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Aulas PAE – Turma Liv TRATAMENTOS CONSERVADORES DA POLPA DENTÁRIA Profa. Dra. Maria Teresa Atta Data: 20/02/2017 ROTEIRO: Objetivos: por que fazemos? Tipos: Proteção pulpar direta Curetagem pulpar Com e sem medicamento Pulpotomia Imediata e mediata Indicações Contraindicaco8es Materiais utilizados (hidróxido de cálcio e sistemas adesivos) Técnicas Quais são os objetivos dos tratamentos conservadores da polpa dentária? Preservação da vitalidade pulpar Formação de barreira mineralizada na área de exposição Por que realiza-los? Porque ao realizar um tratamento conservador da polpa dentária há menos estrutura dentária perdida (pois não é feito tratamento endodôntico), o dente fica, portanto, mais resistente a esforços mastigatórios e evita a ocorrência de lesões periapicais. Fatores determinantes para o sucesso das técnicas: Idade do paciente: o paciente mais jovem possui maior volume de polpa, consequentemente há mais irrigação sanguínea, portanto, mais odontoblastos (células capazes de formar dentina), há também maior probabilidade de formação de barreira mineralizada e maior chance de sucesso. Tamanho da exposição: uma exposição pequena envolve menor agressão e menor esforço da polpa para formar barreira mineralizada, ao contrário de uma grande exposição. Volume da polpa: quanto mais volumosa for a polpa, mais células especializadas e metabolismo mais acelerado para formação de barreira mineralizada. *A partir do momento que houve PERDA de dentina, não podemos chamar de dentina terciária ou reparadora e sim, de BARREIRA MINERALIZADA. Que camada removemos numa exposição pulpar? É justamente a camada de odontoblastos que formam esta barreira mineralizada. Quando esta camada é removida, os fibroblastos se diferencias em odontoblastoides e, estes, serão responsáveis pela formação de barreira mineralizada. INDICAÇÃO DEFINITIVA: POLPA NORMAL OU COM INFLAMAÇÃO REVERSÍVEL: Sangramento abundante Coloração vermelho vivo Consistência da polpa Ausência de dor espontânea Estas características indicam vitalidade e normalidade pulpar, devemos pegar uma bolinha de algodão estéril e fazemos uma leve compressão dessa área visando hemostasia da área, se a polpa estiver normal, o sangramento irá cessar. Quando a exposição é por fratura (sem envolvimento de cárie), o que indica a vitalidade pulpar é a CONSITÊNCIA do tecido pulpar (resistente ao corte), ao contrário da polpa inflamada. Se o paciente relata DOR espontânea é um indicativo de inflamação irreversível. A indicação definitiva de um tratamento conservador da polpa, após o diagnóstico por meio de anamnese e exame clínico, deve ser feita apenas em casos de vitalidade pulpar ou de inflamação reversível da polpa. TÉCNICAS DE TRATAMENTOS CONSERVADORES DA POLPA DENTÁRIA: PROTEÇÃO PULPAR DIRETA: Definição: “É uma tentativa de preservação do tecido pulpar exposto, sem remoção de qualquer porção desse tecido”. Em que casos devemos fazer a proteção pulpar direta? Exposição acidental durante o preparo cavitário ou fratura dentária. Porque em caso de exposição por cárie, há contaminação. Os cornos pulpares ficam projetados em região das caixas proximais do nosso preparo cavitário e, é geralmente nesta área que ocorrem as exposições. Indicações: Fraturas dentais Preparo cavitário Condições primordiais para proteção pulpar direta: Polpas normais: resposta positiva aos testes de sensibilidade Sangramento vermelho vivo e abundante Cessão do sangramento após hemostasia Consistência pulpar firme (sondagem com cone de guta percha para não causar mais danos à polpa) Ausência de sinais radiográficos de degeneração pulpar. Objetivos: Promover a cura do tecido pulpar Manter a vitalidade pulpar Estimular a formação de barreira mineralizada Proteger a polpa de irritações adicionais Dentina reparadora: Formada pelas células odontoblastóides (diferenciação dos fibroblastos) Não apresenta túbulos dentinários em continuidade com os túbulos da dentina secundária. Materiais utilizados: Produtos à base de hidróxido de cálcio: pó ou pasta, MTA, cimento Sistemas adesivos Propriedades dos produtos à base de hidróxido de cálcio: Estimula a produção de barreira mineralizada Biocompatibilidade Alcalinidade: reduz acidez cavitária Hemostática Bacteriostática Propriedade de formar barreira mineralizada, mas não se sabe exatamente o mecanismo de ação. Devido ao seu pH alcalino, ele causa uma necrose de coagulação superficial que é fundamental para o processo de reparo. Posteriormente, há formação de zona de granulação superficial e profunda e zona de proliferação celular (promovida pelos íons cálcio). MTA X Hidróxido de cálcio: O MTA é um cimento à base de hidróxido de cálcio que toma presa. Melhor capacidade de selamento Maior biocompatibilidade Estimula maior quantidade e melhor qualidade de dentina reparadora Maior índice de sucesso clínico Toma presa em ambiente úmido O que diferencia o MTA do hidróxido de cálcio? O MTA não é alterado por saliva, fluido tissular ou sangue. Ele se fixa muito bem aos tecidos, ele é hidrofílico. É um material excelente para este tipo de tratamento conservador da polpa, porém é um material caro e de difícil remoção, por este motivo, geralmente utilizamos hidróxido de cálcio nas formas de pó, pasta ou cimento. Proteção com Ca(OH)2: Formação de barreira mineralizada Presença da camada de odontoblastos Sistemas adesivos: Utilização: Proteção pulpar