Aspectos Radiográficos das Lesões do Periodonto

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Radiologia Imaginologia Odontológica
 Aspectos Radiográficos das Lesões do Periodonto e Pericopatias
As lesões do periodonto podem chegar a um nível, que elas vão atingir as estruturas que envolvem o dente, e vão ser observadas na radiografia. Então quando se fala em lesões no periodonto e pericopatias, são patologias que atingem a região do periodonto. Existem alguns aspectos da doença periodontal que podem ser observados nas radiografias e outros não. Tem-se, por exemplo, uma bolsa periodontal que não pode ser observada radiograficamente, mas existem outros aspectos da doença do periodonto que são observados radiograficamente. Todo aspecto patológico, para que se consiga observar, tem-se primeiro saber como era aquele tecido normal.
Roteiro
 ↳ Considerações Inicias 
↪ Estruturas dentais que vão envolver os dentes; 
↪ Estruturas periodontais em seus aspectos normais; 
↪ Lesões do periodonto; 
↪ Lesões do periápice; 
↪ Cistos: o Odontogênicos: 
 Inflamatórios; 
 Desenvolvimento;
 o Não odontogênicos: 
↳ Considerações Finais
 Estruturas Dentais
 Esmalte; 
 Dentina; 
 Cemento; 
 Polpa.
Cada uma dessas estruturas acima, devido a sua constituição histológica vai deixar na radiografia uma imagem característica desse tecido
Esmalte 
↪ É o tecido mais mineralizado do corpo humano, constituído basicamente de material inorgânico (96%), e uma pequena quantidade de substância orgânica e água, que correspondem 4%; 
↪O esmalte, devido a sua constituição de matéria inorgânica (96%), vai ser a estrutura mais radiopaca do dente;
↪Tem número atômico alto, devida a sua constituição de minerais, promovendo uma imagem radiopaca do dente. 
 Dentina
↪ Tecido presente em maior volume no dente – a estrutura do órgão dentário é constituído na sua maioria por dentina; 
↪ A dentina está presente tanto na coroa, quanto na raiz;
 ↪ Uma quantidade menor de sais minerais (65%) confere à dentina um aspecto radiográfico menos radiopaco que o esmalte – a dentina não é radiolúcida, ainda é em maior proporção constituída pelos sais minerais, dando a ela um aspecto radiopaco, entretanto uma radiopacidade menor do que a do esmalte, devido a uma menor quantidade de tecido inorgânico.
Dentina/Cemento 
↪ O cemento vai recobrir a porção de dentina na região radicular; 
↪ Dada a semelhança física entre a dentina e o cemento, esses tecidos são indistinguíveis radiograficamente em condições de normalidade. 
↪ O esmalte tem uma radiopacidade muito intensa, já a dentina e o cemento, tem aspectos radiopacos no entanto menos intenso do que no esmalte, e radiograficamente em condições normais não consegue-se distinguir onde tem dentina e cemento devido à composição histológica muito semelhante desses dois elementos.
Polpa 
 ↪ É um tecido que não possui imagem radiográfica, dada a sua constituição física, deixando evidente o espaço que o abriga: a câmara pulpar. 
 ↪ Quando se olha a radiografia a polpa não consegue emitir uma imagem radiográfica característica, pois ela é formada de tecido conjunto, e esse tecido conjuntivo não é capaz de ser absorvido pelos raios-X, então os raios-X vão passar livremente pela região da polpa já que é formada de tecido conjuntivo. Então esses tecidos moles não conseguem emitir uma imagem na radiografia, o que vai se ver na imagem radiográfica vai ser um espaço, que abriga a polpa, que vai ser justamente a câmara pulpar. 
OBS: A câmara pulpar tem um formato anatômico específico para cada grupo dentário, e o que é visto na radiografia, é o espaço da câmara pulpar, e não exatamente a polpa, mas eu sei que a polpa está localizada naquele espaço.
Estruturas periodontais (aspectos de normalidade deles)
 → Pode-se observar as seguintes estruturas na imagem radiográfica:
 Ligamento periodontal; 
 Osso alveolar; 
 Trabeculado ósseo.
