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RESUMÃO SAÚDE DA CRIANÇA @ESTUDAJA Olá! Aqui é a Ana do IG @ESTUDAJA Preparei esse material com muito carinho para ajudar nos seus estudos! Os materiais utilizados para confecção desta apostila encontram-se todos referenciados na pág. 38. Também estará disponível no meu drive na pasta “Saúde da Criança” e você pode fazer download pelo link: < https://drive.google.com/open?id=1d e complementar seus ijUq4VzWryO_WyiazKms666mE26y7Wd>, estudos através da leitura dos materiais. Espero que esse material possa contribuir nos seus estudos e na construção do seu conhecimento. ARQUIVO DE ENVIO PESSOAL. PROIBIDO REPASSE. Atenciosamente, Ana. https://drive.google.com/open?id SUMÁRIO 1. Neonatologia.......................................................................2 2. Reanimação Neonatal........................................................4 3. Primeira Consulta do RN...................................................8 4. Triagem Neonatal...............................................................9 5. Aleitamento Materno........................................................12 6. Alimentação Complementar............................................15 7. Higiene e Saúde Bucal.....................................................17 8. Puericultura.......................................................................18 9. Crescimento e Desenvolvimento Infantil.......................20 10. Prevenção de Acidentes................................................25 11. Imunização......................................................................26 12. Doenças Prevalentes na Infância.................................27 13. PNAISC............................................................................32 14. Referências Bibliográficas............................................38 ANEXO – ROTEIRO DE EXAME FÍSICO DO RN.................39 QUESTÕES...........................................................................42 1 2 1. NEONATOLOGIA CLASSIFICAÇÃO DO RN Quanto à idade gestacional: - RN: toda criança nascida viva com até 28 dias. - RN prematuro: <37 semanas. - RN prematuridade extrema: entre 25 e 28 semanas. - RN prematuridade crítica: < 25 semanas. - RN a termo: 37 semanas a 41 semanas e 6 dias. - RN pré-termo: até 36 semanas e 6 dias. - RN pós-termo: 42 semanas ou mais. Quanto ao peso: - Peso normal: 2700 à 4000g. - Baixo peso: < 2500 g - Muito baixo peso: de 1000 à 2500 g - Extremo baixo peso: < 1000 g ASSISTÊNCIA AO RN IMEDIATA MEDIATA - Promover e manter o equilíbrio orgânico; - Secar e aquecer o RN; - Estabelecer permeabilidade das vias aéreas superiores; - Manter a temperatura corporal (36,5°C – 37,5°C); - Prevenir Infecções; - Avaliar índice de apgar; - Pinçamento e secção do cordão umbilical; - Identificar RN; - Definir medidas antropométricas. - Banho 6 horas após o nascimento; - Higiene do coto umbilical; - Exame Físico; - Imunização com BCG e Hepatite B; - Fortalecimento ao aleitamento materno. (Fonte: Sociedade Brasileira de Pediatria, 2016) ÍNDICE DE APGAR Avaliar no 1º e 5º minuto. Sofrimento grave: 0 a 3 pontos Sofrimento moderado: 4 a 6 pontos Ausência de dificuldade na adaptação a vida extrauterina: 7 a 10 pontos - Caso apgar <7 continuar fazendo avaliação a cada 5 minutos até a melhora. Apenas níveis abaixo de 4 por mais de 15 minutos estão relacionados a risco significativo de problemas neurológicos (BLACKBOOK, 2016). - Não é utilizado para indicar procedimentos na reanimação neonatal. No entanto, sua aplicação permite avaliar a resposta do paciente às manobras realizadas e a sua eficácia (Sociedade Brasileira de Pediatria, 2016). VALORES DE REFERÊNCIA DOS SINAIS VITAIS EM NEONATOS Sinal Vital Normal (RN a termo) Temperatura axilar 36,5° – 37,0°C Frequência cardíaca 100 à 160 bpm Frequência respiratória 30 à 60 irpm Pressão sistólica 60 a 80 mmHg (Fonte: BlackBook Enfermagem, 2016) O N A T O L O G I A 3 CLAMPEAMENTO DO CORDÃO UMBILICAL Clampeamento tardio: tem definição variável na literatura, com um mínimo de 60 segundos até alguns minutos após cessar a pulsação do cordão umbilical. Clampeamento precoce: feito até 60 segundos após a extração completa do concepto Recomenda-se, no RN ≥34 semanas com respiração adequada e tônus muscular em flexão ao nascimento, clampear o cordão umbilical 1-3 minutos depois da sua extração completa da cavidade uterina. O neonato pode ser posicionado no abdome ou tórax materno durante esse período. Se a circulação placentária não estiver intacta (descolamento prematuro de placenta, placenta prévia ou rotura ou prolapso ou nó verdadeiro de cordão) ou se o