Casos clinicos_Semiología Médica - Argente-Alvarez - Casos clínicos

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8 Dolor 
Caso clínico 8-4 
Aldo, de 60 años, lo consulta por intensos dolores en ambos miembros 
inferiores, sobre todo en los pies y en las pantorrillas, y nocturnos, que 
describe como quemantes y con exacerbaciones agudas que lo 
sobresaltan. Es obeso y diabético tipo 2, y se controla con dieta e 
hipoglucemiantes orales, que cumple en forma irregular. Al continuar 
con el interrogatorio, usted descubre que además de los dolores el 
paciente siente también adormecimiento y hormigueo en ambos pies y 
padece impotencia sexual. 
¿Cuál cree que es la génesis del dolor en este caso? 
¿Qué hallazgos del examen físico confirmarían su presunción? 
¿Se plantea algún diagnóstico diferencial? 
¿Cómo confirmaría el diagnóstico? 
Comentario 
Un dolor con estas características, acompañado por parestesias, en un 
diabético mal controlado, sugiere fuertemente un origen neuropático 
por polineuritis. El hallazgo de hiporreflexia, hipoestesia en bota y 
trastornos de la sensibilidad profunda (apalestesia, abatiestesia) 
confirman la presunción. 
La existencia de macroangiopatía podría generar un dolor de tipo 
isquémico en los miembros inferiores y explicar la impotencia. Sin 
embargo, si este fuera el caso, podría esperarse que el dolor apareciera 
sobre todo con el ejercicio (claudicación intermitente) y existirían 
alteraciones en los pulsos periféricos. La neuropatía también puede 
justificar la impotencia. Para confirmar el diagnóstico de polineuropatía 
se debe solicitar un electromiograma. 
Caso clínico 8-5 
Semiología Médica - Argente/Alvarez: Material complementario Estudiante
Casos clínicos
Sofía, de 22 años, consulta por un dolor que asienta en la mitad derecha 
de la cabeza, de carácter pulsátil, iniciado unas 8 horas antes, al 
terminar de rendir un examen en la universidad. El dolor se alivia con 
la compresión manual de la cabeza y lo agravan los movimientos, la luz 
y los sonidos. No pudo tomar los comprimidos que suele utilizar para 
controlar estos dolores debido a las náuseas y los vómitos que, junto 
con los mareos, integran el cuadro actual. La paciente refiere que 
padece este tipo de dolor desde los 15 años, pero ahora la preocupa la 
duración inusual de este episodio y la imposibilidad de automedicarse. 
¿Cuáles son los elementos de la historia que sirven para 
caracterizar el dolor? 
¿Cuáles serán los pasos siguientes para llegar al diagnóstico 
del dolor? 
¿Qué conductas diagnósticas y terapéuticas deben adoptarse 
según la orientación semiológica inicial? 
Comentario 
Se trata de un cuadro típico de jaqueca o hemicránea. El 
reinterrogatorio permitirá establecer la presencia o ausencia de signos 
premonitorios del dolor denominados ―aura‖, dato útil para la 
clasificación del cuadro. La duración prolongada puede deberse a la 
variabilidad de cada episodio o al hecho de no haber podido tomar el 
analgésico. El examen clínico general y el examen neurológico 
detallado ayudarán a plantear hipótesis diagnósticas que a veces solo 
pueden confirmarse con estudios complementarios. Estas dudas 
diagnósticas y las conductas que se ejecuten para aclararlas pueden ser 
importantes en caso de afecciones graves que requieren tratamientos 
específicos. Como norma general, en un paciente que padece una 
afección crónica y recidivante, siempre se debe tener presente la 
posibilidad de aparición de una nueva enfermedad asociada con la 
habitual, con la cual puede compartir algunos síntomas. 
Caso clínico 8-6 
Alejandra, de 45 años, ama de casa, refiere un dolor semejante a una 
puntada esporádica en la región paraesternal izquierda, que aumenta 
cuando tose o estornuda. Sus antecedentes personales son: fumadora de 
20 cigarrillos diarios, hipertensa mal controlada y obesa. Está muy 
ansiosa, pues cree tener algún problema cardíaco. En el examen físico 
se constata una frecuencia cardíaca de 86 por minuto, regular, y la 
tensión arterial es de 150-100 mm Hg. Presenta dolor a la palpación de 
las articulaciones condrocostales de la tercera y cuarta costilla 
izquierda. El resto del examen físico es normal. 
 ¿Qué datos de los antecedentes personales, la enfermedad 
actual y el examen físico considera importantes? 
 ¿Cuál cree que puede ser el origen del dolor? 
 ¿Aprovecharía la consulta para realizar alguna intervención? 
Comentario 
A pesar de los importantes factores de riesgo cardiovascular 
(tabaquismo, hipertensión arterial y obesidad), las características del 
dolor y su reproducción con la palpación sugieren que se trata de una 
osteocondritis (dolor somático). Además del tratamiento específico del 
problema y de tranquilizar a la paciente explicándole el origen no 
cardíaco del problema, se debe aprovechar la consulta para aconsejarle 
sobre la necesidad de controlar sus factores de riesgo cardiovascular. 
Caso clínico 8-7 
Sandra, de 23 años, concurre a la guardia a las 2 de la mañana por dolor 
abdominal intenso, náuseas y vómitos, fiebre y gran quebranto general. 
El dolor había comenzado la tarde anterior como un cólico en el 
epigastrio, que 5 horas después se desplazó hacia la fosa ilíaca derecha, 
donde fue progresando en intensidad hasta hacerse permanente y muy 
acentuado con los movimientos, en especial los provocados por los 
vómitos. 
 ¿Cuál es, con la anamnesis como única fuente de datos, el 
diagnóstico más probable? 
 ¿Cómo se pueden interpretar desde el punto de vista 
fisiopatológico los cambios en las características del dolor? 
Comentario 
Las circunstancias de aparición y progresión del dolor sugieren 
fuertemente una apendicitis aguda. El dolor cólico epigástrico podría 
deberse a la inflamación del orificio apendicular con generación de un 
cuadro obstructivo que, por el origen embrionario del tubo digestivo, se 
percibe en la línea media. La progresión de la inflamación apendicular 
origina un dolor visceral que se expresa próximo a la localización del 
órgano. Por último, el compromiso del peritoneo parietal provoca un 
dolor somático, precisamente localizado y que se exacerba con los 
movimientos. 
9 Fiebre 
Caso clínico 9-4 
Teo, de 32 años, fumador y sin otros antecedentes clínicos, consulta por 
un cuadro de fiebre diaria de entre 38 y 39,5 ºC de tres días de 
evolución. Al principio pensó que se trataba de un cuadro gripal pero 
consulta ahora por la aparición de tos seca y dolor torácico y porque le 
preocupa la persistencia de la fiebre. Su examen físico, incluido el del 
tórax, es normal excepto por la presencia de taquicardia y una 
temperatura bucal de 38,2 °C. 
 ¿Qué forma clínica de fiebre presenta esta paciente? 
 ¿Cuál es su orientación diagnóstica? 
 ¿Cuál es la conducta adecuada en este caso? 
Comentario 
El paciente presenta un cuadro de fiebre remitente. Por la presencia de 
tos y dolor torácico, se le solicitó una radiografía de tórax. Recuérdese 
que la ausencia de hallazgos semiológicos en el tórax no permite 
descartar una patología pulmonar. 
En la radiografía se observó una zona de compromiso alveolar 
compatible con una neumonía. Se indicó tratamiento antibiótico 
ambulatorio con amoxicilina 500 mg cada 8 horas por vía oral y el 
paciente presentó desaparición de la fiebre en 24 horas 
(defervescencia). 
Caso clínico 9-5 
Penélope, de 22 años, presenta un cuadro de congestión nasal, 
odinofagia, tos seca y malestar general de 36 horas de evolución. En el 
día de la fecha consulta por presentar un ascenso brusco de la 
temperatura, hasta llegar a 39,6 °C, acompañado de escalofríos intensos 
y mialgias generalizadas. Refiere que su pareja se encuentra en reposo 
recuperándose de un cuadro infeccioso de las vías aéreas superiores porel que se le indicaron antibióticos. En el examen físico se comprueban, 
como únicos datos positivos la fiebre y la presencia de un enantema en 
las fauces sin exudados. 
 ¿Cuál es su presunción diagnóstica frente a esta paciente? 
 ¿Cuál es el significado de los escalofríos? 
 ¿Indicaría antibióticos a esta paciente? 
Comentario 
El antecedente de contacto y los síntomas que presenta la paciente 
indican un síndrome gripal típico. Los escalofríos son el resultado de la 
viremia que acompaña al cuadro. Podría plantearse el diagnóstico 
diferencial con una angina pultácea pero la presencia de congestión 
nasal y tos seca y la ausencia de adenomegalias submaxilares y 
exudado en las fauces alejan esta posibilidad. El tratamiento consiste en 
reposo y antitérmicos y no está indicada la prescripción de antibióticos. 
10 Disnea 
Caso clínico 10-5 
Saúl, de 58 años, con antecedentes de tabaquismo y EPOC, consulta en 
el servicio de emergencias por dificultad respiratoria progresiva, 
hipertermia y tos productiva con expectación purulenta y más 
abundante que la habitual. Refiere además dolor punzante en la base 
del hemitórax derecho que aumenta en la inspiración. En el examen 
físico son evidentes roncus y sibilancias bilaterales, así como 
submatidez y estertores crepitantes en la base derecha. Además, el 
paciente presenta taquicardia de 120/min, cianosis y polipnea (25 
resp/min). 
 ¿Qué mecanismos fisiopatológicos contribuyen a la disnea? 
 ¿Cuáles son sus diagnósticos diferenciales? 
 ¿Qué hallazgos espera encontrar en la medición de los gases 
en sangre arterial? 
 ¿Qué hallazgos espera encontrar en la radiografía de tórax? 
Comentario 
El paciente presenta un trastorno respiratorio crónico vinculado con 
obstrucción de su vía aérea y alteración de la relación V/Q. Un proceso 
infeccioso agregado (neumonía) genera la ocupación alveolar por 
exudado inflamatorio y deteriora aún más la fisiología pulmonar. Se 
originan shunt pulmonar e hipoxemia, con insuficiencia respiratoria y 
cambios en la mecánica torácica. Estas alteraciones fisiopatológicas 
incrementan el trabajo respiratorio y esto se registra como disnea. 
Como diagnóstico diferencial, debe descartarse la posibilidad de una 
atelectasia infectada secundaria a una obstrucción bronquial por 
carcinoma. Los gases en sangre evidenciarán hipoxemia y aumento del 
gradiente alvéolo arterial de O2. En la radiografía de tórax se observó 
una opacidad en la base derecha con broncograma aéreo y aumento 
difuso de la trama bronquial en ambos campos pulmonares. 
Caso clínico 10-6 
Griselda, de 48 años, sin antecedentes personales de importancia, 
concurre a consultorios externos por falta de aire. El cuadro comenzó 
hace 6 meses, luego de la muerte de su esposo. Los episodios, que 
refiere más como ―falta de aire para respirar‖ que como dificultad 
respiratoria, ocurren habitualmente en reposo, en su domicilio y en 
cualquier momento del día. Ceden en forma espontánea en 10 a 15 
minutos y producen una intensa angustia, lo cual hace que la paciente 
tema abandonar su domicilio. En los últimos meses se ha agregado 
dolor torácico y sensación de hormigueo en las manos. Ha realizado 
varias consultas médicas en las que le solicitaron ECG, radiografía de 
tórax, espirometría, ecocardiograma y centellograma ventilación-
perfusión pulmonar; todos estuvieron dentro de parámetros normales. 
Le indicaron diuréticos y vasodilatadores sin obtener mejoría. Su 
examen físico es normal. 
 ¿Cuál es su diagnóstico presuntivo? 
 ¿Cómo explica la fisiopatología de la disnea? 
 ¿Cuál es la explicación del dolor torácico y las parestesias en 
las manos? 
Comentario 
Los síntomas relatados, en una paciente con un examen físico y 
estudios complementarios normales, hacen sospechar una disnea de 
origen psicógeno y específicamente encuadrada dentro de los 
denominados ataques de pánico. La fisiopatología de la disnea se 
relaciona con el trastorno psíquico que altera la percepción del 
fenómeno respiratorio. El dolor torácico y las parestesias tienen su 
explicación en la hiperventilación que genera el cuadro, que a su vez 
produce hipocalcemia por alcalosis respiratoria. 
Caso clínico 10-7 
Inés, de 75 años, concurre a los consultorios externos por dificultad 
respiratoria ante esfuerzos menores, ortopnea y edemas de miembros 
inferiores. Tiene antecedentes de hipertensión arterial de 20 años de 
evolución y de un infarto agudo de miocardio hace 5 años. En el 
examen físico es evidente, además de los edemas, taquicardia de 110 
lat/min, choque de la punta desplazado hacia afuera y abajo, ritmo de 
galope por tercer ruido y estertores crepitantes bibasales. 
 ¿Cuál es su diagnóstico? 
 ¿Cómo se explica la fisiopatología de la disnea de esfuerzo y de 
la ortopnea en este caso? 
 ¿Qué hallazgos espera encontrar en la radiografía de tórax y 
en el ecocardiograma? 
Comentario 
El examen físico ofrece evidencias de cardiomegalia e insuficiencia 
cardíaca que muy probablemente tenga origen isquémico. El aumento 
de consumo de O2 vinculado con el esfuerzo no puede sostenerse por 
incapacidad de aumentar el volumen minuto. Los edemas indican el 
fracaso de mecanismos compensadores y la ortopnea, la incapacidad 
cardíaca de aceptar el aumento del retorno venoso que ocurre en el 
decúbito horizontal. Los estertores crepitantes y la ortopnea ponen de 
manifiesto una congestión pasiva pulmonar. Esta disminuye la 
compliance, y el aumento del trabajo respiratorio se registra como 
disnea. En la radiografía de tórax serán evidentes cardiomegalias y 
signos de congestión vascular, y el ecocardiograma demostrará 
agrandamiento del ventrículo izquierdo, disminución de la fracción de 
eyección y, probablemente, trastornos segmentarios de la motilidad. 
11 Cianosis 
Caso clínico 11-2 
Adrián, de 42 años, desarrolla neumonía lobar izquierda; sus labios y 
mucosas denotan cianosis moderada. 
 1. ¿Puede predecir la saturación arterial de O2 en reposo 
No se puede predecir la saturación de O2 respirando aire?

