EPIDEMIOLOGIA

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EPIDEMIOLOGIA
*Aula 1: História da epidemiologia
- Tríade da epidemiologia:
Medicina social
Clínica 
Estatística 
- Ciência voltada a resoluções de problemas de saúde na população 
Estudo dos determinantes de saúde-doença
Análise das situações de saúde – diagnóstico de saúde na comunidade 
Avaliação de tecnologias e processos no campo da saúde 
- Clinica dedica-se ao estudo da doença no individuo, estudando casos e casos 
- Epidemiologia dedica-se ao estudo de problemas de saúde em grupos de pessoas, envolvendo populações numerosas
- Epidemiologia nasce com Hipócrates (textos sobre epidemiologia e raciocínio epidemiológico) e é seguida por seus discípulos 
- No começo da medicina, em Roma, havia poucos médicos que eram em geral, escravos gregos de grande valor monetário que trabalhavam para a corte ou para famílias nobres 
- Imperador Marco Aurélio criou o Censos, registros de nascimentos e óbitos, dando inicio a estatística 
- Na idade média, prática da saúde torna-se exclusividade da igreja; amuletos, cultos e santos faziam parte do caráter mágico-religioso
- Medicina para pobres era exercida por religiosos, barbeiros, boticários...
- Famílias ricas tinham médicos privados – cortesão
- Não havia ações coletivas no ramo da saúde, a não ser em momentos de crises e epidemias 
- Árabes = adotaram práticas de higiene e de saúde pública, consolidando registros de informações – avicena e averroes 
- Epidemiologia surgiu de fato em Londres, criada por Thomas Sydenham por volta do ano 1600
- Paris era periodicamente dizimada por pestes ovinas 
- Hospital surgiu como um lugar de acolhimento, um abrigo das ordens religiosas. O primeiro surgiu nas cruzadas
- Constituição do saber clínico racionalizado e moderno se deu em 3 etapas:
Luta contra os leigos e religiosos pela legitimação de uma clínica média racional. Não havia uma distinção entre saúde pública e coletiva 
Já consolidado como instituição de pratica profissional, reforçava o estudo unitário do caso, investigando os enfermos acolhidos pelo hospital 
Surgimento da fisiologia moderna, estruturada a partir da definição de patologias 
- Estatística surgiu como uma necessidade de contar o povo e seu exército (riqueza da nação)
- O povo e o exército para serem produtivos, precisavam de saúde e disciplina
- William Petty e John Graunt foram os percussores da demografia, estatística e epidemiologia moderna
- Valorização da matemática – estimativas
- Laplace criou os métodos de análise de mortalidade e outros casos de saúde 
- Lauber Quetelet aperfeiçoou os métodos aplicados de estatística 
- Pierre Charles Alexandre Louis – fundador da epidemiologia (estatística)
- William Farr criou registros anuais na Inglaterra e no País de Gales 
- Inglaterra – medicina para os pobres sustentada pelo Estado
- A partir da revolução francesa, criou-se a medicina urbana com o intuito de sanear a cidade 
- Em 1838, a medicina social foi proposta por Guérin
- Florence Nightingale (1850) funda a enfermagem – estudo da mortalidade 
- John Snow em 1850, provou a teoria microbiana
- Oliver Holmes foi considerado o primeiro epidemiologista norte americano 
- August Hirsch –epidemiologia ecológica 
- Em 1910 surge o relatório Flexner, que separa individuo/coletivo, biológico/social, curativo/preventivo
- Crise mundial de 1929 leva à elitização da saúde 
Saúde como meio de controle social 
Redescobrimento do social e cultural da medicina’
- Em 1931, epidemiologia tentava resgatar a medicina coletiva 
- Em 1927, Frost diz que a epidemiologia é uma ciência preocupada em compreender as enfermidades a partir de uma filosofia consistente 
- 1950 – Programas de investigação e departamentos de epidemiologia, começam a desenvolver novos métodos de investigação
- Após anos 60, ocorreu forte matematização da epidemiologia. Ampliação e maior eficiência nos bancos de dados 
- Obrigações do sus:
Controlar e fiscalizar procedimentos, produtos substâncias de interesse para a saúde pública 