Ligamento Periodontal (Espaço Pericementário/Espaço do Ligamento Periodontal) 
 ↪ Tecido que não apresenta imagem radiográfica característica, dada a sua constituição que deixa evidente o espaço que ocupa: o espaço do ligamento periodontal; 
↪ O ligamento periodontal ele é formado por fibras, por um tecido também conjuntivo, tecido mole, que não é mineralizado, então não vai conseguir deixar uma impressão na película radiográfica, pois os raios-X vão passar por essas estruturas, então não são absorvidos devido a sua pequena densidade e pequeno número atômico. 
 ↪ Vai-se ver na radiografia o espaço do ligamento periodontal, o espaço que o ligamento periodontal ocupa, não vai-se ver o ligamento periodontal. O espaço que abriga o ligamento periodontal vai ser visto na radiografia como uma linha radiolúcida.
Osso alveolar 
 ↪ A região do osso alveolar é composta de duas parte distintas: 
● Lâmina dura: é uma camada delgada e densa que circunda as raízes dentárias e onde se inserem os ligamentos periodontais; 
Os ligamentos periodontais vão da estrutura dentinária, até a região da lâmina dura. A lâmina dura é uma região que é constituída por uma camada delgada e densa de osso, então ela vai ser observada como uma linha mais espeça radiopaca.
Quando um dente é recém-extraído, consegue-se ver todo o contorno da lâmina dura aonde estava fixado a região do ligamento periodontal, com o passar do tempo essa camada mais espessa de osso vai ser reabsorvida e não existe mais o aspecto da região de lâmina dura. 
● Osso alveolar propriamente dito ou crista óssea alveolar: circunda a região da lâmina dura, formando o próprio maciço alveolar, ou seja, a parte que é propriamente dita de osso; 
● Crista óssea alveolar: é a região das bordas do osso alveolar; 
● Crista óssea alveolar normal em dentes anteriores: AFILADA; 
● Crista óssea alveolar normal em dentes posteriores: APLAINADA ou ROMBOIDE; 
● A crista óssea alveolar é um parâmetro de avaliação de nível de inserção das regiões periodontais, então o nível onde se encontra a crista óssea alveolar é também um parâmetro de normalidade do aspecto periodontal dos dentes, se essa crista óssea alveolar estiver abaixo, é um parâmetro para se observar que se tem uma doença periodontal.
Trabeculado Ósseo 
↪ Espaços medulares do tecido ósseo de sustentação. O osso alveolar é irrigado, e esses locais de irrigação dos vasos sanguíneos, também é o local onde vai ocorrer propagação de informação de infecções, então no trabeculado ósseo do tecido consegue-se ver radiograficamente. 
↪ Varia de acordo com as demandas funcionais dos dentes, idade e área considerada; 
↪O aspecto desse trabeculado ósseo tem pouca relevância para diagnóstico periodontal, de doenças periodontais, logo não da para se diagnosticar uma doença periodontal observando o trabeculado ósseo. 
↪ Indivíduos jovens: Trabeculado ósseo são mais abertos.
↪ Indivíduos adultos: Trabeculado ósseo são mais fechados 
↪ A região do trabeculado ósseo é um tecido de sustentação para o periodonto, para o dente.
Diferenciação de aspectos periodontais JOVENS X ADULTO
	Estrutura
	Jovem
	Adulto
	Câmara pulpar
	Maior
	Menor
	Espaço do ligamento periodontal
	Maior
	Menor
	Septos ósseos ( crista óssea)
	Mais afiliados
	Menos afiliados
	Trabeculo ósseo
	Maior
	Menor
	Bordas Incisais
	Mamelões
	Perda fisiológica do esmalte
OBS: Existem aspectos da doença periodontal que não podem ser vistos na radiografia.
Lesões do periodonto 
Vai-se estudar agora as lesões do periodonto, as estruturas abaixo quando afetadas, elas vão se tornar com aspecto diferenciado, então agora vai-se identificar como elas ficam, quando elas estão atingidas pela doença periodontal. 