con exactitud (aunque hoy es posible medir por 
saturometría directa con equipos que aprovechan la 
detección de cambios de color de la piel), pero sí afirmar 
que está disminuida porque la PO2 seguramente también 
lo está. Se trata de una cianosis central que indica 
disfunción respiratoria. 
 2. ¿Cuál es la PO2 No se puede establecer con ?

exactitud, pero si la P50 es de 27 mm Hg, la caída de la 
saturación debe ocurrir por debajo de 60 mm Hg O2, o sea 
que la PO2 será menor de 60 mm Hg. 
 3. El médico dice que la neumonía es importante pero no 
En tanto como para provocar cianosis. ¿Dónde está el paciente?

Las Leñas, provincia de Mendoza. Esta localidad se halla 
a más de 3.000 m de altitud; la PO2 ambiental es de 120 
mm Hg y probablemente la PO2 alveolar es < 100 mm Hg 
y contribuye a la hipoxemia. 
 4. La saturación arterial se halla disminuida (0,89). ¿Cuál es 
el contenido arterial de O2 Es de aproximadamente 17 mL ?

O2/dL (0,89 × 14 × 1,34). 
 5. ¿Puede calcular exactamente la saturación venosa 
No exactamente, pero considerando que hay más mixta?

de 5 g de Hb reducida (p. ej.: 5,5) y la Hb es 14 g/dL, la 
saturación venosa mixta será aproximadamente de 0,40. 
 6. ¿Cuál es el contenido venoso mixto de O2 Alrededor de ?

11 mL O2 (0,60 × 14 × 1,34) con una diferencia a-v de 6 
mL O2. 
 La 7. ¿Es normal el volumen minuto (VM) cardíaco?

