Aula 1 - Tratamentos Conservadores da Polpa Dentária (1)

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Aulas PAE – Turma Liv
TRATAMENTOS CONSERVADORES DA POLPA DENTÁRIA
Profa. Dra. Maria Teresa Atta
Data: 20/02/2017
ROTEIRO:
Objetivos: por que fazemos?
Tipos:
Proteção pulpar direta
Curetagem pulpar
Com e sem medicamento
Pulpotomia
Imediata e mediata
Indicações
Contraindicaco8es 
Materiais utilizados (hidróxido de cálcio e sistemas adesivos)
Técnicas
Quais são os objetivos dos tratamentos conservadores da polpa dentária?
Preservação da vitalidade pulpar
Formação de barreira mineralizada na área de exposição
Por que realiza-los?
Porque ao realizar um tratamento conservador da polpa dentária há menos estrutura dentária perdida (pois não é feito tratamento endodôntico), o dente fica, portanto, mais resistente a esforços mastigatórios e evita a ocorrência de lesões periapicais.
Fatores determinantes para o sucesso das técnicas:
Idade do paciente: o paciente mais jovem possui maior volume de polpa, consequentemente há mais irrigação sanguínea, portanto, mais odontoblastos (células capazes de formar dentina), há também maior probabilidade de formação de barreira mineralizada e maior chance de sucesso.
Tamanho da exposição: uma exposição pequena envolve menor agressão e menor esforço da polpa para formar barreira mineralizada, ao contrário de uma grande exposição.
Volume da polpa: quanto mais volumosa for a polpa, mais células especializadas e metabolismo mais acelerado para formação de barreira mineralizada.
*A partir do momento que houve PERDA de dentina, não podemos chamar de dentina terciária ou reparadora e sim, de BARREIRA MINERALIZADA.
Que camada removemos numa exposição pulpar? É justamente a camada de odontoblastos que formam esta barreira mineralizada. Quando esta camada é removida, os fibroblastos se diferencias em odontoblastoides e, estes, serão responsáveis pela formação de barreira mineralizada.
INDICAÇÃO DEFINITIVA:
POLPA NORMAL OU COM INFLAMAÇÃO REVERSÍVEL:
Sangramento abundante
Coloração vermelho vivo
Consistência da polpa
Ausência de dor espontânea
Estas características indicam vitalidade e normalidade pulpar, devemos pegar uma bolinha de algodão estéril e fazemos uma leve compressão dessa área visando hemostasia da área, se a polpa estiver normal, o sangramento irá cessar. 
Quando a exposição é por fratura (sem envolvimento de cárie), o que indica a vitalidade pulpar é a CONSITÊNCIA do tecido pulpar (resistente ao corte), ao contrário da polpa inflamada.
Se o paciente relata DOR espontânea é um indicativo de inflamação irreversível.
A indicação definitiva de um tratamento conservador da polpa, após o diagnóstico por meio de anamnese e exame clínico, deve ser feita apenas em casos de vitalidade pulpar ou de inflamação reversível da polpa.
TÉCNICAS DE TRATAMENTOS CONSERVADORES DA POLPA DENTÁRIA:
PROTEÇÃO PULPAR DIRETA:
Definição:
“É uma tentativa de preservação do tecido pulpar exposto, sem remoção de qualquer porção desse tecido”.
Em que casos devemos fazer a proteção pulpar direta?
Exposição acidental durante o preparo cavitário ou fratura dentária. Porque em caso de exposição por cárie, há contaminação.
Os cornos pulpares ficam projetados em região das caixas proximais do nosso preparo cavitário e, é geralmente nesta área que ocorrem as exposições.
Indicações:
Fraturas dentais
Preparo cavitário
Condições primordiais para proteção pulpar direta:
Polpas normais: resposta positiva aos testes de sensibilidade
Sangramento vermelho vivo e abundante
Cessão do sangramento após hemostasia
Consistência pulpar firme (sondagem com cone de guta percha para não causar mais danos à polpa)
Ausência de sinais radiográficos de degeneração pulpar.