RN ≥34 semanas não inicia a respiração ou não mostra tônus muscular em flexão, recomenda-se o clampeamento imediato do cordão. Observação: não existem evidências da segurança e eficácia da ordenha de cordão em comparação ao clampeamento precoce ou tardio de cordão, no RN a termo. Temperatura ideal na sala de parto para evitar a Hipotermia é de 26ºC. Critérios para identificação do RN de risco: - Baixo nível socioeconômico; - História de morte de criança <5 anos na família; - Criança explicitamente indesejada; - Mãe adolescente; - RN pré termo (<37semanas); - RN baixo peso ao nascer (<2.500g); - Mãe com baixa instrução (<8 anos de estudo); Critérios para identificação do RN de alto risco: - RN com asfixia grave ao nascer (apgar <7 no 5º minuto); - RN pré termo com peso ao nascer <2.000g; - RN <35 semanas de IG; - RN com outras doenças graves. VALIAÇÃO DA VITALIDADE AO NASCER Diante da resposta “não” a pelo menos uma das três perguntas iniciais: gestação a termo, respiração ou choro presente e tônus muscular em flexão, conduzir o RN à mesa de reanimação. GESTAÇÃO A TERMO? RESPIRANDO OU CHORANDO? TÔNUS MUSCULAR BOM ? Se ao nascimento, o RN é de termo (idade gestacional 37-41 semanas), está respirando ou chorando e com tônus muscular em flexão, independentemente do aspecto do líquido amniótico, ele apresenta boa vitalidade e deve continuar junto de sua mãe depois do clampeamento do cordão umbilical. 4 2. REANIMAÇÃO NEONATAL É necessário contar com uma equipe de profissionais de saúde treinada em reanimação neonatal antes do nascimento de qualquer RN. Tal equipe deve realizar a anamnese materna e preparar o material para uso imediato na sala de parto. Condições associadas à necessidade de reanimação ao nascer Fatores antenatais Fatores relacionados ao parto Idade > 35 anos ou < 16 anos Uso de fórcipe ou extração a vácuo Diabetes Parto cesáreo Síndromes hipertensivas Apresentação não cefálica Doenças/Infecções maternas Trabalho de parto prematuro Aloimunização ou anemia fetal Parto taquitócico Uso de medicações/drogas ilícitas Corioamnionite Óbito fetal ou neonatal anterior Rotura de membranas >18 horas Ausência de cuidado pré-natal Trabalho de parto >24 horas Idade gestacional 41 semanas Segundo estágio do parto >2 horas Gestação múltipla Padrão anormal de freq. cardíaca fetal Rotura prematura das membranas Sangramento intraparto significante Polidrâmnio ou oligoâmnio Placenta prévia Discrepância de idade gestacional e peso Descolamento prematuro da placenta Malformação fetal Uso de opioides 4 hrs antes do parto Hidropsia fetal Líquido amniótico meconial Diminuição da atividade fetal Hipertonia uterina (Fonte: Sociedade Brasileira de Pediatria, 2016) Passo a Passo da Reanimação Neonatal Recém-nascidos que não iniciam movimentosrespiratórios regulares e/ou aqueles em que o tônus muscular está flácido precisam ser conduzidos à mesa de reanimação, indicando-se os passos iniciais da estabilização na seguinte sequência: 1. Prover calor; 2. Posicionar a cabeça em leve extensão; 3. Aspirar boca e narinas (se necessário); 4. Secar. Tais passos devem ser executados em, no máximo, 30 segundos. - O RN é levado à mesa de reanimação envolto em campos aquecidos e posicionado sob calor radiante, em decúbito dorsal, com a cabeça voltada para o profissional de saúde. - A fim de assegurar a permeabilidade das vias aéreas, manter o pescoço do RN em leve extensão. Evitar a hiperextensão ou a flexão exagerada do mesmo. - A aspiração está reservada aos pacientes que apresentam obstrução de vias aéreas por excesso de secreções. Nesses casos, aspirar delicadamente a boca e depois as narinas com sonda traqueal no 8-10 conectada ao aspirador a vácuo, sob pressão máxima de 100 mmHg. - As decisões quanto à estabilização/ reanimação depende da avaliação simultânea da respiração e da FC. 5 RESPIRAÇÃO FREQUENCIA CARDÍACA A avaliação da respiração é feita por meio da observação da expansão torácica do RN ou da presença de choro. A respiração espontânea está adequada se os movimentos são regulares e suficientes para manter a FC >100 bpm. Já se o paciente não apresentar movimentos respiratórios, se eles forem irregulares a respiração está inadequada. Os métodos de avaliação da FC nos primeiros minutos de vida incluem a palpação do cordão umbilical, a ausculta do precórdio com estetoscópio, a detecção do sinal de pulso pela oximetria e da atividade elétrica do coração pelo monitor cardíaco. Considera-se adequada a FC >100 bpm. (Fonte: Sociedade Brasileira de Pediatria, 2016) AVALIAR - Se respiração espontânea regular e FC >100 bpm, avaliar as condições clínicas gerais e, sempre que possível, ainda