Cap28 Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais

Paulo Dalgalarr ondo 314 – Loquacidade . Produção verbal rá- pida, fluente e persistente. – Logorréia . Produção verbal muito rápida, fluente, com perda das concatenações lógicas. – Pressão para falar . T endência irresistível de falar sem parar . – Distraibilidade . Atenção voluntá- ria diminuída, e espontânea, au- mentada. – Agitação psicomotora . P ode ser muito intensa até quadro de furor maníaco. – Irritabilidade . P ode ocorrer em graus variados, desde leve irritabi- lidade, passando pela beligerância, até a franca agressividade. – Arrogância . Em alguns pacientes maníacos, é um sintoma destacável. – Heteroagressividade . Geralmen- te desorganizada e sem objetivos precisos. – Desinibição social e sexual . Leva o indivíduo a comportamentos ina- dequados em seu meio sociocultu- ral; comportamentos que o pacien- te não realizaria fora da fase ma- níaca. – T endência exagerada a comprar objetos ou a dar seus pertences indiscriminadamente. SINT OMAS DA SÍNDROME MANÍAC A A euforia ou alegria patológica e a elação (ou expansão do Eu) constituem a base da síndrome maníaca (Belmaker , 2004). Além disso, é fundamental e está quase sempre presente a aceleração de todas as funções psíquicas (taquipsiquismo) , manifestan- do-se como agitação psicomotora, exalta- ção, loquacidade ou logorréia e pensamen- to acelerado (Cassidy et al., 1998). A ati- tude geral do paciente é alegre, brinca- lhona ou irritada, arrogante. Além das al- terações propriamente do humor (eufo- ria, elação) e do ritmo psíquico (acelera- ção), na esfera ideativa verifica-se um pen- samento em geral superficial e impreciso; o paciente fala mais do que pensa (Bins- wanger [1961], 1973). De modo geral, po- dem-se observar os seguintes sinais e sin- tomas nas síndromes maníacas (Mone- dero, 1975): – Aumento da auto-estima . O pa- ciente sente-se superior , melhor , mais potente, etc. – Elação . Sentimento de expansão e engrandecimento do Eu. – Insônia . Mais precisamente, a di- minuição da necessidade de sono. 28 Síndr omes maníacas Psic opatologia e semiologia dos transtornos mentais 315 – Idéias de grandeza, de poder , de importância social . P odem chegar a configurar verdadeiros: • delírios de grandeza ou de poder • alucinações (geralmente auditi- vas, com conteúdo de grandeza). SUB TIPOS DE SÍNDROMES MANÍA - CAS (ERFURTH; AR OL T, 2 003) Mania fr anca ou gr av e É a forma mais intensa da mania, com taquipsiquismo acentuadíssimo, agitação psicomotora importante, heteroagressi- vidade, fuga de idéias e delírio de grande- za. P acientes idosos ou com lesões cere- brais prévias, em fa- se de mania grave, podem se apresen- tar confusos, deso- rientados, com apa- rente redução do ní- vel de consciência. T al apresentação p o- de dificultar o diag- nóstico diferencial entre síndrome manía- ca e delirium . Mania irritada ou disf órica É uma forma de mania na qual predomina a irritabilidade, o mau humor , a hostilida- de em relação às pessoas, podendo ocor- rer heteroagressividade e destruição de objetos. Mania mista Aqui há sintomas maníacos (agitação, irritabilidade, logorréia, expansão do Eu, etc.) e sintomas depressivos (idéias de cul- pa, desânimo, tristeza, idéias de suicídio, etc.) ocorrendo ao mesmo tempo ou al- ternando-se rapidamente (Bourgeois; V erdoux; Mainard, 1995). Os sintomas fre- qüentes são: pensamento e/ou comporta- mento confuso, agitação psicomotora, dis- túrbios do apetite, ideação suicida e, even- tualmente, sintomas psicóticos. É um diag- nóstico difícil, tendendo a ser mais fre- qüentemente observado entre adolescen- tes e idosos. Hipomania (ou episódio hipomaníaco) É