Objetivos:
Promover a cura do tecido pulpar
Manter a vitalidade pulpar
Estimular a formação de barreira mineralizada
Proteger a polpa de irritações adicionais
Dentina reparadora:
Formada pelas células odontoblastóides (diferenciação dos fibroblastos)
Não apresenta túbulos dentinários em continuidade com os túbulos da dentina secundária.
Materiais utilizados:
Produtos à base de hidróxido de cálcio: pó ou pasta, MTA, cimento
Sistemas adesivos
Propriedades dos produtos à base de hidróxido de cálcio:
Estimula a produção de barreira mineralizada
Biocompatibilidade
Alcalinidade: reduz acidez cavitária
Hemostática
Bacteriostática
Propriedade de formar barreira mineralizada, mas não se sabe exatamente o mecanismo de ação. Devido ao seu pH alcalino, ele causa uma necrose de coagulação superficial que é fundamental para o processo de reparo. Posteriormente, há formação de zona de granulação superficial e profunda e zona de proliferação celular (promovida pelos íons cálcio). 
MTA X Hidróxido de cálcio:
O MTA é um cimento à base de hidróxido de cálcio que toma presa.
Melhor capacidade de selamento
Maior biocompatibilidade
Estimula maior quantidade e melhor qualidade de dentina reparadora
Maior índice de sucesso clínico
Toma presa em ambiente úmido
O que diferencia o MTA do hidróxido de cálcio? O MTA não é alterado por saliva, fluido tissular ou sangue. Ele se fixa muito bem aos tecidos, ele é hidrofílico. É um material excelente para este tipo de tratamento conservador da polpa, porém é um material caro e de difícil remoção, por este motivo, geralmente utilizamos hidróxido de cálcio nas formas de pó, pasta ou cimento.
Proteção com Ca(OH)2:
Formação de barreira mineralizada
Presença da camada de odontoblastos
Sistemas adesivos:
Utilização:
Proteção pulpar indireta: cavidades rasas, médias e profundas
Proteção pulpar direta
Os monômeros do adesivo não se convertem 100% em polímeros, isto significa que grande quantidade de monômeros ficam livres e, estes, são extremamente tóxicos ao tecido pulpar.
Meio de atuação:
Obliteração dos túbulos dentinários
Selamento, impedindo penetração bacteriana
Alguns estudos mostram que a aplicação de sistema adesivo apresenta resposta inflamatória do tecido pulpar. Proteção pulpar com sistemas adesivos: há necessidade de evidências sólidas para a utilização de sistemas adesivos para esta finalidade.
A melhor forma de APLICAR o hidróxido de cálcio na área de exposição do complexo dentinopulpar é com porta-amálgama. Campo operatório com isolamento ABSOLUTO e paciente ANESTESIADO (paciente sentirá dor).
CURETAGEM PULPAR:
Definição:
Remoção parcial da polpa coronária próxima ao local da exposição pulpar. 
Remoção da camada superficial da polpa quando suspeitamos que houve contaminação. 
Indicações:
Exposição pulpar acidental durante o preparo cavitário
Exposição por cárie
Espessura de camada de dentina cariada remanescente duvidosa
Contraindicações:
Dor espontânea e contínua
Evidências radiográficas de degeneração
Exsudato porulento no sítio da exposição
Características de sangramento insatisfatórias
OU SEJA, POLPA EM ESTÁGIO NECRÓTICO (INFLAMAÇÃO IRREVERSÍVEL) – PROVA*
Sequência da curetagem pulpar:
Anestesia
Isolamento absoluto
Antissepsia
Remoção do tecido cariado
Irrigação com solução fisiológica
Secagem com bolinha de algodão
Ampliação do orifício da exposição
Como é feita a curetagem propriamente dita? – COLHER DE DENTINA BEM AFIADA COM CORTE PRECISO OU BROCA DE AÇO ESFÉRICA NOVA (porém é preferível a colher de dentina)
Curetagem
Irrigação com solução fisiológica
Observação e controle do sangramento
Aplicação do medicamento (corticosteroide + antibiótico) por 10 minutos
Irrigação com solução fisiológica
Aplicação do Ca(OH)2 ou MTA
Restauração provisória ou definitiva
Se fizemos a hemostasia, mas o sangramento continua: o que isso quer dizer? Quer dizer que ainda há tecido de granulação (área inflamada). Nestes casos, devemos tirar mais tecido pulpar. E, se o sangramento depois disso não cessar, devemos fazer um curativo e encaminhar para tratamento endodôntico.
