DOENÇAS REUMÁTICAS

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DOENÇAS REUMÁTICAS
	LUPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO
	ARTRITE REUMATÓIDE
	FEBRE REUMÁTICA
	FOTOSSENSIBILIDADE
	RIGIDEZ NAS ARTICULAÇÕES
	CARDITE
	LESÕES NA PELE- ASA BORBOLETA
	DOR
	NÓDULOS
	GLOMERULONEFRITE
	INCHAÇO
	MANCHAS
	LESÕES SNC
	NÓDULOS
	GLOMERULONEFRITE
	ALTERAÇÕES HEMATOLÓGICAS
	DESTRUIÇÃO ÓSSEA E CARTILAGEM
	COREIA- NEUROLÓGICO
	ARTRITE
	ARTRITES SIMÉTRICAS
	ARTRITE
	MULHERES 20/45 ANOS FÉRTIL
	MULHERES 30/40 +- 50 ANOS
	CRIANÇAS E ADOLESCENTES
	AUTOIMUNE
	AUTOIMUNE
	INFECCIOSA
	FAN
	FATOR REUMATÓIDE (FR)
	AEO/ASLO
	CORTICOIDE
	CORTICOIDE
	ANTIBIÓTICO
Todo diagnóstico é baseado em sinais e sintomas, dados epidemiológicos e laboratório. O resultado somado com a clínica e com a epidemiologia dá segurança para o médico no momento do diagnóstico, o diagnóstico é importante porque o tratamento e o prognóstico são diferentes.
A febre reumática é uma doença que precisa ser controlada, portanto o tratamento será antibiótico profilático, já o tratamento para as doenças autoimunes (Lúpus e Artrite reumatoide) é utilizado corticoide, mesmo as autoimunes tendo o mesmo tratamento são muito importantes descobrir qual a doença, porque se tratando de doença o Lúpus é mais agressivo no sentido que ela acomete outros órgãos, já se tratando do sintoma a artrite da Artrite Reumatoide é mais agressiva, o paciente pode até parar de andar, já no Lúpus não, pois pode acometer outros órgãos além das articulações. 23min
REUMATISMO
É a queixa de dores nas articulações, então o médica suspeita de artrite ou artrose (desgaste). Achando que é artrite (quando há processo inflamatório) ele pode pensar em artrite por lesão, acúmulo de ácido úrico e imunológicas. 
FEBRE REUMÁTICA
É uma complicação de infecções recorrentes por Streptococcus pyogenis, que é a principal bactéria causadora de amigdalites e faringites no homem, é uma das causas que médico opta pela remoção das amigdalas para evitar febre reumática. Geralmente não é o ideal, porque retira as amigdalas e continua tendo faringite, mais comuns em crianças e jovens a partir dos 5 anos e com pico por volta dos 15.
As 3 doenças possuem o mesmo sintoma, porque elas têm a mesma patogênese- nada mais é que o mecanismo de desenvolvimento da doença, todas elas são classificadas como hipersensibilidade do tipo 3.
HIPERSENSIBILIDADE DO TIPO 3
As hipersensibilidades são doenças por excesso de resposta imune ou por resposta acontecendo errada na hora errada. Existem 4 tipos de hipersensibilidades: tipo 1, 2, 3 e 4.
TIPO 1- É mediada pelo IgE e são as famosas alergias. Toda alergia é uma hipersensibilidade do tipo 1.
TIPO 2- É mediada por IgG, é a resposta imune errada na hora errada e no lugar errado, por exemplo, incompatibilidade sanguínea da mãe e do feto, sistema imune produz IgG que destrói as hemácias do feto (doença hemolítica do recém-nascido).
TIPO 3- Chamada de doença por excesso de IC, ou seja, independente da causa dessas 3 doenças irá acontecer  uma grande produção de IC que irão para as articulações e se depositam ali ativam o sistema do complemento e geram um processo inflamatório.  
TIPO 4- É mediada por linfócitos T, a lesão por hepatite é do tipo 4.
A partir da hipersensibilidade do tipo 3, cada uma das doenças têm mecanismos próprios que são além desse tipo. A febre reumática tem o mecanismo que explica a cardite- ela é uma resposta autoimune da febre reumática, ela não é uma hipersensibilidade do tipo 3, a cardite é um mimetismo molecular- que nada mais é aquilo que parece/semelhança, portanto há uma semelhança entre uma proteína do coração com a proteína do Streptococcus, e então produzimos Ac contra a bactéria e devido a essa semelhança ele reage no músculo do coração.