Executar ações de vigilância sanitária, epidemiológica e de saúde do trabalhador 
Ordenar formação de recursos humanos 
Participar da política e execução de saneamento básico
Incrementar o desenvolvimento científicos, tecnológicos e a inovação 
Fiscalizar e inspecionar alimentos e outros produtos para consumo humano
Controlar e fiscalizar produtos psicoativos, tóxicos e radioativos 
Colaborar com a proteção do meio ambiente 
- Deriva-se dos naturalistas e da medicina social, que descreviam as diversas doenças 
- Escola tropicalista baiana – não era uma instituição de ensino, mas estudavam a prática médica e a etiologia de doenças que acometiam escravos e homens livres
- Questionamento do ensino das faculdades médicas do brasil que ainda usavam a teoria miasmática (doenças eram provenientes de miasmas: odor fétido de matéria orgânica em putrefação 
-Surgimento de técnicas mais modernas de medicina: microscopia, parasitologia e estudo de fluídos corporais 
- Tropicalistas associavam doenças à pobreza, má nutrição, falta de saneamento básico e precária condição de vida dos escravos
- No final do século XIX, surgiram tentativas de analises quantitativas de ocorrência doenças 
- Em 1903, Oswaldo Cruz, do Instituto Pasteur, foi nomeado para a Diretoria Geral da Saúde Publica 
- Saneamento no RJ para combater as epidemias que assolavam a cidade: peste negra, varíola e febre amarela – aplicação de multas e intimação dos proprietários de imóveis insalubres para demoli-los ou reformá-los
- Em seguida, começou o combate contra a peste negra com o combate de ratos na cidade 
- Em 1904, tornou-se obrigatória a vacina contra varíola – revolta da vacina
- Carlos Chagas conseguiu controlar a epidemia de malária, tornando-se referência em todo mundo
- Chagas descobriu a doença de chagas 
- Surgimento da Fundação Oswaldo Cruz no RJ e USP em SP
-Diminuição da influência europeia e aumento da influência dos EUA – vencedor da 2 guerra
- Fundação Rockfeller teve grande influência no pensamento sanitário brasileiro
- Aparecimento de ideias de que doenças poderiam ser controladas e erradicadas
- Aprimoramento da USP
- Nos anos 60 é formada a primeira geração de epidemiologistas – ganharam bolsas para estudar nos EUA
- Aumento do numero de pesquisas e de instituições de pesquisa 
- Anos 90 – Conferência nacional da saúde – criação do sus
- Em 1900, Instituto soroterápico Oswaldo Cruz – pesquisas de vacinas, soros, campanhas de saneamento básico 
*Aula 2 – Modelo Biomédico
- Boorse – doença é o estado interno do organismo com funcionamento subnormal – negativa de saúde
- Algumas doenças podem evoluir para enfermidades caso cause: incapacidade ou limitações, consequências psicológicas e sociais
- Doença – desajustamento ou falha nos mecanismos de adaptação do organismo, processo que conduz a uma perturbação da estrutura ou da função de um órgão, de um sistema ou de todo o organismo ou de suas funções vitais
- O conceito de doença é aplicado a todas as espécies
- Doença é abordada de duas maneiras distintas: clínica médica e patologia – patologia valoriza o mecanismo etiopatogênico e a clínica privilegia a semiologia e os sinais e sintomas
- Doenças agudas – curta duração 
- Doenças crônicas – longa duração
- Da etiopatogenia: infecciosas e não infecciosas
- Infecção é diferente de doença infecciosa
- Modelo biomédico desenvolvido privilegiando as doenças infecciosas
- Doenças não infecciosas tratam-se de estados mórbidos que não são infecciosos
- Agentes etiológicos é um ser vivo – patógeno
- Infecção é uma manifestação (penetração, desenvolvimento, multiplicação) dentro de um organismo – parasitam outro ser vivo pra sobreviver; iniciam ciclo de vida dentro de outro organismo 
- Doença transmissível: trata-se de um agente etiológico transmissível
- Doença contagiosa é infecciosa, porém doença infecciosa não é necessariamente contagiosa
- Doença contagiosa: doenças infecciosas que se difundem por contato direto com indivíduos infectados
- Propriedade dos patógenos:
Infectividade 
Patogenicidade
Virulência
