Efeito placebo e Nocebo

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Efeito Placebo, efeito Nocebo e Psicoterapia
Amanda Maria Galeno Brito[1: Acadêmica do 4° período do curso de psicologia da faculdade Mauricio de Nassau, UNINASSAU, Unidade Parnaíba-PI.]
Cíntia Pereira de Araújo[2: Acadêmica do 4° período do curso de psicologia da faculdade Mauricio de Nassau, UNINASSAU, Unidade Parnaíba-PI.]
Dandara Savina Fernandes do Carmo[3: Acadêmica do 4° período do curso de psicologia da faculdade Mauricio de Nassau, UNINASSAU, Unidade Parnaíba-PI.]
Davi de Sousa Araújo[4: Acadêmico do 4° período do curso de psicologia da faculdade Mauricio de Nassau, UNINASSAU, Unidade Parnaíba-PI.]
Maria Nathalinne Silva[5: Acadêmica do 4° período do curso de psicologia da faculdade Mauricio de Nassau, UNINASSAU, Unidade Parnaíba-PI. ]
“Olhe para dentro, para as suas profundezas, aprenda primeiro a se conhecer. ”
(Sigmund Freud)
Resumo
Certamente em algum momento da vida das pessoas elas se deparam com questionamentos sobre a capacidade que a mente humana tem de desenvolver algo benéfico ou maléfico para o próprio corpo. Acredita-se que as psicoterapias assim como o efeito placebo auxiliam como estratégias de enfrentamento para evitar o desenvolvimento ou até mesmo curar as doenças Psicossomáticas, ou efeito Nocebo, proporcionando qualidade de vida para o paciente. Tendo em vista esse contexto e o abrangente crescimento de doenças psicossomáticas na população mundial, o presente trabalho teve por objetivo compreender o efeito placebo nas psicoterapias e o efeito Nocebo e suas influências no desenvolvimento de doenças psicossomáticas. Trata-se de uma pesquisa de revisão de literatura pelo qual foram realizadas pesquisas para a análise nos bancos de dados: Scielo e Pepsic, selecionando 05 artigos científicos dos últimos 04 anos, nas línguas portuguesa, inglesa e espanhola para serem utilizados como base. Vale ressaltar que alguns conceitos envolvendo a área da psicologia como a psicanalise e o behaviorismo foram utilizados no decorrer do atual trabalho. Compreendeu-se que existem reações do organismo em relação à manifestação dos efeitos placebo e Nocebo; as psicoterapias são modalidades de tratamento que utilizam placebos como estratégia de intervenção para a cura de diversas doenças; e as doenças Psicossomáticas são manifestações de efeitos colaterais do Placebo, que consistem no efeito Nocebo. Percebeu-se que a interação, médico ou terapeuta e paciente influência nos resultados benéficos ou maléficos do tratamento, ou seja, existe todo um contexto que não envolve apenas as pílulas feitas de material inerte. Conclui-se que a mente humana possui habilidade de desenvolver doenças físicas somatizando processos psicológicos negativos ao utilizar terapias inertes, a exemplo do que ocorre com o efeito Nocebo. Por outro lado, essa mesma habilidade, se revela através da capacidade mental de amenizar ou até mesmo curar os agravos na saúde por meio do efeito Placebo, que por sua vez, apresenta implicações positivas em relação às Psicoterapias. Por fim acreditamos que novas pesquisas devem ser desenvolvidas para a maior elucidação das controvérsias que ainda possam existir relacionadas a este tema.
Palavras-chave: Placebo; Nocebo; Psicoterapia; Psicossomática.
Abstract
Certainly at some point in our lives we are already faced with questions about the ability of the human mind to develop something beneficial or harmful to one's own body. It is believed that psychotherapies as well as the placebo effect help as coping strategies to avoid development or even cure psychosomatic diseases, or nocebo effect, providing quality of life for the patient. This study aimed to understand the placebo effect in psychotherapies and the Nocebo effect and its influence on the development of psychosomatic diseases. It is a literature review research through which research was carried out in the databases: Scielo and Pepsic, selecting 05 scientific papers from the last 04 years, in the Portuguese, English and Spanish languages ​​to be used as a basis. It is noteworthy that some concepts involving the area of ​​psychology such as psychoanalysis and behaviorism were used in the course of the current work. It was understood that there are reactions of the organism in relation to the manifestation of placebo and nocebo effects; psychotherapies are modalities of treatment that use placebos as an intervention strategy for the cure of several diseases; and psychosomatic illnesses are manifestations of placebo side effects, which consist of the nocebo effect. It was found that the interaction between the therapist and the patient influences the beneficial or malignant results of the treatment, ie there is a whole context that does not only involve pills made of inert material. It is concluded that the human mind has the ability to develop physical illnesses by somatizing negative psychological processes by using inert therapies, as in the case of the nocebo effect. On the other hand, this same ability is revealed through the mental capacity to soften or even cure health problems through the Placebo effect, which in turn has positive implications for Psychotherapies. Finally, we believe that new research should be developed to further elucidate the controversies that may still exist related to this topic.
Keywords: Placebo; Nocebo; Psicoterapia; Psychosomatic.
Introdução
Atualmente a sociedade está cada vez mais condicionada ao uso excessivo de medicamentos e presa a diagnósticos, e assim simplificando ou justificando tudo a psicopatologias. No entanto, cada vez mais, percebemos processos de adoecimento e cura ligados à relação corpo-mente, conferindo ao indivíduo potencialidades sobre suas próprias condições de saúde. Nesse contexto, as psicoterapias atuam como estratégias de enfrentamento e melhoria da qualidade de vida.
Das variadas pesquisas relacionadas à capacidade da mente humana, o efeito placebo pode ser testado e benéfico no sentido de querer “agradar” ao paciente. Porém, de forma errônea, muitas vezes esse sentido de agrado é classificado como um engano, pois o placebo não possui nenhuma atividade farmacológica e sim psicológica (Teixeira J. M., 2006). Ensaios clínicos comprovam que através da crença pelo Placebo, muitos pacientes adquirem bons resultados, podendo levar até mesmo a cura de doenças que antes eram consideradas incuráveis (Pereira & Farnese, 2004). 