na sala de parto, deixá-lo em contato pele-a-pele com a mãe, coberto com tecido de algodão seco e aquecido. - Se respiração ausente ou irregular ou FC <100 bpm, iniciar a ventilação com pressão positiva (VPP) nos primeiros 60 segundos após o nascimento e acompanhar a FC pelo monitor cardíaco e a saturação de oxigênio (SatO2) pelo oxímetro de pulso. Cada tentativa de intubação deve durar no máximo 30 segundos, se não conseguir a VPP deve ser iniciada, sendo realizada nova tentativa de intubação após estabilização do paciente. Líquido amniótico meconial Se houver mecônio no neonato deprimido e bradicárdico, o médico devera intubar rapidamente e aspirar o tubo traqueal diretamente com o vácuo adaptado ao tubo, repetindo a intubação e aspiração quantas vezes for necessário. Se apesar do mecônio o RN chora forte, está ativo e vigoroso, com FC >100 bpm, basta aspirar a boca e o nariz com sonda calibrosa, sem necessidade de intubação. (Blackbook Enfermagem, 2016). Massagem Cardíaca A asfixia pode desencadear vasoconstrição periférica, hipoxemia tecidual, diminuição da contratilidade miocárdica, bradicardia e, eventualmente, parada cardíaca. A ventilação adequada reverte esse quadro, na maioria dos pacientes, porém se após 30 segundos de VPP com técnica adequada, a FC estiver <60 bpm é indicada massagem cardíaca. (Fonte: Sociedade Brasileira de Pediatria, 2016) Estão descritas duas técnicas para realizar a massagem cardíaca: a dos dois polegares e a dos dois dedos. A técnica dos dois polegares é mais eficiente, pois gera maior pico de pressão sistólica e de perfusão coronariana, além de ser menos cansativa. - As compressões só devem ser iniciadas quando a expansão e a ventilação pulmonares estiverem bem estabelecidas. - A ventilação e a massagem cardíaca são realizadas de forma sincrônica, mantendo-se uma relação de 3:1, ou seja, 3 movimentos de massagem cardíaca para 1 movimento de ventilação, com uma frequência de 120 6 eventos por minuto (90 movimentos de massagem e 30 ventilações). - Deve-se aplicar a massagem cardíaca coordenada à ventilação por 60 segundos, antes de reavaliar a FC, pois este é o tempo mínimo para que a massagem cardíaca efetiva possa restabelecer a pressão de perfusão coronariana. - A massagem deve continuar enquanto a FC estiver <60 bpm. A melhora é considerada quando, após a VPP acompanhada de massagem cardíaca por 60 segundos, o RN apresenta FC >60 bpm, devendo manter a VPP. Quando o paciente apresentar respirações espontâneas regulares e a FC atingir valores >100 bpm, a ventilação pode ser suspensa. - Se, após 60 segundos de VPP com cânula traqueal e oxigênio a 100% acompanhada de massagem cardíaca, o RN mantém FC <60 bpm manter compressões e ventilação 3:1, intubar e entrar com medicação. Medicação Via preferencial para a infusão de medicações na sala de parto: endovenosa, sendo a veia umbilical de acesso fácil e rápido. ADRENALINA - É indicada quando a ventilação adequada e a massagem cardíaca efetiva não produziram elevação da FC para valores >60 bpm; - Aumenta a pressão de perfusão coronariana, principalmente por meio da vasoconstrição; Periférica; - Pode ser utilizada por via traqueal uma única vez; - É aplicada na dose de 0,01-0,03 mg/kg; - Obrigatório preparar a adrenalina na diluição de 1:10.000 em soro fisiológico, para aplicação na reanimação neonatal. (Fonte: Blackbook Enfermagem, 2016) Quando não há reversão da bradicardia com a adrenalina endovenosa, assegurar que a VPP e a massagem cardíaca estão adequadas, repetir a administração de adrenalina a cada 3-5 minutos (sempre por via endovenosa na dose 0,03 mg/kg) e considerar o uso do expansor de volume. IMPORTANTE: Bicarbonato de sódio, naloxone, atropina, albumina e vasopressores não são recomendados na Reanimação do RN em sala de parto. Expansor de Volume Pode ser necessário para reanimar o RN com hipovolemia. Sinais: não apresentou aumento da FC, há perda de sangue ou sinais de choque hipovolêmico, como palidez, má perfusão e pulsos débeis. A expansão de volume é feita com soro fisiológico na dose de 10 mL/kg lentamente, em 5-10 minutos, podendo ser repetida a critério clínico. Administrar o volume lentamente. Observação: após manobras avançadas de reanimação, encaminhar paciente para manter a observação inicial em UTI neonatal ou em unidade com recursos de monitorização continua e intervenção rápida. 