Imunogenecidade
- Infectividade: conjunto de qualidades específicas de certo organismo de vencer barreiras externas e penetrar um certo organismo, iniciando ali seu ciclo de vida; existem agentes dotados de alta infectividade e de baixa infectividade
- Patogenicidade: capacidade do agente de produzir sintomas; existem agentes dotados de alta patogenicidade e de baixa patogenicidade
- Virulência: capacidade do agente de produzir casos graves ou fatais; agente metabolicamente exigente (multiplicação e propriedades); podem ter alta virulência ou baixa virulência
- Imunogenecidade: poder imunogênico; alto poder imunogênico (infectadas apenas uma vez, tornando-se imune para o resto da vida) ou baixo poder imunogênico (imunidade temporária)
- Uma doença pode ser: 
Manifesta: apresenta todas as características semiológicas que lhe são típicas 
Abortiva/frustrada: nem todos os sinais clínicos são apresentados
Fulminante: ocorre de forma grave, com alto coeficiente de letalidade
Inaparente/subclínica: individuo não apresenta sinais clínicos
- Período de incubação – período de tempo entre a exposição do individuo ao agente etiológico e o aparecimento de sintomas da doença, o qual o ser não é fonte de contato
- Período de transmissibilidade: período o qual o individuo pode transmitir o agente etiológico a outro individuo
- Doenças não infecciosas não se relacionam com indivíduos parasitários 
- Grande parte das doenças não infecciosas são classificadas como doenças crônicas
- Pode-se ter um fator de risco/probabilidade da doença ocorrer e não sua certeza – ocorrem por múltiplos fatores de risco endógenos e exógenos, baixa patogenicidade
- Suscetibilidade – alta suscetibilidade (baixos graus de exposição bastam para aparecimento de sintomas) e baixa suscetibilidade (alta resistência ao aparecimento de sintomas) 
- Exposição aguda: alta concentração
- Exposição reiterada e intermitente: ocorrem durante um tempo
- Exposição múltipla a fatores: que atuam sinergicamente 
- HND – modelo processual dos fenômenos patológicos – prevenção 
- Objetivo desse modelo é dar sentido aos diferentes métodos de prevenção e controle de doenças
- Considera o meio interno e o meio externo
- Pré-patogênese: patologias que ainda não se desenvolveram
Condicionantes ecológicas, socioeconômica-cultural e condições intrínsecas do sujeito
Interações entre os fatores e condições que estimulam/permitem o desencadeamento de doenças no organismo 
Agentes químicos, físicos, nutricionais, genéticos
Determinantes socioeconômicos, culturais, ecológicos, biológicos e psicossociais 
- Patogênese: patologias que já se encontram ativos
Inicia-se com as primeiras alterações no sujeito afetado
Alterações celulares que provocam defeito ou falhas em órgãos/sistemas, que pode levar a morte, cura, cronicidade, sequelas etc
Interação agente/sujeito – pré-disposição às ações patogênicas 
Alterações bioquímicas, histológicas e fisiológicas – referente ao período de incubação 
Sinais e sintomas – estágio clínico; pode evoluir para cura, cronicidade ou morte
Cronicidade – ou incapacidade clinica 
- HDN > modelo biomédico, pois determina que o processo saúde/doença é complexo
*Aula 3 – Níveis de prevenção da doença
- Tabela HDN:
Pré-patogênese: 
Medidas inespecíficas: ligadas indiretamente à saúde/doença 
 Medidas especificas: ligadas diretamente á saúde/doença
Patogênese:
Diagnóstico e tratamento precoce: medidas que busquem a detecção de doenças em indivíduos já contaminados ou ainda saudáveis para tratamento precoce
Limitação do dano – medidas que busquem tentar curar o individuo doente
Reabilitação – medidas que busquem inserir novamente o doente na sociedade, estando ele saudável 
*Aula 3 – Níveis de Prevenção
- Nos tempos atuais as doenças crônicas são o maior desafio da saúde pública; prevenção e controle são as melhores estratégias para conter a epidemia
- Declínio das mortes = maior prevenção e tratamento
- No séc. XX, os países desenvolvidos tiveram uma diminuição de DCV e AVC; isso se deve a medidas e ações direcionadas à pop.
