artrite reumatoide sanar

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SUMÁRIO
1. Introdução e Definição ............................................. 3
2. Epidemiologia .............................................................. 3
3. Etiologia ........................................................................ 3
4. Fisiopatologia .............................................................. 5
5. Quadro Clínico ............................................................. 7
5. Diagnóstico ................................................................12
6. Tratamento .................................................................17
Referências bibliográficas: ........................................21
3ARTRITE REUMATOIDE
1. INTRODUÇÃO 
E DEFINIÇÃO
CONCEITO! A artrite reumatoide (AR) é 
uma doença crônica sistêmica, de etio-
logia desconhecida, caráter autoimune 
e cujo alvo primário são as articulações, 
cujo padrão de acometimento é simétri-
co, aditivo e periférico. 
Apesar do forte acometimento articu-
lar, a doença é de caráter sistêmico, 
podendo acometer pulmões, pleura, 
coração, vasos sanguíneos e outros 
órgãos do corpo. Além disso, sua epi-
demiologia com maior prevalência em 
adultos de 30 a 50 anos acarreta um 
forte impacto econômico, uma vez 
que atinge indivíduos em idade pro-
dutiva.
Também existe o agravante de que, 
devido a seu caráter autoimune, é 
muito frequente que portadores de-
senvolvam também outras doenças 
autoimunes – como lúpus eritemato-
so sistêmico, tireoidite de Hashimoto, 
esclerose sistêmica, etc – o que afeta 
significantemente a qualidade de vida 
e intensifica o impacto econômico.
2. EPIDEMIOLOGIA
A artrite reumatoide é a mais comum 
das artropatias inflamatórias crôni-
cas: afeta cerca de 1% da população 
mundial, sendo mais predominante 
em mulheres e na faixa etária dos 30 
aos 50 anos. Sua incidência aumenta 
até a quinta década de vida, a partir 
da qual se estabiliza. 
Alguns grupos étnicos e geográfi-
cos podem ser mais ou menos afe-
tados pela AR. Foi identificado em 
estudos de coorte que algumas popu-
lações rurais da Nigéria não possuem 
nenhum caso identificado de AR, en-
quanto a prevalência em certas tribos 
norte-americadas chegaram a 5%.
O fator hormonal tem sido também 
associado ao desenvolvimento de 
AR. Como já mencionamos, a pre-
valência entre mulheres é de duas a 
três vezes maior do que em homens. 
Alguns estudos realizados na Améri-
ca Latina chegaram a identificar uma 
razão entre a prevalência em mulhe-
res e em homens de 5:1 a 6:1. Além 
disso, o uso de anticoncepcional pa-
rece conferir um fator protetor contra 
a doença.
[inserir imagem slide 9]
3. ETIOLOGIA 
A AR é caracterizada como uma res-
posta imune sistêmica contra antíge-
nos ainda não elucidados. Apresenta 
etiologia multifatorial: a predisposição 
genética é importante e pode repre-
sentar 60% do risco de desenvolver 
a doença, mas o caráter ambiental 
também possui um papel impor-
tante.
A associação de certos alelos HLA, 
em especial o HLA-DR4, com maior 
4ARTRITE REUMATOIDE
risco de AR e de doença mais grave 
já foi identificada, sendo explicada 
por uma sequência de aminoácidos 
em uma região hipervariável da ca-
deia DRB1. A cadeia HLA-DR fica na 
superfície das células apresentadoras 
de antígeno e permitem aos linfócitos 
T reconhecerem o antígeno apresen-
tado no DR. A sequência de amino-
ácidos associada à AR se denomina 
epítopo compartilhado ou alelo de 
risco. Indivíduos com duas cópias do 
epítopo compartilhado apresentam 
doença mais grave e com mais mani-
festações extra-articulares, especial-
mente aqueles com HLA-DR4. O epí-
topo compartilhado se liga de forma 
mais intensa às proteínas nas quais a 
arginina foi convertida em citrulina.
Outra possível explicação para a as-
sociação entre o epítopo compartilha-
do e a AR é o mimetismo molecular 
entre o epítopo compartilhado e pro-
teínas microbianas, o aumento do en-
velhecimento de linfócitos T induzido 
por moléculas de HLs contendo epí-
topo compartilhado e uma potencial 
sinalização pró-inflamatória.