7 3. PRIMEIRA CONSULTA DO RN A primeira consulta do recém-nascido deverá ocorrer na sua primeira semana de vida, que constitui um momento propício para estimular e auxiliar a família nas dificuldades do aleitamento materno exclusivo, para orientar e realizar imunizações, para verificar a realização da triagem neonatal (teste do pezinho) e para estabelecer ou reforçar a rede de apoio à família. Condutas na Primeira Consulta 1. Preenchimento da Caderneta de Saúde da Criança para o registro das principais informações de saúde da criança; 2. Anamnese, avaliando principalmente as condições do nascimento da criança e antecedentes familiares; 3. Exame físico completo Peso, comprimento e perímetro cefálico; Desenvolvimento pessoal e psicoafetivo; Estado geral: postura, padrão respiratório (verificar se há presença de anormalidades como batimentos de asa do nariz, tiragem intercostal ou diafragmática e sons emitidos), estado de alerta, sono, choro, sinais de desidratação ou hipoglicemia, temperatura axilar; Face: pesquisar alguma assimetria, malformação, deformidade ou aparência sindrômica; Pele: observar a presença de edema, palidez (Sinal de Arlequim – palidez em um hemicorpo e eritema do lado oposto, por alteração vasomotora e sem repercussão clínica), cianose, icterícia, presençade assaduras, pústulas, bolhas; Crânio: examinar as fontanelas - a fontanela anterior (bregmática) mede de 1cm a 4cm, tem forma losangular, fecha-se do 9º ao 18º mês e não deve estar fechada no momento do nascimento. A fontanela posterior (lambdoide) é triangular, mede cerca de 0,5cm e fecha-se até o segundo mês. Não devem estar túrgidas, abauladas ou deprimidas; Olhos: reflexo fotomotor, teste do reflexo vermelho, conjuntivites; Orelhas e audição: observar implantação, tamanho e simetria das orelhas, orientar a família para realização da triagem auditiva neonatal; Nariz: avaliar a forma e a possível presença de secreção; Boca: observar a úvula, o tamanho da língua (macroglossia), o palato, o freio lingual e a coloração dos lábios; Pescoço: avaliar a assimetria facial e a posição viciosa da cabeça; Tórax: avaliar a assimetria, apalpar as clavículas, para avaliar se há fraturas que poderiam acarretar diminuição ou ausência de movimentos do braço, contar a FC, observar a possível presença de cianose, abaulamento pré- cordial, turgência jugular, ictus cordis e sopros cardíacos. Abdome: observar a respiração e forma do abdômen, diagnosticar a presença de hérnias, diástases dos retos abdominal; Genitália: apalpar a bolsa escrotal para identificar a presença dos testículos, observar a localização do meato urinário para excluir a possibilidade de hipospádia ou epispádia; Ânus e reto: verificar a permeabilidade anal, bem como a posição do orifício e a presença de fissuras; Sistema Osteoarticular: examinar os membros superiores e inferiores, para avaliar sua resistência à extensão, a flexão dos membros, a possibilidade de flacidez excessiva e a suposta presença de paralisia, identificar a provável presença de pé torto, verificar a presença de displasia evolutiva do quadril realizando os testes de Ortolani e de Barlow; Coluna vertebral: examinar toda a coluna, em especial a área lombo-sacra, percorrendo a linha média; Avaliação neurológica: observar reflexos arcaicos: sucção, preensão palmo-plantar e Moro, presença de movimentos normais e espontâneos de flexão/extensão dos membros. 4. Fortalecer a apoiar a importância do aleitamento materno exclusivo; 5. Auxiliar a formação ou o fortalecimento de vínculo entre os pais e o bebê; 8 6. Orientações gerais sobre os cuidados com o RN; 7. Realização do teste do pezinho; 8. Orientações sobre o calendário de imunização, verificando se o RN já recebeu a vacinação de BCG e Hepatite B ou se necessário, indicar a realização dessas vacinas; 9. Avaliação da presença de risco e vulnerabilidade a saúde do RN, tais como: Criança residente em área de risco; Baixo peso ao nascer (inferior a 2.500g); Prematuridade (menos de 37 semanas gestacionais); Asfixia grave ou Apgar menor do que 7 no 5º minuto; Internações/intercorrências; Mãe com menos de 18 anos de idade; 9 4. TRIAGEM NEONATAL Programa Nacional de Triagem Neonatal O Programa Nacional de Triagem Neonatal - PNTN, criado em 6 de junho de 2001, é considerado um programa de grande importância nacional e de sucesso no Sistema Único de Saúde por contemplar os princípios e diretrizes fundamentais do SUS. É um programa de rastreamento populacional que tem como objetivo geral identificar distúrbios e doenças no recém- nascido, em tempo oportuno, para intervenção adequada, garantindo tratamento e acompanhamento contínuo às pessoas com diagnóstico positivo, com vistas a reduzir a morbimortalidade e melhorar a qualidade de vida das pessoas. O PNTN tem em seu escopo seis doenças: Fenilcetonúria, Hipotireoidismo Congênito, Doença Falciforme e outras hemoglobinopatias, Fibrose