ESTUDO DE CASO DPOC

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EDUARDA DE MORAIS CELESTE
RA:326112915899
9º SEMESTRE 
ESTUDO DE CASO:
DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA - DOPC
GUARULHOS
2019
EDUARDA DE MORAIS CELESTE
ESTUDO DE CASO:
DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA - DOPC
Relatório final apresentado à Faculdade Educacional Anhanguera como parte das exigências para a obtenção da nota de Estágio Supervisionado Hospital I em Clinica Mádica do 9º semestre do curso de graduação de Enfermagem.
GUARULHOS
2019
1. INTRODUÇÃO
A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma síndrome caracterizada pela obstrução crônica ao fluxo aéreo na expiração devido a uma bronquite crônica ou a um enfisema pulmonar. É o distúrbio pulmonar crônico mais comum, afetando de 10 a 15% dos indivíduos adultos com idade maior do que 55 anos. O fumo é o seu principal fator de risco, estando presente em 80 a 90% dos casos.
2. OBJETIVO
Este trabalho tem como objetivo o conhecimento sobre DPOC (Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica), quanto à fisiopatologia, causas, manifestações clínicas, diagnóstico, tratamento e assistência de enfermagem ao paciente com esta patologia.
HISTÓRICO
Identificação
Paciente: L. G. S
Sexo: Masculino
Data de Nascimento: 12/03/1944
Idade; 75 anos
Leito: 20 Internação 1
Data da Internação: 25/08/2019
Estado civil: Divorciado
Cor: branca (SIC)
Natural: Guarulhos
Antecedentes Familiares
Relata que mãe (falecida) era portadora de DM e HAS e sofreu IAM e AVC.
Antecedentes Pessoais/Patológicos
Portador de DPOC há 20 anos (Enfisema pulmonar), faz uso de Formoterol + Budesonida 12/400 mcg, inalação com 15 gts de Berotec + 40 gts de Atrovent + 1 amp de Fluimicil 3Xdia.
Concluiu ensino fundamental, mora com a filha. Casa alugada, luz elétrica e água encanada, coleta de lixo e rua asfaltada.
Hábitos de Vida
Alega ser católica não praticante. Tabagista há 40 anos. Não pratica atividades físicas, pois não consegue fazer nenhum tipo de esforço. Eliminações intestinais 1 vez ao dia e vesiculares 5 vezes ou mais ao dia. Relata não se alimentar bem devido ao cansaço que sente.
História da Doença Atual
Na data de 25/08/2019 sentiu dificuldades para respirar mesmo em repouso, procurou ajuda médica na Unidade de Emergência do HMPB – Hospital Municipal Pimentas Bonsucesso, foi encaminhado para a internação na Unidade de Clínica Médica.
Exame Físico
Paciente no 11º DIH, HD: DPOC exarcebada, em DD, Fowler, ansioso, responsivo, consciente Glasgow 15, BEG. Ao exame físico: pupilas midriáticas, fotorreagentes, escleras anictéricas, mucosas oftálmicas normocrômicas. Coanas livres e pérvias. Pavilhão auditivo íntegro, sem presença de sujidades, acuidade auditiva preservada. Cavidade oral corada e hidratada, uso de prótese dentária superior e inferior. Traqueia móvel, centralizada, gânglios impalpáveis e indolores. Tórax em barril, expansibilidade diminuída bilateralmente, taquipneico, utilização de musculatura acessória, saturando 88% em uso de O2 à 3 L/min cateter tipo óculos e saturando 79% em AA. AP: Ruídos adventícios tipo roncos presentes bilateralmente. AC: Bulhas arrítmicas em 3T hiperfonéticas, S/S audível, normotenso e taquicárdico. Abdome plano, flácido, RHA (+), timpânico à percussão e indolor à palpação. Genitália íntegra. Diurese (+) em uso de fralda, eliminações intestinais ausentes há 1 dia. MMSS e MMII eutróficos e simétricos, Sinal de Godet (-). Turgor e elasticidade mantidos, fâneros íntegros. Mantendo CVP em MSD, região de fossa cubital, salinizado e sem presença de sinais flogísticos. Refere não aceitar bem a dieta por dificuldades ao respirar. Queixas álgicas em região de esterno e região torácica. Deixado em repouso no leito em companhia de familiares, sob os cuidados da enfermafgem.