Ainda de acordo com Pereira e Farnese (2004), da mesma forma que é possível comprovar a capacidade psicológica para a melhoria de um determinado sintoma, também se pode comprovar a manifestação de algo indesejado do mesmo, denominado efeito Nocebo. A psicoterapia entra como um meio de diminuir os efeitos do Nocebo, trazendo mais benefícios ao paciente, sendo comparado com o efeito Placebo até mesmo por não estar vinculada diretamente a indústria farmacológica.
Certamente em algum momento de nossas vidas, nos questionamos sobre a capacidade que a mente humana tem de desenvolver algo, relacionando tal ato com o conceito de efeito placebo e efeito Nocebo, surge à seguinte pergunta de partida: Seria possível através da mente humana desenvolver uma doença e da mesma forma amenizar ou até mesmo curar o que antes era considerado patológico pelo próprio homem? 
Para responder à pergunta de partida levantamos tais hipóteses: 1). Existem reações do organismo em relação à manifestação dos efeitos Placebo e Nocebo; 2). As psicoterapias são modalidades de tratamentos que utilizam Placebos como estratégia de intervenção para a cura de diversas doenças; 3). As doenças psicossomáticas são manifestações de efeitos colaterais do Placebo, que consistem no efeito Nocebo.
O objetivo geral desse estudo é compreender o efeito Placebo nas psicoterapias e o efeito Nocebo e suas influências no desenvolvimento de doenças psicossomáticas. Os objetivos específicos são: conceituar efeito placebo, efeito Nocebo e psicoterapia; relacionar Placebo com Psicoterapia; apreender efeitos do Nocebo na instalação e/ou desenvolvimento de doenças psicossomáticas.Justifica-se a importância desse estudo, tendo em vista a influência da colaboração e as expectativas do paciente no que se refere ao tratamento, bem como a relação de confiança terapeuta-paciente, fazendo-se necessário compreender os processos relacionados com a interação mente-corpo. Através de estudos de casos e pesquisas científicas, comprova-se tal capacidade mental e relaciona-se o efeito Placebo com a Psicoterapia e o efeito Nocebo com as doenças psicossomáticas. A atuação do psicólogo nesse contexto é contribuir para que o paciente reconheça suas capacidades ativas de interferir mentalmente no processo de adoecimento ou cura, ampliando suas perspectivas. 
Em concordância com Alves, M. A. (2016), as doenças psicossomáticas ou transtornos psicossomáticos são originados por causas psicológicas levando a danos físicos. Como forma de comprovar o alto crescimento atual de casos de pessoas com transtornos psicológicos, podemos tomar como exemplos recentes pesquisas acerca do transtorno de depressão e ansiedade que podem levar em último caso o suicídio.
Conforme a Organização Mundial da saúde (OMS), em 2015 cerca de 322 milhões de pessoas pelo mundo sofriam de depressão, a prevalência desse transtorno na população mundial chegou a 4,4%. Só no Brasil esse problema afetou cerca de 11,5 milhões de brasileiros, totalizando 5,8% da população. Ainda segundo a OMS, até o ano de 2015 o Brasil tinha o maior índice de pessoas com transtornos de ansiedade do planeta, resultando cerca de 18,6 milhões de indivíduos. 
Segundo estudos levantados por Barbosa, Macedo e Silveira (2011), a literatura relata que a associação entre suicídio e transtornos mentais passa de 90%, e dentre eles, a depressão tem maior destaque. De acordo com dados da Organização Mundial da saúde (OMS), em 2012 foram realizados o último levantamento global na qual foram contabilizados no Brasil 11.821 casos de mortes por suicídio, resultando em um aumento de 60% desde 1980.
Dessa forma, observa-se que os índices mundiais e brasileiros de transtornos psicológicos e psicossomáticos têm impactos sociais alarmantes, levando inclusive ao extremo do suicídio. O estudo científico do Placebo e seu uso através das Psicoterapias, bem como sua influência sobre o efeito Nocebo podem contribuir para o melhoramento desses índices, sendo de extrema importância para compreender e agregar novos conhecimentos sobre a capacidade mental.
Tendo em vista os apontamentos, o presente artigo apresentará posteriormente um marco teórico com as temáticas, efeito Placebo, efeito Nocebo e Psicoterapia. Em seguida, apresentaremos um método de delineamento do estudo e encerraremos com análise, discussão e considerações finais. 
Efeito placebo
A palavra Placebo é originada do latim e significa “agradar”, podendo ser considerado algo que não possui valor medicinal ou atividade farmacológica (Furnham, 2008). Para Epstein (2010), Placebo é o nome dado para caracterizar o poder da mente no processo de auto cura do corpo sem um notório intermédio físico, sendo aplicado no paciente por meio de uma pílula contendo material inerte e às vezes através de uma injeção contendo água, sendo um simulacro de tratamento. 
Em meados do final do século XIX as ciências experimentais se tornaram presentes na medicina. Com isso, ocorreu a evolução de diversas drogas, pelas quais era exigido a sua eficácia. Como consequência disso, o placebo começou a se estruturar (Camargo & Teixeira, 2002).
Há mais de 50 anos atrás, um artigo publicado no American Dental Association journal produzido por Henry Beecher impressionou a comunidade médica ao alegar que procedimentos utilizando placebo poderiam levar a melhoria de até 30% dos casos. Atualmente sabe-se que esse índice subiu mais que o dobro (Furnham, 2008). 
O placebo obteve reconhecimento e comprovação após a norte-americana Food and Drugs Administration (FDA) exigir ensaios clínicos para compreender o efeito de alguns fármacos, utilizando como procedimento padrão para a testagem, o duplo-cego. Esse procedimento consiste em dividir os pacientes em três grupos com a mesma quantidade de indivíduos. Dentre esses grupos, um irá receber uma nova droga a ser testado, o outro, o placebo e o último não receberão nada, e partir daí será averiguado a eficácia dos mesmos (Epstein, 2010). 
Conforme Amaral e Sabbatini (1999) os placebos possuem duas classificações: inertes e ativos. Os classificados como inertes são os que não possuem nenhuma ação farmacológica, cirúrgica, entre outros. Já os ativos são os providos de ação própria, mesmo não sendo específico para determinada doença pela qual está sendo administrado. 