Cística, Hiperplasia Adrenal Congênita e Deficiência de Biotinidase. A triagem – Teste do Pezinho A triagem neonatal a partir da matriz biológica, “teste do pezinho”, é um conjunto de ações preventivas, responsável por identificar precocemente indivíduos com doenças metabólicas, genéticas, enzimáticas e endocrinológicas, para que estes possam ser tratados em tempo oportuno, evitando as sequelas e até mesmo a morte. Ela contempla o diagnóstico presuntivo, o diagnóstico de certeza, o tratamento, o acompanhamento dos casos diagnosticados e a incorporação e uso de tecnologias voltadas para a promoção, prevenção e cuidado integral. Na atenção ao pré-natal, cabe esclarecer e orientar a população e a gestante sobre como e onde realizar o “teste do pezinho”, de acordo com a rede de coleta organizada em seu estado. A Coleta Deve ser feita a partir do 3º dia de vida quando já ocorreu uma ingestão adequada de proteínas e é possível analisar com mais segurança o metabolismo da fenilanina, evitando-se falsos resultados (exeto fenilcetonúria). Materiais: - Luvas de procedimento - Algodão seco e com álcool a 70% - Gaze estéril seca - Lanceta - Papel filtro - Esparadrapo - Estante para secagem da amostra Procedimento de Coleta 1. Para dar início à coleta da amostra de cada criança, o profissional deve lavar as mãos e calçar as luvas de procedimento; 2. Para que haja uma boa circulação de sangue nos pés da criança, suficiente para a coleta, o calcanhar deve sempre estar abaixo do nível do coração. A mãe, o pai ou o acompanhante da criança deverá ficar de pé, segurando a criança com a cabeça encostada no seu ombro; 10 3. Realizar a assepsia do calcanhar com algodão ou gaze esterilizada, levemente umedecida com álcool 70%. Massagear bem o local, ativando a circulação. Certificar-se de que o calcanhar esteja avermelhado. Aguardar a secagem completa do álcool; 4. A escolha do local adequado para a punção é importante, devendo ser numa das laterais da região plantar do calcanhar, local com pouca possibilidade de atingir o osso. 5. Segure o pé e o tornozelo da criança, envolvendo com o dedo indicador e o polegar todo o calcanhar, de forma a imobilizar, mas não prender a circulação; 6. Aguardar a formação de uma grande gota de sangue. Retire com algodão seco ou gaze esterilizada a primeira gota que se formou. Ela pode conter outros fluidos teciduais que podem interferir nos resultados dos testes; 7. Encostar o verso do papel-filtro na nova gota que se forma na região demarcada para a coleta (círculos) e fazer movimentos circulares com o cartão, até o preenchimento de todo o círculo. 8. Encostar o outro círculo do papel-filtro novamente no local do sangramento. Repita o movimento circular até o preenchimento total do novo círculo. Repita a mesma operação até que todos os círculos estejam totalmente preenchidos. RESUMÃO DAS DOENÇAS Fenilcetonúria O sistema digestório do bebê não consegue digerir a fenilanina, uma proteína presente em alimentos como ovos e carne, provocando comprometimento neurológico no desenvolvimento da criança. Hipotireoidismo congênito A tireóide do bebê não consegue produzir quantidades normais de hormônios, podendo prejudicar o crescimento do bebê, assim como provocar retardo mental. Anemia Falciforme Problema genético que causa alteração na forma das células vermelhas do sangue, reduzindo a capacidade para transportar o oxigênio para as várias partes do corpo, podendo provocar atrasos no desenvolvimento de alguns órgãos. Hiperplasia Adrenal Congênita Crescimento excessivo, puberdade precoce e outros problemas físicos. Fibrose Cística Leva a produção de uma grande quantidade de muco, comprometendo o sistema respiratório e afetando também o pâncreas. Deficiência da Biotinidase Problema congênito que provoca a incapacidade de o organismo reciclar a biotina (vitamina para garantir a saúde do sistema nervoso). 11Há também o teste do pezinho ampliado ofertado na rede particular, que engloba: - Galactosemia; - Deficiência de glicose-6-fosfato; - Sífilis congênita; - Rubéola congênita; - Herpes congênita; - Doença do citomegalovírus congênita; - Doença de chagas congênita. TESTE DA ORELHINHA Permite detectar precocemente os casos de deficiência auditiva que devem ser tratados antes dos 3-6 meses com aparelhos auditivos (e mais tarde com implante coclear, se preciso) para preservar a capacidade auditiva neurológica. O teste deve ser feito na unidade neonatal ou ambulatoriamente no primeiro mês. A triagem pode ser feita por fonoaudiólogo ou médico, com um aparelho portátil especifico que emite sons diretamente no conduto auditivo e capta de volta os sinais eletrofisiológicos