procedimento de intubação endotraqueal não deve ultrapassar 30 segundos
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Aplicar pressão na cartilagem cricóide (estrutura que pertence na laringe em forma de anel), para diminuir a incidência de aspiração do conteúdo e distensão gástrica. Este procedimento é realizado aplicando uma forte pressão ao redor da cartilagem cricóide, afastando as cordas vocais para baixo e facilitando sua visualização.
Escolher o tamanho da cânula, que reflete o diâmetro interno da mesma:
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Cânula com extensão de 2 mm são indicados para neonatos e de 9 mm para adultos grandes:
O tamanho correto depende do peso do paciente.
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A intubação endotraqueal pode ser realizada por via oral ou nasal. A habilidade em executar a intubação e as condições clinicas do paciente serão as condições determinantes para a escolha da via.
Os pacientes com suspeita de lesão em coluna cervical devem ser mantidos com a cabeça em linha reta durante a intubação endotraqueal. A intubação por via nasal é a via preferida nesses casos.
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Técnica imprópria de intubação pode resultar em trauma da arcada dentária, tecidos moles, na boca ou nariz e cordas vocais.
Um detector de gás carbônico pode ser utilizado com a finalidade de identificar o local correto do posicionamento do tubo endotraqueal . Este dispositivo altera sua cor na presença de gás carbônico, indicando que o tubo está em local adequado na traqueia (ainda pouco utilizado no Brasil).
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Tubos de dupla via podem ser utilizados em situações que requerem ventilação independente, como, por exemplo, hemorragia em um pulmão ou fistula com grande saída de ar, impedindo a ventilação adequada.
O tubo endotraquel pode também permitir a administração de medicações de emergência (por exemplo, lidocaína, epinefrina, atropina)
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Indicações
Obstrução da via aérea superior (VAS) secundária a: 
Trauma;
Edema ou tumefações;
Hemorragia;
Tumores.
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Apnéia. 
Ineficácia na aspiração de secreções.
Elevado risco de broncoaspiração.
Insuficiência respiratória.
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Educação do paciente
Explicar ao paciente e à família a indicação da intubação e o procedimento propriamente dito, esclarecendo riscos e benefícios relacionados ao procedimento.
Fornecer tempo hábil para possíveis questões e informações necessárias. A orientação diminui a ansiedade da família e do paciente e proporciona maior colaboração.
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Explicar que o paciente ficará impossibilitado de falar devido à presença do tubo endotraqueal, mas outros meios alternativos de comunicação serão providenciados.
Explicar ao paciente que suas mãos serão imobilizadas, a fim de prevenir a retirada acidental do tubo.
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Equipamentos e materiais
Equipamentos de proteção individual (EPI);
Tubo endotraqueal com cuff intacto;
Tubo 7,5 a 8 mm – para mulheres adultas;
Tubo 8 a 9 mm – para homens adultos;
Cabo de laringoscópio com bateria nova;
Lâminas de laringoscópio (curva e reta);
Ambu com mascara, conectado a oxigênio a 100%;
Fonte de oxigênio testada;
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Tubo adaptado;
Luvas estéreis;
Seringa de 20 ml para insuflar o cuff;
Solução lubrificante (lidocaína gel sem vasoconstritor);
Sonda de aspiração conectada a frasco de aspiração ligado a vácuo;
Aparelho de sucção (parede ou portátil);
Estetoscópio;
Fio-guia estéril;
Respirador testado e funcionante;
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Cadarço ou fita adesiva para fixação do tubo endotraqueal;
Equipamentos adicionais (a depender da necessidade do paciente):
Anestésico local;
Geleia de anestésico local;
Medicações sedativas ou tranquilizantes;
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Procedimentos 
Avaliação do paciente
Pesquisar imediatamente possível história de trauma ou suspeita de trauma medular.
Avaliar presença de distensão gástrica, visando reduzir o risco de vômitos com possível broncoaspiração, devido ao acumulo de ar, alimentos ou secreções. Em pacientes dom distensão gástrica ou que tenham se alimentado recentemente, deve-se pressionar a cartilagem cricóide para diminuir o risco de broncoaspiração.
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Avaliar o nível de consciência, presença de ansiedade e dificuldade respiratória para determinar a necessidade de sedação ou de utilização de agentes tranquilizantes para a intubação.
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Preparo do paciente
Assegurar o entendimento do procedimento pelo paciente.
Antes da intubação, providenciar acesso venoso para o uso de drogas sedativas, tranquilizantes ou de outras medicações.
O posicionamento do paciente é essencial para o sucesso do procedimento. O paciente sem história de trauma deve ser mantido imobilizado, com a cabeça hiper-estendida e o pescoço flexionado. Esse posicionamento permite visualizar com o laringoscópio as cordas vocais e a traquéia.