Além disso, foram encontradas outras duas nomeações em um estudo mais recente realizado por Epstein (2010) ao distinguir o efeito placebo real do falso efeito placebo embasado nos experimentos feitos por Collins (2005). O autor relata que o falso placebo ocorre quando o pesquisador distorce algo ou também no momento que o próprio paciente modifica de forma inconsciente o resultado. Já o verdadeiro efeito ocorre apenas quando é averiguado nos testes duplo-cego, ou seja, na ocasião que o pesquisador e o paciente não sabem se está sendo aplicado o placebo ou a nova droga a ser testada.
De acordo com Teixeira (2006) o sentido pejorativo do placebo está relacionado a algo oferecido ao doente para agradá-lo e não o beneficiar, já que há falta de atividade farmacológica. O mesmo autor relata que nos encontramos em um mundo de aconselhamento e psicoterapia por conta dos benefícios adquiridos através da fala como algo voltado ao sentido do efeito placebo. 
Estudos sustentam a ideia de que o efeito do placebo no tratamento dos pacientes pode ser causado por diversos aspectos, envolvendo um leque de teorias. Uma delas refere-se ao condicionamento clássico desenvolvido por Ivan Pavlov que realizou experimentos com cães, no qual era ocasionado o som de uma companhia antes de alimentar o animal, provocando salivação e o desenvolvimento de um novo comportamento, e mesmo quando a comida era retirada, ao soar da companhia o animal continuava a salivar. Tendo em vista esse contexto, acredita-se que se um paciente associar o uso do placebo a uma experiência agradável, possivelmente ocorrerá uma melhora, manifestando a sensação de bem-estar ao fazer o uso do mesmo (Pereira & Farnese, 2004).
Em concordância com Balestieri (2009), o efeito placebo não está restrito apenas aos medicamentos inertes, mas também nas cirurgias brancas ou sham, em recursos terapêuticos psicológicos e demais tipos de tratamento que resultam na cura, como a fé colocada em seres supremos, Jesus Cristo, Buda, santos, curandeiros e até mesmo em si próprio. 
Ensaios clínicos comprovam que substâncias inertes possuem mais eficiência no tratamento de pacientes que sofrem de esquizofrenia e transtorno esquizoafetivo do que medicamentos que possuem atividade farmacológica e ainda são considerados nocivos (Oliveira, Nunes, Coutinho & Sena, 2009). 
Em um estudo de aspecto psicodinâmico realizado através de dados literários envolvendo o tratamento da dor, percebeu-se que a aplicação do placebo trouxe benefícios no alivio desse sintoma. De acordo com Dourado, Fernandes, Meireles e Monteiro (2004) existem situações que o alivio da dor após a utilização de uma respectiva droga não é considerado procedimento terapêutico comprovado, sendo possivelmente a manifestação do efeito placebo atribuída a determinado medicamento. O mesmo autor relata que existem estudos que investigam o real efeito dos medicamentos usados para o tratamento da dor. O ponto negativo abordado por esse estudo está relacionado à forma de aplicação do placebo, pois existe a possibilidade de acarretar em reações adversas caso o paciente se sinta iludido com o uso do placebo no tratamento.
Estudo realizado por Pereira e Farnese (2004) relata que informações vindas do meio externo passam pelo sistema nervoso central que faz a análise e classificação do conteúdo, e se caso o mesmo captar algo de caráter ameaçador, o organismoestimula uma resposta de rejeição, de combate perante tal ameaça. Porém, se caso algo for recebido no intuito de tranquilizar, possivelmente os efeitos serão opostos. Dessa forma, o organismo manifesta determinada reação correspondente a análise realizada de forma geral, integrada incluindo ações psíquicas e orgânicas. 
Devido aos diversos questionamentos funcionais e éticos do placebo, muitos autores enfatizam a importância de haver mais pesquisas sobre o assunto. De acordo com Dourado, Fernandes, Meireles e Monteiros (2004) o entendimento sobre a aplicação do placebo possivelmente contribui para os cientistas na descoberta da farmácia interna do próprio indivíduo. 
Através de análises percebeu-se que a postura do médico induz padrões de aspecto psicológico em pacientes, resultando em variações profundas na fisiologia interna do organismo, promovendo efeitos benéficos ou maléficos na evolução de doenças. A expectativa consciente do indivíduo para o surgimento de benefícios, é uma ferramenta psicológica essencial no tratamento placebo (Teixeira, 2009).
Quando acontece a ativação do córtex pré-frontal, no cérebro ocorre uma expansão do fluxo de dopamina, molécula essa que está ligada ao bom-humor, modulação emocional, atenção, controle neuroendócrino e motivação para a realização de metas. Além disso, essa ativação por meio da expectativa consciente ainda produz moléculas de opióides endógenos, que são responsáveis pela sensação analgésica, de bem-estar e até mesmo de euforia. Relacionando esse contexto com o placebo ao ser consumido, a produção de opióides endógenos estará ligada a crença na eficiência do mesmo (Balestieri, 2009). 
Existe a teoria que argumenta sobre a redução da ansiedade em pacientes, resultando no alivio de sintomas manifestados pelo corpo através da utilização do placebo. Uma hipótese fisiológica discorre que o uso dessa substância inerte age de certa forma que envolve atividade neurológica e química cerebral (Pereira & Farnese, 2004). 
Um exemplo citado por Balestieri (2009) envolvendo cirurgia placebo demonstra que pacientes com Parkinson ao acreditarem que estavam sendo implantadas células fetais, indicaram sinais de melhora na função motora e no sintoma depressivo. O efeito placebo age de forma especifica e depende das indicações fornecidas ao paciente, podendo gerar efeitos opostos levando ao agravo dos sintomas, ou melhor, ao efeito Nocebo que consiste na manifestação de emoções negativas (ou psicossomáticas). Por meio disso, a autora relata que da mesma forma que nossa mente tem capacidade de gerar reações positivas através do placebo, também pode ocorrer o sentido contrário resultando o adoecimento denominado Nocebo.