Existe ainda o componente hormo-
nal, que confere um risco maior de 
desenvolvimento da AR em mulhe-
res, tendo associação com as pílulas 
anticoncepcionais. Dentre outros fa-
tores ambientais, temos o tabagismo 
e substâncias irritativas para o tecido 
pulmonar – resultando na alteração 
da citrulinação de proteínas da muco-
sa, a exposição a alguns vírus e pató-
genos: Epstein-barr, parvovírus B-19, 
M. tuberculosis, E. coli e P. mirabilis. 
O contato com esses patógenos pode 
induzir a formação de complexos 
imunes, que desencadeiam a produ-
ção do fator reumatoide – um anticor-
po de alta afinidade com a porção Fc 
da imunoglobulina.
Além disso, hoje reconhece-se o pa-
pel da microbiota intestinal em induzir 
auto-imunidade, bem como o papel 
de eventos estressantes no desen-
volvimento da doença: o eixo hipo-
tálamo-hipófise-adrenal possui asso-
ciação com a produção de citocinas, 
interferindo diretamente na resposta 
imune. O SNC parece estar direta-
mente envolvido na regulação imu-
nológica e na homeostase.
5ARTRITE REUMATOIDE
4. FISIOPATOLOGIA
O desequilíbrio entre as citocinas pró-
-inflamatórias e as anti-inflamatórias 
desempenham um papel importante 
na doença: interleucinas e fatores de 
crescimento promovem a diferencia-
ção de células Th17, suprimindo a di-
ferenciação de células T reguladoras. 
Isso promove um status pró-inflamató-
rio que contribui para a manutenção da 
autoimunidade e destruição articular.
O alvo-primário da doença é a mem-
brana sinovial, formada por tecido 
conjuntivo frouxo e camadas de cé-
lulas internas. Esse ataque às células 
sinoviais as torna mais espessas por 
proliferação celular de sinoviócitos e 
pela invasão de células do sistema 
linfo-hematopoiético. Há ainda hiper-
plasia e proliferação vascular, neo-
angiogênese e infiltrado inflamatório 
intenso.
MAPA MENTAL ETIOLOGIA
Etiologia
HLA-DR4
Genética
Resposta imune sistêmica
Eventos estressantes
Microbiota intestinal
Infecções
Epítopo compartilhado 
(“shared epitope”)
Formação de 
complexos imunes
Se liga mais intensamente 
às proteínas 
Mimetismo molecular 
com proteínas microbianas
Envelhecimento 
precoce de células T
6ARTRITE REUMATOIDE
Ainda na região da membrana sino-
vial, forma-se um tecido granulomato-
so com células gigantes, fibroblastos 
e macrófagos denominado pannus. 
Esse tecido pode invadir e induzir de-
gradação do tecido conjuntivo, perda 
de condrócitos e erosões ósseas, por 
meio da estimualação da sobrevida 
de osteoclastos sobre a matriz óssea. 
Há abundância de células TCD4+ nos 
folículos linfoides sinoviais, enquando 
TCD8+ são mais numerosos nos neo-
vasos. Há ainda menos células B nas 
camadas sinoviais profundas. Essas 
células, em sua maioria, estão ativa-
das expressando o MHC II e recepto-
res de TNF-alfa, bem como secretan-
do citocinas pró-inflamatórias. Estas, 
especialmente o TNF-alfa (que, aliás, 
inibe as células T regulatórias) e as IL-
-1-beta e IL-6, são as principais res-
ponsáveis pela inflamação crônica.
O líquido sinovial tem aumento de vo-
lume e celularidade, com abundância 
de polimorfonucleares – raramente 
encontradas no tecido sinovial nor-
mal, bem como células T, macrófagos, 
células dendríticas e células B.
Células do sistema imune inato tam-
bém exercem papel na inflamação. 
Macrófagos, mastócitos e células NK 
são encontradas na membrana si-
novial; enquanto neutrófilos são en-
contrados principalmente no fluido 
sinovial.
Macrófagos são os efetores principais 
da sinovite. Eles liberam citocinas, in-
termediários reativos de oxigênio e 
nitrogênio, produzem enzimas que 
degradam a matriz celular, além de 
fazerem fagocitose e apresentação 
de antígenos. São ativados por re-
ceptores toll-like e citocinas.
Já os neutrófilos contribuem para a 
sinovite por meio da síntese de pros-
taglandinas, proteases, e reativos in-
termediários de oxigênio. Mastócitos 
– ativados pelos receptores de toll-
-like – que produzem altos níveis de 
aminas vasoativas, citocinas, quimio-cinas e proteases também exercem 
papel.