uma forma ate- nuada de episódio maníaco, que mui- tas vezes passa des- percebida, não rece- bendo atenção mé- dica. O indivíduo está mais disposto que o normal, fala muito, conta piadas, faz muitos planos, não se ressente com as difi- culdade e os limites da vida. P ode ter di- minuição do sono, não se sente cansado após muitas atividades e deseja sempre fa- zer mais. O característico da hipomania é que o indivíduo e seu meio não são seria- mente prejudicados; a hipomania não pro- duz disfunção social importante, e não há sintomas claramente psicóticos. Muitas ve- zes, a pessoa acometida não busca servi- ços médicos. Ciclotimia Diversos pacientes apresentam, ao longo de suas vidas, muitos e freqüentes perío- dos de poucos e leves sintomas depressivos seguidos, em periodicidade variável, de cer- ta elação e discreta elevação do humor (hipomania). Isso ocorre sem que o indiví- duo apresente episódio completo de de- Pacientes idosos ou com lesões cer ebr ais pré vias, em fase de mania gr ave, podem se apresentar confu- sos, desorientados, com apar ente r edu- ção do nível de c ons- ciência. É uma forma atenua- da de episódio ma- níaco, que muitas ve- zes passa desperce- bida, não recebendo atenção médica. Paulo Dalgalarr ondo 316 pressão ou de mania. Os períodos depres- sivos se assemelham à distimia e, nas fases hipomaníacas, o paciente tem a sensação agradável de autoconfiança, aumento da sociabilidade, da atividade laborativa e da criatividade, etc. O paciente permanece, aos olhos da maioria das pessoas, nos marcos da “normalidade”, não sendo conduzido, no mais das vezes, a um tratamento médico. Mania com sintomas psic óticos É um episódio maníaco grave com sinto- mas psicóticos, tais como delírio de gran- deza ou poder , delírios místicos, às vezes acompanhados de alucinação auditiva ou visual. Nesses casos, o paciente geralmen- te apresenta um comportamento bastante alterado, com agitação psicomotora e desinibição social e/ou sexual importante. SUBTIPOS DE TRANS TORNO BIPOLAR (AZORIN, 200 6) Os transtornos bipolares caracterizam-se por seu caráter fásico, episódico, semelhan- te ao de outros transtornos mentais e neu- rológicos (P ost; Silberstein, 1994). Os epi- sódios de mania e depressão ocorrem de modo relativamente delimitado no tempo e, com freqüência, há períodos de re- missão, em que o humor do paciente encontra-se eutími- co e as alterações psi- copatológicas mais intensas re gridem. At ualmente, em es- pecial na psiquiatria infantil nos Estados Unidos (Geller; Zi- merman; Williams, 2002), há a tendên- cia de se formular o diagnóstico de ma- nia para crianças permanentemente agita- das e inquietas. Entretanto, tal tendência não demonstrou ainda consistência do pon- to de vista psicopatológico (Charfi; Cohen, 2005), permanecendo, pelo menos, polê- mica. A seguir , são descritos os vários subtipos de transtorno bipolar . T r anstorno bipolar tipo I São episódios depressivos leves a graves, intercalados com fases de normalidade e fases maníacas bem-caracterizadas (Qua- dro 28.1). T r anstorno bipolar tipo II São episódios depressivos leves a graves, intercalados com períodos de normalida- de e seguidos de fases hipomaníacas (aqui o paciente não apresenta fases evidente- mente maníacas, mas apenas hipoma- níacas) (Quadro 28.1). T r anstorno afetiv o bipolar, tipo “ciclador” r ápido Nesses casos, ocorrem muitas fases depres- sivas, maníacas, hipomaníacas ou mistas em curto período, com apenas breves pe- ríodos de remissão. P ara o diagnóstico do tipo “ciclador” rápido, é necessário que o paciente tenha apresentado, nos últimos 12 meses, pelo menos quatro episódios bem- caracterizados e distintos de