diferencia a-v (6 mL O2/dL) y la extracción de O2 (0,35) 
son moderadamente altas, el volumen minuto ligeramente 
bajo (4.200 mL/min) y el consumo de O2 es normal.
 En 
realidad, si el paciente se halla febril, el consumode O2 y 
el VM pueden ser algo más elevados, pero se encuentran 
relacionados en forma proporcional. 
Caso clínico 11-3 
Gloria, de 62 años, desarrolla insuficiencia cardíaca con edema agudo 
de pulmón. Su VM es 1960 mL/min y el consumo de O2 (VO2), de 188 
mL/min. La PO2 es de 65 mm Hg y la Hb de 13 g/dL. El pH sanguíneo 
es 7,6 y la PCO2 es de 18 mm Hg. 
 ¿Cuál es la saturación arterial de O2 y el TO2? 
 ¿Tendrá cianosis esta paciente? 
Comentario 
La P50 se desplazó de 27 a 18 mm Hg por alcalosis respiratoria y, por lo 
tanto, la saturación arterial asciende de 0,83 a 0,95. En consecuencia, el 
CartO2 aumenta de 14,45 a P50 normal a 16,54 y el TO2, de 283,22 a 
324 mL/min. Considerando que la velocidad circulatoria en el sector 
capilar disminuye (-35%) y no hay cambios en la función mitocondrial, 
la extracción de O2 aumenta en forma propocional y la saturación 
venosa mixta de O2 caerá a 0,46, con una diferencia a-v O2 de 8,7 
mL/dL. Este hecho está limitado por el desplazamiento hacia la 
izquierda de la curva de la oxiHb. La concentración de Hb reducida 
será de 5,08 gramos y la paciente tendrá cianosis periférica. Debe 
notarse que a medida que progrese la insuficiencia cardíaca se generará 
acidosis metabólica y aumentará la extracción tisular de O2, lo que 
acentuará la cianosis periférica. 
Caso clínico 11-4 
Felipe, de 38 años, se interna con marcada cianosis central. Su 
radiografía de tórax es normal, la PO2 es de 97 mm Hg y la Hb es de 14 
g/dL. El paciente trabaja con anilinas en una fábrica de calzado y se 
ocupa del teñido del cuero. 
 ¿Cuál es la saturación arterial calculada? 
 ¿Cómo puede haber cianosis central con PO2 normal? 
 ¿Cómo explica este fenómeno? 
Comentario 
La saturación calculada es de 0,97. En este caso, la saturación calculada 
sobre la base de la PO2 no es útil. Para conocer la saturación directa, 
esta debería medirse por coximetría. La discordancia se debe a que la 
Hb se ha unido a un compuesto extraño y el Fe2+ se ha oxidado a Fe3+ 
(metaHb), lo que provoca coloración cutaneomucosa similar a la 
cianosis. 
Caso clínico 11-5 
Octavio, de 45 años, es internado con dificultad respiratoria del adulto 
consecutiva a un politraumatismo. Tiene una PO2 de 46 mm Hg con 
acidosis metabólica, un pH de 7,23 y después de dos transfusiones de 
glóbulos sedimentados, una Hb de 14 g/dL. 
 1. ¿Cuáles son la P50 y la saturación arterial de O2? 
La P50 se desplaza hacia la derecha por acidosis metabólica, por 
ejemplo, de 27 a 35 mm Hg. La saturación arterial de O2 es menor que 
la esperada: 0,60 en lugar de 0,75. 
 2. ¿Cómo afecta el transporte y utilización tisular del O2 esta 
situación? 
La saturación de 0,60 determina un CartO2 de 11,56 mL O2/dL. Para 
nuestro normotipo de 70 kg, la situación podría ser hiperdinámica y el 
VM puede estar en 6.000 mL/min lo que condiciona un TO2 de 693 mL 
O2/min. 
 3. ¿Tendrá cianosis este paciente? 
El paciente tiene 0,60 de saturación arterial de O2 y 0,40 de la Hb 
permanece insaturada. La concentración de Hb reducida antes de que la 
sangre ingrese en el sector capilar es de 5,6 g/dL y el paciente tendrá 
cianosis central. 
 4. ¿Qué mecanismo ayuda a la oxigenación tisular? 
La acidosis metabólica grave por hipoxia tisular desplaza la curva de 
disociación de la oxiHb hacia la derecha y favorece la cesión de O2 a 
los tejidos, aunque limita la captación pulmonar de O2 (fig. 11-3). Si la 
P50 se mueve de 27 a 35 mm Hg, aparece un volumen extra de O2 
disponible. Sin embargo, el mecanismo acentúa la cianosis por mayor 
extracción de O2. 
El paciente tiene una hemorragia brusca por ruptura esplénica y la Hb 
cae a 8 g/dL, pero la PO2 es ahora de 80 mm Hg y la saturación, de 
0,90, con un pH normal. En estas condiciones respiratorias y con un 
VM de 4.000 mL/min por compromiso hemodinámico discreto, el 
CartO2 es 9,76 y el TO2 de 390,4 mL O2/min. La saturación capilar es 
ahora de 0,60. A pesar de la mejoría respiratoria, el descenso del TO2 
implica menor oxígeno disponible en los tejidos para el metabolismo 
oxidativo. 
 5. ¿Presentará ahora cianosis? 
La cianosis ha desaparecido porque la insaturación capilar es 0,40 (1-
0,60), lo que en presencia de una Hb de 8 g/dL representa 3,2 g de Hb 
reducida. La extracción y el consumo de O2 pueden haber disminuido, 
lo que indica el efecto de una menor cantidad de O2 disponible y de una 
menor extracción de O2 por desplazamiento hacia la normalidad de la 
curva de disociación de la oxiHb. 
12 Edema 
Caso clínico 12-3 
Máximo, de 74 años, que cursa el sexto día de un posoperatorio de 
cirugía colónica por una neoplasia consulta por ―hinchazón‖ importante 
en la pierna y el pie izquierdos. 
Se constata edema asimétrico (en un solo miembro inferior) de grado 3 
en el pie, la pierna y el muslo, cuyos contornos son notoriamente 
mayores que los del otro miembro. 
Las características semiológicas corresponden a un edema blando, 
cianótico e indoloro. El signo de Homans es negativo. El resto del 
examen clínico es normal, con excepción de los hallazgos habituales 
por su intervención reciente. Solo se registra por el interrogatorio un 
episodio nocturno de disnea importante acompañada por angustia y 
sensación de muerte hace 48 horas, que se resolvió espontáneamente en 
pocos minutos y que no dejó una secuela aparente. 
 ¿Cuál es la causa probable del edema en este paciente? 
 ¿La considera una enfermedad potencialmente grave? 
 ¿Encuentra alguna relación entre su enfermedad actual y el 
episodio previo de disnea? 
Comentario 
La causa probable de este edema asimétrico es la obstrucción venosa 
por trombosis profunda a nivel iliofemoral en un paciente con tres 
causas favorecedoras de estasis venosa e hipercoagulabilidad: reposo 
en cama, posoperatorio y neoplasia. Este diagnóstico debe confirmarse 
por eco-Doppler venoso. El sitio probable de obstrucción (por encima 
de la rodilla) es sumamente embolígeno y el episodio autolimitado de 
disnea pudo haber correspondido a una embolia pulmonar, que a veces 
se manifiesta antes de que la trombosis venosa sea clínicamente 
evidente. 
Caso clínico 12-4 
Verónica, de 48 años, obesa, fumadora de 40 cigarrillos diarios, con 
antecedentes de hipertensión arterial no tratada y disnea de esfuerzo, 
consulta por edemas en ambos miembros inferiores. Tiene antecedentes 
de tos y expectoración matinal habitual, episodios de disnea paroxística 
y hace poco tiempo registró un dolorimiento permanente en el 
hipocondrio y en el flanco derechos. En el examen físico se constata 
edema grado 2/4 en ambas regiones maleolares y pretibiales, que, 
según refiere la paciente, aumenta durante el transcurso del día y 
alcanza su mayor intensidad por la noche al acostarse. La paciente 
relata que por la mañana tiene una magnitud mínima. El edema es frío, 
indoloro y el color de la piel es blanco azulado. 
 ¿Cuál es su impresión clínica? 
 ¿Qué otros datos buscaría en el examen físico? 
 ¿Cómo explica el dolorimiento en el hipocondrio derecho? 
 ¿Cuál es la fisiopatología del edema en esta paciente? 
Comentario 
La impresión clínica orienta hacia un edema por hipertensión venosa 
debida a insuficiencia cardíaca global. El examen físico permitió 
detectar ingurgitación yugular, hepatomegalia congestiva (que explica 
el dolorimiento en el hipocondrio derecho) con reflujo hepatoyugular, 
desplazamiento del choque de la punta hacia abajo y afuera y 
auscultación de estertores crepitantes en las bases pulmonares, así 
como un ritmo de galope por tercer ruido cardíaco. La paciente 
presenta un edema simétrico generalizado, que en la actualidad estálocalizado en los miembros inferiores, vinculado con hipertensión 
venosa por insuficiencia cardíaca descompensada, y que evoluciona 
con hipovolemia arterial efectiva y la consecuente retención hidrosalina 
que lo agrava y perpetúa. 
13 Ictericia 
Caso clínico 13-5 
Marcelo, de 62 años, con antecedentes de alcoholismo, lo consulta por 
distensión abdominal. En la inspección se comprueban ictericia, spiders 
y hábito de Chvostek. Usted sospecha el diagnóstico de cirrosis 
alcohólico-nutricional con ascitis. 
 ¿Qué otros hallazgos del examen físico orientan hacia el 
diagnóstico de hipertensión portal? 
 ¿Cómo evalúa, sin ayuda del laboratorio, la existencia de 
insuficiencia hepatocítica? 
Comentario 
Los dos grandes síndromes que acompañan a la cirrosis hepática tienen 
traducción semiológica. La hipertensión portal, además de producir 
ascitis (que se corroborará por percusión), se expresa por circulación 
colateral en el abdomen y por esplenomegalia. La insuficiencia 
hepática se evalúa por la presencia de otros signos, como palmas 
hepáticas y ginecomastia (por hiperestrogenismo), edemas en los 
miembros inferiores e incluso anasarca (por hipoalbuminemia), 
hematomas (debido a los trastornos de la coagulación) y trastornos 
neurológicos, de los cuales el más temprano es el flapping o asterixis 
como manifestación de encefalopatía portosistémica. 
Caso clínico 13-6 
Gustavo, un chofer de taxi de 57 años, consulta por ictericia progresiva 
de 2 meses de evolución. No refiere dolor abdominal, náuseas ni 
vómitos. No ha tenido fiebre y ha perdido 10 kilos de peso. En el 
examen físico se palpa una vesícula no dolorosa. 
 ¿Cómo interpreta el hallazgo de una vesícula palpable no 
dolorosa en un paciente con ictericia progresiva? 
 ¿Qué otros elementos del cuadro clínico refuerzan la 
presunción diagnóstica? 
 ¿Cuál es el principal diagnóstico diferencial? 
Comentario 
La existencia de una vesícula palpable no dolorosa en un paciente con 
ictericia progresiva debe sugerir el diagnóstico de cáncer de páncreas 
(Ley de Courvoisier-Terrier). La edad y la pérdida de peso refuerzan 
esa presunción. La fisiopatología es la obstrucción del colédoco de 
etiología tumoral. Cuando el origen es la litiasis coledociana, la 
ictericia se instala con rapidez y la vesícula enferma no se distiende. 
Además, la fiebre con escalofríos (por colangitis) y el dolor cólico, con 
frecuencia hubieran acompañado la evolución de la enfermedad. 
Caso clínico 13-7 
Ariel, de 17 años, consulta por síndrome gripal (cefalea, polimialgias, 
fiebre y dolor de garganta). A usted le llaman la atención la marcada 
astenia y la anorexia, y sospecha hepatitis viral. 
 ¿Qué estudio de laboratorio prioriza para el diagnóstico en la 
etapa anictérica? 
 ¿Qué espera encontrar en el examen físico del abdomen? 
Comentario 
Ante la sospecha de hepatitis, se debe solicitar una determinación de 
transaminasas (TGO y TGP), cuyo aumento precede a la aparición de la 
ictericia. Además, constituyen el marcador más específico en las 
formas clínicas anictéricas. En el examen físico del abdomen es 
probable encontrar como único hallazgo una hepatomegalia homogénea 
y dolorosa. 
Caso clínico 13-8 
Marcia, de 37 años, es internada por un cuadro de ictericia progresiva 
(ahora marcada) de 10 días de evolución y prurito generalizado. Refiere 
además coluria e hipocolia y dice que el prurito ha comenzado en las 
palmas y en las plantas tres semanas antes. Tiene 9 hijos, y como único 
antecedente de importancia, la ingesta de anticonceptivos orales desde 
hacía 2 meses. En el examen físico presentaba solo la ictericia y signos 
de rascado generalizados. El hepatograma mostraba hiperbilirrubinemia 
con predominio de la forma directa, aumento importante de la fosfatasa 
alcalina y la gamma-glutamiltranspeptidasa, y elevación discreta de las 
transaminasas. La ecografía hepática era normal. 
 ¿Cuál cree usted que es la causa más probable de la ictericia? 
 ¿Se plantea algún diagnóstico diferencial? 
 ¿Considera necesaria la realización de estudios adicionales? 
Comentario 
El antecedente de la ingesta de estrógenos en el contexto de una 
ictericia hepatocelular con colestasis intrahepática sugiere fuertemente 
un mecanismo tóxico medicamentoso de la ictericia (generado por los 
estrógenos y potenciado por los progestágenos). Por tratarse de una 
mujer joven, podría plantearse también el diagnóstico de una cirrosis 
biliar primaria, aunque resulta poco probable si se tiene en cuenta la 
velocidad de instalación de la signosintomatología. No está indicada la 
realización de estudios adicionales y solo debe suspenderse el agente 
causal, con lo cual la enfermedad desaparece casi siempre en un par de 
semanas. 
14 Astenia 
Caso clínico 14-2 
Adela, de 52 años, consulta por astenia de dos meses de evolución de 
instalación gradual, con gran agotamiento y debilidad progresiva para 
la realización de los quehaceres domésticos. Refiere adelgazamiento 
con pérdida de 4 kg desde el comienzo de los síntomas, pérdida del 
apetito, molestias abdominales y a veces náuseas. No tenía 
antecedentes personales de importancia, salvo el fallecimiento de su 
esposo hacía 3 meses, luego de 30 años de vida en común. El examen 
físico evidenció el adelgazamiento y una tensión arterial de 110-70 mm 
Hg en decúbito, que descendía a 80-40 mm Hg en posición de pie, con 
lenta recuperación. La frecuencia cardíaca era de 84 latidos/minuto, 
regular, y la auscultación pulmonar y cardíaca eran normales. El resto 
del examen físico fue normal. 
Los estudios complementarios mostraron: hematocrito: 36%; 