7ARTRITE REUMATOIDE
5. QUADRO CLÍNICO
O quadro clínico da artrite reumató-
ide é clássico e caracterizado princi-
palmente por artrite simétrica e adi-
tiva das articulações periféricas. Com 
frequência há sinais flogísticos nas 
articulações – dor, edema, rubor e al-
teração da temperatura. Os sintomas 
são mais intensos pela manhã logo 
ao acordar e após longos períodos de 
inatividade. Esses sintomas persistem 
por mais de uma hora (rigidez matinal 
prolongada), sendo que a duração está 
positivamente associada com o grau 
de inflamação articular. É importante 
MAPA MENTAL FISIOPATOLOGIA
Fisiopatologia
Resposta Th17
Alvo primário = 
membrana sinovial
Supressão 
de T-reg
Status pró-
inflamatório
Pannus
Neoangiogênese
Infiltrado 
inflamatório
Proliferação de 
sinoviócitos
Invasão de células 
do sistema imune/
hematopoiético
Hiperplasia e 
proliferação 
vascular
Erosões ósseas
Perda de 
condrócitos
Líquido sinovial
Aumento de 
volume e 
celularidade
8ARTRITE REUMATOIDE
saber essas características pois um 
dos diagnósticos diferenciais de AR é 
a osteoartrite, sendo que esta não cur-
sa com rigidez matinal prolongada.
Figura 1. Principais articulações acometidas pela AR. 
Fonte: Medicina Interna – Cecil, 25ed.
As mãos são envolvidas na grande 
maioria dos casos, afetando particu-
larmente os punhos, metacarpofa-
langeanas (MCF) e interfalangeanas 
proximais (IFP). Convém pontuar que 
muito raramente a AR envolve as 
interfalangeanas distais (IFD) e seu 
acometimento deve levantar suspei-
ta de diagnósticos diferenciais, como 
a artrite psoríaca. Outra articulação 
muito frequentemente acometida é a 
metatarsofalangeana (MTF). No en-
tanto, qualquer articulação sinovial 
(diartrodial) pode ser afetada. Essas 
articulações citadas são então suce-
didas do acometimento dos joelhos, 
cotovelos, tornozelos, quadris e om-
bros, aproximadamente nessa ordem.
Menos frequente e mais tardiamen-
te no curso da doença, pode haver 
acometimento das articulações tem-
poromandibulares, cricoaritenoides e 
esternoclaviculares. Além disso, ape-
sar de a AR quase sempre poupar a 
coluna axial, podem ser afetadas as 
articulações C1-C2 – enquanto o res-
to da coluna é preservado. 
Manifestações articulares
As mãos são a principal área de aco-
metimento. Classicamente, inicia-se 
com edema das MCF’s e IFP’s. Na do-
ença mais avançada, desenvolvem-se 
deformidades nessa região: desvio ul-
nar, dedos em pescoço de cisne (hi-
perextensão das IFP’s) e em bouton-
nière (hiperextensão das IFP’s) podem 
se deselvolver secundários a inflama-
ção articular de longo prazo. Ruptura 
de tendão pode acontecer e gerar sin-
tomas abruptos de perda de função, 
requerendo abordagem cirúrgica.
Nos pés, as articulações MTFs são 
particularmente acometidas no cur-
so inicial da doença, com erosões ra-
diográficas surgindo antes ou junta-
mente às das mãos. Subluzação dos 
9ARTRITE REUMATOIDE
artelhos pode ocorrer, com posterior 
ruptura e ulceração cutânea. A loco-
moção pode tornar-se dolorosa uma 
vez que é perdido o coxim gorduroso 
que protege as articulações MTFs.
Em relação aos punhos, há compro-
metimento na maioria dos pacientes 
com AR e o desvio radial é frequente. 
Além disso, pode haver síndrome do 
túnel do carpo secundária à compres-
são do nervo mediano devido ao ede-
ma articular.
Já o envolvimento das grandes arti-
culações, como joelhos, tornozelos, 
quadris e ombros é comum. A super-
fície articular é totalmente afetada si-
metricamente. Ou seja, tanto o aco-
metimento da articulação é simétrico 
como também a superfície articular 
é acometida simetricamente. Isso é 
uma pista para a diferenciação entre 
AR e osteoartrite: nesta, apenas um 
dos lados da articulação está afetado, 
ao passo que o acometimento na AR 
é bilateral.
Figura 2. Radiografia dos joelhos na artrite reumatoide 
(à esquerda) e na osteoartrite (à direita). Fonte: Medici-
na Interna – Cecil, 25ed.