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Paciente com história de trauma deve ter sua coluna cervical imobilizada, sustentando-a durante todo o procedimento de intubação, prevenindo agravo para a coluna cervical secundário ao posicionamento incorreto durante o procedimento.
Pré-medicação pode ser indicada. Seu uso permite maior conforto ao paciente, e redução da incidência de trauma, aspiração, laringoespasmo e inadequado posicionamento do tubo.
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Intervenções de enfermagem na intubação endotraqueal
Separar o material de intubação endotraqueal necessário – necessário para garantir segurança, eficácia na realização do procedimento.
Lavar as mãos e colocar o equipamento de proteção individual – diminui a transmissão de microorganismos e protege o profissional de contaminação.
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Conectar a sonda de aspiração ao sistemas de aspiração a vácuo e deixar o respirador preparado para posterior utilização – preparo necessário para realização de aspiração endotraqueal s/n e aplicação imediata de ventilação mecânica.
Testar o cuff do tubo endotraqueal som seringa de 20 ml – avaliação previa da integridade do cuff do tubo endotraqueal.
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Avaliar posicionamento do paciente, hiperestender a cabeça e flexionar o pescoço (afastar possibilidade de trauma cervical) – realizar pequena movimentação na região occiptal e leve flexão do pescoço facilita visualização das cordas vocais e traqueia.
Retirar próteses dentarias e realizar aspiração de secreções da cavidade nasal e oral s/n – facilita a execução do procedimento. Na intubação nasal, a remoção da prótese pode não ser necessária.
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Realizar oxigenação a 100% utilizando mascara com reservatório de oxigênio (ambu) de 3 a 5 minutos, antes da intubação, através de movimentos respiratórios frequentes e lentos – oxigênio a 100% é usado para prevenir hipoxemia. Movimentos respiratórios lentos reduzem a incidência de escape de ar para o estômago, que ocasiona distensão gástrica, e facilitam a entrada de ar nos pulmões. A oxigenação adequada com ambu deve ser mantida até a obtenção da via aérea artificial.
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Providenciar pré-medicação – medicamentos tranquilizantes reduzem a ansiedade do paciente durante a realização do procedimento. Considerar a necessidade de oxigenaçãoadequada com ambu até a obtenção da via aérea artificial e a possibilidade de alterações hemodinâmicas.
Aplicar pressão na cartilagem cricóide (se solicitado) – aplicar leve pressão na cartilagem cricóide promove melhor visualização das cordas vocais e diminui o risco de distensão gástrica e consequente broncoaspiração. Uma vez iniciada, deve ser mantida até o término do posicionamento do tubo.
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Uma vez inserido e posicionado o tubo endotraqueal, confirmar local e oxigenar o paciente com 100% de O2 – a tentativa de intubação não deve ultrapassar 30 segundos. Pacientes que apresentam dificuldade no ato de intubar devem ser hiperoxigenados entre as tentativas de realização do procedimento.
Conectar o tubo endotraqueal ao sistema de ventilação mecânica – iniciar ventilação mecânica efetiva após adequação dos parâmetros do ventilador.
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Fixar o tubo endotraqueal com cadarço ou fita adesiva – assegurar correto posicionamento do tubo endotraqueal e diminuir a probabilidade de extubação acidental. Há vários métodos de fixação do tubo. 
Reconfirmar, após a fixação o posicionamento do tubo – assegurar o correto posicionamento do tubo. A realização do procedimento de fixação do tubo por duas pessoas, reduz a possibilidade de deslocamento do mesmo.
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Observar e registrar o posicionamento do tubo (na altura da arcada dentaria em centímetro) – geralmente o tubo fica posicionamento na altura da arcada dentária:
Homens: 23 cm
Mulheres: 21 cm
O registro da informação em prontuário ou no próprio tubo, permite o controle sequencial de seu posicionamento por toda equipe.
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Realizar aspiração de secreções endotraqueais s/n, hiperoxigenando a 100%, durante o procedimento – a remoção de secreções assegura a permeabilidade do ar no tubo. A realização do procedimento implica utilização de técnica asséptica.
Confirmar posicionamento do tubo endotraqueal, através da realização de radiografia de tórax – a radiografia é um exame complementar utilizado com o propósito de certificar a eficácia e documentar o procedimento. 
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Procedimentos de enfermagem no paciente intubado
Manter fixação adequada do tubo (cadarço ou fita adesiva) – previne movimentação ou saída acidental da cânula.
Aspirar a cânula de intubação endotraqueal sempre que necessário – ausência de aspiração endotraqueais favorece o acúmulo de secreções. Obstruções promove inabilidade na passagem da sonda de aspiração.