hemoglobina 12 g/dL; leucocitos: 5.400/mm3; plaquetas 200.000/mm3; 
glucemia 62 mg/dL; urea 28 mg/dL; hepatograma y proteinograma 
normales. Ionograma sérico: Na 128 mEq/L; K 5,6 mEq/L. La 
radiografía de tórax y una endoscopia digestiva alta fueron normales. 
Una ecografía abdominal mostró una vesícula biliar con paredes 
engrosadas, con múltiples imágenes litiásicas, por lo que se decidió 
efectuar una colecistectomía laparoscópica, ante la falta de respuesta 
luego de 1 mes de tratamiento con vitaminas y ―energizantes‖ 
psicofísicos. En la inducción anestésica la paciente presentó un estado 
de shock hipovolémico que requirió tratamiento con expansores 
plasmáticos. Al superar la emergencia, fue reevaluada y se llegó al 
diagnóstico de su enfermedad. 
 ¿Cuál es el diagnóstico de esta paciente? 
 ¿Qué interpretación errónea generó el hallazgo de una litiasis 
vesicular? 
 ¿Cuál fue la complicación intraoperatoria? 
 ¿Qué elementos del cuadro clínico no se evaluaron en forma 
adecuada? 
Comentario 
La paciente tenía una insuficiencia suprarrenal crónica manifestada por 
síntomas generales muy marcados y por molestias abdominales 
inespecíficas acompañadas por náuseas y anorexia. Erróneamente, se 
atribuyeron estas manifestaciones a la litiasis vesicular. En la inducción 
anestésica, la paciente presentó una crisis addisoniana por depleción 
crónica de volumen debida a pérdida urinaria de sodio. El hallazgo de 
hipotensión ortostática, si bien puede observarse en algunas mujeres 
sanas, en especial jóvenes, debió orientar hacia una depleción de 
volumen que, junto con el ionograma con hiponatremia e 
hiperpotasemia y el deterioro del estado general, debió hacer sospechar 
un síndrome de Addison. En un examen posterior se encontraron 
manchas melánicas en el velo del paladar, y, al reinterrogar a la 
paciente, manifestó estar sorprendida por la persistencia del bronceado 
de su piel 7 meses después de las vacaciones en la playa. 
Caso clínico 14-3 
Margarita, de 65 años, consultapor un cuadro de astenia de varias 
semanas de evolución. Refiere además aumento de peso, somnolencia y 
gran dificultad para realizar las tareas de la casa, que antes hacía con 
facilidad. Continuando con el interrogatorio, usted se entera de que ella 
debe cuidar a su esposo, que hace 10 años padeció un accidente 
cerebrovascular y se encuentra desde entonces afásico y con una 
hemiplejía derecha. Le cuenta además que su hijo menor, el único que 
vive aún con ellos, se casará dentro de 2 meses. En el examen físico 
solo encuentra como dato positivo la presencia de obesidad. La tensión 
arterial es de 130-80 mm Hg, la frecuencia cardíaca, de 92 por minuto, 
regular, y el examen neurológico, totalmente normal. 
 ¿Cuáles son las posibles causas de la astenia en esta paciente? 
 ¿Qué datos del interrogatorio lo ayudarían a inclinarse hacia 
una causa en particular? 
 ¿Cuál sería la conducta más adecuada? 
Comentario 
La astenia, la somnolencia y el aumento de peso podrían sugerir un 
hipotiroidismo. Sin embargo, el relato de la paciente del esfuerzo cada 
vez mayor que le significa cuidar a su marido y la angustia que le 
genera la pronta ida del hogar de su única compañía, su hijo, hacen 
sospechar una causa psicosocial de la astenia. En este caso, la ausencia 
de datos positivos en el examen físico que apoyen el diagnóstico de 
hipotiroidismo alejaría esta posibilidad. De todas maneras, la conducta 
correcta sería solicitar estudios mínimos de laboratorio (hemograma, 
eritrosedimentación, hepatograma) y determinación de hormonas 
tiroideas y TSH, que permitirían descartar hipotiroidismo y otras 
posibles causas de astenia, y a la vez servirían para tranquilizar a la 
paciente, hacer un seguimiento estrecho y plantearle un eventual apoyo 
psicológico. 
15 Pérdida y ganancia de peso 
Caso clínico 15-3 
Dana, de 16 años, concurre a la consulta con un familiar, por haber 
sufrido un desvanecimiento el día anterior. No refiere astenia ni 
adinamia. Menciona que hace algunos días que no come bien, porque 
no tiene apetito. Está en amenorrea secundaria desde hace un año. Ha 
consultado a un ginecólogo y todos los análisis de laboratorio y la 
ecografía ginecológica fueron normales. En el examen físico se la 
observa francamente adelgazada, con un peso de 43 kg, una talla de 
1,68 m y un IMC de 15,23. Su TA es de 70/40 mm Hg, su frecuencia 
cardíaca, de 55 latidos por minuto, presenta lanugo y edema +/++++ en 
los miembros inferiores. El familiar se asombra por el peso de la 
paciente y refiere que hace un mes pesaba 47 kg. Se le sugiere que debe 
aumentar de peso pues su IMC es muy bajo, a lo que la paciente se 
niega, diciendo que se ve perfecta en este peso, y que incluso hace 
gimnasia y abdominales todos los días porque tiene ―panza‖. 
 ¿Cuál cree que es la causa de la pérdida de peso de esta 
paciente? 
 ¿Cuál sería su conducta? 
Comentario 
En una paciente adolescente, con marcado descenso de peso, pérdida 
del apetito, en amenorrea y con temor fóbico a aumentar de peso, se 
debe pensar en un trastorno de la alimentación, en este caso, una 
anorexia nerviosa restrictiva. Se sugiere evaluar la presencia de 
―atracones de comida‖ o binge eating y de conductas purgativas como 
vómitos, uso de diuréticos y laxantes o ejercicio extenuante, que harían 
pensar en una bulimia o un cuadro mixto. La joven presenta 
bradicardia, edemas (signo de desnutrición) y se niega a alimentarse, 
por lo que se plantea la opción de internarla para lograr el aumento de 
peso y la derivación a un grupo especializado en trastornos de la 
alimentación (psiquiatra, psicólogo, terapeuta de familia, nutricionista y 
ginecólogo especializados en el tratamiento). 
Caso clínico 15-4 
Jessica, de 23 años, refiere astenia de 2 meses de evolución, asociada 
con un exceso de trabajo y exámenes. Menciona además que ha tenido 
visión borrosa en algunas oportunidades. Su peso habitual era de 52 kg, 
para una talla de 1,60 m (IMC: 20,31), pero en este tiempo perdió 6 kg, 
aunque dice tener buen apetito y comer en forma adecuada. Ha 
consultado con un médico, quien le indicó un polivitamínico con el que 
mejoró durante 5 días. Luego, por continuar con igual sintomatología, 
consulta con un oftalmólogo, quien le sugiere usar anteojos para 
trabajar con la computadora y le receta un colirio. Al día siguiente 
comienza con vómitos y dolor agudo, por lo que es internada de 
urgencia. 
 ¿Cuál es su presunción diagnóstica y en qué la basa? 
 ¿Qué estudio de laboratorio solicitaría para confirmarla? 
Comentario 
La asociación entre pérdida de peso > 10% del peso corporal, con 
astenia, sin anorexia y con visión borrosa (producto de los cambios de 
osmolaridad del humor acuoso por los cambios glucémicos previos) en 
una paciente joven debe hacer sospechar diabetes tipo I. La presencia 
de vómitos y dolor abdominal agudo es común en la acidosis diabética. 
Se solicitaron estudios de laboratorio que mostraros: pH: 7,2; glucemia: 
480 mg/dL; cetonuria: ++++ y glucosuria: +++. Se comenzó de 
inmediato el tratamiento con hidratación e insulina. Interrogada con 
detenimiento, la paciente relató que consumía gran cantidad de agua 
(polidipsia) porque tenía mucha sed, pero este dato no le pareció 
importante porque era verano y lo relacionó con la temperatura 
ambiente. También que tenía insomnio, porque se levantaba varias 
veces para orinar (poliuria), hecho que consideraba normal como 
consecuencia de la gran ingesta de líquidos. La paciente no tenía 
ningún familiar con diabetes. 
Caso clínico 15-5 
Jeremías, de 73 años, con antecedentes de etilismo de años de 
evolución, consulta por dolor abdominal difuso, que se incrementa 
durante la comida. Refiere acidez interprandial y eructos frecuentes. Se 
lo medica con antiácidos y ranitidina en dosis habituales, con una leve 
mejoría del cuadro. A los 8 meses consulta a un nutricionista, 
acompañado por su hijo, pues ha perdido 13 kg de peso en ese lapso, y 
refiere que la carne, su comida preferida hasta la fecha, ha dejado de 
gustarle, porque le encuentra un ―sabor amargo‖. Desea tomar unas 
vitaminas pues se encuentra con astenia y adinamia muy marcadas. El 
examen físico muestra un grado de desnutrición moderado con pérdida 
de masa muscular y deshidratación moderada. 
 ¿Qué conducta clínica adoptaría teniendo en cuenta el cuadro 
clínico del paciente? 
 ¿Cree usted que el alcoholismo explica la pérdida de peso o el 
grado de desnutrición? 
 ¿Qué estudio complementario indicaría por las 
manifestaciones del tubo digestivo superior? 
Comentario 
El cuadro de anorexia, astenia y adinamia, acompañado por un 
compromiso clínico importante, justifica su internación. Si bien en un 
paciente etilista puede verse un cuadro parecido de desnutrición, no 
deben descartarse otras comorbilidades que producen pérdida de peso. 
A este paciente se le realizó una fibroendoscopia alta que diagnosticó 
un cáncer gástrico avanzado con metástasis hepática. 
Caso clínico 15-6 
Haydée, de 48 años, concurre a la consulta derivada por su ginecólogo, 
para lograr un descenso de peso. Hace un año que ingresó en la 
menopausia. Trae los siguientes estudios de laboratorio: colesterol: 280 
mg/dL; triglicéridos: 148 mg/dL; glucemia: 70 mg/dL; ácido úrico: 4,7 
mg/dL. No refiere antecedentes familiares de obesidad, diabetes, 
dislipidemias o hipertensión. Su madre vive y tiene como antecedente 
cáncer de mama, su hermana falleció de cáncer de mama. Su peso 
habitual era 65 kg (IMC: 22,49), hasta los 45 años. Hasta esa edad 
trabajaba 10 o 12 horas diarias como secretaria del gerente general de 
una empresa importante. Realizaba actividadfísica en su casa (corría en 
cinta) y viajaba por su trabajo. Hace 3 años, la empresa en que 
trabajaba cierra y desde entonces se queda en casa cuidando a su madre 
de 80 años y a sus hijas adolescentes. Comienza a preparar la comida 
de la familia y a comer más. Al año siguiente fallece su hermana (8 
años mayor que ella). Deja de hacer ejercicio y de cuidarse (deja de 
maquillarse, comprarse ropa y salir). Hace un año comienza a tener un 
perfil hormonal compatible con la menopausia. En el examen físico 
presenta: 80 kg; talla: 1,70 m; IMC: 27,68; TA: 130/70 mm Hg; 
perímetro de cintura: 102 cm. 
 ¿Qué criterios diagnósticos utiliza para calcular el exceso de 
peso? 
 ¿Cuáles son los factores involucrados en el aumento de peso? 
 ¿Considera importante la indicación de bajar de peso? 
Comentario 
Esta paciente presenta sobrepeso, con un perímetro de cintura alterado 
(que la ubica, según el tipo de distribución de la grasa corporal, en el 
tipo 3) y dislipidemia (hipercolesterolemia). Tiene varios 
desencadenantes para su aumento de 15 kg: pérdida laboral y de un 
familiar, abandono de la actividad física y menopausia. Es adecuada la 
indicación de bajar de peso hecha por su ginecólogo, dados los riesgos 
que tiene el sobrepeso en esta etapa de la vida, por la comorbilidad de 
la obesidad androide y por los fuertes antecedentes de cáncer de mama 
que hay en la familia. 
Caso clínico 15-7 
Maximiliano, de 25 años, concurre a la consulta derivado por el médico 
clínico de la empresa donde trabaja, pues sus análisis laborales 
mostraron: glucemia: 115 mg/dL, colesterol: 245 mg/dL, ácido úrico: 
9,2 mg/dL, triglicéridos: 480 mg/dL; TGO: 98, TGP: 124. No refiere 
antecedentes de obesidad en la familia. Fue sano y delgado hasta los 20 
años. Su peso habitual era de 72 kg. Realizaba ejercicio aeróbico, artes 
marciales y complemento de pesas. Para esa época su novia se suicida, 
hecho que le provoca un profundo estado depresivo. Abandona la 
actividad física y el trabajo y aumenta 45 kg en un año. Posteriormente, 
sigue aumentando hasta llegar a un peso máximo de 153 kg, hace 8 
meses. Desde ese momento hasta la consulta, consigue trabajo, 
comienza a caminar, concurre a psicoterapia y baja más de 20 kg. 
Nunca ha hecho ―dieta‖. En el examen físico presenta: peso: 130 kg; 
talla: 1,70 m; IMC: 44,98; TA: 160/100 mm Hg; perímetro de cintura: 
137 cm. 
 Según los criterios de evaluación, ¿qué grado de obesidad y 
riesgo presenta este paciente? 
 ¿Cómo evalúa el síndrome metabólico? 
Comentario 
Este paciente presenta una obesidad grado III con riesgo muy alto. Por 
su perímetro de cintura pertenece al tipo 3. Tiene asociadas 
hipertensión arterial, hiperlipidemia mixta, hiperuricemia e 
hiperglucemia en ayunas. Todas estas patologías demuestran una 
profunda insulinorresistencia. Presenta una ecografía hepática 
compatible con hígado graso. En un paciente con posible diagnóstico 
de síndrome metabólico, se debe realizar el diagnóstico de certeza de 
otras patologías asociadas. Se debe solicitar una glucemia 2 horas luego 
de la ingesta de 75 g de glucosa, para descartar una diabetes tipo 2. Al 
paciente se le realizó este estudio y su glucemia poscarga fue de 124 
mg/dL, por lo que se descartó la diabetes. Al año de tratamiento, el 
paciente había bajado 22 kg más. Había retomado el gimnasio y las 
artes marciales. Su perímetro de cintura era de 107 cm y su IMC: 
37,37. Sus últimos estudios de laboratorio mostraron: glucemia en 
ayunas: 88 mg/dL; triglicéridos: 134 mg/dL; colesterol total 220 
mg/dL; ácido úrico: 5,7 mg/dL. Las enzimas hepáticas eran normales. 
El tratamiento con restricción calórica crónica y ejercicio produjo una 
gran mejoría del cuadro de insulinorresistencia, aunque el paciente 
presente todavía un IMC compatible con obesidad. 
 