Cistos sinoviais podem ocorrer em 
qualquer articulação e resultam do 
acúmulo de líquido sinovial. Quando 
localizado no joelho, chama-se tam-
bém Cisto de Baker e sua ruptura 
pode imitar um quadro de trombofle-
bite, sendo por isso também chama-
do de pseudotromboflebite.
Uma das articulações cuja afecção 
pela AR merece cuidado são as cer-
vicais. Embora o esqueleto axial seja 
geralmente poupado, pode haver 
acometimento das articulações C1-
C2. A subluxação pode ocorrer e cos-
tuma ser assintomática, contudo, em 
casos de comprometimento da colu-
na cervical, pode levar a óbito. 
As articulações cricoaritenoides, 
quando atingidas, podem causar sen-
sação de plenitude, volume na gar-
gante, rouquidão e, em casos graves, 
obstrução respiratória aguda alta.
Manifestações extra-articulares
Dentre as manifestações extra-arti-
culares, temos alguns sintomas ines-
pecíficos, como fadiga, perda ponde-
ral e febre baixa, que respondem ao 
tratamento da doença. Em órgãos 
específicos, há manifestações carac-
terísticas, como adiante:
Pele: nódulos subcutâneos (20% dos 
pacientes), quase exclusivamente na-
queles com FR positivo. Apresentam 
consistência firme à palpação e são 
geralmente indolores. Acredita-se 
10ARTRITE REUMATOIDE
que se devam a vasculite de peque-
nos vasos.
A vasculite de pequenos vasos pode 
ocorrer como infartos digitais ou vas-
culite leucocitoclástica, requerendo 
tratamento mais agressivo. Por fim, 
o pioderma gangrenoso atinge com 
frequência portadores de AR.
Figura 3. Nódulos Reumatoides. Fonte: Medicina Inter-
na – Cecil, 25ed.
Coração: apesar do envolvimento 
cardíaco ser pouco comum, pacientes 
com AR possuem risco cardiovascu-
lar aumentado – o que se acredita ser 
devido a inflamação crônica. No mais, 
derrames pericárdicos são comuns, 
mas costumam ser assintomáticos. 
Pode ainda ocorrer pericardite, doen-
ça valvar e nódulos nos anéis valvares.
Pulmão: derrames pleurais, nódulos 
reumatoides e doença parenquimato-
sa pulmonar. O líquido pleural na AR 
é caracterizado por baixos níveis de 
glicose e de pH. Os nódulos em geral 
são sólidos mas podem se calcificar, 
gerando infecções ou cavitações. Fi-
brose intesticial difusa acontece na 
AR e, raramente, bronquiolite oblite-
rante.
SAIBA MAIS!
A Síndrome de Caplan (ou pneumoconiose reumatoide) é uma condição rara que pode ser 
diagnosticada entre trablhadores expostos à silica. A definição classica da doença é a pre-
sença de nódulos reumatoides nos pulmoes, inependente de outros achados pulmonares e 
a presença ou não de um quadro de artrite reumatoide em atividade. Para saber mais, o Jor-
nal Brasileiro de Pneumologia tem um ótimo material: Capitani EMD, Schweller M, Silva CM, 
Metze K, Cerqueira MFP, Bértol MB. Pneumoconiose reumatoide (síndrome de Caplan) com 
apresentação clássica. J Bras Pneumol. 2009;35(9):942-946 
Olhos: a manifestação mais comum 
é a ceratoconjutivite seca (olho seco), 
devido a síndrome de Sjögren se-
cundária. Esclerite pode ocorrer e ser 
dolorosa. Episclerite, escleromalacia 
perforans e ceratopatia ulcerativa 
periférica são outras manifestações 
oftalmológicas da AR.
11ARTRITE REUMATOIDE
Figura 4. Escleromalacia perforan. https://eyerounds.
org/atlas/pages/Scleromalacia-perforans/index.htm
Neurológico: as síndromes compres-
sivas dos nervos periféricos, como 
a síndrome do túnel do carpo ou do 
tarso são comuns. Vasculites podem 
causar neuropatia em bota ou em luva, 
ou mononeurite lúpica. Subluxação de 
C1-C2 pode causar mielopatia. 
SAIBA MAIS!
A Síndrome de Felty é formada pela tríade de AR, esplenomegalia e neutropenia. Acontece 
em pacientes com AR grave e FR/ACPA positivo, podendo ocorrer juntamente com hepato-
megalia, trombocitopenia, linfadenopatia, etc. 
Em geral, não requer um tratamento especial além do tratamento da AR grave. A esplenecto-
mia pode ser indicada em casos selecionados de infecções recorrentes devidas a neutropenia 
grave.