SSVV:
PA: 130 X 70 mmHg
FC: 155 bpm
FR: 25 irpm
Sat O2: 88% em O2 e 79% em AA
T: 36,8ºC
Exames laboratoriais/Exames de imagem
RX: Aguardado avaliação médica
HIPÓTESE DIAGNÓSTICA
Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica – DPOC (CID J 44.1)
FUNDAMENTAÇÃO CIENTÍFICA DA FISIOPATOLOGIA
Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é um estado patológico caracterizado por limitação do fluxo de ar que não é totalmente reversível. A DPOC pode incluir as doenças que causam a obstrução do fluxo de ar (p.ex., enfisema, bronquite crônica) ou qualquer combinação desses distúrbios.
A obstrução ao fluxo aéreo freqüentemente é progressiva e pode ser parcialmente reversível e acompanhada por uma hiper-reatividade brônquica, com resposta inflamatória anormal dos pulmões. Nesse caso, ocorre uma diminuição da retração elástica do parênquima pulmonar e hipertrofia nas glândulas das paredes brônquicas que produzem grande quantidade de secreções e obstruem de maneira parcial ou total as vias aéreas, levando à inflamação, fibrose e estreitamento destas. Isso faz com que, durante a inspiração o ar passe em torno das secreções, contudo na expiração apenas uma parte do ar escapa antes que a via aérea se feche, causando um aprisionamento de ar distal à obstrução, e consequentemente uma hiperinsuflação (elevação anormal da quantidade de ar dentro do tecido pulmonar).
No Brasil, houve um aumento pronunciado do número de óbitos por DPOC nos últimos vinte anos, em ambos os sexos: a taxa de mortalidade passou de 7,88/100.000 habitantes na década de 1980, para 19,04/100.000 habitantes na década de 1990. Logo, o crescimento de óbitos por DPOC de 1980 a 2001 foi de 340%, estando a DPOC entre as principais causas de morte no país.
Na DPOC, a limitação do fluxo de ar é progressiva e está associada a uma resposta inflamatória anormal dos pulmões para as partículas ou gases nocivos.
Por causa da inflamação crônica e das tentativas do organismo para repará-las, o estreitamento ocorre nas pequenas vias aéreas periféricas. Com o passar do tempo este processo de lesão-e-reparação causa a formação de tecido cicatricial e o estreitamento da luz da via aérea. A obstrução do fluxo de ar também pode ser causada por destruição parenquimatosa, conforme é observado com o enfisema, uma doença dos alvéolos ou unidades de troca gasosa.
Além da inflamação, os processos relacionados aos desequilíbrios das proteinases e antiproteinases no pulmão podem ser responsáveis pela limitação do fluxo de ar. Quando ativadas pela inflamação crônica, as proteinases e outras substâncias podem ser liberadas, lesionando o parênquima do pulmão. As alterações parenquimatosas podem acontecer como uma conseqüência da inflamação ou de fatores ambientais ou genéticos (p.ex., deficiência de alfa1 antitripsina).
No início da DPOC, a resposta inflamatória causa alterações na vasculatura pulmonar, as quais se caracterizam pelo espessamento da parede vascular. Essas alterações podem resultar de (1) da exposição ao tabaco, (2) do uso de produtos do tabaco ou (3) da liberação de mediadores inflamatórios.