———————————————————— 
 
17 Impresión general 
Caso clínico 17-4 
Sergio, de 53 años, sufre una caída desde 4 metros de altura. Se lo 
traslada a un hospital en estado de confusión mental. La evaluación 
inicial de su estado de conciencia indica un puntaje de Glasgow de 13 
(apertura ocular espontánea, respuesta verbal confusa, respuesta motora 
que localiza). En el examen del cráneo se palpa una zona irregular y 
dolorosa en la región parietal derecha, que hace sospechar una fractura 
de la calota. Mientras los médicos lo están examinando, la pupila 
izquierda comienza a dilatarse y al cabo de dos minutos está midriática 
y no responde a la luz. Una nueva evaluación de su conciencia arroja 
un puntaje de 7. 
 ¿En qué diagnóstico se debe pensar de inmediato? 
 ¿Qué significado clínico tiene en este contexto la midriasis 
paralítica y el deterioro en la escala de Glasgow? 
 ¿El diagnóstico precoz tiene implicaciones terapéuticas? 
Comentario 
El traumatismo y la fractura de la calota deben hacer pensar de 
inmediato en un hematoma epidural (extradural). El deterioro en la 
escala de Glasgow se produce por compromiso del SARA debido a la 
formación de una hernia cerebral transtentorial por desplazamiento 
caudal del uncus y el parahipocampo (síndrome de deterioro 
rostrocaudal). 
La midriasis paralítica, de rápida instalación, es un signo clave de 
herniación con compresión de las fibras parasimpáticas del III par 
craneal contralateral contra la tienda del cerebelo y tiene un pronóstico 
ominoso en el corto plazo. Implica la necesidad de efectuar la 
craneotomía de emergencia que todavía puede salvar la vida del 
paciente. 
Caso clínico 17-5 
Elena, de 35 años, procedente de Neuquén estuvo internada 20 días por 
una tumoración en el hipocondrio derecho, con escasa repercusión 
sobre el estado general. Tenía perros en su casa y se constató ―frémito 
hidatídico‖ característico. 
Se le extirpó sin inconvenientes un quiste hidatídico hepático con dos 
litros de contenido. Regresó luego a su domicilio. Cinco meses 
después, los médicos tratantes recibieron una carta con el siguiente 
relato: ―Estaba bien, pero hace un mes comencé a sentir dolor en el 
costado derecho del tórax. Al principio necesitaba dormir sobre el lado 
izquierdo para aliviar el dolor, pero al cabo de varios días comencé a 
sentirme mejor si dormía del lado derecho. Tengo algo de fiebre por la 
tarde y he perdido peso‖. 
 ¿Tiene algún valor semiológico este cambio del decúbito 
lateral en la evolución del cuadro? 
 ¿Qué se debería informar a Elena como respuesta a su carta? 
 ¿Qué estudios complementarios confirmarían el diagnóstico? 
Comentario 
El cambio de decúbito lateral obligado que refería Elena es, de por sí, 
altamente sospechoso de pleuresía con derrame. Al principio se acuesta 
sobre el lado opuesto al dolor para tratar de atenuar el roce de las 
pleuras inflamadas. 
Luego, una vez instalado el derrame, duerme mejor sobre el lado 
enfermo para aumentar la respiración en el hemitórax controlateral sano 
y atenuar la disnea. A esta observadora paciente se le debe aconsejar 
que consulte de inmediato a un médico clínico o neumonólogo de su 
ciudad, porque con seguridad padece una enfermedad curable de sus 
pleuras. Después del examen físico, habría que solicitar una radiografía 
de tórax y, si se confirma el derrame, efectuar una punción pleural para 
analizar las características del líquido, y eventualmente una biopsia 
pleural para establecer el diagnóstico etiológico. 
18 Piel 
Caso clínico 18-11 
Hugo, de 35 años, con el antecedente familiar de su padre fallecido 
hace 5 años por melanoma maligno, presenta en el examen clínico más 
de 50 nevos de juntura pigmentados, algunos con características 
atípicas (fig. 1). El paciente refiere que la lesión pigmentada que tiene 
en elmuslo derecho se ha modificado (fig. 2). No puede definir cuánto 
tiempo hace que la tiene, pero a su esposa le ha llamado la atención 
hace aproximadamente 3 meses. 
 
Fig. 1. Nevos de juntura atípicos en el dorso. 
 