MAPA MENTAL QUADRO CLÍNICO
Manifestações 
articularesSimétrica
Manifestaações 
extra-articularesC1-C2
Aditiva
Majoritariamente 
periférica
Poliartrite
Neurológico: síndrome 
compressiva (do túnel 
do carpo/do tarso), 
neuropatia, mononeurite 
lúpica, mielopatia.
Olhos: ceratoconjutivite seca, 
episclerite, escleromalacia 
perforans, ceratopatia 
ulcerativa periférica.
Pulmonar: nódulos, 
vasculite, doença intersticial, 
doença parenquimatosa 
pulmonar, derrame pleural.
Cardiovascular: aterosclerosse, 
pericardite, doença valvar, 
nódulos no anel valvar, maior 
risco cardiovascular
Pele: nódulos reumatoides, 
infartos digitais, vasculite 
leucocitoclástica, pioderma 
gangrenoso.
12ARTRITE REUMATOIDE
5. DIAGNÓSTICO
Cada vez mais preconiza-se o diag-
nóstico precoce da artrite reumatoi-
de, uma vez que o tratamento pre-
coce com as drogas modificadoras 
da doença (MARMDs) conferem me-
nores chances de progressão clínica 
e radiológica. A artrite reumatoide é 
suspeitada a partir de um quadro clí-
nico muito característico aliado a um 
exame físico minucioso, com exames 
laboratoriais sendo utilizados para fe-
char o diagnóstico e prever prognós-
tico.
Existem atualmente dois sistemas de 
classificação da AR. Na primeira, os 
cinco primeiros critérios são clínicos, 
sendo os dois últimos laboratoriais ou 
radiológicos, e os quatro primeiros 
critérios precisam estar presentes 
por pelo menos 6 semanas para 
que seja diagnosticada a AR – já que 
várias síndromes virais podem cursar 
com poliartrite.
• Rigidez matinal prolongada 
(>1h);
• Edema de 3 ou mais articula-
ções;
• Edema das articulações das 
mãos (MCFs, IFPs ou punho);
• Edema simétrico;
• Nódulos subcutâneos;
• Fator reumatoide positivo;
• Erosões e/ou osteopenia periar-
ticular em articulações da mão 
ou punho na radiografia.
Em 2010, o American College of 
Rheumatology (ACR) e a European 
League Against Rheumatism (EU-
LAR) lançaram em conjunto uma série 
de critérios utilizados para o diagnós-
tico da AR. Esse critério não requer 
6 semanas de duração e dão grande 
ênfase à presença de anticorpos FR 
ou ACPA. A presença de ACPA, mes-
mo que nas primeiras semanas, é al-
tamente sugestiva de AR em curso.
Envolvimento Articular
1 articulação grande 0
2-10 articulações médias-grandes 1
1-3 articulações pequenas 2
4-10 articulações pequenas 3
>10 articulações 5
Sorologia (0-3)
Negativo para FR e ACPA 0
Pelo menos 1 teste positivo em baixos 
títulos
2
Pelo menos 1 teste positivo em altos títulos 3
Duração da sinovite (0-1)
<6 semanas 0
>6 semanas 1
Reagentes de fase aguda
PCR e VHS normais 0
PCR ou VHS anormais 1
Dentre os achados laboratoriais, a 
anormalidade mais característica 
é o fator reumatoide (FR) positivo, 
que possui elevada sensibilidade na 
AR uma vez que está presente em 
13ARTRITE REUMATOIDE
80% dos acometidos. No entanto, o 
FR é pouco específico, estando pre-
sente em outras patologias. Nesse 
contexto, o anticorpo antipeptídeo 
citrulinado (ACPA) é de grande va-
lor, já que apesar de ter sensibilida-
de menor (75%), possui elevada es-
pecificidade para artrite reumatoide 
(93% a 98%). Além do valor diag-
nóstico, esses anticorpos têm valo-
res prognósticos: sua presença está 
associada a doença mais grave, 
particularmente o ACPA, que indica 
doença erosiva grave. Cera de 15% 
dos pacientes com AR, no entanto, 
possuem FR e ACPA negativos (so-
ronegativos).
Existem outros anticorpos associados 
com AR, como o anticorpo antinucle-
ar (30% dos pacientes) e o anticorpo 
anticitoplasma de neutrófilos do tipo 
perinuclear (30%).
Ainda, a maioria dos pacientes têm 
anemia de doença crônica, cujo grau 
é proporcional à atividade da doen-
ça. Reagentes de fase aguda (PCR 
e VHS) acompanham a atividade da 
doença, e sua elevação persistente 
indica pior prognóstico – em dano ar-
ticular e em mortalidade. Se o pacien-
te tiver síndrome de Felty, a contagem 
de leucócitos estará dimunuída. 