de sua transmissão. TESTE DO OLHINHO Consiste em testar a presença do reflexo vermelho pupilar normal do olho quando se projeta uma luz do oftalmoscópio através da pupila. A dilatação da pupila é necessária em alguns casos. Uma pupila sem reflexo pode indicar doenças como tumores, catarata, etc. Deve ser feito nos primeiros dias e repetido antes de um ano. Pode ser feito também por enfermeiro treinado. TESTE DO CORAÇÃOZINHO Forma simples e rápida de detectar algumas cardiopatias congênitas criticas que não tenham se manifestado. É feito pelo Enfermeiro ou pelo médico, antes da alta da maternidade, nos neonatos com mais de 34 semanas de IG. Consiste em medir a oximetria de pulso no braço direito e em um de seus pés. As extremidades precisam estar aquecidas e a onda de plestimografia (relacionada ao pulso) boa e regular. Se a saturação for maior ou igual que 95% no braço direito com menos de 3% de diferença na perna, o teste é normal. Se a saturação no braço direito for menor que 95% ou a diferença entre o braço e a perna for maior que 3%, repetir o teste dentro de uma hora, e se persistir a alteração, o teste é considerado positivo e deve ser solicitado um ecocardiograma nas 24 horas seguintes para afastar cardiopatia. 12 5. ALEITAMENTO MATERNO O leite materno é produzido pela ação dos hormônios prolactina e ocitocina. Possui numerosos fatores imunológicos que protegem a criança contra infecções, seu principal anticorpo é o IgA. A OMS (Organização Mundial de Saúde), recomenda o aleitamento materno por 2 anos ou mais, sendo exclusivo nos 6 primeiros meses. Tipos de Aleitamento Materno Aleitamento materno exclusivo: somente leite materno; Aleitamento materno predominante: leite materno, água ou bebidas a base de água (água adocicada, chás, sucos de frutas); Aleitamento materno: leite materno independente de outros alimentos; Aleitamento materno complementado: leite materno e alimento sólido ou sei-sólido; Aleitamento materno misto ou parcial: leite materno mais outros leites. (Fonte: Cab 23, 2015) Benefícios do Aleitamento Materno - Evitar mortes infantis; - Evitar infecções respiratórias; - Diminuir o risco de alergias; - Diminuir o risco de hipertensão e obesidade; - Melhor qualidade de vida; - Melhor desenvolvimento intelectual; - Redução de hospitalização; - Diminuição da morbidade; - Melhor desenvolvimento da cavidade bucal; - Perda mais rápida do acumulo de peso da gestação; - Criação de vinculo entre mãe e bebê; - Maior praticidade e beneficio econômico; - Diminuição do risco de CA de mama e de ovário; - Aumento da velocidade de involução uterina e redução de hemorragia uterina. Fatores que podem desestimular ou dificultar a amamentação - Falta de apoio e suporte no inicio; - Posição e pega inadequada; - Tentativa de utilizar horários fixos ao invés de livre demanda; - Usar mamadeira e chupeta na unidade neonatal; - Intercalação de líquidos açucarados ou outros leites; - Mamadeiras, bicos e fórmulas em casa; - Mães com depressão; - Cirurgias plásticas de mama; - Dor e desconforto ao amamentar; - Alta precoce e com pouca orientação; - Separação prolongada do filho no pós- parto; - Retorno precoce da mão ao trabalho; Contraindicações do Aleitamento Materno Definitivas: mão infectada por HIV, HTLVI e HTLV2 (vírus linfotrópico humano de linfócitos T); uso de medicamentos incompatíveis com a amamentação (antineoplasicos, radiofarmácos) podendo ser contraindicada absoluta ou relativa; criança portadora de galactosemia, doença do xarope de bordo e fenilcetonúria. Temporárias: infecção herpética, varicela, doença de chagas (na fase aguda ou quando houver sangramento mamilar), abscesso mamário (até ser drenado e antibioticoterapia iniciada), consumo de drogas. 13 Observações - O colostro é rico em proteínas e anticorpos, de suma importância para a imunidade do bebê; - O leite maduro (que passa a ser secretado a partir do 7º ao 10º dia pós parto) é rico em gordura, é essencial que o bebê esvazie toda a mama durante a mamada para que receba esse leite que é o mais calórico. - O leite materno pode ser conservado em geladeira por 12 horas e no freezer por até 15 dias. Posicionamento adequado - A mãe deve se sentar em posição confortável e o bebê deve estar bem apoiado; - Rosto do bebê de frente para a mama com nariz na altura do mamilo; - Corpo do bebê próximo ao da mãe; - Bebê com a cabeça e tronco alinhados, pescoço não torcido; Os erros mais frequentes de posicionamento são o bebê de costas para baixo e torcido com a linha orelha-ombro-quadril desalinhada; ou a mãe em posição desconfortável para manter o seio na boca do bebê. Pega adequada - O bebê deve estar acordado e razoavelmente alerta; - A boca deve estar bem aberta e o lábio inferior deve manter-se virado para fora; - O queixo e a ponta do nariz devem tocar a mama; - A auréola deve ficar mais visível acima da boca do que abaixo dela. Se a pega for ruim o bebê suga apenas o mamilo, as bochechas afundam e a mandíbula mecha pouco, indicando que está mais sugando do que ordenhando. A má pega dificulta o esvaziamento da mama, podendo levar a diminuição da produção de leite, e ainda pode provocar ganho inadequado de peso ao bebê. (Ilustrações extraídas do livro Como Ajudar as Mães a Amamentar, de F. Savage King). 