MECANISMO
Tem uma grande produção de Ac com uma grande produção de Ag, que vai levar a uma grande produção de IC, esses IC tendem a se depositarem nas articulações e nos glomérulos renais, daí Lúpus e Febre Reumática além da artrite tem glomerulonefrite, na artrite reumatoide não tem porque é mais uma resposta localizada nas articulações. Após o depósito dos IC, eles ativam o sistema do complemento e gera uma inflamação. O processo inflamatório geralmente acontece nas articulações ou nos glomérulos renais- artrite e glomerulonefrite.
SINTOMAS
Artrite e glomerulonefrite são os principais.
A artrite é a manifestação mais comum da FR, presente em 75% dos casos, com evolução autolimitada e sem sequelas. Muitas vezes é o único critério maior presente, principalmente em adolescentes e adultos.
A artrite se caracteriza por dor intensa, que dificulta o caminhar, e por inchaço e calor discretos.
As articulações mais acometidas são os joelhos e tornozelos.
É comum a dor e as outras alterações passarem de uma articulação para outra, permanecendo de dois a três dias em cada uma.
Glomerulonefrite pós-estreptocócica.
Acompanhamento da função renal: ureia, creatinina, urina rotina.
É uma artrite benigna no sentido que não vai deixar sequelas, não lesa o osso, não lesa a cartilagem, quando se estabiliza a doença volta tudo ao normal.
MIMETISMO MOLECULAR
Infecção a faringite pelo Streptococcus, produz Ac contra a bactéria mas devido a semelhança da bactéria com a proteína no músculo cardíaco, então o Ac acaba reagindo cruzado com o coração, essa proteína se localiza próximo as válvulas o que causa uma endocardite ou miocardite e o quadro mais grave é que vai levar a troca de válvulas cardíacas, é a principal causa da troca de válvulas.
O comprometimento do coração (cardite) é caracterizado por inflamação nas três camadas (na membrana que o reveste, no músculo e no tecido que recobre as válvulas).
 Clinicamente é identificado pelo sopro cardíaco, pelo aumento da frequência dos batimentos do coração e pelas queixas de cansaço e batedeira aos esforços.
Este é o comprometimento mais importante porque pode deixar sequelas e limitar a vida do paciente. Quando a pessoa tem cardite ela toma penicilina pelo resto de sua vida, a parada do medicamento é um teste e, quando o sintoma dele é artrite e glomeruolonefrite o médico tende a suspender depois de um tempo para ver se houve uma melhora.
COREIA
A coreia de Sydenham (CS) ocorre predominantemente em crianças e adolescentes do sexo feminino, sendo rara após os 20 anos de idade.
Sua prevalência varia de 5%-36% em diferentes relatos, com início insidioso caracterizado, geralmente, por labilidade emocional e fraqueza muscular que dificultam o diagnóstico.
Trata-se de uma desordem neurológica caracterizada por movimentos da face rápidos involuntários incoordenados, que desaparecem durante o sono e são acentuados em situações de estresse e esforço.
Esses movimentos podem acometer músculos da face, lábios, pálpebras e língua e são, com frequência, generalizados. Dificuldades na escrita também podem ocorrer.
O surto da coreia dura, em média, de dois a três meses, mas pode prolongar-se por mais de um ano. Também foram descritas manifestações neuropsiquiátricas, como tiques e transtorno obsessivo compulsivo (TOC).
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico da febre reumática é clínico, não existindo sinal patognomônico ou exame específico.
Os exames laboratoriais, apesar de inespecíficos, sustentam o diagnóstico do processo inflamatório e da infecção estreptocócica.
Exames sorológicos traduzem uma infecção pregressa e não têm valor para o diagnóstico do quadro agudo da faringoamigdalite estreptocócica.
O teste mais comumente utilizado é a antiestreptolisina O (ASLO), sempre analisado com muito critério, porque ele vai dar positivo em todo mundo que teve inflamação de garganta e não necessariamente tem a doença. O resultado precisa está em associação com a clínica e epidemiologia.
A dosagem dos títulos de ASLO confirma apenas a presença de infecção estreptocócica anterior. A elevação dos títulos se inicia por volta do 7º dia após a infecção e atinge o pico entre a 4ª e a 6ª semana, mantendo-se elevada por meses, às vezes até por um ano após a infecção. Recomenda-se a realização de duas dosagensde ASLO com intervalo de 15 dias.