Efeito Nocebo
A palavra Nocebo é originada do latim nocere, e tem sentido de infligir algo. Tendo em vista que o efeito placebo consiste na melhora de sintomas e manifestações do organismo em decorrência do valor concedido a elementos inespecíficos ou inertes, resultando em aspectos positivos na vida do indivíduo, o efeito Nocebo é um fenômeno oposto, no qual ocorre o agravamento de uma doença ou afins (Teixeira, 2009). 
Houve um tempo em que se acreditava que o adoecimento era decorrente de fatores sobrenaturais, e buscava-se a cura em rituais religiosos. O filosofo Sócrates (470 a 399 a.C.) foi um dos primeiros pensadores a acreditar que a concepção do homem vai além do substrato material, envolvendo também a essência imaterial denominada, a alma que está ligada aos sentimentos e práticas do pensamento. Logo após, Hipócrates (460 a. C) enfatizou a concepção da unidade funcional do corpo, envolvendo a psique como função dirigente. Sendo que essa unidade era vulnerável a manifestação de doenças (Capitão & Carvalho, 2006). O filosofo René Descartes também contribuiu nesse contexto alegando que o espirito e a matéria são distintos, deduzindo que o pensar é algo específico do espírito, não podendo assim, pensar com o corpo (Coelho, 2010). 
Para Teixeira (2012) a relação médico-paciente pode contribuir para o efeito adverso de um tratamento. Por exemplo, caso o médico chegasse a comunicar o paciente sobre os efeitos colaterais de uma determinada medicação, antes mesmo do consumo, o mesmo poderia se sentir inseguro. Outro exemplo dado é que hipoteticamente antes de uma cirurgia se o anestesista informar o indivíduo que essa é a pior parte do procedimento, provavelmente o risco do mesmo sentir dor é maior. Conforme Balestieri (2009) pesquisas realizadas afirmam que o simples uso do jaleco branco pelo médico é capaz de manifestar uma crise de hipertensão ou hiperglicemia em alguns pacientes.
O efeito Nocebo tem um forte componente psicológico no desenvolvimento de patologias físicas, assim como acontece com as doenças psicossomáticas, que são conceituadas como qualquer desordem somática originada de um determinismo psicológico que está presente na gênese da doença. O princípio atual da psicossomática envolve a unidade básica do organismo do indivíduo e a hierarquia progressiva das funções e organização (Capitão & Carvalho, 2006). Conforme Silva e Muller (2007), a abordagem da medicina psicossomática visa à compreensão do processo saúde e doença, levando em consideração o ser humano na sua totalidade, na proporção biopsicossocial.
Em 1818 a termologia psicossomática foi utilizada pela primeira vez pelo psiquiatra alemão J. C. Heinroth ao se referir à insônia e a influência das paixões na tuberculose, epilepsia e cancro. No século XX esse termo foi firmado, tendo como influência o desenvolvimento da psicanálise e o modelo freudiano (Cerchiari, 2000).
O interesse pela psicossomática despertou na América em meados dos anos 30, obtendo fortificação neste século por meio dos autores Alexandre e Dundar da Escola de Chicago ao acreditarem que os transtornos psicossomáticos ocorrem em decorrência dos estados de tensão crônica, referente à expressão incorreta de vivências especificas possivelmente originadas para o corpo. Além disso, ambos defendem a especificidade da doença psicossomática ligada à psicogenética (Cerchiari in Cardoso, 2000).
Conforme Cerchiari (2000) a construção da psicossomática sucedeu-se em fases. A primeira nomeada de fase inicial ocorreu sobre influência das teorias psicanalíticas, envolvendo os estudos do surgimento inconsciente das doenças, princípios da regressão e contribuição secundária das doenças. A segunda, denominada fase intermediária, teve influência do modelo Behaviorista que prezou estudos em pessoas e animais. A terceira e última fase mais conhecida como atual ou multidisciplinar, enfatizou o social, a interação e interconexão em meio os especialistas das variadas áreas da saúde. 
Tendo em vista o modelo Behaviorista, Teixeira (2009) aborda que o efeito Nocebo seria resultado do condicionamento operante prévio por ocorrências terapêuticas negativas. Mas dentre as fases citadas, acredita-se que a mais coerente nesse contexto é a que está voltada a psicanálise. Nos estudos de Freud (1895) envolvendo a histeria, o mesmo discorreu acerca da somática envolvendo aspectos econômicos e formulou o fenômeno de conexão, pelo qual inseriu o sentido de expressão personificada do conflito. Em relação à psiconeurose, descobriu que a manifestação dos sintomas era decorrente de um recalcamento mal sucedido (Cerchiari, 2000). Em concordância com Capitão e Carvalho (2006) os estudos relacionados à histeria e neurose foram de grande contribuição no desenvolvimento da compreensão do psíquico e do somático. Uma das preocupações de Freud em suas pesquisas era buscar estabelecer uma ligação entre o psíquico e o biológico. De acordo com Ávila (1997), por meio da psicanálise é possível verificar elementos invisíveis, emocionais e subjetivos.
O autor Fenichel (1981) formulou duas categorias acerca dos transtornos funcionais. A primeira de naturalidade física e sem nenhum confronto inconsciente preciso, porém que executa sintomas psicossomáticos e modificações físicas por conta do uso inapropriado das funcionalidades corporais. A segunda envolvea conversão pelo qual dispõe um conteúdo inconsciente próprio e cujas fantasias se manifestam pelo corpo. 
Alexander (1989) relatou precisamente um número abrangente de transtornos físicos eventualmente originados por discordâncias psicológicas, contribuindo dessa forma, para os pilares da medicina psicossomática. No livro DSM-IV-TRTM, os transtornos envolvendo a fronteira mente-corpo são caracterizados como Transtornos Somatoformes que tem como atributo a manifestação de sintomas físicos, possuindo sete divisões (Transtorno de somatização, Transtorno Somatoforme Indiferenciado, Transtorno Conversivo, Transtorno Doloroso, Hipocondria, Transtorno Dismófico e Transtorno de Somatização sem outra especificação).