O líquido sinovial, quando analisado, 
apresenta contagem de leucócitos 
entre 5.000 a 100.000/mm³, predo-
minando os polimorfonucleares. 
Em relação aos exames de imagem, 
a radiologia é o principal exame uti-
lizado no contexto do diagnóstico e 
acompanhamento da AR. As princi-
pais alterações são aumento das par-
tes moles periarticulares, osteopenia 
periarticular, redução dos espaços ar-
ticulares, erosões marginais, subluxa-
ção e anquilose óssea. 
Inicialmente, faz a radiografia inicial e 
repete-se 6 meses depois, para ava-
liar evolução e possível necessidade 
de tratamento mais grave. A partir 
daí, recomendam-se exames anuais. 
A coluna cervical deve ser avaliada 
periodicamente – em perfil neutro, 
flexão e extensão máximas – para 
descartar subluxações.
Figura 5. Alterações radiográficas na AR. Fonte: Manu-
al de Clínica Médica – USP. Vol. 5. 2ª ed.
A USG e RNM identificam precoce-
mente erosões e sinovites. A RNM 
tem alta sensibilidade e boa capaci-
dade de analisar valor prognóstico 
das lesões (edema ósseo prediz evo-
lução para erosão), enquanto a USG 
se destaca pelo valor e praticidade. 
14ARTRITE REUMATOIDE
Diagnóstico diferencial
A poliartrite é um sintoma inespecí-
fico que pode acompanhar diversas 
patologias. Por isso, a exploração do 
sintoma e uma boa história são de 
grande importância para o diagnós-
tico diferencial e o raciocínio clínico. 
Muitas doenças podem mimetizar a 
AR, como síndromes virais autolimi-
tadas em fase inicial: hepatites B e C, 
parvovírus, rubéola e EBV. Em relação 
a doenças não-infecciosas, temos o 
LER, artrite psoríaca, artrite reativa e 
hipotireoidismo.
Nesse contexto, convém perguntar 
sobre erupções eritematosas, úlceras 
orais, alteração das unhas, dactilites, 
uretrite e problemas renais, pulmona-
res, gastrintestinais ou oftalmológi-
cos.
Diversas outras doenças e condições 
podem confundir durante o diagnós-
tico de artrite reumatoide, principal-
mente aquelas que apresentam al-
gum tipo de deformidade articular. 
Abaixo traremos alguns exemplos e 
suas diferenças para a artritre reuma-
toide.
OOsstteeooaarrttrriittee
CCllíínniiccaa
• Rigidez matinal fugaz
• Interfalangeanas distais
• Não acomete metacarpofalangeanas
RRaaddiiooggrraaffiiaa
• Osteófitos
• Esclerose subcondral
• Diminuição assimétrica espaço 
articular
AArrttrriittee ppssoorriiáássiiccaa AArrttrrooppaattiiaa ddee JJaaccccoouudd
CCllíínniiccaa
• Interfalangeanas distais
• Alteração ungueal
• Lesões cutâneas
• História familiar
CCllíínniiccaa
• Comum no LES
• Disfunção ligamentar
• Dedo em martelo
• Dedo em botoeira
• Reversíveis (redutível ao exame)
• Não é erosiva
Figura 6. Nódulos de Heberden e Bouchard, típicos da osteoartrite. http://www.reumart.com.br/osteoartrose-osteoartrite.html
Mãos e radiografia de um paciente com artroparia de Jaccoud. http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pi-
d=S0482-50042006000400005
15ARTRITE REUMATOIDE
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS DA ARTRITE REUMATOIDE
Comuns Incomuns Raras
Espondiloartropatia soronegativa, 
espondilite anquilosante e artrite 
reativa
Artrite associada a contraceptivos 
orais
Sinovite soronegatica simétrica 
recorrente aguda e edema periféri-
co (RS3PE)
Doença de deposição do pirofosfa-
to de cálcio
Febre familiar do Mediterrâneo Linfadenopatia angioimunoblástica
Doenças difusas do tec. conectivo Endocardite bacteriana
Camptodactilia vilonodular pig-
mentada
Síndrome da retirada do corticoide Osteoartropatia hipertrófica
Síndrome da hipereosinofilia com 
artrite
Polimialgia reumática e artrite de 