A gente vai estudar cada região dessa os aspectos que podem ser diagnosticados com alteração, no entanto um dente pode ter uma alteração por exemplo da lâmina dura, da crista óssea alveolar e do ligamento periodontal ao mesmo tempo. 
↪ Existem limitações entre → Periodontais x Radiografia
 A periodontia : especialidade odontológica, que é responsável pelo estudo das estruturas periodontais, então existem limitações, pois nem todas as alterações periodontais, podem ser
vistas radiograficamente, e além disso quando vistas tem limitações também.
↪ O diagnóstico por imagem da doença periodontal (não é conclusivo), pois precisa-se também de achados clínicos, então têm que unir os achados clínicos com os achados radiológicos, para fazer o fechamento do diagnóstico. 
↪ Existe a impossibilidade de verificar algumas situações como: 
↳ Mobilidade: de um dente é vista clinicamente, principalmente no seu sentido vestíbulolingual. Quando vai fazer o teste de mobilidade pode-se classificar essa mobilidade, em grau 1, grau 2, grau 3 e grau 4. 
↳ Bolsa periodontal: é avaliada a partir da sondagem periodontal, que é feita de maneira clínica. A bolsa periodontal é uma parte da doença periodontal que é mais perigosa para o dente, então a presença de bolsa periodontal indica também a presença mobilidade que é um aspecto muito ruim da doença. 
↳ Nível de inserção: é dado da região da crista para as regiões onde se encontra uma resistência. Olha-se o nível de inserção dos dente e para ver esse nível de inserção tem que ver por uma sondagem, então também pode observar o nível de inserção, onde esta essa crista óssea alveolar, mas só pode ter esse diagnóstico preciso com a avaliação clínica. Então pode-se ter uma noção de nível de inserção radiograficamente, só que muitas dessas doenças radiograficamente vê-se em um nível, e clinicamente se encontra maior ainda, então por isso que não é conclusivo.
● Lâmina Dura; 
 Cristas ou Septos Ósseos; 
 Ligamento Periodontal; 
 Região das Furcas;
 Raízes e estruturas relacionadas; 
 Dentes.
Lâmina Dura
↪ Quando a lâmina dura se torna afetada ela vai ter um aspecto de alterações no: contorno e integridade 
 ● Pode ser observada na radiografia uma perda de nitidez (borramento): comprometimento interno do alvéolo; 
 ● Perda de continuidade, devido às regiões que ela está reabsorvida;
 ● Ausência total ou parcial da lâmina dura quando ela está completamente reabsorvida (total); 
 ● Aumento de espessura como uma forma de defesa.
Crista óssea ou septo ósseo (bordas iniciais do osso alveolar propriamente dito também podem estar alteradas): 
↪ Reabsorções pode ser: 
 Horizontais X Verticais
 (pode ocorrer as duas ao mesmo tempo a nível horizontal e a nível vertical). 
→ Horizontal: vai atingir a crista óssea alveolar em direção mésio-distal; 
→ Vertical: essa reabsorção vai iniciar na crista óssea alveolar, e vai seguir em direção apical; 
OBS: Quando tem uma reabsorção de crista óssea inicial, ela consegue ter um aspecto horizontal, mas se evoluir acaba também tendo um aspecto vertical. Então quando tem uma reabsorção da crista óssea horizontal, geralmente são estados iniciais da reabsorção da crista óssea alveolar. 
 Restritas X Generalizadas 
Restrita: a reabsorção está presente em um dente ou em um grupo dentário;
Generalizada: a reabsorção ocorre em todos os dentes da cavidade oral.
Ligamento Periodontal 
 Quando existem alterações vai ocorrer: 
↪ Uma diminuição ou aumento da sua espessura; 
↪ Podem ocorrer irregularidades na sua continuidade. 
↪ Tem-se na região do ligamento periodontal, uma linha radiolúcida, entre o dente e a lâmina dura, essa espaço do ligamento periodontal pode-se tornar aumentado ou diminuído. O que mais ocorre é aumento da espessura do ligamento periodontal, pois vai ocorrer uma inflamação nessa região e formação de edema, então esse espaço vai ser aumentado. Quando ocorrem estímulos agressivos ao dente, como contatos oclusais prematuros o dente entende que ele tem que formar mais regiões de cemento, então o espaço do ligamento periodontal deve ser diminuído. Quando existe uma região de uma curvatura muito mais acentuada do dente, aí também existe uma maior formação de estrutura mineralizada e aí o espaço do ligamento periodontal fica menor. 
