Artigo Hemorragia digestiva baixa

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RESUMO ARTIGO HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA - OVELHA 
 
I N T R O D U Ç Ã O 
 
Grande causa de internação e custo em saúde 
 
É um problema clínico comum 
 
Melena e hematoquezia, na ausência de hematêmese, podem indicar hemorragia digestiva 
baixa (HDB), distal ao ligamento de treitz 
 
Geralmente associado a causas no intestino grosso mas pode ser do delgado 
 
Possui prognóstico melhor do que HDA e até 80% se resolve espontaneamente 
 
Ressuscitar o paciente → Localizar a fonte do sangramento → controlar o sangramento → 
Prevenir recorrência 
 
Avaliação inicial 
 
Anamnese 
 
Intensidade do sangramento 
duração 
número de episódios 
dor 
melena 
Azia (queimação) 
hematêmese 
procedimentos endo/colonoscópicos e aórticos 
AINES 
Tabagismo 
Café (ismo) 
Comorbidades como insuficiência cardíaca, cirrose ou doença renal crônica 
 
exame físico 
 
Ritmo cardíaco irregular, Teia de aranha, eritema palmar, esclera icteríca, icterícia, cabeça 
de medusa, defesa muscular abdominal (tipo em abdome agudo) podem sugerir etiologias 
ou fatores de exacerbação 
Considerar fazer anoscopia ou exame retal para verificar hemorróidas 
 
Pacientes em risco necessidade de ressucitação 
 
Confusão mental, estupor, alteração de pensamento, agitação, obnubilação, cianose, 
sudorese, palidez, taquipnéia, respiração com musculatura acessória, , hematêmese e 
hematoquezia intensa, taquicardia, hipoxemia, hipotensão. 
 
Exames 
 
Hemograma, painel metabólico, cálcio, tempo de protrombina INR, parcial de protrombina, 
fibrinogênio, gasometria podem ser pedidos 
 
Ressucitação do paciente instável 
 
Deve se usar das mesmas estratégias de um trauma 
 
REBOA (ressuscitação por oclusão da aorta por balão endovascular) 
 
transfusão sanguínea 1:2:2 (mesmo de choque hemorrágico) ou soro/soluções cristalóides 
caso sangue não seja acessível 
 
Hipocalemia, acidose e hipotermia contribuem para alguma coagulopatia (recomenda-se 
adm de cálcio, bicarbonato e aquecimento do paciente) 
 
uso de reversores de agentes anticoagulantes como Warfarina (n seria agentes coagulantes 
então?) 
Concentrado de complexo de protrombina (PCC) (+ rápido, duradouro e caro) 
Fresh Frozen Plasma (FFP) (+ lento, duradouro e barato, porém indicado) 
Vitamina K (12 a 24h até reverter) 
Transfusão de plaquetas apenas em pctes com uso de drogas antiplaquetárias específicas 
→ talvez o risco de trombose em pacientes instáveis sejam maiores que os benefícios da 
adm dessas drogas (PCC) 
 Popularidade do uso de anticoagulantes orais e a falta de fatores de reversão no mercado 
prejudicam o manejo 
 
Localização da origem do sangramento na urgência 
 
Após a ressuscitação do paciente instável, é hora de determinar o local do sangramento 
não é clínico ​( apesar de aprendermos na sêmio que melena é superior e enterorragia é 
inferior isso não é verdade, inclusive o cuellar falou disso na prática muitos desses 
pacientes tem um intestino mais lento, fazendo com que o sangue se torne melena mesmo 
abaixo do ângulo de treitz, a localização é feita apenas por exames mesmo) 
Em casos de urgência não é possível fazer colonoscopia, pois precisa de preparo, então se 
usa a endoscopia, angiografia por TC (CTA), Angioembolização e até mesmo intervenção 
cirúrgica empírica para a localização da fonte.​ (Meio que vc vai usando o que pode, se tudo 
der negativo considera uma HDB e trata) 
 
Pacient transfer to high care ​(imagino que seja algo como internação do pcte na 
emergência) 
 
80% das HDB resolvem sozinhas 
18% requer transfusão 
8.5% requer transfusão de mais de 2 unidades 
até 60% dos pacientes com indicações cirúrgicas foram tratados sem cirurgia e não 
morreram (hipotensão, taquicardia, sangue vivo ao toque retal, hematoquezia recorrente em 
4h e comorbidades), alguns estudos ainda indicam que a indicação de intervenção cirúrgica 
está associada a uma maior mortalidade. 
 
L O C A L I Z A Ç Ã O E C O N T R O L E 
 
Endoscópico 
 
A utilidade da endoscopia é principalmente descartar uma HDA 
Colonoscopia urgente (dentro de 24h) para localizar corretamente a fonte do sangramento 
(sempre fazer endoscopia antes) 
importante lembrar que o preparo intestinal é de suma importância para a colonoscopia, um 
bom preparo aumenta a capacidade diagnóstica, reduz o risco de perfuração e aumenta o 
sucesso da intubação cecal. 
pode inclusive ser feita por sonda nasogástrica em pctes que n conseguem comer. 
A colonoscopia além de diagnóstica pode ser terapêutica, com diversas intervenções 
podendo ser feitas como: 
 irrigação para a limpeza de sangue intraluminal residual 
injeção de epinefrina para conter o sangramento e melhorar a visualização 
injeção de solução salina para levantar (? mucosal lift ?) a mucosa e facilitar o acesso a 
locais tecnicamente difíceis 
clips hemostáticos 
agentes hemostáticos locais 
 
Radiográficas 
 
CTA se mostrou um método mais rápido e muito bom, apesar do padrão ouro serem as 
técnicas endoscópicas, identifica melhor sangramentos ativos e é melhor do que 
cintilografia com hemácias marcadas, mas essa tem a vantagens de ser melhor para 
sangramentos de fluxo baixo e a capacidade de fazer diversos exames pois a hemácia 
marcada dura 48h (CTA não indica a localização correta do sangramento) em casos em que 
é impossível a realização de endo e colonoscopia, pode se realizar um angiografia com 
cateter após um CTA positivo melhora a sensibilidade da detecção do local, quando o local 
é detectado, pode se realizar uma embolização do vaso, que é ótimo para estancar o 
sangramento no curto prazo, mas possui uma taxa de recorrência de 35% em 30 dias, as 
taxas de isquemia por embolização são baixas 0-5%. 
 