- Há indícios de que as principais causas de morte por doenças são preveniveis 
- Estudos feitos em imigrantes sugerem que algumas gerações após a chegada do imigrante, seus descentes terão o mesmo tipo de doença que a pop. do país residente
- Para a determinação da causalidade das doenças, precisa-se levar em consideração fatores sociais, econômicos, ambientais e políticos (determinantes distais) – fora do alcance do individuo
- Os níveis de prevenção possuem 5 níveis:
Primordial
Primário
Secundário
Terciário 
Quaternário 
- Evidência da causalidade é incompleta, mas o risco de não prevenir uma ameaça à saúde publica é alto, ações preventivas devem ser realizadas – ações de prevenção por precaução 
- Prevenção primordial e primária tem maior impacto na pop.
- Prevenção secundária e terciária são focadas na pessoa, sendo que esta já apresenta sinais de doença
Prevenção primordial – Alwan 1997: evitar o surgimento e prevalência (estilo de vida) onde contribuem para um risco elevado da doença; deve incluir políticas nacionais de prevenção; alto nível de engajamento das autoridades e pop. é fundamental para a prevenção primordial
Prevenção primária: remover causas e fatores de risco de um problema de saúde da pop. ou individuo antes que se torne uma condição clinica; 
Prevenção secundária: as medidas das prevenções anteriores não foram suficientes e o individuo agora possui uma patologia; atuará tentando interromper/regredir a doença (cura) ou agindo para que essa não mais se complique
Prevenção terciária: quando o agente patogênico causa morte, sequelas, cronicidade; no caso de sequelas e cronicidade há medidas que podem ser realizadas para que o individuo seja reabilitado na sociedade
Prevenção quaternária – Jamoulle 2000: visa detectar o intervencionismo médico desnecessário ou impróprio
- Batistella faz uma crítica pelo modelo tratar todas as doenças de uma mesma maneira, sendo que o ser humano vive em tempos históricos diferentes e consequentemente há doenças diferentes 
- Medidas inespecíficas -> medidas especificas -> diagnóstico e tratamento precoce -> limitações do dano -> reabilitação
*Aula 4: Medidas de frequência de doença
- Em 1948, OMS definiu saúde como um completo bem estar físico, mental e social; não apenas ausência de doença
- Para epidemiologia = doença ausente, doença presente 
- Os critérios diagnósticos são baseados em sintomas, sinais, história clínica e resultados de testes e exames
- Em alguns casos, o uso de critérios mais simples é o suficiente 
- Critérios diagnósticos podem mudar de acordo com o avanço cientifico e tecnológico – avanço de técnicas diagnósticas
- Incidência e prevalência = medição de ocorrência de doenças
- Grupo de pessoas suscetíveis a determinada doença são a pop. em risco – estudados fatores geográficos, demográficos e ambientais
- Incidência: novos números de casos ocorridos em uma determinada população em um determinado tempo
- Prevalência: números totais de casos de uma determinada doença em um tempo específico
- A relação entre incidência e prevalência depende da doença 
- Envolve a contagem de casos em uma determinada pop. em risco
- Taxa de ataque: significa o mesmo que incidência, porém é usado durante uma epidemia em um curto período de tempo
- numero de pessoas afetadas
 Numero de pessoas expostas = taxa de ataque
- Taxa de prevalência: P = numero de pessoas com a doença
 Pop. em risco resposta em %
- Fatores que determinam a taxa de prevalência:
Severidade da doença – se muitas pessoas morrem pela doença, a taxa de prevalência diminui
Duração da doença – se uma doença é de curta duração, a prevalência é menor que de uma doença de longa duração 
Numero de novos casos – se muitas pessoas contraírem
a doença, sua taxa de prevalência será maior do que se poucas pessoas contraírem 
- Medidas de prevalência são uteis para a necessidade de saúde e melhor planejamento
- Taxa de incidência: refere-se a velocidade com que determinados eventos ocorrem na pop., levando em conta o tempo em que o individuo estava exposto a doença, porém não contaminado
- I = numero de pessoas que adoeceram no período 
 Pessoa – tempo em risco
- Tempo em risco é o tempo em que a pessoa permaneceu livre da doença 