células gigantes
Artrite da doença tireóidea Reticulohistiocitose multicêntrica
Doença de Lyme (reg. Endêmicas) Hemocromatose Amiloidose
HIV Hemoglobinopatias Malignidade
Síndrome da fadiga crônica Artropatia hemofílica Síndrome de Sweet
Fibromialgia Hiperlipoproteinemia Doença de Thiemann
Gota Periartrite calcificada
Artrite infecciosa Policondrite
Hidrartrose intermitente Febre reumática
Osteoartrose Sarcoidose
Doença de Parkinson
16ARTRITE REUMATOIDE
MAPA MENTAL DIAGNÓSTICO
Diagnóstico
Novos critérios: 
ACR/EULAR
Critérios antigos
Duração
Envolvimentoarticular
Sorologia: FR e ACPA
Reagentes de fase aguda
Nódulos subcutâneos
Rigidez matinal prolongada
Duração >6 semanas
Fator reumatoide positivo
Erosões/osteopenia
Edema
17ARTRITE REUMATOIDE
6. TRATAMENTO
O tratamento da doença consiste 
em, inicialmente, orientar a mudança 
de hábitos de vida: cessar tabagis-
mo, inventivar exercício físico, reduzir 
uso de alcóol e reduzir o peso, além 
de monitorar e tratar comorbidades 
(HAS, DM, dislipidemia e osteoporo-
se). Orientar atualização da vacinação 
e contracepção em mulheres candi-
datas ao uso de MARMDs. 
O objetivo do tratamento é alcançar 
remissão da doença, sendo esta me-
dida por índices como ICAD e HAQ.
O tratamento de primeira linha inclui o 
uso de MMCD. O metotrexato (MTX) 
é a primeira escolha por via oral. Se 
houver intolerância, dividir a adminis-
tração por via oral ou empregar meto-
trezato injetável.
Caso não seja possível o uso de MTX 
ou caso não haja melhora, usar pre-
ferencialmente leflunomida (LEF), 
sulfassalazina (SSZ) ou Hidroxicloro-
quina (HCQ), sendo que a HCQ não é 
recomendada em monoterapia, a não 
ser para aqueles casos extremamen-
te leves com fatores negativos e sem 
fator de pior prognóstico.
O MTX está associado a hepatoto-
xicidade e efeitos gastrointestinais, 
sendo recomendado o uso de ácido 
fólico durante o tratamento (5mg, 1x 
por semana em 24-36h após a toma-
da do MTX). No entanto, em 30% dos 
casos, será necessária sua desconti-
nuação. A dose do metotrexato va-
ria entre 7,5 a 25mg por semana
Após 3 meses, caso haja falha em 
atingir as metas, recomenda-se te-
rapia dupla ou tripla de MMCDs. As 
mais recomendadas são MTX ou LEF 
com HCQ e/ou sulfassalazina.
A segunda linha de tratamento é 
constituída pelos MMCDbio e é utili-
zada após falha de pelo menos dois 
esquemas terapêuticos da primeira 
linha, com duração de 3 meses cada 
um. Se a atividade da doença persis-
tir segundo o ICAD, recomenda-se o 
uso de MMCDbio (abatacepte, ada-
limumabe, certolizumabe pegol, eta-
nercepte, golimumabe, infliximabe, ri-
tuximabe, tocilizumabe e tofacitinibe). 
Este deve ser usado em associação 
com o MTX, exceto se contra-indica-
do. Nestes casos, pode ser associado 
com outro MMCD da primeira linha. 
As doses variam de acordo com o me-
dicamento, sendo a Leflunomida de 
20mg/dia; Sulfassalazina entre 2 e 3g/
dia e a Hidroxicloroquina 400mg/dia.
As terapias biológicas incluem os an-
ti-TNF (certolizumabe pegol, goli-
mumabe, infliximabe, etanercepte 
e adalimumabe) e os não anti-TNF 
(abatacepte e tocilizumabe). 
Não há diferença significativa em per-
fil de segurança e de eficácia entre os 
MMCD biológicos, não havendo, por-
tanto, uma preferência. No entanto, o 
rituximabe só é indicado caso os an-
ti-TNF e os não anti-TNF supracita-
18ARTRITE REUMATOIDE
dos estejam contra-indicados. Além 
disso, o tofacitinibe tem menor expe-
riência de uso e o perfil de segurança 
a longo prazo não é muito bem esta-
belecido, portanto outras terapias são 
preferenciais.
