Aula - TN no câncer

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TERAPIA NUTRICIONAL NO PACIENTE COM CÂNCER
Professora: Me. Júllia Souza
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O câncer é uma enfermidade que se caracteriza pelo crescimento descontrolado, rápido e invasivo de células com alteração em seu material genético.
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Definição
O câncer é um termo genérico para um grande grupo de doenças que podem afetar qualquer parte do corpo. 
Outros termos utilizados são tumores malignos e neoplasias. 
Uma característica definidora do câncer é a criação rápida de células anormais que crescem além de seus limites habituais, e que podem então invadir partes adjacentes do corpo e se espalhar para outros órgãos. Este processo é referido como metástase. As metástases são a principal causa de morte por câncer.
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Epidemiologia
Projeção para 2020
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Multiplicam-se de maneira descontrolada, mais rapidamente do que as células normais do tecido à sua volta, invadindo-o
Geralmente, têm capacidade para formar novos vasos sanguíneos que as nutrirão e manterão as atividades de crescimento descontrolado
 O acúmulo dessas células forma os tumores malignos
Como se comportam as células cancerosas? 
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Adquirem a capacidade de se desprender do tumor e de migrar. 
Invadem inicialmente os tecidos vizinhos, podendo chegar ao interior de um vaso sanguíneo ou linfático e, disseminar-se, formando as metástases. 
As células cancerosas são, geralmente, menos especializadas nas suas funções do que as suas correspondentes normais  os tecidos invadidos vão perdendo suas funções. 
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Diagnóstico
História médica e exame físico
Marcadores tumorais
Estudos citológicos 
Biópsia do tumor
Estudos de imagem 
Estadiamento 
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Estadiamento do Câncer
Localização do tumor primário
Dimensão do tumor e quantidade de tumores
Acometimento dos linfonodos
Tipo celular e grau do tumor
Presença ou ausência de metástases
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Muitos fatores influenciam o desenvolvimento do câncer...
Causas externas (meio ambiente, hábitos ou costumes próprios de um ambiente social e cultural) 
Causas internas (geneticamente pré-determinadas)
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Fatores de Risco do Câncer
Alimentação inadequada 30% 
Tabagismo 30% 
Fatores hereditários 15 % 
Infecções 5%
Exposição profissional 5%
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Alcoolismo 3% 
Obesidade e falta de exercício 5%
Exposição aos raios UV 2%
Drogas 2%
Poluição 2%
Outros 1% 
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Tipos de cânceres mais frequentes
Homens: pulmão, próstata, colo retal, estômago, fígado, bexiga e esôfago
Mulheres: mama, colo retal, pulmão, colo do útero, estômago, corpo uterino, ovário, tireoide e fígado
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Alimentação e Câncer
Inibidores  antioxidantes (vitamina C, vitamina E, selênio e carotenóides) e fitoquímicos (licopeno, resveratrol, isotiocianatos)
Intensificadores  gordura da carne vermelha, hidrocarbonetos aromáticos policíclicos (quando se grelha a carne em alta temperatura)
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Consumo de alimentos de origem vegetal x ↓ risco de desenvolver vários tipos de câncer 
Frutas, hortaliças, cereais integrais, leguminosas, nozes e chá
Efeito mais expressivo para os tumores do sistema digestivo 
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Influência do Câncer no Gasto Energético
Bastante heterogênea, dependendo do tipo de tumor, de seu estadiamento e do tratamento
Hipo, hipermetabolismo ou metabolismo normal
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IMPLICAÇÕES NUTRICIONAIS DO CÂNCER
Desnutrição – Fatores Determinantes
 da ingestão total de alimentos;
Alterações metabólicas provocadas pelo tumor;
 da demanda calórica pelo crescimento do tumor.
Barrera R, 2002; Isenring EA; Bauer JD; Capra S, 2007. 
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Desnutrição
Problema mais frequente em indivíduos com câncer;
No momento do diagnóstico  15 – 20%;
Durante o curso da doença  40 – 80%;
Em estágio avançado  até 80 – 90%.
Deans C; Wigmore SJ, 2005 
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Alterações Metabólicas Provocadas pelo Tumor
Intolerância à glicose
Resistência periférica à insulina
Aumento da lipólise e diminuição da síntese de ácidos graxos  ↑ dos lipídios circulantes e ↓ das reservas
Elevada perda de músculo esquelético 
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Tratamento do Câncer e Implicações Nutricionais
QUIMIOTERAPIA 
Terapia sistêmica que consiste no uso de agentes químicos ou medicações para tratar o câncer 
Não se limita apenas aos tecidos malignos 
Células do corpo com rápido turnover, como a medula óssea, folículo capilar e a mucosa do trato alimentar  mais afetadas 
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Vias de Administração
Oral (cápsula, pílula ou líquido)
Intravenosa (injeção ou cateter)
Intraperitoneal (cateter inserido na cavidade abdominal)
Intravesicular (cateter na bexiga)
Intratecal (injeção dentro do sistema nervoso)
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Sinais e Sintomas Mais Comuns
Anorexia
Náuseas e vômitos
Mucosite (estomatite, esofagite, gastrite, proctite)
Diarreia ou constipação intestinal
Emagrecimento
Alterações do paladar - paladar metálico na boca
Xerostomia
Monilíase (sapinho)
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A gravidade dos efeitos colaterais depende de...
Agentes específicos utilizados nas dosagens
Duração e número de ciclos do tratamento
Substâncias associadas
Resposta individual
Atual estado de saúde
 
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RADIOTERAPIA
Utiliza raios de alta energia (radiação ionizante) em múltiplas doses fracionadas para curar, controlar ou paliar o câncer 
Terapia localizada 
Aplicada externamente em todo o corpo 
Ou...