- Taxa de incidência cumulativa ou risco: maneira mais fácil de medir a ocorrência de uma doença 
- incidência cumulativa = numero de pessoas que desenvolveram a doença no período 
 Numero de pessoas sem a doença no inicio do periodo
- Refere-se a probabilidade da pessoa vir a desenvolver a doença num período de tempo
- Similar ao conceito de risco de morte
- Devido a sua simplicidade, é adequada para divulgar informações ao publico
- Letalidade: mede a severidade de uma doença; é definida como a proporção de morte entre os doentes de uma causa especifica 
- Letalidade = numero de mortes de uma determinada doença em certo período %
 Numero de doentes por determinada doença no mesmo período 
- Prevalência também pode ser calculada como: P = incidência x duração media da doença 
*Aula 5 – Indicadores da saúde
 - Indicadores de saúde avaliam o nível de vida e mostram os principais problemas de saúde pública; os indicadores ajudam na elaboração de politicas preventivas e na real efetividade das medidas de prevenção já usadas 
- Indicadores individuais = medida de pressão arterial etc 
- Indicadores populacionais = expectativa de vida, coeficiente de mortalidade etc
- Critérios de avaliação e escolha de indicadores de saúde: 
O avaliador deve possuir uma boa representatividade e cobertura 
Definir os processos usados nos cálculos, para uma boa confiabilidade 
Simplicidade ao passar as informações coletadas 
Comparar as populações à outras ou a ela mesma em momentos históricos distintos 
- É necessário ter relevância, ter uma relação custo-efetividade e atitudes éticas 
- O indicador é considerado válido se consegue medir adequadamente o fenômeno de interesse
- Indicadores que referem-se diretamente à saúde de indivíduos ou de populações (ou sua falta): mortalidade, morbidade, nutrição e exposição à fatores de risco
- Indicadores das condições do meio ambiente (que influenciam na saúde das pessoas): saneamento básico e qualidade do ar
- Indicadores relativos aos níveis de saúde: relacionados à qualidade dos serviços, ao numero de pessoas atendidas e os resultados desses serviços 
- Indicador: mede um aspecto especifico 
- Índice: sintetiza em uma única medida várias medidas de interesse
- Indicadores de saúde baseados em medidas de mortalidade: é usado devido a disponibilidade de dados sobre as mortes. São de 2 tipos: 
Indicadores globais: coeficiente de mortalidade, esperança de vida ao nascer
Indicadores específicos: coeficiente de mortalidade infantil, mortalidade por doenças transmissíveis 
- Coeficiente geral de mortalidade: 
Taxa bruta de mortalidade, englobando todas as mortes
CGM = números de óbitos na área A no período P x1000
 População a área A no período P
- Indicadores de mortalidade segundo a causa do óbito: baseia-se em conceitos da causa da morte e os fatores que contribuíram para ela 
- Mortalidade proporcional segundo a causa de óbito: indica a importância de uma causa de morte em uma determinada população, e pode ser utilizada para definir as prioridades na área da saúde
MPy = numero de óbitos devido a causa y, da área A, no período P
 Numero de óbitos por todas as causas da área A, no período P x100
- Taxa de mortalidade por causa de óbito: estimativa de risco de morte por uma causa especifica, ao qual esteve exposta uma determinada população durante um certo período 
TMY = números de óbitos derivados a causa Y, da área A, no período P 
 População da área A no período P
- Taxa de mortalidade por doenças infecciosas e parasitarias: FÓRMULA IGUAL A ANTERIOR
- Mortalidade materna: morte da mulher durante a gestação ou dentro de um período de 42 dias após seu término, devido a qualquer causa relacionada ou agravada pela gravidez. A morte materna é considerada um indicativo de qualidade dos serviços prestados a população 
RMM = numero de óbitos maternos na área A, no período P
 Número de nascidos vivos da área A, no período P x 10000
- Mortalidades por causas mal definidas: casos que não permitem a determinação de um diagnostico preciso. Quanto maior os casos de óbito mal definidos, menor a exatidão das analises baseadas 
- Mortalidade infantil: óbitos ocorridos ao longo do primeiro ano de vida 
TMI = numero de óbitos de crianças menores de um ano na área A no período P x100.000
 Numero de nascidos vivos na área A no período P