Tem sido observado que aproximadamente 20% dos pacientes com FR não cursam com elevação da ASLO.
TRATAMENTO
Penicilina (infecção de garganta)
Artrite: Anti-inflamatório não esteroidal (AINEs), sendo AAS de primeira escolha e naproxeno de segunda escolha.
Cardite: Corticóides, cirurgia cardíaca.
Coreia: Haloperidol (neuroléptico usado como agente, anti-agitação psicomotor), ácido valpróico (anticonvulsivante e estabilizador de humor) e carbamazepina.
O grande tratamento da FR é profilático, evitar que a pessoa tenha mais infecções de garganta- penicilina profilática
Se durante o surto a criança não apresentou comprometimento do coração, deverá ser até os 21 anos ou por no mínimo cinco anos caso seja um adolescente; entretanto, se a criança apresentou cardite, poderá ter que fazê-lo até os 25 anos ou por toda a vida, dependendo da gravidade do quadro.
DOENÇAS REUMÁTICAS AUTO-IMUNES – DRAI
DRAI engloba doenças inflamatórias do tecido conjuntivo, espondiloartropatias, vasculites primárias e síndrome do anticorpo antifosfolípide.
Diagnóstico se baseia em dados clínicos e laboratoriais.
As doenças evoluem com períodos de exacerbação e remissão.
Algumas manifestações clínicas são comuns a todas as doenças (artrite)
ARTRITE REUMATÓIDE: Poliartrite simétrica e erosiva de pequenas e grandes articulações. Deformidades articulares, tendinites e bursites, nódulos subcutâneos em eminência ósseas periarticulares.
LUPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO: erupção malar, fotossenssibilidade, eritema em áreas expostas à luz, alopécia, úlceras em mucosa oral e nasal, poliartrite ou oligoartrite sem deformidades irreversíveis, nefrite, vasculite, comprometimento do SNC e do sistema hematopoiético.
ESCLEROSE SISTÊMICA: Fenômeno de Raynaud (episódios transitórios de palidez e arroxeamento das extremidades) atrofia e úlceras em polpas digitais, espessamento e endurecimento da pele do rosto e das extremidades, pneumopatia intersticial, hipomotilidade do esôfago, hipertensão pulmonar, crise esclerodérmica renal (hipertensão maligna).
POLIOMIOSITE/DERMATOMIOSITE: Fraqueza muscular, pneumopatia intersticial, hipomotilidade da faringe e esôfago proximal, miocardite, eritema em áreas expostas à luz, eritema violáceo ao redor dos olhos, eritema no dorso das articulações dos dedos.
Lúpus e Artrite Reumatoide são doenças autoimunes, o que as caracteriza são:
Não tem cura
Precisa de tratamento para o resto da vida
Elas podem ter 3 prognósticos:
1.  	PICO: pessoa tem a doença que teve um pico- teve todos os sintomas, fez o diagnóstico e tratou por um tempo e “cura” (sintomas desaparecem/estável); estresse está muito associado, hormonal, fator genético- gatilho para a doença expressar sintomas.
2.  	ATIVA/EXACERBAÇÃO: maioria descobre nessa fase, onde está cheio de sintomas e então é feito o diagnóstico, a pessoa trata e entra num quadro de remissão ou inatividade da doença, passa anos sem sintomas e outra fase longa em exacerbação.
a.  	Da ativação para remissão- tratamento
b.  	Da remissão para ativação- estresse
3.  	PICO E MORTE: uma minoria descobre a doença tem um pico e morre de tão agressiva- 2/3 meses, mais comum com Lúpus.
Existem várias doenças autoimunes, algumas são órgãos especificas (tireoidites, diabetes tipo I).
Artrite Reumatoide e Lúpus são doenças crônicas que evoluem num período de atividade, exacerbação e remissão e são classificadas independentes dos sintomas que apresentam e é detectada a artrite.
Doença autoimune é quando o sistema imune produz Ac que destrói o próprio corpo/organismo- destrói as células.  O diagnóstico é feito pesquisando Ac contra as células humanas e o exame que faz isso é o FAN- fator antinúcleo.
FAN
É uma imunofluorescência, lida em microscópio próprio, detecta uma fluorescência semelhante à luz de neon, usado para pesquisa de auto-anticorpos que reagem com componentes presentes não só no núcleo das células, mas também no nucléolo, na membrana nuclear, nas organelas citoplasmáticas e no aparelho mitótico.