Pesquisas experimentais envolvendo efeito Nocebo e dor tem verificado que a noção do grau do estímulo doloroso maior se desenvolve depois de uma expectativa negativa de agravo do mesmo, e que variadas partes cerebrais demonstram ação aumentada ao longo da antecipação da dor. Evidências experimentais retratam que orientações negativas conduzem ansiedade antecipada podendo resultar no agravo da dor, ativando o sistema colecistoquinérgico, facilitando a propagação dolorosa e reduzindo a movimentação dos opióides endógenos, ocasionando hiperalgesia Nocebo. Por meio de outros estudos, foi possível perceber que o efeito Nocebo contribuiu experimentalmente para outras doenças como o mal de Parkinson (Teixeira, 2009).
Psicoterapia
Em 1904 a psicoterapia era um recurso pertencente ao âmbito da medicina e buscava curar as enfermidades classificadas como nervosas ligadas a meios psíquicos. Essas enfermidades eram a histeria, neurastenia, melancolia, dentre outras. Freud recomendava para as diversas neuroses, o tratamento psíquico, que utiliza como técnica, a conversa de caráter terapêutico, ou melhor, a psicoterapia. O diferencial da psicoterapia dos outros meios de tratamento da época era sua técnica que visava por meios psíquicos e não por tratamentos corporais (Mezan, 1996).
O hábito de pesquisar acerca do processo terapêutico é uma prática extensa, a datar da década de 50. Rogers e seguidores procuravam entender o que acontecia na terapia com êxito e os processos psicológicos pelos quais ocorria a modificação. Esses e outros questionamentos ainda são pertinentes. Sobre os estudos em psicoterapia por volta de 1998, a proposta persistia em conhecer os fatores precisos ligados ao processo terapêutico que fossem eficazes em auxiliar a mudança. As evidências encontradas indicam que as psicoterapias são: efetivas, mais eficientes do que a falta de terapia, o resultado benéfico persiste por um extenso tempo e independente da teoria usada, sua aplicação é eficiente na realização de mudanças (Yoshida, 1998).
Por volta dos anos 1958 e 1966 a American Psychological Association organizou três abrangentes conferências envolvendo estudos em psicoterapia, influenciando a origem de uma equipe de pesquisadores para investigar o procedimento e o resultado envolvendo o mesmo. A investigação de múltiplos fatores acerca do terapeuta, cliente e interferências foram investigados e os resultados publicados em inúmeras revistas e livros, incluindo o Handbook of Psychotherapy and Behavior Change que possuía uma organização global (Bechelli & Santos, 2002). 
Os resultados benéficos possivelmente incluem alguns fatores observados em procedimentos terapêuticos pelos quais foram utilizadas técnicas diversas. O primeiro fator inclui o reconhecimento da qualidade do resultado. O segundo circunda a competência manifestada pelo paciente em encarar complicações do passado. O terceiro refere-se à capacidade do paciente em compreender suas barreiras psicológicas. Por fim o quarto e último fator envolve o encorajamento no processo de mudança (Yoshida, 1998). 
Conforme Bechelli e Santos (2002) o terapeuta é um especialista em saúde mental e está inteiramente relacionado à definição de psicoterapia. O autor também relata que é a dedicação do cliente que contribui para alcançar o resultado desejado. Segundo Fernándes, Román e Vinet (2009), o termo aliança terapêutica envolve a interação entre terapeuta e paciente ao longo da terapia, sendo essa influente para o procedimento e resultado do mesmo. Mesmo na primeira sessão pacientes relatavam se era possível ou não haver uma interação emocional assertiva com seu terapeuta. Em pesquisas mais recentes Murta e Rocha (2014), acrescentam que a desistência da psicoterapia ocorre com maior frequência nas sessões iniciais em comparação com as etapas intermediárias e mais duradouras.
Os instrumentos de avaliações intensificados e sensíveis a apreensões dos acontecimentos originados na interação terapêutica são essenciais para a compreensão da mudança psicológica. A Escala Rutgers de Progresso em Psicoterapia (RPPS) é um instrumento utilizado para estudar de maneira intensa os procedimentos psicoterápicos e avaliar a relação entre paciente e terapeuta. A RPPS propõe medir o material significativo, o desenvolvimento de insight, o foco sobre a emoção, a referência direta ao terapeuta ou à terapia, o novo comportamento na sessão, a colaboração, a clareza e vivacidade na comunicação e o foco no “Eu” (Enéas, 2003).
Estudo realizado envolvendo o tratamento farmacológico e psicoterapêutico em pacientes com Transtorno de Humor Bipolar (THB) comprova que para haver um tratamento ideal e eficaz, é preciso incluir o atendimento psicológico com a proposta de auxiliar nas relações sociais, vida afetiva, trabalho e saúde física (Santos, Reis, Yoschitaki, Silva & Mainardes, 2007).
Conforme Baptista, Barberian, Rueda e Mattos (2007), as intervenções psicoterapêuticas, independente da abordagem teórica, contribuem de forma positiva no tratamento de pessoas depressivas. Os autores ainda propõem que as pesquisas envolvendo as metodologias sistematizadas são de extrema importância para compreender se houve ou não alterações nos níveis de sintomas, além de entender os meios utilizados para chegar a tais resultados. 
Em 2009 foi realizada uma pesquisa que tinha como foco à eficácia da psicoterapia envolvendo estagiários de psicologia da clínica da Universidade de La Frontera (Ternuco/Chile). Foi possível compreender que de 23 processos psicoterapêuticos analisados envolvendo mulheres, pelo menos em cinco todos os consultores participaram, presumindo assim, que mesmo em formação, os alunos conseguem constituir um vínculo inicial incentivando o consultor a continuar o tratamento psicológico (Fernández, Mella & Vinet, 2009).
O surgimento de novas abordagens na área da psicologia permite a melhor compreensão do adoecimento mental de diversas formas, visando o indivíduo doente, na sua maneira de viver, no seu meio inserido, e não reduzindo o mesmo a doença em si (Benevides, Pinto, Cavalcante & Jorge, 2010).
Conforme Bechelli e Santos (2002), a psicoterapia grupal é um meio eficaz tanto quanto à terapia individual. Através de uma análise realizada no Hospital-Dia, localizado na cidade de Fortaleza- CE foi possível concluir que a terapia aplicada em grupo desenvolve resultados positivos. Dispositivos como o vínculo, o acolhimento, a corresponsabilização e a autonomia para a restauração psicossocial, foram utilizadas. Vale ressaltar que a família estava inserida no processo terapêutico. Os autores ainda ressalvam que é necessário ceder mais espaço para terapia grupal no contexto hospitalar (Benevides, Pinto, Cavalcante & Jorge, 2010).