Por braquiterapia  fonte radioativa dentro ou próxima ao volume do tumor
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Efeitos Colaterais
Limitam-se ao local que está sendo irradiado
Agudos ou tardios (semanas, meses ou anos após o tratamento)
Sintomas de impacto nutricional comuns  fadiga, perda de apetite, alterações cutâneas
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Local de aplicação:
CABEÇA E PESCOÇO
Efeitos imediatos
Alterações do paladar
Mucosite (estomatite, esofagite)
Disfagia
Odinofagia
Xerostomia 
Saliva espessa
Perda de dentes
Gengivas edemaciadas e doloridas
Alteração ou perda do olfato
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CABEÇA E PESCOÇO
Efeitos Tardios
Cáries dentárias
Xerostomia permanente
Trismo (mandíbula trancada)
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Local de aplicação:
Tórax
Esofagite
Disfagia
Estenose esofágica
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Local de aplicação:
Abdômen
Náuseas e vômitos
Diarreia e esteatorreia
Colite e enterites agudas
Fístulas
Indigestão
Má-absorção
Perfurações
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CIRURGIA
Pode ser usada como único meio de tratamento ou pode combinar-se com a quimio ou radio pré ou pós operatória 
Após a cirurgia...
Fadiga, dor, alterações no apetite e na função intestinal 
 Suprimento adicional de energia e proteína para cicatrização e recuperação 
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CIRURGIA
Cabeça e Pescoço
Mastigação e deglutição prejudicadas pela massa tumoral ou pela intervenção cirúrgica 
Nutrição enteral temporária ou permanente
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CIRURGIA
Esôfago
Remoção parcial ou total
Nutrição enteral 
Recomendações pós-cirúrgicas  refeições pequenas e frequentes, com baixo teor de gordura, compostas de alimentos densos em nutrientes e da menor quantidade de líquido possível 
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CIRURGIA
Estômago
Cirurgia  tratamento mais comum
Parcial ou total 
Nutrição enteral 
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CIRURGIA
Pâncreas
Consequências nutricionais importantes
Esvaziamento gástrico retardado, saciedade precoce, intolerância à glicose, insuficiência de ácido biliar, diarreia e má-absorção de gordura 
Reposição de enzimas pancreáticas
Dieta hipolipídica
Alimentações pequenas e frequentes
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TRANSPLANTE DE CÉLULAS TRONCO HEMATOPOIÉTICAS
Leucemia, linfoma, tumores sólidos malignos e distúrbios autoimunes 
As células tronco provêm da medula óssea, do sangue periférico ou do sangue do cordão umbilical
Pode afetar significativamente o estado nutricional
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TRANSPLANTE DE CÉLULAS TRONCO HEMATOPOIÉTICASEfeitos colaterais 
Náuseas, vômitos, anorexia, disgeusia, estomatite, mucosites oral e esofágica, fadiga e diarreia 
Pouca ou nenhuma ingestão oral durante as primeiras semanas após o transplante 
Enteral ou parenteral
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Precauções dietéticas com a neutropenia
Quimioterapia, radioterapia e transplante de medula óssea
Evitar alimentos que contenham níveis não seguros de bactérias  carnes cruas, alimentos estragados e mofados e bebidas não pasteurizadas
Lavar as mãos
Limpeza adequada dos utensílios e bancadas
Estocar alimentos em temperaturas adequadas
Verificar a data de validade dos alimentos
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Tratamento Nutricional
Objetivos
Controlar eventos adversos do tratamento
Modular a resposta orgânica ao tratamento
Contribuir para a melhora da qualidade de vida
Minimizar os sintomas relacionados aos problemas nutricionais que causam desconforto 
Prevenir e tratar a desnutrição
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Avaliação Nutricional
Avaliação do risco nutricional  reconhecimento precoce e o tratamento nutricional
IMC 
perda de peso 
Índice de ingestão alimentar 
*obtidos diretamente, ou através de ferramentas de triagem de nutrição validadas, p. ex. NRS-2002, Ferramenta de Ferramenta de seleção universal de desnutrição (MUST), Avaliação subjetiva global, Mini avaliação nutricional revisada
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MUST:
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TRIAGEM
NUTRICIONAL
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Avaliação Nutricional
Deve ser individualizada e o mais completa possível
Medidas antropométricas
ASG  produzida pelo paciente
Dobras cutâneas
BIA
Parâmetros bioquímicos
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Avaliação Nutricional
Esses pacientes tem TMR maior que a população geral  cerca de 10% ou mais
Câncer pancreático e pulmonar  mais catabólicos ( TMR)
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Via de Administração da Dieta
1ª OPÇÃO – VIA ORAL
Mais fisiológica;
Pode utilizar TNO artesanais ou industrializadas, caso a ingestão oral seja menor que 70% das necessidades nos últimos 3 dias.
2ª OPÇÃO – VIA ENTERAL
Impossibilidade da VO;
VO insuficiente (menor que 60% nos últimos 3 dias);
TGI funcionante.
3ª OPÇÃO – VIA PARENTERAL
Impossibilidade do uso do TGI;
Como complemento da TNE;
TGI exigir repouso.
Garófolo et al., 2002; Andrassy, 1998. 
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redução na ingestão total de alimentos, as alterações metabólicas provocadas pelo tumor e o aumento da demanda calórica pelo crescimento do tumor 
Dentre os problemas enfrentados pelo indivíduo com câncer, a desnutrição é a mais frequente, sendo encontrada em 40-80% dos pacientes durante o curso da doença. Esse agravo atinge em torno de 15-20% dos pacientes no momento do diagnóstico e até 80-90% em estágio avançado.