O medicamento pode ser maxitrol ou otosporin aplicados com bolinha de algodão estéril, depois removemos o excesso do medicamento por meio de irrigação com hidróxido de cálcio.
*Uso de medicamento: não observaram diferençana porcentagem de sucesso com e sem o uso de medicamento. – BARATIERI (o uso de medicamento é controverso, podemos ou não utiliza-lo).
Por que lavamos com solução fisiológica e não com água de hidróxido de cálcio? Porque o soro fisiológico é isotônico e não vai irritar a polpa, a solução fisiológica pode causar necrose de coagulação. PROVA*
Não podemos deixar material provisório em excesso e fazer alívio do contato oclusal para não causar necrose da polpa.
Controle pós-operatório (45 a 60 dias):
Exames semiológicos
Radiografia periapical
Verificação da formação da barreira mineralizada
Definição do plano de tratamento restaurador
PULPOTOMIA:
Remoção da polpa coronária com a preservação do tecido pulpar radicular remanescente.
Indicações:
Exposições pulpares acidentais
Dentes com rizogênese incompleta* - quem determina o processo de apicificação do conduto radicular é a polpa radicular. Ou seja, se removermos a polpa radicular, o ápice nunca será formado.
Polpa inflamada (exposta ou não)
Dentes fraturados
Remanescente dentário satisfatório
Contraindicações:
Polpa em estágio irreversível ou necrótica
Calcificações pulpares e radiculares
Estrutura dentária remanescente insuficiente
PULPOTOMIA IMEDIATA:
Preparo inicial (anestesia, isolamento absoluto)
Abertura coronária idêntica à utilizada para tratamentos endodônticos
Remoção da polpa coronária (bem na abertura dos condutos radiculares)
Irrigação com solução fisiológica
Avaliação e controle do sangramento (o sangramento deve parar no mesmo momento da hemostasia)
Aplicação de pó ou pasta de Ca(OH)2 ou MTA
Vedamento provisório ou definitivo
Controle pós operatório (45-60 dias, podendo se estender)
PULPOTOMIA MEDIATA:
Preparo inicial 
Abertura coronária idêntica à utilizada para tratamentos endodônticos
Remoção da polpa coronária (bem na abertura dos condutos radiculares)
Irrigação com solução fisiológica – ATÉ AQUI É IGUAL À IMEDIATA
Corticosteróide + antibiótico (durante 48 horas)
Vedamento provisório
Isolamento absoluto
Remoção do material selador
Teste do remanescente radicular – PACIENTE NÃO É ANESTESIADO, FEITO DIRETAMENTE SOB A POLPA RADICULAR COM CONE DE GUTAPERCHA E O PACIENTE TEM RESPOSTA DOLOROSA.
Aplicação de pó ou pasta de Ca(OH)2 e restauração provisória
Aguardamos a formação de barreira mineralizada
Restauração definitiva
Para o mestrado:
32,8% das polpas expostas na remoção de tecido cariado, após 1 ano, apresentaram necrose.
Proteção direta: 31,8% de sucesso (vitalidade pulpar) e 68,2% de fracasso (necrose e/ou dor)
Curetagem: 34,5% de sucesso (vitalidade pulpar) e 66,5% de fracasso (necrose e/ou dor)
Referência: Björndal et al., 2010
Curetagem pulpar:
Restauração provisória ou definitiva 
Estudo clínico com 149 pacientes
Independente do material utilizado para o capeamento pulpar
Restauração definitiva foi decisiva para o melhor comportamento clínico
Nissin 2017