Fig. 2. Melanoma maligno extensivo superficial en el muslo. 
 ¿Qué exámenes mínimos complementarios realizaría? 
 ¿Cuáles son sus diagnósticos presuntivos? 
 ¿Qué conducta clínica aconsejaría? 
Comentario 
El antecedente de un familiar directo con melanoma tiene gran 
importancia con respecto a la probabilidad de desarrollar un melanoma 
maligno en el paciente. La modificación en el ABCDE en una lesión 
previa o de reciente aparición es un signo de alarma clínica. El examen 
complementario básico es la dermatoscopia. Los diagnósticos 
diferenciales correspondientes a la edad del paciente son: melanoma 
maligno, nevo atípico, queratosis seborreica, hemangioma trombosado. 
La conducta clínica correcta es la realización inmediata de una biopsia 
de piel completa o parcial (dependerá del tamaño de la lesión) y, según 
el diagnóstico histopatológico, ampliación del margen quirúrgico. En 
este caso, la biopsia de la lesión del muslo confirmó el diagnóstico de 
melanoma. 
Caso clínico 18-12 
Pedro, de 80 años, consulta por prurito intenso durante el día y la noche 
desde hace 3 semanas. No tiene enfermedades sistémicas conocidas, 
excepto hipertensión arterial leve medicada desde hace 30 años con 
diuréticos tiazídicos 2 veces por semana y dieta hiposódica. En el 
interrogatorio refiere que para aliviar su sensación de prurito se baña 3 
veces al día con agua tibia y jabón de glicerina. En el examen 
dermatológico se comprueba una intensa xerosis con descamación fina 
en las piernas y en los brazos. 
 ¿Cómo interpreta lo referido por el paciente y el hallazgo 
dermatológico? 
 ¿Qué patologías dermatológicas y sistémicas deberá 
descartar? 
 ¿Qué exámenes mínimos de laboratorio pediría? 
 ¿Cuáles son sus diagnósticos presuntivos? 
Comentario 
La presencia de prurito continuo revela un compromiso general que 
conviene estudiar y no dejar pasar por alto. Los estudios deberán estar 
orientados a investigar neoplasias hematológicas (linfoma) y digestivas 
(cáncer de páncreas y colon), pero también dermopatías como la 
xerosis y el eccema atópico del adulto. Dentro del algoritmo 
diagnóstico se pedirán hemograma, ferremia, eritrosedimentación, 
hepatograma (enzimas de colestasis), urea y creatinina (como índice de 
función renal). El examen dermatológico reveló una xerosis importante, 
que seguramente se debe a la baja ingesta de líquidos y a una higiene 
excesiva (3 baños por día). El diagnóstico presuntivo es xerosis 
generalizada. La desaparición del prurito con el tratamiento de prueba 
con emolientes, la disminución de la frecuencia de los baños y el 
aumento de la ingesta de líquidos confirmaría el diagnóstico. 
Caso clínico 18-13 
Gregorio, de 45 años, sin antecedentes, concurre a la consulta 
dermatológica por prurito intenso de 3 semanas de evolución que no 
cedió ante el tratamiento convencional tópico y sistémico. Refiere que 
el prurito es continuo durante todo el día, pero que su intensidad 
aumenta por la noche. También está acompañado por sudoración leve 
nocturna. Hace un mes estuvo de vacaciones en el Caribe con su esposa 
y sus hijos. Ningún familiar tiene síntomas parecidos. En el examen 
dermatológico se comprueban signos de excoriación cutánea en los 
muslos, los brazos y la espalda, piel seca, desaparición de vello en las 
áreas de rascado y las uñas brillantes. 
 ¿Qué datos privilegia del interrogatorio? 
 ¿Qué estudios complementarios solicitaría? 
 ¿Cómo completaría el estudio clínico del paciente? 
Comentario 
Los datos positivos importantes del interrogatorio son: paciente de 
mediana edad, prurito generalizado intenso, aumento nocturno del 
prurito acompañado de sudoración. 
El estudio clínico del paciente es imperativo. Se solicitará un estudio 
hematológico (hemograma, eritrosedimentación), hepático (enzimas de 
colestasis y daño hepatocelular) y una radiografía de tórax (frente y 
perfil). Se deberá completar el examen clínico con la búsqueda de 
adenopatías y su estudio mediante biopsia ganglionar. El diagnóstico 
presuntivo es el de linfoma de Hodgkin. 
Caso clínico 18-14 
Cristián, de 25 años, consulta por presentar un exantema morbiliforme 
acompañado por malestar general, adenopatías pequeñas 
retroauriculares, tos seca y conjuntivitis. 
Hace 3 días tuvo fiebre de 39 °C. El exantema comenzó en la cara y 
luego se extendió por el tronco y las extremidades. No refiere ingesta 
de medicamentos. El paciente relata que sus sobrinos de 5 y 10 años 
tienen síntomas y signos similares. 
 ¿Qué datos privilegia del interrogatorio? 
 ¿Cómo completaría el estudio clínico del paciente? 
 ¿Qué estudios complementarios solicitaría? 
Comentario 
Los datos más importantes del interrogatorio son la presencia de 
familiares cercanos con una enfermedad aparentemente similar, fiebre 
alta que precede al exantema y sus características semiológicas. El 
estudio clínico se debería completar con el examen de la cavidad bucal 
en busca de manchas de Koplik. El diagnóstico de sarampión se 
confirma con los anticuerpos IgM (proceso actual). En los adultos hay 
que tener especial cuidado con las posibles complicaciones del 
sarampión, como otitis, sinusitis, neumonía y encefalitis. 
22 Sistema linfático 
Caso clínico 22-2 
Adriano, de 35 años, decidió realizar un examen periódico de salud. 
Estaba asintomático y no tenía antecedentes personales ni 
heredofamiliares de trascendencia médica. El médico encontró 
múltiples ganglios palpables en el cuello. Tenían forma ovoide y 0,5-1 
cm de tamaño; eran indoloros, de consistencia blanda y móviles. No 
había otros signos anormales en el examen físico. 
 ¿Qué exámenes complementarios recomendaría para aclarar 
la causa de este hallazgo? 
Comentario 
Este paciente no necesita ser estudiado porque las características 
semiológicas de los ganglios son normales. 
Recuerde que en el examen físico cuidadoso de un adulto sano es 
posible palpar ganglios linfáticos normales en más del 50% de los 
casos; especialmente en los jóvenes, en las personas delgadas y en la 
región cervical. 
23 Sistema 
osteoarticulomuscular 
Caso clínico 23-6 
Yolanda, de 50 años, sin antecedentes de relevancia, consulta por 
sensación de hormigueo en ambas manos, en especial durante la 
segunda mitad de la noche, que la obliga a sacudirlas para procurar 
alivio. Durante la anamnesis llama la atención la voz ronca de la 
paciente. Refiere además aumento de peso y apetito llamativamente 
escaso. 
 ¿Qué otros hallazgos buscaría en el examen físico? 
 ¿Cómo los asocia con el motivo de consulta? 
Comentario 
La paciente presentaba sobrepeso, piel seca y amarillenta, más 
acentuada en las palmas, ausencia de la cola de las cejas, hiporreflexia 
y bradicardia, todas manifestaciones clínicas de hipotiroidismo. El 
hipotiroidismo puede producir una neuropatía por atrapamiento, en este 
caso un síndrome del túnel carpiano, que en la paciente se evidenció 
por la presencia de un signo de Tinel y una maniobra de Phalen 
positivos. El electromiograma (EMG) demostró disminución de la 
velocidad de conducción sensitivomotora del nervio mediano. 
Caso clínico 23-7 
Daniel, de 60 años, consulta por dolor en la región inguinal bilateral 
con neto predominio derecho durante la deambulación y en ocasiones 
durante las horas del sueño, de aproximadamente 2 años de evolución. 
Nota además rigidez de escasa duración luego de la inactividady cierta 
dificultad para ponerse el calzado. 
 ¿Cuál es su diagnóstico presuntivo? 
 ¿Qué espera encontrar en el examen articular? 
 ¿Qué espera encontrar en las radiografías? 
Comentario 
El diagnóstico más probable es el de una coxartrosis primaria 
evolucionada. La exploración de la articulación mostró las caderas en 
flexión (maniobra de Thomas) con predominio derecho e hiperlordosis 
lumbar compensadora de la flexión. Existía abducción y rotaciones 
muy limitadas en la cadera izquierda; la movilidad pasiva en la cadera 
derecha se hallaba prácticamente abolida (anquilosis). 
La radiografía (fig. 1) mostró pinzamiento no uniforme de la interlínea 
coxofemoral interna con predominio superolateral, esclerosis ósea 
(eburnación) y osteofitosis pericefálica. Presentaba quistes 
subcondrales más evidentes en la cabeza femoral. En la cadera derecha 
se observó la casi desaparición de la interlínea articular, acentuación de 
la esclerosis subcondral, quistes subcondrales más notorios en el 
acetábulo, así como osteofitosis pericefálica (son manifestaciones de 
enfermedad avanzada). 
 
Fig. 1. 
 