Pesquisas recentes realizadas por Murta e Rocha (2014) relatam acerca do uso técnico e as características do terapeuta na possibilidade de interferirem negativamente na aliança terapêutica, tendo o cliente como informante. Foi possível perceber que psicoterapeutas com perfil rígido, distante, tenso, inseguro, dentre outros, são os que mais comprometem a elaboração da aliança terapêutica. Levando em consideração o uso da técnica, o vínculo terapêutico era afetado por diversos fatores, dentre eles os erros na estruturação da terapia e a má interpretação da transferência.
MetodologiaEste trabalho consiste em uma pesquisa de revisão de literatura, que segundo Gil (2010) se caracteriza por suprimir dúvidas a partir de pesquisas em documentos (artigos, jornais, periódicos, revistas, teses, dissertações), implicando no esclarecimento das pressuposições teóricas que fundamentam a pesquisa e nas contribuições proporcionadas por estudos já realizados com uma discussão crítica.
Para Silva e Menezes (2005) as contribuições da revisão de literatura são no sentido de obter informações sobre a situação atual do tema ou problema pesquisado; conhecer as publicações existentes sobre o assunto e os aspectos que já foram abordados; e verificar as opiniões equivalentes e discrepantes, além dos aspectos relacionados ao tema ou ao problema de pesquisa.
 A revisão de literatura é uma das etapas fundamentais para o estudo, pois fornece a fundamentação teórica sobre o tema e a construção do conceito que dará suporte ao desenvolvimento da pesquisa (Moresi, 2003). Dessa forma, é imprescindível para a elaboração de um trabalho científico, pois influencia diretamente na qualidade do trabalho (Echer, 2001). Através desse levantamento bibliográfico, o conhecimento produzido em pesquisas é reportado e avaliado, na qual destacam-se conceitos, procedimentos, resultados, discussões e conclusões relevantes para o trabalho (Santos, 2006).
Realizou-se esta pesquisa com base em 05 artigos científicos pesquisados nos seguintes bancos de dados: SCIELO (Scientific Eletronic Library Online) e Pepsic, dos últimos 04 anos, nas línguas portuguesa, inglesa e espanhola. Os descritores utilizados foram: placebo, Nocebo, psicoterapia e psicossomática; com o propósito de delimitar o tema e focar nos processos pré-estipulados. 
Determinar o caminho da pesquisa teórica e os questionamentos empíricos acerca do tema em questão, aprofundando as discussões em torno do mesmo, alcançam o objetivo proposto deste trabalho, com base em criterioso levantamento de dados. Este objetivo está associado à problemática atual, na busca do melhor entendimento sobre o processo de auto cura através do poder da mente conhecido como Placebo por intermédio da Psicoterapia. Além disso, busca-se estudar e analisar o entendimento sobre as Doenças Psicossomáticas como sendo efeitos colaterais do Placebo, ou mais especificamente o Nocebo. Como critério de inclusão utilizou-se o ano de publicação e os descritores mencionados e relacionados ao tema. Os critérios de exclusão foram baseados nos textos que tratavam do assunto a partir de um outro prisma, diferente da modalidade artigo científico. 
De acordo com a resolução de nº 510/2016, que trata da necessidade de submissão de estudos ao Comitê de Ética em Pesquisa (Brasil, 2016), as revisões de literatura não demandam esse procedimento.
Análise de dados:
Em primeiro momento, foi feito uma investigação de trabalhos que ampliavam, a temática escolhida. Em seguida, foram excluídas as publicações classificadas como comentários, resenhas, dissertações e teses, mantendo somente publicações em revistas e artigos científicos publicados, por contemplarem especificamente, os descritores selecionados. Observou-se a temática do estudo, de acordo com cada título e conjunto de palavras-chave para a escolha de cada publicação, com o intuito de confirmar se concentravam as perguntas norteadores desta investigação e se atendiam aos critérios de inclusão e exclusão pré-estabelecidos. Ao todo foram encontrados um total de 5 artigos científicos nos últimos 7 anos, ligados a temática da pesquisa. Finalmente os artigos selecionados foram organizados por data de publicação e apresentados segundo os objetivos deste trabalho, tratando desde Placebo, Nocebo, Psicossomática e Psicoterapias.
Quadro1- Classificação do acervo selecionados de acordo com título, autores, revista, ano, resumo:
	Título
	Autores
	Revista/Ano
	Resumo
	Priming, mindfulness e efeito placebo. Associação com a saúde, exercício físico e atividade física não programada. Uma revisão sistemática da literatura.
	D. Santos Teixeira & A. Labisa Palmeira.
	Revista Andaluza de Medicina del Deporte/
2013.
	O objetivo dos autores do artigo foi realizar uma revisão sistemática da literatura, visando associar a saúde, a prática de exercício e atividade física com o priming, mindfulness e o efeito placebo. Para isso, foram realizadas pesquisas na Psycinfo e Pubmed que envolvessem a prática do exercício e atividade física no geral, a influência de intervenções ligadas ao primining, mindfulness e por fim, investigações envolvendo o efeito placebo na saúde dos indivíduos. Para chegar aos resultados, analisaram-se quatro estudos, pelos quais se observou que apesar das limitações, existem confirmações que os processos psicológicos como o priming possivelmente influenciam em aspectos envolvendo tarefas motoras, resultando em benefícios na estruturação corporal e pressão arterial por intermédio do efeito placebo. Conclui-se que o efeito placebo juntamente com os exercícios é um elemento essencial para a obtenção de resultados benéficos na saúde, auxiliando na composição corporal, pressão arterial e vantagens psicológicas. Além disso, o priming e o mindulness possivelmente potencializam o efeito placebo.
	Percepções e práticas sobre psicossomática em profissionais de saúde de Cacoal e Nova Brasilândia/RO.
	Cleber Lizardo de Assis; Érica Barbosa; Elizeu Diniz; Lucineide da Costa Santana; Nádia Valéria Moreira; Simone Muniz de Oliveira; Uiara Diane Costa Lima.
	Aletheia/ 2013.