14 São sinais indicativos de técnica inadequada: - Bochechas do bebê encovadas a cada sucção; - Ruídos da língua; - Mama aparentando estar esticada ou deformada durante a mamada; - Mamilos com estrias vermelhas, áreas esbranquiçadas ou achatados quando o bebê solta a mama; - Dor na amamentação. Duração e Frequência da mamada Quanto a duração das mamadas, não há tempo de permanência fixo para cada uma, o essencial é que a mãe de tempo suficiente para que a criança esvazie adequadamente a mama, para que assim a criança receba o leite do final da mamada, que é o mais rico em gordura. O esvaziamento adequado das mamas também é importante para o ganho adequado de peso e manutenção da produção de leite suficiente para atender as demandas do bebê. Quanto à frequência das mamadas deve-se evitar horários fixos, deixando o bebê sugar por livre demanda. 15 6. ALIMENTAÇÃO COMPLEMENTAR Por volta dos seis meses o grau de tolerância gastrointestinal e a capacidade de absorção dos nutrientes atinge nível satisfatório e a criança vai se adaptando física e fisiologicamente para uma alimentação mais variada quanto a consistência e textura. De 6 a 12 meses o leite materno contribui com metade da energia requerida, e entre 12 e 24 meses contribui com 1/3 da energia requerida. Esquema alimentar de crianças<2 anos que amamentam Após 6 meses: aleitamento + 2 papas de fruta e 1 papa salgada. Após 7 meses: aleitamento + 2 papas de fruta e 2 papa salgada. Após 12 meses: aleitamento + 3 refeições principais da família e lanches nutritivos. (Fonte: Cab 23, 2015) - A papa salgada deve ter alimentos de todos os grupos: cereais ou tubérculos, leguminosas, carnes e hortaliças (verduras e legumes). - As frutas devem ser oferecidas após o 6º mês, amassadas ou raspadas. Após o aparecimento da dentição pode ser oferecidas em pedaços pequenos ou inteiros. Nenhuma fruta é contraindicada. - Os sucos naturais podem ser utilizados após as refeições principais, sem substitui- los e em doses pequenas. - Nos intervalos é preciso oferecer água tratada, filtrada ou fervida para criança. - É indicado adicionar uma colher de chá de óleo, margarina ou manteiga para a comida ficar mais forte. Observações: A garantia de suprimento adequado de nutrientes para o crescimento e desenvolvimento da criança após os 6 meses de vida depende da disponibilidade de nutrientes provenientes do aleitamento materno e da alimentação complementar. Esquema alimentar de crianças não amamentadas e amamentadas e alimentadas com leite de vaca Se a criança não estiver sendo alimentada com leite materno e nem fórmula infantil, a partir dos quatro meses de vida deve-se iniciar a introdução de outros alimentos para suprir suas necessidades nutricionais. Nascimento até 4 meses: alimentação láctea Após 4 meses: leite + papa de fruta + papa salgada + papa de fruta e leite + papa salgada + leite. Após 8 meses: leite + fruta + alimentação básica da família + fruta e leite + refeição básica da família + leite. Após 12 meses: leite e fruta ou cereal ou tubérculo + fruta + refeição básica da família + fruta ou cereal ou tubérculo + refeição básica da família + leite. (Fonte: Cab 23, 2015) Esquema alimentar de crianças não amamentadas e alimentadas com fórmula infantil Nascimento até 6 meses: alimentação láctea Após 6 meses: alimentação láctea + papa de fruta + papa salgada + papa de fruta e alimentação láctea + alimentação láctea. Após 7 meses: alimentação láctea + papa de fruta + papa salgada + papa de fruta e alimentação láctea + papa salgada + alimentação láctea. Após 12 meses: alimentação láctea + fruta + refeição básica da família + frutas ou cereal ou tubérculo e alimentação láctea + refeição básica da família + alimentação láctea. (Fonte: Cab 23, 2015) 16 Observação: Práticas de higiene dos alimentos complementares são importantes para prevenção e redução de ocorrência de doenças diarreicas e suas consequentes repercussões negativas para o estado nutricional da criança. Alimentação de crianças de 2 a 6 anos O esquema alimentar