Caso clínico 23-8 
María, de 60 años, diabética tipo 2, portadora de una AR seropositiva, 
erosiva, nodular con clase funcional II de tres años de evolución, en 
tratamiento con medicación inmunosupresora (prednisona 20 mg/día y 
metotrexato 20 mg/semanales) y con escasa actividad de su AR, 
presenta en forma brusca tumefacción dolorosa de la rodilla derecha 
con compromiso del estado general, fiebre y escalofríos. 
 ¿Cuál es su presunción diagnóstica? 
 ¿Cómo estudiaría a la paciente? 
Comentario 
La paciente presenta antecedentes de riesgo para artritis séptica 
(diabetes, AR y tratamiento inmunosupresor). La monoartritis de 
rodilla, el inicio brusco y la repercusión sobre el estado general hacen 
presumir fuertemente una artritis infecciosa. La conducta consistió en 
efectuar una artrocentesis diagnóstica y evacuadora (el líquido sinovial 
fue purulento). Se realizó el estudio del líquido sinovial, cuyo recuento 
celular fue superior a 70.000 leucocitos/mm3 con un porcentaje de 
PMN mayor del 90%, glucosa muy disminuida y tinción de Gram y 
cultivo positivos para Staphylococcus aureus. Se efectuó también toma 
de hemocultivo, que fue positivo para Staphylococcus aureus. Todos 
estos hallazgos confirman el diagnóstico de una artrits séptica de 
rodilla. 
Caso clínico 23-9 
Mateo, de 50 años, obeso, dislipidémico (con hipertrigliceridemia y 
HDL bajo), diabético tipo 2 e hipertenso (síndrome X), presenta en la 
madrugada del día siguiente a un asado con abundante ingesta de carne, 
achuras, cerveza y vino, un dolor intenso, súbito, en la primera 
articulación MTF, con rubor y tumefacción (refería no soportar el peso 
de la ropa de cama). 
 ¿Cuál es la impresión diagnóstica y qué diagnóstico diferencial 
plantearía? 
 ¿Cuál sería su conducta? 
Comentario 
El cuadro monoarticular, el sexo del paciente, la articulación afectada, 
el inicio brusco, las características del dolor (intenso, nocturno) y el 
antecedente de la transgresión en la dieta (la carne por su alto contenido 
de purinas y la ingesta de alcohol, que disminuye la excreción de ácido 
úrico y aumenta su síntesis, y de cerveza, que por su contenido elevado 
de guanosina es la bebida alcohólica que más incrementa la uricemia) 
hacen presumir una crisis gotosa aguda (podagra). La uricemia se 
hallaba elevada (11 mg/dL), pero se deberá tener en cuenta que pueden 
producirse ataques de gota con ácido úrico normal. El diagnóstico 
diferencial podría plantearse con seudogota, artritis séptica (si bien la 
incidencia en la 1.a MTF es baja) y bursitis del hallux. En estos casos se 
puede efectuar un tratamiento inicial empírico como si se tratara de una 
gota y realizar un seguimiento estrecho por 48 horas (el paciente tuvo 
una respuesta excelente a la administración de colchicina). Si el 
paciente fuera menor de 40 años y presentara síntomas sistémicos 
(fiebre, escalofríos) se procedería a la artrocentesis y al estudio del 
líquido sinovial. Unas gotas permiten efectuar la tinción de Gram y el 
cultivo (si la muestra es escasa, es útil introducirla en un frasco de 
hemocultivo) y la búsqueda de cristales por medio del microscopio de 
luz polarizada. La presencia de cristales de urato monosódico 
proporciona el diagnóstico de certeza de gota. 
Caso clínico 23-10 
Ana, de 40 años, sin antecedentes de importancia, consulta por dolor en 
las pequeñas articulaciones de las manos (carpos, MCF, IFP) y pies 
(MTF) con entumecimiento matutino que mejora en la mitad de la 
mañana. Refiere que padece los síntomas desde hace aproximadamente 
tres meses. No tiene fotosensibilidad, rash cutáneo ni otra 
sintomatología. 
 ¿En qué diagnóstico inicial piensa? 
 ¿Cómo explora a la paciente? 
 ¿Qué estudios solicitaría? 
Comentario 
La paciente presenta un síndrome reumatoideo, esto es, rigidez 
matutina importante y compromiso bilateral y simétrico de las 
pequeñas articulaciones de las manos. La exploración evidencia escaso 
rubor y tumefacción de carpos, MCF, IFP, con dolor a la palpación y 
aumento de temperatura en las articulaciones afectadas. Se solicitó una 
radiografía de ambas manos incluyendo los carpos (palma-placa) que 
puso de manifiesto osteopenia yuxtaarticular. El laboratorio mostró 
aumento de los reactantes de fase aguda (VSG), prueba del látex (factor 
reumatoideo) positiva en título alto (las concentraciones elevadas se 
observan casi exclusivamente en pacientes con AR) y prueba de 
Waaler-Rose Ragan positiva (más específica pero menos sensible que 
la del látex). 
Si bien otras enfermedades del tejido conectivo, el síndrome de Sjögren 
primario y las vasculitis pueden presentar un síndrome reumatoideo, no 
había datos clínicos que apoyasen estos diagnósticos. La paciente 
cumplía 6 de los 7 criterios del ACR para el diagnóstico de artritis 
reumatoidea (se requieren cuatro). 
Caso clínico 23-11 
Zulema, de 26 años, casada, empleada administrativa, consultó por 
astenia, anorexia, pérdida de peso y gonalgia izquierda. Refería además 
dolor y tumefacción en los carpos y las articulaciones MCF bilateral y 
simétrico, alopecia, rash malar (fig. 1), fotosensibilidad y livedo 
reticularis en los miembros inferiores. Presentaba edemas en los 
miembros inferiores con fóvea 2/4 y úlceras mucosas (orales) de dos 
meses de evolución. Como antecedentes de importancia refería dos 
pérdidas fetales en el 2.o trimestre de embarazo y trombosis venosa 
superficial recurrente en los miembros inferiores. 
 
Fig. 1. 
 ¿Cuál es su diagnóstico presuntivo inicial? 
 ¿Qué estudios de laboratorio solicitaría para confirmar su 
diagnóstico y evaluar la actividad de la enfermedad? 
 ¿Qué le sugieren los antecedentes? 
Comentario 
La paciente cumplía en el examen inicial con 4 criterios clínicos para 
LES (rash malar, fotosensibilidad, artritis y úlceras orales) y dos 
criterios para síndrome antifosfolípido secundario (abortos y trombosis 
venosa recurrente), y como dato clínico relevante, livedo reticularis. Se 
le solicitó: anticuerpos antinucleares (ANA) que fueron positivos en 
título alto (> 1/500) y con patrón periférico; anti-DNA nativo, que fue 
positivo, y complemento total que se encontró descendido (buen 
parámetro de actividad del LES). 
La presencia de deterioro de la función renal (clearance de creatinina 
de 60 mL/hora), la proteinuria de 500 mg/24 horas y el sedimento 
urinario patológico (cilindruria, hematuria) demostraron la actividad a 
nivel renal. Los antecedentes (abortos y trombosis recurrente) 
sugirieronun síndrome antifosfolípido que se confirmó por el hallazgo 
de anticuerpos anticardiolipina y anticoagulante lúpico positivos. 
Caso clínico 23-12 
Silvia, de 20 años, sin antecedentes de importancia, consulta por un 
cuadro de varios meses de evolución constituido por astenia, 
poliartralgias y debilidad muscular progresiva que en la actualidad le 
dificulta peinarse o levantarse de una silla. Ha notado desde hace algún 
tiempo una coloración especial sobre los párpados (fig. 1). 
 
Fig. 1. 
 ¿Qué le sugieren la signosintomatología y las características 
de la debilidad muscular? 
 ¿Qué estudios solicitaría para confirmar su presunción? 
Comentario 
La presencia de una coloración en heliotropo en los párpados y la 
debilidad muscular proximal (de cinturas escapular y pelviana), obligan 
a sospechar una dermatomiositis. En la paciente, el diagnóstico se 
confirmó por el hallazgo de enzimas musculares (CPK, aldolasa y 
LDH) elevadas, un electromiograma (EMG) con alteración miopática y 
una biopsia muscular característica. 
Caso clínico 23-13 
Lía, de 40 años, nota desde que comenzó el período invernal, episodios 
de palidez intensa en las manos seguida por coloración azulada. 
Aparecían acompañados de dolor en las articulaciones de las manos, las 
muñecas, MCF e IFP (bilateral y simétrica), lesiones purpúricas en 
ambos maléolos y tos seca persistente sin disnea. Desde hacía seis 
meses concurría a su oftalmólogo por sensación de ardor ocular y 
cuerpo extraño, y le habían indicado lágrimas artificiales. Las visitas a 
su odontólogo por caries eran más frecuentes y también le llamó la 
atención la dificultad para ingerir alimentos secos sin la ingesta de 
líquidos. Sus relaciones sexuales se habían vuelto muy dolorosas. 
 ¿Cuál es su diagnóstico presuntivo? 
 ¿Qué estudios solicitaría? 
 ¿Qué complicaciones debe tener siempre en cuenta? 
Comentario 
El diagnóstico presuntivo es el de un síndrome de Sjögren. Este se basa 
en: la hipolagrimación (xeroftalmía), la sequedad oral (xerostomía) con 
dificultad para deglutir los alimentos, la sequedad vaginal (que 
ocasiona dispareunia o coito doloroso), la presencia de fenómeno de 
Raynaud (bifásico), el síndrome reumatoideo, la tos persistente no 
productiva (xerotráquea) y la presencia de púrpura en los miembros 
inferiores. La xeroftalmía se estudia con la prueba de Schirmer y la de 
Rosa de Bengala. La del tiempo de ruptura de la película lagrimal es 
optativa. La xerostomía se evalúa con la sialometría y la biopsia de 
glándula salival menor (labio). Para el estudio de autoinmunidad se 
solicita: 
 
– FAN (positivo y en título alto en el 90% de los casos). 
– Factor reumatoideo (positivo y en título alto en el 90% de los casos). 
– Anticuerpos anti-Ro (SSA) (positivos en el 70%) y anti-La (SSB) 
(positivos en el 50%). 
 
Los criterios de San Diego (Robert I. Fox) dan como definido el 
diagnóstico de síndrome de Sjögren con un estudio positivo para 
xeroftalmía, xerostomía y autoinmunidad. 
La ausencia de otra conectivopatía (AR, LES, ESP, DM-PM, EMTC, 
etc.) permitirá afirmar que se trata de un síndrome de Sjögren primario. 
En estos pacientes el riesgo de desarrollar linfomas (no Hodgkin) es 
aproximadamente 40 veces mayor que en la población general. Se 
presumirá ante la presencia de adenopatías, hepatoesplenomegalia, 
hipertrofia de las glándulas salivales, hipogammaglobulinemia, 
disminución del título de factor reumatoideo y pérdida de 
autoanticuerpos. 
Caso clínico 23-14 
Sebastián, de 30 años, sin antecedentes de importancia, ejecutivo, 
jugador habitual de paddle, consulta por dolor y tumefacción de la 
rodilla, sin antecedentes de traumatismos, de 20 días de evolución. 
 ¿Cuál es su impresión diagnóstica? 
 ¿Qué elementos buscaría en el examen físico? 
Comentario 
La edad, el sexo y la articulación afectada obligan a pensar en el grupo 
de las espondiloartropatías seronegativas, y entre ellas, por su mayor 
frecuencia y el compromiso del miembro inferior, en el síndrome de 
Reiter (artritis reactiva). Sin embargo, el paciente no refería episodios 
previos (1 a 3 semanas) de diarrea, uretritis, ni afectación mucosa u 
ocular. El examen físico reveló una dactilitis (dedo en salchicha) del 2.o 
dedo del pie izquierdo, lesiones psoriásicas en el pliegue interglúteo y 
onicólisis en ambos pies. Estos hallazgos sugieren fuertemente el 
diagnóstico de artropatía psoriásica. Si bien la oligoartritis asimétrica, 
como la presentada por el paciente, se consideraba la forma más 
común, investigaciones recientes sugieren que la forma más común 
sería la poliartritis simétrica similar a la AR. 
Caso clínico 23-15 
Rosa, de 65 años, ama de casa, presenta en forma brusca dolor intenso 
en la región cervical, los hombros y la cintura pelviana. Refiere gran 
rigidez matutina y necesita la ayuda de su marido para levantarse de la 
cama (cuando lo intenta sola lo hace rodando sobre el lecho). El dolor y 
no la debilidad le dificulta alcanzar objetos que se hallan en lo alto y 
levantarse de un asiento. 
 ¿Cuál es su diagnóstico presuntivo? 
 ¿Qué determinación de laboratorio considera importante? 
 ¿Qué asociación debe tratar de detectar en forma obligada? 
Comentario 
La edad superior a 50 años, la rigidez y el dolor en el cuello y las 
cinturas escapular y pelviana son muy sugestivos de polimialgia 
reumática (PMR). La eritrosedimentación (VSG), si supera los 50 mm 
en la primera hora, es otro elemento más a favor de PMR. La 
asociación con la arteritis de células gigantes (arteritis temporal), 
presente en entre un 20-40% de los casos, conlleva el peligro de 
ceguera por neuritis óptica isquémica y, por lo tanto, obliga a una 
búsqueda exhaustiva de: 
 
– Cefalea: de reciente comienzo, continua, bitemporal. 
– Claudicación maseterina: durante la conversación o la masticación. 
– Compromiso ocular: amaurosis fugaz, diplopía. 
– Dolor a la palpación de la arteria temporal superficial, con 
engrosamiento, nódulos y ausencia de pulsos (menor valor en paciente 
con arterioesclerosis). 
 