(lembre-se, colonoscopia ou endoscopia sempre que possível pois são padrão ouro e muito 
melhores) 
 
 
Sangramentos obscuros e recorrentes 
 
A recorrência de HDB é comum - 13,4% em 2 semanas e 19% em um ano 
 
fatores de risco - malignidade, uso de AINES, anticoagulantes não aspirina, idade maior 
que 65 e terapia anti plaquetária. 
 
o ressangramento em pacientes instáveis faz angiografia e embolização caso seja 
conhecida a localização, intervenção cirúrgica. 
 
para pacientes estáveis que se sabe a causa pode se fazer o manejo tratando a etiologia 
primária 
 
O pior são os casos que que há ressangramento sem a causa ter sido descoberta, é 
recomendada uma “segunda olhada” por endoscopia e colonoscopia (40-65% diagnóstico) 
caso não encontre deve se suspeitar de uma causa no intestino delgado 
 
Sangramentos Obscuros são aqueles sem diagnóstico por qualquer método, nesses casos, 
normalmente a causa é alguma doença no intestino delgado, por isso também é chamado 
de “suspeita de sangramento no intestino delgado ​(fiquei em dúvida aqui, a endoscopia não 
chega no delgado n??) ​Algumas causas são : angiodisplasia, doença do intestino inflamado 
(? inflammatory bowel disease?) lesôes de Dieulafoy, neoplasia, úlceras. 
 
para avaliar esse tipo de sangramento usa se uma combinação entre CTA, CTE(TC 
Enterorrhaphy?) e Endoscopia por cápsula de vídeo (VCE). 
 
VCE se tornou o método primário de investigação de sangramento do delgado 
 
dor abdominal, sinais de obstrução e história de doença inflamatória intestinal são 
indicações de se fazer CTE, se negativo usar VCE 
 
Em pacientes estáveis usa CTA 
 
Raramente uma fonte de sangramento segue obscura após tanta procura e pesquisa pela 
sua fonte. 
 
Outras alternativas são o aumento farmacológico do sangramento para facilitar a sua 
detecção nos exames 
anticoagulantes, fibrinolíticos e vasodilatadores na angiografia 
clopidogrel e heparina na endoscopia 
 
Intervenções cirúrgicas para localização e controle 
 
Indicações para a cirurgia: 
- angiografia sem sucesso ou indisponível no pcte instável 
- sangramento recorrente apesar de intervenções endoscópicas e angiográficas no 
pcteestável 
- etiologia que é melhor tratada com a ressecção do local (neoplasia por ex) 
indicações tradicionais para cirurgia (aquelas q 60% pode ser n cirurgico) 
- transfusão de mais de 6 unidades de sangue 
- instabilidade hemodinâmica 
- sangramento contínuo por mais de 72h 
- ressangramento dentro de 24h 
 
Não existem guidelines bem aceitas e utilizadas, vai da decisão e julgamento do cirurgião 
(agora o artigo suegere um algoritmo, e explica ele, para intervenção cirúrgicas mas o paulo 
reis falou q esses algoritmos n sao importantes então fodac) 
 
Outros problemas 
 
Pacientes de alto risco que não requer intervenção imediata devem ser monitorados de 
perto, recomenda acesso venoso adequado e monitoramento hemodinâmico invasivo. 
 
monitorar: hemoglobina, lactato, eletrólitos, creatinina e parâmetros de coagulação 
 
hipotensão persistente após a recuperação de volume sanguíneo pode indicar patologias 
cardíacas, fazer ecocardiograma para checar 
 
Objetivos da ressuscitação : 
- Pressão média maior que 65. e sistólica maior que 90 
- saturação maior que 60% 
- saída de urina maior que 0,5ml/kg/h 
- normalização do déficit de ác lático e base 
- cálcio maior que 0.9 mmol/L 
- Ph maior que 7.1 
- Temperatura maior que 34 
- hemoglobina maior que 7.0 g/dL ou 8 em casos de doença cardiovascular 
 
Anticoagulantes após HDB 
- Profilaxia anti TVP segura após 24h 
- há discussões sobre o risco benefício de cessar anticoagulantes para evitar 
ressangramentos, n se sabe se vale a pena 
- reutilização de anticoagulantes não-NOAC 7 dias após HDB não aumenta o risco de 
ressangramento 
 
Uso de AINES aumentam o risco de recorrência e devem ser evitados (algumas guidelines 
recomendam profilaxia com IBP) 
 
RESUMO 
 
HDB é uma entidade comum na prática cirúrgica, familiaridade com as formas diagnósticas 
e modalidades terapêuticas são necessárias para um ótimo cuidado do paciente. Como as 
terapias não invasivas estão ficando cada vez melhores, intervenções cirúrgicas são menos 
frequentes. Com experiência no manejo de choque hemorrágico, endoscopia e intervenções 
cirúrgicas, o cirurgião está apto para cuidar da maioria dos pacientes com HDB.