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Hiperoxigenar, durante as aspirações endotraqueais, s/n – prevenção de hipoxemia e obstrução da cânula endotraqueal.
Inspecionar e promover limpeza das narinas e cavidade oral a cada 6 horas, ou conforme necessidade do paciente – permite higiene e conforto.
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Resultados esperados
Adequada ventilação artificial para o paciente.
Posicionalmente correto e seguro da via aérea artificial.
Melhor oxigenação e ventilação.
Facilidade na remoção das secreções.
Estabilidade hemodinâmica.
Manutenção da integridade da arcada dentaria, mucosas da boca e nariz, cordas vocais, laringe e traquéia.
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Documentação 
Educação do paciente e família.
Narina na qual está inserida a cânula.
Condições dos lábios, boca e língua.
Cuidados com a cavidade oral.
Tolerância do paciente durante aspiração endotraqueal.
Anotar aspecto das secreções (quantidade e coloração).
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Presença de drenagem nasal. 
Local de fixação da cânula do tubo em cm (fixação em relação à arcada dentária).
Vazamento de ar do cuff.
Quantidade de ar insuflado no cuff.
Reposicionamento da cânula.
Saida acidental da cânula.
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Assistência de enfermagem na extubação traqueal
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Introdução 
Extubação endotraqueal consiste em remover a via aérea artificial desde que o paciente esteja apto a respirar de forma independente.
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Conhecimentos necessários
Extubação refere-se à remoção do tubo endotraqueal.
A maioria das extubações é planejada. O enfermeiro deve preparar o paciente, emocional e psicologicamente, a fim de reduzir as possibilidades de reintubação ou hipóxia.
A extubação acontece usualmente no prazo de 24 horas após o inicio do desmame da ventilação mecânica.
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Indicações 
Necessidade de intubação foi revertida.
Estabilidade hemodinâmica foi alcançada e não há razão para a manutenção da via aérea artificial.
Paciente está apto a remover as secreções pulmonares.
Os problemas com as vias aéreas estão resolvidos.
Existe risco mínimo de aspiração.
Não será necessária a utilização de ventilação mecânica.
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Educação do paciente e família 
Explicar o procedimento e as razões pelas quais o tubo endotraqueal não é mais necessário.
Explicar o processo de aspiração traqueal e se necessidade antes da retirada do tubo endotraqueal com o objetivo de estimular a cooperação e minimizar a ansiedade.
Explicar ao paciente as possíveis alterações de voz que podem surgir após o procedimento.
Explicar ao paciente e família a necessidade da manutenção da oxigenoterapia e/ ou necessidade de umidificação. Muitos pacientes necessitam de suporte de oxigênio por tempo variável, após a extubação.
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Equipamentos e materiais
Sistema de vácuo central ou portátil.
Sonda de aspiração estéril.
Ambu (ressusitador manual).
Luvas estéreis.
Seringa para desinsuflar o cuff.
Equipamento de proteção individual.
Equipamento para suplementação de oxigênio.
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Procedimento de extubação traqueal
Lavar as mãos e utilizar equipamentos de proteção individual (EPI) – reduz a transmissão de microorganismos.
Orientar o paciente sobre o procedimento – reduz a ansiedade.
Manter monitorização de ECG e oximetria.
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Hiperoxigenação o paciente e realizar a aspiração oral e traqueal – remove secreções, inclusive acima do cuff.
Remover o cadarço de fixação do tubo.
Instruir o paciente a respira profundamente – promove hiperinsuflação dos pulmões.
Conectar a seringa à válvula do cuff e esvazia-lo no pico da inspiração profunda, retirando o tubo imediatamente – o procedimento deve ser realizado rapidamente, mas não de maneira brusca, a fim de evitar traumas possíveis na via aérea ou nas cordas vocais.
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Estimular o paciente a respirar profundamente e tossir – promove hiperinsuflação e remoção de secreção pulmonar. Previne atelectasias.
Oferecer suplementação de oxigênio – garante adequada oxigenação.
Lavar as mãos – reduz a transmissão de microorganismos.
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Monitorar o paciente em intervalos reduzidos na primeiras horas após a extubação – modificações de sinais vitais após extubação podem indicar insuficiência respiratória e necessidade de reintubação.
Manter ações para minimizar a possibilidade de aspiração – previne atelectasias e acúmulo de secreções.
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Resultados esperados
Extubação sem traumas
Manutenção de padrão respiratório adequado.
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Documentação 
Educação do paciente e de sua família.
Evolução dos sinais vitais, antes e após realização do procedimento.
Data e hora da realização do procedimento.
Evolução do paciente.
Intervenções de enfermagem realizadas