Enfisema
No enfisema, o comprometimento da troca de oxigênio por dióxido de carbono resulta da destruição das paredes hiperdistendidas dos alvéolos. “Enfisema” é um termo patológico que descreve uma distensão anormal dos espaços aéreos além dos bronquíolos terminais, com a destruição das paredes dos alvéolos. É o estágio terminal de um processo que progrediu lentamente durante muitos anos. À medida que as paredes dos alvéolos são destruídas (um processo acelerado pelas infecções recorrentes), a área de superfície alveolar em contato direto com os capilares pulmonares diminui continuamente, causando um aumento no espaço morto (área pulmonar onde nenhuma troca gasosa pode acontecer) e a difusão de oxigênio prejudicada, levando à hipoxemia. 
Nos estágios mais avançados da doença, a eliminação de dióxido de carbono fica prejudicada, resultando em aumento da pressão de dióxido de carbono no sangue arterial (hipercapnia) e gerando acidose respiratória. À medida que as paredes alveolares continuam a se romper, o leito capilar pulmonar reduz de tamanho. Por conseguinte, a resistência ao fluxo sanguíneopulmonar aumenta, forçando o ventrículo direito a manter uma pressão sanguínea mais elevada na artéria pulmonar. A hipoxemia pode aumentar ainda mais as pressões arteriais pulmonares. Por esse motivo, a insuficiência cardíaca direita (cor pulmonale) é uma das complicações do enfisema.
 Fatores de Risco
Os fatores de risco para a DPOC incluem as exposições ambientais e os fatores do hospedeiro. O fator de risco mais comumente encontrado para a DPOC é o tabagismo. O risco da DPOC está relacionado à carga total de partículas inaladas por uma pessoa ao longo de sua vida:
• A fumaça do tabaco, incluindo cigarros, o cachimbo, o charuto e outros tipos de uso do tabaco populares em muitos países, assim como fumaça de tabaco ambiental – ETS (do inglês, “Environmental Tobacco Smoke”);
• Poeiras e produtos químicos ocupacionais (vapores, irritantes e gases), quando as exposições são suficientemente intensas ou prolongadas.
A poluição do ar interno proveniente da combustão de biomassa (lenha) utilizada para cozinhar e aquecer residências pouco ventiladas, um fator de risco que afeta principalmente as mulheres em países em desenvolvimento
A poluição do ar externo, também contribui para a carga total de partículas inaladas do pulmão, embora seu efeito nas cause da DPOC parece ser relativamente pequeno.
Além disso, qualquer fator que afeta o crescimento pulmonar durante a gestação e infância (baixo peso ao nascer, infecções respiratória etc.) tem o potencial de elevar o risco de um individuo desenvolver DPOC.
Um fator de risco do hospedeiro para DPOC é uma deficiência de alfa1 antitripsina, um inibidor enzimático que protege o parênquima pulmonar contra lesão. A deficiência de alfa1 antitripsina é uma das doenças letais com ligação genética mais comum entre os brancos e afeta aproximadamente 1 em cada 3.000 norte-americanos.
Manifestações Clínicas
A DPOC caracteriza-se por três sintomas principais: tosse crônica, produção de escarro e dispnéia de esforços. Com freqüência, esses sintomas agravam-se com o passar do tempo. A tosse crônica e a produção de escarro freqüentemente precedem o desenvolvimento da limitação do fluxo de ar em muitos anos. No entanto, nem todas as pessoas com tosse e produção de escarro desenvolvem DPOC. A dispnéia pode ser grave e, com freqüência interfere com as atividades do paciente. A perda de peso é comum, porque a dispnéia interfere com a alimentação, e o esforço respiratório depleta a energia. 
Comumente os pacientes não podem participar nem mesmo de exercícios leves por causa da dispnéia; à medida que a DPOC progride, a dispnéia acontece mesmo em repouso. À medida que esforço respiratório aumenta com o passar do tempo, os músculos acessórios são recrutados em um esforço para respirar. Os pacientes com DPOC estão em risco para insuficiência respiratória e infecções respiratórias, que, por sua vez, aumentam o risco de insuficiência respiratória aguda e crônica.