indireta: cavidades rasas, médias e profundas Proteção pulpar direta Os monômeros do adesivo não se convertem 100% em polímeros, isto significa que grande quantidade de monômeros ficam livres e, estes, são extremamente tóxicos ao tecido pulpar. Meio de atuação: Obliteração dos túbulos dentinários Selamento, impedindo penetração bacteriana Alguns estudos mostram que a aplicação de sistema adesivo apresenta resposta inflamatória do tecido pulpar. Proteção pulpar com sistemas adesivos: há necessidade de evidências sólidas para a utilização de sistemas adesivos para esta finalidade. A melhor forma de APLICAR o hidróxido de cálcio na área de exposição do complexo dentinopulpar é com porta-amálgama. Campo operatório com isolamento ABSOLUTO e paciente ANESTESIADO (paciente sentirá dor). CURETAGEM PULPAR: Definição: Remoção parcial da polpa coronária próxima ao local da exposição pulpar. Remoção da camada superficial da polpa quando suspeitamos que houve contaminação. Indicações: Exposição pulpar acidental durante o preparo cavitário Exposição por cárie Espessura de camada de dentina cariada remanescente duvidosa Contraindicações: Dor espontânea e contínua Evidências radiográficas de degeneração Exsudato porulento no sítio da exposição Características de sangramento insatisfatórias OU SEJA, POLPA EM ESTÁGIO NECRÓTICO (INFLAMAÇÃO IRREVERSÍVEL) – PROVA* Sequência da curetagem pulpar: Anestesia Isolamento absoluto Antissepsia Remoção do tecido cariado Irrigação com solução fisiológica Secagem com bolinha de algodão Ampliação do orifício da exposição Como é feita a curetagem propriamente dita? – COLHER DE DENTINA BEM AFIADA COM CORTE PRECISO OU BROCA DE AÇO ESFÉRICA NOVA (porém é preferível a colher de dentina) Curetagem Irrigação com solução fisiológica Observação e controle do sangramento Aplicação do medicamento (corticosteroide + antibiótico) por 10 minutos Irrigação com solução fisiológica Aplicação do Ca(OH)2 ou MTA Restauração provisória ou definitiva Se fizemos a hemostasia, mas o sangramento continua: o que isso quer dizer? Quer dizer que ainda há tecido de granulação (área inflamada). Nestes casos, devemos tirar mais tecido pulpar. E, se o sangramento depois disso não cessar, devemos fazer um curativo e encaminhar para tratamento endodôntico. O medicamento pode ser maxitrol ou otosporin aplicados com bolinha de algodão estéril, depois removemos o excesso do medicamento por meio de irrigação com hidróxido de cálcio. *Uso de medicamento: não observaram diferençana porcentagem de sucesso com e sem o uso de medicamento. – BARATIERI (o uso de medicamento é controverso, podemos ou não utiliza-lo). Por que lavamos com solução fisiológica e não com água de hidróxido de cálcio? Porque o soro fisiológico é isotônico e não vai irritar a polpa, a solução fisiológica pode causar necrose de coagulação. PROVA* Não podemos deixar material provisório em excesso e fazer alívio do contato oclusal para não causar necrose da polpa. Controle pós-operatório (45 a 60 dias): Exames semiológicos Radiografia periapical Verificação da formação da barreira mineralizada Definição do plano de tratamento restaurador PULPOTOMIA: Remoção da polpa coronária com a preservação do tecido pulpar radicular remanescente. Indicações: Exposições pulpares acidentais Dentes com rizogênese incompleta* - quem determina o processo de apicificação do conduto radicular é a polpa radicular. Ou seja, se removermos a polpa radicular, o ápice nunca será formado. Polpa inflamada (exposta ou não) Dentes fraturados Remanescente dentário satisfatório Contraindicações: Polpa em estágio irreversível ou necrótica Calcificações pulpares e radiculares Estrutura dentária remanescente insuficiente PULPOTOMIA IMEDIATA: Preparo inicial (anestesia, isolamento absoluto) Abertura coronária idêntica à utilizada para tratamentos endodônticos Remoção da polpa coronária (bem na abertura dos condutos radiculares) Irrigação com solução fisiológica Avaliação e controle do sangramento (o sangramento deve parar no mesmo momento da hemostasia) Aplicação de pó ou pasta de Ca(OH)2 ou MTA Vedamento provisório ou definitivo Controle pós operatório (45-60 dias, podendo se estender) PULPOTOMIA MEDIATA: Preparo inicial Abertura coronária idêntica à utilizada para tratamentos endodônticos Remoção da polpa coronária (bem na abertura dos condutos radiculares) Irrigação com solução fisiológica – ATÉ AQUI É IGUAL À IMEDIATA Corticosteróide + antibiótico (durante 48 horas) Vedamento provisório Isolamento absoluto Remoção do material selador Teste do remanescente radicular – PACIENTE NÃO É ANESTESIADO, FEITO DIRETAMENTE SOB A POLPA RADICULAR COM CONE DE GUTAPERCHA E O PACIENTE TEM RESPOSTA DOLOROSA. Aplicação de pó ou pasta de Ca(OH)2 e restauração provisória Aguardamos a formação de barreira mineralizada Restauração definitiva Para o mestrado: 32,8% das polpas expostas na remoção de tecido cariado, após 1 ano, apresentaram necrose. Proteção direta: 31,8% de sucesso (vitalidade pulpar) e 68,2% de fracasso (necrose e/ou dor) Curetagem: 34,5% de sucesso (vitalidade pulpar) e 66,5% de fracasso (necrose e/ou dor) Referência: Björndal et al., 2010 Curetagem pulpar: Restauração provisória ou definitiva Estudo clínico com 149 pacientes Independente do material utilizado para o capeamento pulpar Restauração definitiva foi decisiva para o melhor comportamento clínico Nissin 2017
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