Compra as lâminas prontas- lâminas de células e a célula mais usada é a HEp-2, uma linhagem de células tumorais(não morre) de origem humana. É possível cultivar as células e montar o teste in house, porém há também vários kits comerciais disponíveis.
Nem todas as doenças autoimunes o Ac será contra o mesmo componente da célula, pode ter doenças que produzem os Ac contra membrana, mitocôndria, núcleo, isso significa que o FAN pode ter fluorescências distintas dependendo do Ac que tem.
Produção de Ac não é somente contra a célula quando tem doenças autoimunes, é muito comum que haja produção de Ac contra as células, por exemplo, em uma lesão causada por uma batida há rompimento de célula e quando ela se rompe tudo o que esta fora o sistema imune reconhece como sendo do corpo, tudo o que está por dentro e isso é exposto o sistema imune produz Ac contra isso.  
O FAN fornece três tipos básicos de informações:
Presença ou ausência do anticorpo
O título/quantidade
Padrão de fluorescência apresentado pelo soro.
O padrão de fluorescência modula a relevância clínica do teste e sugere as próximas etapas da investigação.
O padrão de fluorescência não determina a especificidade do auto anticorpo.
FATOR ANTINÚCLEO - PADRÕES NUCLEARES
O padrão homogêneo é o mais indicativo de Lúpus e toda vez que der padrão homogêneo é pedido o anti-PS DNA, se tem Ac DNA laboratorialmente fecha o diagnóstico de Lúpus. Clinicamente mancha de borboleta. Esse padrão é pedido geralmente depois do FAN.
LUPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO – LES
Doença inflamatória crônica, caracterizada por exacerbações e remissões. Em períodos de atividade da doença, podem ocorrer o envolvimento de vários órgãos. A causa da doença é desconhecida, afetando predominantemente mulheres (10:1), em idade fértil. Entretanto, a doença pode ter início dos 2 aos 90 anos.
PATOGÊNESE IMUNOLÓGICA
Hipersensibilidade do tipo 3 (Doença por excesso de IC).
O LES é caracterizado pela presença de vários anticorpos anti-nucleares, incluindo os anticorpos anti-DNA. Formam-se imunocomplexos, que se depositam principalmente nos glomérulos renais e nas sinovias.
Diariamente, vários núcleos são expelidos pelos eritroblastos à medida que se transformam em eritrócitos.
Hemácia é a célula que não tem núcleo, e antes dela se chamar hemácia ela se chama eritroblasto, no momento que o eritroblasto se transforma em hemácia ele expele o núcleo, portanto o tempo inteiro no corpo está sendo liberado na corrente sanguínea uma grande quantidade de DNA, quem não tem Lúpus pega o DNA e quebra aproveitando as bases para produzir outros, e quem tem Lúpus produz Ac contra eles.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
O LES é uma doença que pode acometer todos os órgãos. O início pode ser agudo ou insidioso. Os sintomas incluem: febre, perda de peso, mal estar e letargia. A luz UV pode desencadear ou causar reincidência da doença (motivos desconhecido).
Articulações e músculos - Poliartrite ou artrite, podendo envolver todas as articulações. Diferente da artrite reumatoide, não ocorre erosão óssea ou deformidade severa.
Rins - Glomerulonefrite - Deposição de IC. Comprometimento grave e severo.
SNC - Distúrbios mentais e do comportamento, como psicose e depressão.
Olhos - Envolvimento ocular.
TGI - Vasculite gastrointestinal, com dor abdominal, diarréia e hemorragia.
Outros locais atingidos: Pulmões, coração, sistema hematopoiético e vascular.
Pele - Erupção (rash) eritematosa que envolve as áreas do corpo expostas à luz ultra violeta. Cerca de 30% dos pacientes desenvolvem uma mancha clássica em forma de borboleta.
DIAGNÓSTICO DO LES SEGUNDO CRITÉRIOS ESTABELECIDOS PELA AMERICAN RHEUMATISM ASSOCIATION
Eritema malar
Eritema discóide
Fotossensibilidade
Úlceras cutâneas
Artrite
Serosite
Distúrbios renais
Distúrbios neurológicos
Distúrbios hematológicos - Anemia, leucopenia, linfopenia e trombocitopenia, na ausência de drogas responsáveis por estas alterações.
Presença de anticorpos antinucleares - Títulos elevadosde anticorpos antinucleares (ANA) por imunofluorescência. Presença de anticorpos anti-DNA.