Nos pacientes com DPOC que apresentam um componente enfisematoso primário, a hiperinsuflação crônica leva a configuração do “tórax em barril”. Isso resulta da fixação das costelas na posição inspiratória (devido à hiperinsuflação) e da perda da elasticidade pulmonar (Fig.1). A retração das fossas supraclaviculares ocorre à inspiração, fazendo com que os ombros se desloquem para cima (Fig.2). No enfisema avançado, os músculos abdominais também se contraem à inspiração.
Fig. 1 As características da parede torácica normal e da parede torácica com enfisema 
Fig. 2 - Postura típica de uma pessoa com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) – principalmente o enfisema. A pessoa tende a se inclinar para frente e utiliza os músculos acessórios da respiração para respirar, forçando o cíngulo do membro superior para cima e fazendo com que as fossas supraclaviculares se retraiam à inspiração.
Diagnóstico
A enfermeira deverá obter uma história de saúde completa para pacientes com DPOC conhecida ou potencial. As provas de função pulmonar são empregadas para ajudar a confirmar o diagnóstico de DPOC, determinar a gravidade da doença e monitorar progressão da doença.
Espirometria: Permite confirmar o diagnóstico e quantificar a gravidade do processo. Na DPOC existe uma diminuição do Volume Expiratório Forçado em um Segundo (VEF1) que não aumenta com broncodilatadores. Entretanto, o volume residual do pulmão, depois de tirar todo o ar possível, está aumentado devido ao fato de não poder tirar o ar devido à obstrução dos brônquios e o ar vai acumulando-se.
Gasometria arterial: É uma análise para medir a quantidade de oxigênio e dióxido de carbono no sangue das artérias. A primeira anormalidade presente na DPOC é a hipóxia moderada; constata-se a retenção de anidro carbônico no sangue quando a doença está mais avançada. Os testes de exercício são úteis para objetivar o grau de dispnéia, a afetação cardíaca, a aparição de hipóxia durante o exercício e o grau de limitação para a vida diária.
Tomografia computadorizada: não é rotineiramente obtida no diagnóstico da DPOC, mas uma imagem por TC de alta resolução pode ajudar no diagnóstico diferencial. Por fim, a triagem para a deficiência de alfa1-antitripsina pode ser realizada para pacientes com menos de 45 anos de idade e para aqueles com uma forte história familiar de DPOC.
Exame radiológico: Tanto a radiografia de tórax como o exploratório torácico ajudam o diagnóstico, ainda que não sejam definitivos.
Eletrocardiograma: Mostra uma sobrecarga do coração, fundamentalmente se existe uma cor pulmonar. Também são freqüentes as arritmias.
Tratamento
A cessação do tabagismo é a única intervenção comprovada para lentificar o declínio acelerado na função pulmonar e a progressão da DPOC. As enfermeiras desempenham um papel primordial na promoção da cessação do tabagismo e na educação de pacientes sobre as maneiras de fazê-lo. A cessação do tabagismo pode começar em vários ambientes de saúde – ambulatório, reabilitação pulmonar, comunidade, hospital e lar. A despeito do ambiente, as enfermeiras têm a oportunidade de ensinar os pacientes a respeito dos riscos do tabagismo e dos benefícios da cessação desse hábito.
Os broncodilatadores anticolinérgicos (Brometo de Ipratróprio) e os broncodilatadores beta-2 agonistas (Bromidrato de Fenoterol, Terbutalina, Salbutamol) aliviam o broncoespasmo e reduzem a obstrução da via aérea facilitando o aumento da distribuição de oxigênio por todo o campo pulmonar e melhorando a ventilação alveolar. Os broncodilatadores são frequentemente administrados de maneira regular ao longo do dia, bem como em uma base de emergência conforme a necessidade.