mania (ou hipomania) e/ou depressão. P ara dois epi- sódios da mesma polaridade, deve-se verificar intervalos de dois meses de hu- mor normal ou, no caso de episódios de polaridade distinta, guinada para episó- dio de polaridade Atualmente, em es- pecial na psiquiatria infantil nos Estados Unidos (Geller; Zi- merman; Williams, 20 02), há a tendên- cia de se formular o diagnóstico de mania par a crianças per- manentemente agi- tadas e inquietas. Entretanto, tal ten- dência não demons- trou ainda c onsistên- cia do ponto de vista psicopatológic o. Par a o diagnóstico do tipo “ciclador” r ápi- do, é necessário que o paciente tenha apresentado, nos úl- timos 12 meses, pelo menos quatro epi- sódios de mania. Psic opatologia e semiologia dos transtornos mentais 317 Quadr o 2 8.2 Semiotécnica de episódios maníacos no passado V ocê teve períodos em que se sentiu muito bem ou aceler ado (clar amente diferente do habitual)? Seus familiar es ou amigos achar am que era algo mais que simplesmente estar legal? T eve períodos em que se sentiu muito irritado? Nesses períodos, sentia pouca necessidade de dormir? Sentia-se mais f orte ou poderoso? T ev e períodos em que você estev e bem mais ativo que o comum, envolv endo-se em muitas atividades? Houve períodos em que não conseguia ficar par ado, tinha que se mexer a toda hor a? Vinham muitas idéias na cabeça? V ocê se sentia especialmente autoconfiante? Sentia que se distr aía c om muita facilidade? Em caso positivo Quando foi que isso ac onteceu pela primeir a vez? Oc orr eu mais de uma vez? Quanto tempo dur avam esses períodos? Quando f oi o último episódio? Algo ajudou v ocê a sair desse estado ou a ficar mais calmo? Quadr o 2 8. 1 Critérios diagnósticos par a os tr anstornos maníacos segundo o DSM-IV- TR (AP A, 2002 ) P eríodo de pelo menos uma semana com sintomas bem-demar cados de: humor persistentemente elevado, irritado ou e xpansivo. Diagnóstico de episódio maníac o Subtipos de tr anstorno bipolar (TB) TB episódio maníaco único TB tipo I com mais de um episódio (maníaco ou depres sivo maior, mas pelo menos um maníaco): Especificar: se o episódio atual ou mais recente f or do tipo hipomaníaco, maníac o, misto, depr essivo. TB tipo II com mais de um episódio (hipomaníaco ou depr essivo maior, mas pelo menos um hipomaníaco): especificador es semelhantes aos r ecém-descritos (menos maníacos) T ranstorno ciclotímic o: por pelo menos dois anos, numerosos períodos c om sintomas hipomaníacos e sintomas depres sivos (que não satisfazem os critérios par a episódio depressiv o maior ou gr ave) T rês ou mais dos sintomas (quatr o se o humor for apenas irritado) por pelo menos uma semana • Auto-estima elevada • Gr andiosidade • Muito falante, loquaz ou logor réic o • Fuga de idéias • Distraibilidade • ↓ Necessidade de sono • Aceleração psic omotor a • Desinibição social e/ ou sexual • ↑↑↑ Gasto de dinheiro • ↑↑↑ Envolvimento em atividades prazer osas Episódio hipomaníaco P or pelo menos quatr o dias, tr ês ou mais sintomas bem-demarcados de humor per sistentemente elevado, irritado ou expansiv o. Não pode haver sintomas psicóticos; os sintomas não perturbam clar amente o funcionamento profissional ou social, e não há necessidade de hospitalização. oposta (sem necessidade de períodos in- termediários de normalidade do humor). Há dois trabalhos clássicos sobre a psi- copatologia dos quadros maníacos: Sobre la forma maníaca de vida , de Ludwig Binswanger [1961] (1973); e La mania: una psicopatologia de la alegria , de Carmelo Monedero (1975). P ara a investigação de episódios maníacos na história dos pacien- tes, ver Quadro 28.2.

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