Já a terceira linha é usada em falha 
terapêutica ou toxicidade da segun-
da linha. Após 3 meses de MMCDbio 
(em monoterapia ou combinada com 
MMCD), havendo persistência da ati-
vidade da doença, deve-se usar outro 
esquema de MMCDbio (anti-TNF ou 
não anti-TNF) ou Tofacitinibe. Se pos-
sível, associar a um MMCD sintético 
(preferencialmente MTX).
O uso de imunossupressores, como 
azatioprina e ciclofosfamida, embo-
ra possam ser utilizados para tratar a 
AR, possuem mais efeitos adversos, 
Com o advento dos medicamentos 
biológicos, esses imunossupressores 
estão caindo em desuso para essa 
patologia. Contudo, continuam dispo-
níveis pelo SUS.
Em relação ao tratamento sintomá-
tico, pode-se lançar mão dos glico-
corticoides ou dos AINEs, pelo menor 
tempo disponível. O uso prolongado 
dessas drogas indicam falha terapêu-
tica dos MMCD, sendo um sinal de 
necessidade de rever o esquema.
Em relação aos corticoides, tanto a 
prednisona como prednisolona estão 
disponíveis no SUS. O uso do pred-
nisona é mais conveniente pela sua 
apresentação em comprimidos. No 
entanto, a prednisolona está disponí-
vel em solução oral e é preferível em 
casos de disfunção hepática. Doses 
altas de glicocorticoides só são reco-
mendadas para o tratamento de ma-
nifestações extra-articulares amea-
çadoras (como vasculite e neurite).
19ARTRITE REUMATOIDE
MAPA MENTAL TRATAMENTO
MTX em monoterapia
Atividade 
leve
Falha terapêutica
Atividade 
moderada 
a alta
Outro MMCDsc ou 
combinação de MMCDsc
Manter e reavaliar 
periodicamente
Falha terapêutica
Anti-TNF com ou sem 
MTX ou; Não anti-TNF 
com ou sem MTX
Manter e reavaliar 
periodicamente
Falha terapêutica
Outro anti-TNF com 
ou sem MTX ou;
Outro não anti-TNF 
com ou sem MTX ou;
Tofacitinibe
20ARTRITE REUMATOIDE
MAPA MENTAL RESUMO
Artrite 
reumatoide
Etiologia
ACR/EULAR
Tratamento Diagnóstico
Duração da sinovite
Sorologias: FR e ACPA
Envolvimento articular
Reagentes de fase aguda
• < 6 semanas (0)
• > 6 semanas (1)
• Negativo ambos (0)
• ≥ 1 teste positivo com 
baixos títulos (2)
• ≥ 1 teste positivos 
com altos títulos(3)
• 1 articulação grande (0)
• 2-10 articulações médias-
grandes (1)
• 1-3 articulações pequenas (2)
• 4-10 articulações pequenas (3)
• > 10 articulações (5)
• PCR e VHS normais (0)
• PCR ou VHS anormais (1)
Genética Resposta imune sistêmica InfecçõesEpítopo compartilhado (“shared epitope”) HLA-DR4
Formação de 
complexos imunes
Mimetismo molecular com 
proteínas microbianas
Mudança hábitos 
de vida
Metotrexato
Outros MMCD; 
Anti-TNF
Tabagismo, 
reduzir peso
Repor ácido fólico
21ARTRITE REUMATOIDE
REFERÊNCIAS 
BIBLIOGRÁFICAS
Consenso da Sociedade Brasileira de Reumatologia 2011 para o diagnóstico e avaliação 
inicial da artrite reumatoide. Sociedade Brasileira de Reumatologia; 2011.
Manual de Clínica Médica – USP. Volume 5: doenças endócrinas e matabólicas, doenças 
ósseas, doenças reumatológicas. 2. Ed. Barueri, SP. Manole: 2016. 
GOLDMAN, Lee; AUSIELLO, Dennis. Cecil Medicina Interna. 25. ed. SaundersElsevier, 2018.
Iain B. McInnes, F.R.C.P., Ph.D., and Georg Schett, M.D. The pathogenesis of Rheumatoid 
Arthitis. Mecanisms of Disease. N Eng J Med. 2011.
Diretrizes para o tratamento da artrite reumatoide. REV BRAS REUMATOL. 2013; 53(2) 
:158–183
Singh JA, Saag KG, Bridges SL, Jr., et al. 2015 American College of Rheumatology Guideline 
for the Treatment of Rheumatoid Arthritis. Arthritis care & research. Jan 2016;68(1):1-25.
Kay J, Upchurch KS. ACR/EULAR 2010 rheumatoid arthritis classification criteria. Rheuma-
tology. Dec 2012;51 Suppl 6:vi5-9.
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