Os corticosteróides inalatórios e sistêmicos (orais ou intravenosos), como a Predinisona 40 mg/dia, por 10 à14 dias também podem ser usados na DPOC, mas são empregados com maior freqüência na asma. Podem melhorar os sintomas, mas demonstrou-se que eles não lentificam o declínio da função pulmonar. Quando há a necessidade de internação é utilizada a via endovenosa, podendo ser usada a Metilprednisolona na dose de 0,5 mg/kg/dia em dose única diária por até 72 horas. Passando-se posteriormente para a Prednisona de 40 mg/dia por mais 10 dias.
 Existe pouca evidência relativa à utilidade das vacinas antigripais e pneumocócica especificamente para os pacientes com DPOC. No entanto, mostrou-se que essas vacinas reduzem a incidência da pneumonia, hospitalizações para condições cardíacas e mortes na população idosa geral.
Outros tratamentos farmacológicos que podem ser utilizados na DPOC incluem a terapia de aumento da alfa1-antitripsina, agentes antibióticos, agentes mucolíticos e agentes antitussígenos.
Tratamento das Exacerbações
 	
Uma exacerbação da DPOC é difícil de diagnosticar, mas os sinais e sintomas podem incluir dispneia, produção de escarro e purulência aumentadas, insuficiência respiratória, alterações no estado mental ou agravamento das anormalidades gasométricas. Em primeiro lugar, a causa principal da exacerbação é identificada, quando possível, e, em seguida,é administrado o tratamento específico. A otimização dos medicamentos bronco dilatadores é a terapia de primeira linha e envolve a identificação do melhor medicamento ou combinações de medicamentos tomados em um horário regular para um paciente específico. Dependendo dos sinais e sintomas, corticosteroides, agentes antibióticos, terapia com oxigênio e intervenções respiratórias intensivas também podem ser usados.
A oxigenoterapia pode ser administrada como terapia contínua a longo prazo, durante o exercício ou para evitar a dispneia aguda. Prolonga a sobrevida dos pacientes com DPOC que apresentam PaO2 em repouso de menos que 60mm Hg, tem efeito benéfico brando sobre a pressão arterial pulmonar e diminui dispneia. Também se recomenda a oxigenoterapia no período noturno, sendo prescrito oxigênio terapêutico para uso contínuo por 24 horas.
CUIDADOS DE ENFERMAGEM
Diagnósticos de Enfermagem
Fadiga;
Troca gasosa prejudicada;
Ansiedade;
Risco para infecção;
Padrão respiratório ineficaz.
Intervenções de Enfermagem
Fadiga
Manter o ambiente calmo e tranquilo; Explicar à família as causas da fadiga; Identificar fatores que desencadeiam a fadiga; Auxiliar o paciente nas atividades (alimentação e higiene); Orientar ao acompanhante para deixar o paciente em repouso.
Troca Gasosa Prejudicada
Fornecer oxigênio suplementar, incluindo ventilação mecânica, conforme prescrito; Monitorizar a administração e eficácia de oxigenoterapia; Verificar os sinais vitais, temperatura, frequência cardíaca e respiratória e pressão arterial; Manter vigilância constante; Atentar para mudança na coloração da pele, principalmente cianose de extremidades; Avaliar nível de ansiedade, proporcionar conforto, e evitar estimulação excessiva; Promover repouso absoluto; Manter o paciente em decúbito elevado, quando possível.
Ansiedade
Esclarecer dúvidas do paciente em relação ao tratamento; Estabelecer relação de confiança com o paciente; Estimular o paciente quanto ao relato de sua ansiedade; Monitorar o estado emocional do indivíduo; Oferecer um ambiente calmo e agradável; Oferecer apoio psicológico; Oferecer informações sobre o diagnóstico, tratamento e prognóstico; Proporcionar bem-estar.
Risco para Infecção
Examinar condição de incisão cirúrgica e cateteres a cada 15 minutos na primeira hora e sucessivamente a cada 30 minutos ; Monitorar sinas e sintomas de infecção (edema, hiperemia, calor, rubor, hipertermia); Higienizar as mãos com gel alcoólico antes e depois de cada procedimento; Realizar desinfecção com álcool a 70% nos dispositivos endovenosos (equipo, bureta e etc.), antes de administrar medicações; Utilizar técnica asséptica para aspiração, sondagem vesical, punção venosa e em outros procedimentos em que seja pertinente.