La presencia de las manifestaciones citadas obliga a la realización de 
una biopsia de la arteria temporal con toma amplia (3-4 cm) y cortes 
histológicos cada 3 mm, pues las lesiones son salteadas. 
Caso clínico 23-16 
Sheila, de 10 años, perteneciente a una familia numerosa (6 hermanos) 
y de escasos recursos económicos, concurre al consultorio externo del 
hospital por presentar fiebre remitente, sin gran variación diurna de la 
temperatura, dolor e hinchazón articular de comienzo agudo en las 
rodillas que cedió en forma parcial luego de aproximadamente una 
semana de evolución y pasó a los tobillos, los codos y las muñecas. El 
cuadro llevaba un mes y medio de evolución. La niña refería que 
cuando tomaba la aspirina que le daban para la fiebre el dolor articular 
le calmaba mucho. La madre informó que se había quejado de dolor de 
garganta una semana antes del inicio del dolor en las rodillas. 
 ¿Qué datos clínicos jerarquiza para realizar un diagnóstico 
presuntivo? 
 ¿Qué manifestación clínica deberá buscar obligatoriamente 
por su importancia diagnóstica y pronóstica? 
Comentario 
Las características de la artritis (de comienzo agudo, migratoria, de 
grandes articulaciones), la edad de la paciente, la buena respuesta al 
AAS y el antecedente de faringitis hacen presumir una fiebre reumática 
que se confirmará con los hallazgos de otros criterios establecidos por 
T. D. Jones. 
Deberá buscarse la presencia de carditis (pancarditis). La paciente 
presentaba taquicardia desproporcionada con respecto a la fiebre y que 
persistía durante elsueño (taquicardia del sueño), un signo inicial de 
miocarditis. El primer ruido cardíaco estaba disminuido de intensidad 
(probablemente debido a un PR alargado por bloqueo A-V de 1.er 
grado) y se auscultaba un soplo pansistólico en la punta, de tono alto, 
soplante, que no se modificaba con los cambios de posición ni la 
inspiración (soplo de insuficiencia mitral). 
Este es el más común en la FR; otro soplo, relacionado con la 
valvulopatía mitral activa, es el de Carey Coombs, mesodiastólico, 
apical, de baja frecuencia y poca intensidad. 
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25 Cabeza 
Caso clínico 25-3 
Claudia, de 38 años, consulta por una sensación semejante a un soplido 
o un temblor en la región temporoparietal derecha, de varios años de
evolución. Había efectuado numerosas consultas y siempre le
manifestaron que no tenía nada importante. Afirmaba que, a pesar de
esto, ella se tocaba ―algo raro‖ en la zona mencionada. Al examinarla,
se palpó una formación extensa, saliente, bajo el cuero cabelludo con
un frémito claramente ritmado por el pulso cardíaco.
¿El hallazgo mencionado tiene alguna significación clínica? 
¿Qué otra maniobra semiológica sería útil para el caso? 
¿Qué consecuencias terapéuticas tendría el reconocimiento del 
diagnóstico? 
Comentario 
La palpación de una masa extendida con frémito debe despertar de 
inmediato la sospecha de un aneurisma cirsoideo. Resulta útil 
completar el examen con la auscultación que puede poner de manifiesto 
un soplo continuo característico. El aneurisma cirsoideo es una 
malformación vascular constituida por un sincitio de arterias y venas 
dilatadas con múltiples conexiones y profundas ramificaciones en el 
tejido subcutáneo vecino. La cirugía debe reservarse para una situación 
extrema, porque la extirpación resulta muy dificultosa y riesgosa. 
26 Cuello 
Caso clínico 26-2 
Mirta, de 62 años, consulta por disnea de esfuerzo y palpitaciones que 
aparecieron de manera casi simultánea un mes atrás. Desde cierto 
tiempo antes había notado pérdida de peso y de fuerzas a pesar de su 
buen apetito e ingesta mayor que la habitual, nerviosismo, diarreas 
frecuentes y ligero temblor. En el examen se comprueban amplios 
latidos en el cuello (―baile arterial‖), un choque apexiano fácilmente 
palpable, un latido visible y palpable en el margen izquierdo del 
esternón, una taquiarritmia de 135/min con primer ruido intenso a pesar 
de su variabilidad y un soplo sistólico grado 3/6 en el área pulmonar. El 
pulso era amplio y celer, con completa irregularidad y la presión 
arterial era de 155/50 mm Hg. 
 ¿Existe una entidad aislada capaz de causar tal variedad de 
síntomas y signos o se trata de una asociación de patologías? 
Comentario 
La fibrilación auricular como causa de las palpitaciones y de la 
taquiarritmia cuenta al hipertiroidismo como una de sus etiologías más 
frecuentes. Esta endocrinopatía es responsable además de la 
hipercinesia cardíaca observada, del aumento de la presión diferencial 
con pulso amplio y celer, así como del resto de los signos referidos, 
incluida la diarrea. La palpación prolija de la glándula tiroides puede 
mostrar la presencia de un adenoma funcionante (o bocio nodular) o un 
agrandamiento difuso de sus lóbulos, mientras que la determinación 
hormonal (disminución de la TSH, aumento neto de T3 y T4) 
despejaría todas las dudas. 
 
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27-1 Disnea
Caso clínico 27-1-2 
Alfredo, un comerciante de 33 años, consulta por marcada falta de aire 
y palpitaciones al menor esfuerzo, de 3 años de duración, junto con 
permanente presencia de ―mareos‖ y sensación de ―caminar en las 
nubes‖ o de ―tener la cabeza vacía‖. Había recurrido a varios 
especialistas sin resultados y en ese lapso realizó una larga lista de 
estudios cardiológicos, neurológicos y neumonológicos, con resultados 
normales. En el examen aparecía ansioso, con frecuentes suspiros, y 
tenía una frecuencia cardíaca regular de 110 lat/min. Al registrar la 
presión arterial, que era normal, refirió hormigueos en la mano del 
brazo explorado, con contractura en forma de ―mano de partero‖. 
¿Cuál es el diagnóstico más probable? 
¿Cómo podría aseverarse solo con el examen clínico? 
Comentario 
La presencia de disnea con suspiros y palpitaciones de larga data, junto 
con frecuentes mareos sin signos de enfermedad cardiorrespiratoria, 
sugiere de inmediato el diagnóstico de síndrome de pánico (o de Da 
Costa). Lo avala el desencadenamiento de una aparente tetania de la 
mano (signo de Trousseau) al medir la presión arterial (seudotetania 
por alcalosis respiratoria). Lo confirmaría la neta exageración de los 
mareos y la aparición de mioquimias (contracciones fibrilares) en los 
párpados y en los labios con una simple prueba de hiperventilación 
forzada (10 a 15 respiraciones amplias y rápidas). 
27-2 Dolor
Caso clínico 27-2-5 
Liliana, de 24 años, consulta por la presencia de fiebre moderada (38 
°C) y signos de poliartritis aparecidos durante las dos semanas previas, 
y la presencia en los últimos días de un dolor precordial urente, 
irradiado a la base del cuello, que se exacerba con los cambios de 
posición y la respiración profunda. En el examen, junto con el dolor y 
la tumefacción de varias articulaciones, se ausculta un típico frote 
pericárdico ―en vaivén‖, pero no soplos u otros ruidos cardíacos 
anormales. 
¿Cuáles son los diagnósticos posibles en esta paciente? 
Comentario 
Si bien una endocarditis infecciosa evoluciona con fiebre y frecuentes 
artralgias, no suele haber signos francos de flogosis articular. La fiebre 
reumática puede aparecer por primera vez a la edad de la paciente o ser 
una recidiva de brotes previos subclínicos de esta. No obstante, la 
pericarditis de la fiebre reumática se asocia siempre con endocarditis 
con soplos, por lo que puede descartarse. Lo más probable por la 
asociación de síntomas es que se trate de una pericarditis (serositis) en 
el contexto de una colagenopatía semejante al lupus eritematoso 
sistémico, que puede confirmarse por hallazgos típicos en los análisis 
de laboratorio. 
Caso clínico 27-2-6 
Lorenzo, de 68 años, presenta un intenso dolor precordial durante un 
esfuerzo isométrico intenso (desplazar un piano). Al cabo de pocos 
minutos, el dolor es referido hacia la zona escapulovertebral, 
coincidiendo con la aparición de una hemiparesia izquierda. El único 
antecedente significativo es una hipertensión arterial de moderada a 
grave tratada de manera irregular con diversos antihipertensivos. En el 
examen clínico se comprueba un pulso arterial radial diferente, menor 
pulsatilidad y ligero dolor en la carótida derecha, una presión arterial de 
180/110 mm Hg y un suave soplo diastólico aspirativo en el foco 
aórtico accesorio. 
 ¿Cuáles son las posibles causas del dolor precordial en este 
paciente? 
 ¿Cómo jerarquiza el episodio neurológico y el hallazgo 
auscultatorio? 
Comentario 
Frente a un varón de 68 años, un dolor precordial intenso y prolongado 
desencadenado por un esfuerzo debe hacer pensar en primer lugar en un 
infarto agudo de miocardio. Sin embargo, la persistencia de la presión 
arterial elevada (en el infarto predomina la hipotensión), la hemiparesia 
izquierda, el pulso diferente y el soplo de una incipiente insuficiencia 
valvular aórtica alcanzan gran especificidad para el reconocimiento de 
un aneurisma disecante de aorta que compromete la porción 
suprasigmoidea y el cayado (tipo A). 
Caso clínico 27-2-7 
Renato, de 70 años, con antecedente de tabaquismo, consulta por dolor 
en ambas piernas, en la zona de la pantorrilla, desencadenado por la 
deambulación. El dolor aparecía