O diagnóstico de Lúpus é feito quando 4 destes critérios estiverem presentes a qualquer momento durante o curso da doença
TRATAMENTO
Sintoma predominante for artrite - Anti-inflamatórios.
Pele - Corticóides tópicos.
Doença severa - Corticóides sistêmicos. Se não controlar, ou se o paciente apresentar muitos efeitos colaterais, recomenda-se o uso de agentes citotóxicos - Ciclofosfamida.
Anti-maláricos (Cloroquina e hidroxicloroquina) - Têm um efeito benéfico em alguns pacientes, mas o mecanismo de ação ainda é desconhecido.
COMPLICAÇÕES E PROGNÓSTICO
O LES pode ter um curso mais leve, confinado a poucos órgãos, ou pode ser uma doença fatal.
Antes de ser instituído o tratamento com corticóides e agentes citotóxicos, a insuficiência renal e os distúrbios do SNC eram as principais causas de morte.
Atualmente as mortes são devidas a complicações decorrentes da terapia - aterosclerose, infecções e câncer.
ARTRITE REUMATÓIDE
É uma doença crônica, que afeta principalmente as articulações periféricas de uma forma simétrica, usualmente provocando destruição da cartilagem, erosão óssea e deformidades das articulações. É a mais comum das doenças autoimunes. As mulheres são mais afetadas do que os homens com uma razão de 3:1. Normalmente a doença tem seu pico entre 35 e 50 anos. A artrite da Artrite Reumatóide é extremamente agressiva.
PATOGÊNESE IMUNOLÓGICA
Hipersensibilidade do tipo 4 - Ativação dos linfócitos TCD4, que produzem citocinas (IFN-gama) e ativam os macrófagos. A ativação dos macrófagos leva ao aumento de NO, enzimas hidrolíticas e RIOs no líquido sinovial, e estes estão envolvidos na lesão do tecido das articulações.
o   O LTCD4 é um linfócito auxiliar e em alguns tipos de infecção quando ele vira uma célula efetora produz citocinas que ativam outras células, e dependendo do que tem na infecção ele se diferencia numa célula chamada TH1 (Helper) e secreta uma citocina chamada Interferon-gama, e o interferon ativa os macrófagos (ele quem mata bactéria, mas precisa ser ativado), ele mata fazendo o mecanismo chamado explosão respiratória, ele produz água oxigenada, óxido entre outras substâncias tóxicas e literalmente explode, quando ele explode essas substâncias tóxicas produzidas extravasam e mata o que tem por perto.
o   Quem tem AR, toda doença autoimune começa após uma infecção, produz essa resposta e o macrófago explode, numa pessoal normal para de explodir, mas quem tem AR explode indeterminadamente e geralmente são infecções que acometem articulações e essas explosões acontecem nas articulações, ocorrendo lesão de osso e cartilagem  
Hipersensibilidade do tipo 3 - Os linfócitos B intrasinoviais, produzem auto-anticorpos dirigidos contra a região Fc de IgG. Estes anticorpos são chamados FATORES REUMATÓIDES, e são, IgG, IgA ou IgM.
Os fatores reumatóides se ligam aos anticorpos IgG, formando imunocomplexos (IC) que se depositam nas sinovias - Ativação do complemento, inflamação e lesão tecidual.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
O início é normalmente insidioso, com o envolvimento simétrico de muitas articulações, tipicamente das mãos, pulsos, joelhos e pés. A dor é uma das principais reclamações, sendo agravada pelo movimento.
ACHADOS LABORATORIAIS
Pesquisa do Fator reumatóide - Altos títulos de fator reumatóide estão associados com manifestações extra articulares, e altos títulos no início da doença indicam um prognóstico ruim.
TRATAMENTO
1. Fisioterapia - Tratamento físico.
2. Medicamentos:
Anti-inflamatórios
Drogas antimaláricas - Cloroquina e Hidroxicloroquina- Droga afeta a função dos macrófagos.
Sais de Ouro - Tem ação anti-inflamatória - Benéfico para alguns pacientes, porém apresenta vários efeitos tóxicos.
Corticóides
Imunossupressores - Doença severa.
3. Cirurgia ortopédica.
 
COMPLICAÇÕES E PROGNÓSTICO
Pode ocorrer remissão espontânea.
A maioria dos pacientes apresentam breves episódios de artrite aguda, com longos períodos de baixa atividade ou remissão.
Poucos pacientes apresentam uma doença ativa, progressiva e persistente, resultando em deformidade e morte.
IMUNOHEMATOLOGIA