Padrão respiratório ineficaz
Instalar cateter de O2 a 2l/min ou conforme recomendação médica; Orientar paciente a realizar inspiração profunda; Avaliar padrão respiratório (frequência e amplitude); Avaliar a necessidade de aspiração da via aérea; Realizar controle da dor, se presente; Avaliar sinais de insuficiência respiratória (respiração artificial, ruídos, estertores, batimento de asa do nariz).
CUIDADOS DE FARMÁCIA
1 Tazocin 4,5 g EV 6/6 hs;
2 Morfina 2 mg EV 4/4 hs;
3 Omeprazol 1 amp EV Manhã;
4 Terbutalina 1/52 amp SC 12/12 hs;
5 Fromoterol + Budesonida 12/400 mcg (com o paciente) inalatórtio 1 puff 2X dia;
6 NBZ SF 0,9% (5 ml) + Berotec (8 gts) + Atrovent (40 gts) 8/8 hs;
7 Heparina não fracionada 5.000 UI SC 12/12 hs
CONSIDERAÇÕES FINAIS
As patologias pulmonares são responsáveis por uma alta taxa de morbi-mortalidade. A DPOC pode causar vários sinais e sintomas levando a efeitos deletérios na função da bomba torácica.
Os pacientes com distúrbios pulmonares crônicos precisam de cuidados das enfermeiras que não possuem apenas habilidades de avaliação e tratamento clínico perspicazes, mas que também compreendam como estes distúrbios podem afetar a qualidade de vida.
Pacientes com agudização da DPOC, apresentando sinais de insuficiência respiratória aguda são potenciais candidatos a serem submetidos à ventilação mecânica invasiva ou não invasiva, dependendo do quadro dos mesmos. Os dois tipos de suporte ventilatórios apresentam vantagens e desvantagens. Portanto, a equipe multiprofissional, incluindo o enfermeiro, deve ser bem treinada a fim de que a causa da descompensação respiratória seja revertida e consequentemente tenha-se uma melhora na função respiratória, sendo reduzidas complicações pulmonares e custos hospitalares.
É importante um atendimento rápido e eficiente para que se possa prevenir complicações que vão desde dispneia á acidemia respiratória grave, PCR e óbito.
O enfermeiro tem um papel importante nos cuidados ao paciente portador de DPOC a esses cuidados incluímos medidas de conforto, alívio de sintomas bem como a integração da família. O papel da equipe de enfermagem, portanto, é de uma medida preventiva e educativa, bem como, melhorar a qualidade de vida daqueles que sofrem com a DPOC.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
BRUNNER & SUDDARTH, Manual de enfermagem médico-cirúrgica. Revisão técnica Sônia Regina de Souza; tradução Patrícia LydieVoeux.Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,2015.
CARPENITO-MOYET, L. J. Planos de cuidados de enfermagem e documentação: diagnóstico de enfermagem e problemas colaborativos/ Lynda JuallCarpenito-Moyet; tradução: Ana Maria Vasconcellos Thorell, Regina Machado Garcez. - 5. ed.- Porto Alegre; Artmed, 2011.
JEZLER, S., et al. Ventilação mecânica na doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) descompensada. Jornal Brasileiro de Pneumologia. São Paulo. Vol.33. julho. 2007.
KERKOSKI , E. et al. Grupo de convivência com pessoas com doença pulmonar obstrutiva crônica: sentimentos e expectativas. Texto Contexto Enfermagem, Florianópolis, 2007 Abr-Jun; 16(2): 225-32.
MARCHIORI, R. C. et al. Diagnóstico e tratamento da DPOC exacerbada na emergência. Revista da AMRIGS, Porto Alegre, 54 (2): 214-223, abr.-jun. 2010.