	O objetivo do artigo foi compreender as concepções e práticas acerca da psicossomática em especialistas da área da saúde das cidades de Cacoal e Nova Brasilândia/RO. A amostra contou com 08 profissionais da saúde, uso da pesquisa qualitativa, coleta de dados através de entrevistas semiestruturadas envolvendo Análise de Conteúdo (contendo as categorias: corpo-mente, formação e conhecimento sobre psicossomática), prático e recurso terapêutico em psicossomática. Os especialistas reconheceram a ligação entre mente/psíquico e corpo, conhecimento acerca da psicossomática, porém, percebeu-se baixa relação profissional no aspecto da interdisciplinaridade. Compreendeu-se que o psicólogo contribui de modo estratégico no fenômeno psicossomático. 
	Efeito Nocebo e consentimento informado contextualizado: reflexões sobre aplicação em oftalmologia
	Leonor Duarte Almeida
	Revista Bioética/
2014
	O objetivo do artigo foi refletir as maneiras pelos quais são fornecidas as informações ao paciente sobre os efeitos colaterais de fármacos na área da oftalmologia, propondo o diálogo mais profundo para a melhor compreensão, tendo o intuito de aproximar o entendimento do paciente dos possíveis efeitos negativos. As análises foram feitas por meio de levantamentos bibliográficos, observando alguns aspectos como as questões éticas e a relação médico-paciente. Concluiu-se que o modo que a informação é transmitida para o paciente é a chave para melhor compreensão dos efeitos adversos ou Nocebo, e em relação ao médico, o mesmo não deve esconder conhecimentos e sim os apresentar de maneira diversificada, mantendo a ética, respeito e boa relação com o paciente. 
	Considerações atuais sobre o uso do efeito placebo: uma revisão de literatura
	Camila Oliveira de Alencar, José Roberto Cortelli
	Revista Periodontia/
2014
	O artigo se trata de uma revisão de literatura que teve por objetivo compreender sobre o efeito placebo e seu uso nos tratamentos envolvendo a medicina e odontologia, visando os benefícios para o paciente. Para sua elaboração foram realizadas pesquisas nas bases de dados Bireme e Pubmed, usando as palavras-chaves: odontologia, placebo e efeito placebo. Os artigos utilizados foram os originais que abrangeram revisões, revisões sistemáticas, ensaios clínicos e estudos prospectivos. Concluiu-se que existe interesse na compreensão desse assunto, resultando em um progresso cientifico em ensaios clínicos.
	O cliente em psicoterapia: contribuição para o resultado terapêuticoAlberto Rodríguez-Morejón 
	Anais da Psicologia/
2016
	O objetivo do artigo foi demonstrar por meio de evidências empíricas que a psicoterapia vai além do terapeuta e suas técnicas, envolvendo também a contribuição dos clientes. Foram analisadas pesquisas pelo quais relatam que os clientes são os próprios consequentes dos resultados dos tratamentos. Para tal analise foi preciso apresentar dois dados: a) os que demonstram que os indivíduos encaram problemas sem auxilio: pesquisas envolvendo resiliência, a recuperação espontânea, e o efeito placebo; e b) os que atestam que os usuários de psicoterapia são ativos no decorrer do tratamento. Concluiu-se que os clientes têm a capacidade de mudar e de agirem de modo ativo no decorrer das terapias, e mesmo que não façam uso dessa última característica, os mesmos as possuem. 
Em conformidade com o que pode ser verificado no quadro acima, um dos artigos examinados foi o “Priming, mindfulness e efeito placebo. Associação com a saúde, exercício e atividade física não programada. Uma revisão sistemática da literatura” dos autores Teixeira e Palmeira (2013), os quais visam responder um dos questionamentos desse artigo: Seria possível através da mente humana desenvolver uma doença e da mesma forma amenizar ou até mesmo curar o que antes era considerado incurável pelo próprio homem? De acordo com os autores existem argumentos de que o efeito placebo é o efeito psicológico ou psicofisiológico gerado pelo placebo. Outra teoria citada no estudo envolve três aspectos explicativos referentes ao efeito placebo: as endorfinas, as catecolaminas, o cortisol, e a Psicoimunoneurologia, sendo que todos esses estão relacionados com as modificações de sintomas corporais, conhecidos também pelo envolvimento íntimo das condições emocionais e cognitivas do sujeito. Os mesmos autores ainda relatam que o efeito placebo não está limitado apenas aos tratamentos físicos ou farmacológicos, podendo abranger qualquer exemplo de terapia associada à conversa, como a psicoterapia e a psicanalise. 
Dessa forma, o primeiro artigo em partes vai ao encontro da primeira hipótese: Existem reações do organismo em relação à manifestação dos efeitos placebo e Nocebo. Tal colocação tem concordância com os estudos do autor Teixeira (2009) ao relatar que a interação médico-paciente (tratamento esse que envolve o diálogo estando ligado ao efeito placebo) pode causar variações profundas na fisiologia interna do organismo. De forma geral, os dois estudos têm em comum o reconhecimento da relação das alterações do organismo envolvendo o efeito placebo.
Além disso, o primeiro artigo ao relatar que o efeito placebo pode ser uma psicoterapia, acaba validando a segunda hipótese: As psicoterapias são modalidades de tratamento que utilizam Placebos como estratégia de intervenção para a cura de diversas doenças. Nesse contexto compreende-se que a psicoterapia em si poderia ser até mesmo o próprio placebo pelo qual o cliente cria expectativas, podendo causar benefícios tanto quanto a fé nas pílulas inertes. Ao encontro dessa temática, Balestieri (2009), defende que o efeito placebo envolve recursos psicológicos e demais tipos de tratamento que resultam na cura.
O segundo artigo cujo tema é “Percepções e práticas sobre psicossomática em profissionais de saúde de Cacoal e Nova Brasilândia/RO” dos autores Assis et al (2013), explana sobre a interação entre mente/psíquico e corpo envolvendo a psicossomática que possivelmente resulta em doenças derivadas do mal funcionamento da interação citada. Conforme os autores, a psicossomática envolve a influência da mente/psiquismo sobre o corpo, ou melhor, elementos de origem psíquica como as emoções, o estresse e aspectos emocionais mal administrados que refletem no corpo orgânico, contribuindo para sintomas que os exames não conseguem detectar. Dessa forma, ocorre a junção corpo e mente (psique e soma), onde a mente seria encarregada das atribuições cognitivas e/ou emocionais e o corpo, a organização física. O organismo em meio a isso se contrapõe constantemente entre a emergência e a afluência de alterações e a necessidade de desengatilha-las, utilizando alguns meios como a via orgânica. 