↪ O espaço do ligamento periodontal pode-se tornar aumentado e quando isso ocorre, existem dois aspectos: ou por motivos que são não bacterianos, ou por motivos bacterianos. Quando é por motivos bacterianos existem uma inflamação, nos motivos não bacterianos também vai ocorrer uma inflamação e os seus motivos são por forças excessivas por aparelhos ortodônticos, pode-se ter esforços mastigatórios muito intensos em um dente só, então pelos dois motivos a região do ligamento periodontal torna-se inflamada.
 ↪ Então o espessamento da região do espaço periodontal é um aspecto muito importante, é o primeiro sinal de alteração nele. Isso é reversível, se tirar a causa que está acometendo esse dente, o ligamento periodontal se reconstitui e o espaço volta ter a espessura normal.
Região de Furcas
 ↪ A região de furca pode ser atingida por processos periodontais 
↪ Para dar o diagnóstico completo da região de furcas precisa-se dos: exame clínico + exame radiográfico + sondagem. 
↪ A região de furca pode ser acometida por bolsas periodontais, a cárie também pode atingir a região de furca e reabsorver a região de furca e quando reabsorve a região de furca a única opção é a extração. Quando existe a reabsorção da região de furca por motivos periodontais, a gente vê a região de furca, com um aspecto radiolúcido entre elas. Isso significa que a furca foi alterada, atingida por uma doença periodontal. No entanto a cárie também pode ser tão grande (extensa), que ela chega a atingir a região de furca. Quando ela chega na região de furca, há separação das raízes, e aí agora só pode fazer a extração desses dentes. 
↪A lesão de furca tem graus, grau 1, grau 2 e grau 3, então isso tudo vai ser avaliado pela sondagem, pega-se uma sonda periodontal para a analise da região de furca, tem um formato característico justamente para conseguir penetrar nessa região, então faz-se uma sondagem por vestibular e por lingual, e vai ver até onde essa sonda penetra, se ela penetrar de maneira completa já está em um grau muito avançado, se for em uma região inicial pode-se fazer a raspagem dessa região de furca e remover toda a inflamação que tem nessa região e ela pode se reconstituir, porém quando se está em estágio avançado aí normalmente faz-se a extração.
Raízes dentárias e estruturas relacionadas 
As raízes dos dentes e a própria estrutura dentária, o órgão dentário, vão aparentar algumas alterações, que são referentes à doença periodontal ou lesões do periodonto.
 As alterações são: 
↪Tamanho e forma 
↪ Fraturas
 ↪ Hipercementose
↪ Anquilose
↪ Reabsorções internas e extras 
5.1 Fraturas dentárias e estruturas relacionadas: 
● O traço de fratura é observado pela interrupção da imagem calcificada 
● Podem ocorrer em toda a extensão do dente em diversos terços. 
● O dente é formado completamente por estruturas calcificadas mineralizadas, quando tem um traço de fratura entre essas estruturas calcificadas vai aparecer uma linha radiolúcida, entre estruturas calcificadas, então isso quer dizer que existe uma fratura dentária. Essa fratura dentária pode ocorrer a nível: cervical, a nível médio, a nível apical e ela pode ter formatos diferenciados, pode ser: horizontal, oblíquo ou vertical. A fratura vertical é uma fratura que tem um prognóstico pior do que uma fratura horizontal. Quando ocorre a fratura vai ter a linha de fratura radiolúcida, a linha de separação.
 ● Quando ocorre fratura dentária o paciente geralmente sente muita dor, pois esse dente é irrigado e inervado, e durante a mastigação, o dente vai sendo pressionado, então com essa pressão ocorre uma dor muito intensa, que o paciente não consegue mastigar para não tocar um dente no outro. 