AS FÓRMULAS DAS TAXAS SEGUEM UM MESMO PADRÃO
- Taxa de mortalidade infantil neonatal: estimativa do risco de morte antes de completar 28 dias de vida 
- Taxa de mortalidade infantil pós neonatal: estimativa dos risco de morte de 28 dias de vida até 1 ano incompleto
- Proporção de mortalidade infantil: se correlaciona com a condição sanitária de uma região. Óbitos de crianças pelo numero de óbitos total 
- Mortalidade fetal
- Mortalidade perinatal: óbitos ocorridos desde a gestação em que o feto atinge 500g até 7 dias após o nascimento 
- Mortalidade proporcional com 50 anos ou mais de idade: morte de indivíduos com mais de 50 anos. Há uma classificação dos níveis de saúde da população 
1 nível: RMP maior ou igual a 75%
2 nível: RMP entre 50 e 74,9%
3 nível: RMP entre 25 e 49,9%
4 nível: RMP abaixo de 25%
- Curvas de mortalidade proporcional: são construídas a partir da distribuição proporcional dos óbitos para determinada população. Os gráficos são denominados curvas de Nelson de Moraes. Nas curvas são consideradas todas as faixas etárias 
Tipo I – nível de saúde muito baixo: mortes elevadas de menores de um ano e de adultos jovens
Tipo II – nível de saúde baixo: predomínio de mortes nas faixas infantil e pré-escolar
Tipo III – nível de saúde regular: óbitos elevados de menores de 1 ano de idade (porém menores) e de 50 anos ou mais de idade
Tipo IV – nível de saúde elevado: predomínio absoluto de óbitos de 50 ou mais anos de idade
- Coeficiente de letalidade 
- Taxa de fertilidade, fecundidade e natalidade
* Aula 6 – Distribuição de doenças no espaço tempo
- Exame detalhado de 3 questões principais:
Quem adoeceu? 
Sexo
Idade 
Raça
Condição socioeconômica
Hábitos alimentares e culturais 
Onde a doença ocorreu? – análise de algum padrão na distribuição das doenças
Quando a doença ocorreu? - Avalição de tendências e os períodos de maior ocorrência das doenças 
- O espaço é considerado tanto os aspectos físicos quanto os processos sociais – varia em momentos históricos distintos 
- Análise espacial em saúde: estudo quantitativo da distribuição das doenças ou serviços de saúde
- Para avaliar a saúde e a qualidade da saúde para/na população, os dados são coletados e expressados em formas geográficas – sistema de informação geográfica, geoprocessamento, geoestatística, análise de dados em área etc
- Estudos em migrantes
- Distribuição de doenças no tempo: fornece informações de compreensão, previsão, prevenção etc
 
* Aula 7 – Vigilância epidemiológica
- É a ameaça de epidemias de doenças, que continuam existindo em todos os países, com crescente risco de disseminação mundial e a decorrente necessidade de ações de controle por parte dos governos e organizações para a defesa da população 
Informação/comunicação 
Decisão 
Intervenção
para controle
- É a partir da identificação de casos clínicos isolados/individuais, que será dado o alerta para ações de âmbito coletivo 
Busca de casos semelhantes 
Identificação dos agentes causais e do modo de transmissão 
- Evolução histórica e situação atual no Brasil: 
Prática de quarentena é muito antiga e ainda usada 
Revolução industrial e o consequente aumento da urbanização marca o momento em que o Estado se torna o responsável pela garantia de saúde da população 
No Brasil, o marco foi o crescimento econômico, com a necessidade de maior condição sanitária nos portos 
Em São Paulo, o marco foi a substituição de mão-de-obra escrava pela italiana 
Posteriormente ocorreu maiores praticas sanitárias decorrentes da melhor infraestrutura e expansão da economia 
Necessidade de criação de sistema de informação sobre as doenças e a quantidade delas
- Fica estabelecido a obrigatoriedade de comunicação de casos suspeitos ou confirmados de doenças catalogadas no DNC
- incidência x prevalência 
- Epidemia: ocorrência em uma região de aumento repentino do numero de casos de determinada doença ou incidência acima do esperado (surto) 
- Endemia: são doenças que ocorrem com frequência em dada região e permanecem restritas a ela, sendo considerada doença típica do local
- Pandemia: são doenças infecciosas e transmissíveis que se espalham por um ou mais continentes/por todo o mundo. Pode ser considerada uma epidemia que atingiu todo o planeta 
* Aula 8 -