Tendo em vista os apontamentos do segundo artigo citado, é possível compreender que o contexto também valida a primeira hipótese do presente artigo ao relatar que existem reações do organismo em relação a manifestação do efeito Nocebo. É importante ressaltar que segundo Capitão e Carvalho (2006), o efeito Nocebo possui um forte elemento psicológico na origem de patologias físicas, da mesma forma que ocorre com as doenças psicossomáticas, havendo assim, semelhança entre ambos.
O terceiro artigo selecionado foi o “Efeito Nocebo e consentimento informado contextualizado: reflexões sobre aplicação em oftalmologia” do autor Almeida (2014), o texto enfatiza a conscientização do paciente sobre possíveis efeitos adversos no organismo causado pelos fármacos utilizados nos tratamentos. Dependendo da forma que é dialogado sobre isso, pode originar desconforto causando o efeito Nocebo, dessa forma, a relação entre o médico e paciente é de extrema importância. Tendo em vista que o profissional deve estar devidamente preparado para abordar as informações sem deixar de lado os princípios éticos. O autor discorre que os efeitos adversos ligados ao Nocebo não abrangem sintomas muito sérios, pois são os mesmos encontrados em indivíduos considerados saudáveis que não fazem o uso de medicamentos. Esses sintomas não sérios seriam a náusea, a fadiga, a insônia, entre outros. 
O artigo do autor Almeida (2014) também contribui para a compreensão da primeira hipótese ao abordar sobre as manifestações do Nocebo no organismo. Em contrapartida, Teixeira (2009) vai de encontro à ideia de que o efeito Nocebo envolve apenas sintomas não muito sérios, já que existem pesquisas comprovando o agravamento de reações como a dor por meio do Nocebo, podendo inclusive contribuir no agravamento ou desenvolvimento de doenças mais graves, como o Parkinson. 
Dando continuidade às analises, o quarto artigo de titulação “Considerações atuais sobre o uso do efeito placebo: uma revisão de literatura” dos autores Alencar e Cortelli (2014), pronuncia que o placebo está ligado a uma substância inerte que não envolve qualquer intermédio medicinal ou terapêutico já confirmado, mas apesar disso, age sobre o indivíduo manifestando reações positivas (efeito placebo) e/ou reações adversas denominados efeito Nocebo que está inteiramente ligado às expectativas negativas do indivíduo. Outro ponto relatado foi à importância das expectativas do paciente para o melhor resultado do tratamento com placebo e a relação médico-paciente.
Levando em consideração que o efeito Nocebo possui as mesmas características das doenças psicossomáticas, o quarto artigo selecionado condiz com a terceira hipótese: As doenças psicossomáticas são manifestações de efeitos colaterais do placebo, que consistem no efeito Nocebo. Tal fato possui concordância com Balestieri (2009) ao defender também que o efeito Nocebo é algo adverso ao efeito placebo. O autor Teixeira (2012) igualmente a Alencar e Cortelli (2014) expõe que a relação médico-paciente pode contribuir para o efeito adverso de um tratamento. 
Por fim o artigo “O cliente em psicoterapia: contribuição para o resultado terapêutico” do autor Morejón (2016), aborda que existem diversas teorias para explicar o sucesso da psicoterapia, umas delas propõe que o benefício pode ser resultado de quatro variáveis, dentre elas encontra-se o placebo e as expectativas sobre ele. Outro relato abordado demonstra que tratamentos usando placebo resultam em mudanças psicológicas significativas comparadas com nenhum tratamento, podendo confirmar isso com experimentos envolvendo antidepressivos. Foi possível compreender que através da expectativa direcionada ao placebo, é capaz de se chegar à cura. Tal circunstância confirma a segunda hipótese ao indagar que em tratamentos ou experimentos psicoterapêuticos, são utilizadosplacebos para a melhor obtenção de resultados, validando também a teoria abordada no primeiro artigo dos autores Teixeira e Palmeira (2013).
Conclusão
Com este trabalho foi possível constatar que a mente humana possui habilidade de desenvolver doenças físicas somatizando processos psicológicos negativos ao utilizar terapias inertes, a exemplo do que ocorre com o efeito Nocebo. Por outro lado, essa mesma habilidade, se revela através da capacidade mental de amenizar ou até mesmo curar agravos na saúde por meio do efeito Placebo, que por sua vez, apresenta implicações positivas em relação às Psicoterapias. 
Compreendeu-se também que fatores como a relação terapeuta-paciente e as expectativas direcionadas a procedimentos terapêuticos inativos podem contribuir para o desenvolvimento de sintomas favoráveis ou adversos. Apesar de o terapeuta influenciar diretamente nesse processo, o cliente é igualmente responsável pelos resultados obtidos, apesar de, muitas vezes, não reconhecer o poder que possui em sua mente. 
Os estudos demonstraram claramente que existem reações do organismo em relação à manifestação dos efeitos Placebo e Nocebo, corroborando a primeira hipótese levantada nesse estudo. Além disso, evidenciou-se que as psicoterapias são modalidades de tratamentos que utilizam Placebos como estratégia de intervenção para a cura de diversas doenças, tal como se esperava na segunda hipótese dessa pesquisa. Também foi possível verificar nessa revisão sistemática de bibliografia que as doenças psicossomáticas são, de fato, manifestações de efeitos colaterais do Placebo, ou seja, o efeito Nocebo, conforme predizia a terceira hipótese desse trabalho.
Baseado nisso, compreendemos a atuação do efeito Placebo nas psicoterapias e a influência do efeito Nocebo no desenvolvimento de doenças psicossomáticas. Entendemos as implicações éticas acerca dos estudos envolvendo Placebos e Nocebos e acreditamos que novas pesquisas devem ser desenvolvidas para a maior elucidação das controvérsias que ainda possam existir relacionadas a este tema.
 
Referências