● Radiograficamente a gente só vai conseguir ver a linha de fratura quando o feixe de raios-X incidirem exatamente sobre a linha de fratura. Quando se tem a desconfiança que tem uma fratura, mas não conseguiu ver radiograficamente, pode-se pedir uma tomografia, pois a tomografia sempre vai dar a imagem radiográfica da rachadura, a radiografia periapical pode esconder a região de fratura, não ser observada se não incidir exatamente sobre a linha de fratura. Também para poder enxergar essa linha de fratura
além de uma tomografia pode-se fazer a mudança da angulação. 
● Quando desconfia de um traço de fratura na vertical muda-se a angulação na horizontal do feixe de raios-X. Quando se ver uma fratura no sentido oblíquo ou horizontal, aí vai-se mudar a angulação vertical. 5.2 Hipercementose: 
● É uma alteração que pode ser observada também na região dentária nas raízes, onde ocorre uma proliferação da formação de cemento nas regiões radiculares. Não se sabe a causa exata do porque ocorre a hipercementose. Algumas vertentes diz que essa proliferação da formação de cemento, nas raízes ocorre devido perdas prematuras de um dente, então tem um dente 36 e o dente 26, aí perdeu o 26, com isso a tendência do 36 e extruir ir mais para cima, pois o contato entre os dentes antagonistas faz com que eles continue, no seu posicionamento correto, quando não tem o superior , foi perdido, então o inferior vai subir.
Para evitar a extrusão desse dente aí o cementoblastos resolve se proliferar para formais mais cemento e assim segurar esse dente. 
Anquilose
● Vai ter a junção entre o cemento e o osso alveolar, então o cemento se une a região do osso alveolar prende esse dente e muito provavelmente vai impedir que esse dente surja na cavidade oral. 
● Interrupção da erupção, o dente está em infra-oclusão. 
● Um aspecto para se identificar a anquilose é a falta de observação do espaço do ligamento periodontal, pois o cemento se uniu com o osso alveolar. Então vai ter a perda da visualização do espaço do ligamento periodontal. Então isso é um aspecto radiográfico que caracteriza a anquilose.
Reabsorções internas e externas 
● Externa: está geralmente relacionados à doenças/inflamações que pode ser de maneira periodontal, ou devido à aspectos cariogênicos. Vai ter uma reabsorção da região da raiz ou seja do dente de maneira externa. Isso pode ocorrer também por forças excessivas, na região do dente como por exemplo um aparelho ortodôntico que incide de maneira com uma força excessiva, então vai ocorrer a reabsorção dessa raiz e ela vai ficar romboide. Então quando é um aspecto de forças mecânicas, geralmente ocorre essa alteração na forma da raiz, mas ela é contida. Quando são por aspectos microbiológicos, essa raiz pode ser reabsorvida de maneira que destrua completamente a raiz. Quando é por forças mecânicas, geralmente só é o início dela e torna uma alteração no formato diferenciado da raiz, quando é por aspectos de inflamação pode ocorrer constantemente essa reabsorção e cada vez mais ir reabsorvendo essa raiz. 
● Interna: tem causas idiopáticas, não sabe-se exatamente definir porque essa reabsorção interna se inicia, e a reabsorção interna vai atingir a região pulpar, a região de câmara pulpar e de canais radiculares. Então, vai ocorrer a reabsorção interna do dente, podendo chegar a destruir a região de dentina, e alcançar a região do ligamento periodontal. Essa reabsorção interna, clinicamente, o dente pode apresentar uma coloração roseada, sendo essa uma característica de reabsorção interna. A interna a reabsorção começa de dentro para fora.
↪ Forças Mecânicas relacionadas com:
 ● Movimentações ortodônticas;
 ● Arredondamento do ápice;
 ● Espessamento do cemento radicular; 
 ● Contatos oclusais prematuros; 
 ● Força mastigatória excessiva.
↪ Alterações nos tecidos periodontais 
 ● Por reabsorções apicais
Tanto as forças mecânicas quanto as alterações nos tecidos periodontais podem levar a reabsorções apicais.
Dentes 
↪ Presença de cálculo dental
↪ Avaliação do ponto de contato
↪ Pericoronarite