familiar deve ser composto por cinco ou seis refeições diárias, com horários regulares: café da manhã, lanche da manhã, almoço, lanche da tarde, jantar e ceia. O intervalo entre as refeições deve ser de 2 a 3 horas. Importante: - Deve-se oferecer volumes pequenos de alimentos em cada, respeitando o grau de aceitação da criança; - Não se deve substituir o almoço e o jantar por leite ou produtos lácteos; - Não se deve utilizar a sobremesa ou guloseimas como recompensa ou castigo; - Na alimentação complementar de crianças nos primeiros dois anos de vida deve ser evitado o oferecimento de açúcar e sal. Alimentação de crianças de 7 a 10 anos O cardápio deve seguir a alimentação da família, conforme a disponibilidade de alimentos e as preferências regionais. As refeições devem incluir o desjejum, lanches, o almoço e o jantar. - Devem consumir diariamente frutas, verduras e legumes, ótimas fontes de calorias, minerais, vitaminas hidrossolúveis e fibras. - É indicado ingerir diariamente 400ml de leite para atingir a quantidade necessária de cálcio para a formação adequada da massa óssea. SUPLEMENTAÇÃO DE FERRO E VITAMINAS O aleitamento materno exclusivo garante aporte suficiente de ferro e vitamina A nos primeiros seis meses para nascidos a termo sem anemia. Não é preciso suplementar ferro nos bebês alimentados com pelo menos 500ml por dia de fórmula infantil que já são suplementadas. Entre 6 e 12 meses é indicado prescrever 1mg/kg/dia de ferro elementar ou pelo menos 25mg/semana. Crianças de risco aumentado de deficiência de ferro, como prematuros, gêmeos, filhos de mães anêmicas, devem receber 2 mg/kg/dia de ferro suplementar no 1º ano de vida e 1 mg/kg/dia no 2º ano de vida. 17 7. HIGIENE E SAÚDE BUCAL A incorporação de hábitos de higiene bucal, o controle da ingestão de açúcares e a alimentação saudável feita pela família resultarão em saúde bucal para a criança e, consequentemente, melhor qualidade de vida para todos. Uma das principais doenças bucais, a cárie dentária, quando ocorre em crianças menores de 3 anos, torna-se um importante alerta de risco, pois há maior probabilidade de que as crianças desenvolvam cárie na dentição decídua e também na dentição permanente. A presença do biofilme bacteriano (placa dental) visível está associada ao desenvolvimento de cáries. Por isso, a adoção de práticas de higiene bucal deve se iniciar na mais tenra infância. Os pais e os cuidadores devem ser orientados a realizar a higiene da seguinte forma: - Para bebês sem dentes: A limpeza da cavidade bucal do bebê deve ser iniciada a partir dos primeiros dias de vida, com a finalidade de remover o leite estagnado em seu interior e nas comissuras labiais, massagear a gengiva e acostumá-lo à manipulação da boca. A limpeza pode ser realizada com uma gaze ou fralda limpa – embebida em água potável. - Para bebês em fase de erupção dos incisivos (de 6 a 18 meses): Gaze ou fralda umedecida em água potável, duas vezes ao dia. - Para bebês em fase de erupção de molares (de 18 a 36 meses): Com a erupção dos molares decíduos (ao redor dos 18 meses), deve-se iniciar o uso da escova dental macia, duas vezes ao dia. O uso do fio dental está indicado quando os dentes estão juntos, sem espaços entre eles, uma vez ao dia. Observação: A limpeza dos dentes, antes de dormir, é a mais importante sob o ponto de vista de prevenção da cárie. Enquanto a criança ainda mamar, deve-se fazer a limpeza noturna dos dentes após a última mamada, mas se isso não for possível, pode ser feita a limpeza dos dentes antes dessa mamada. 18 8. PUERICULTURA É a arte de promover e proteger a saúde das crianças, através de uma atenção integral, compreendendo a criança como um ser em desenvolvimento com suas particularidades. Tem como objetivo acolher a todas as crianças, dando assistência de forma integrada, realizando a vigilância do crescimento e desenvolvimento e monitorando os fatores de risco ao nascer e evolutivos; estimulando o aleitamento materno exclusivo até o sexto mês de vida e complementado com alimentação da família, até os dois anos de vida; garantindo a aplicação das vacinas do esquema básico de imunização e, garantindo assim um atendimento de qualidade. As abordagens e orientações de puericultura poder sem organizadas por fases da infância, pois cada uma tem uma característica bem marcante em termos de velocidade de crescimento, aquisição de habilidades neuropsicomotoras, tipos de alimentação, necessidades de afeto, disciplina e educação e principais riscos de acidentes. Fases da Infância e Adolescência Neonatal 1 a 29 dias Lactente Até 1 ano Criança pequena 1 à 3 anos Pré-escolar 3 à 5 anos Escolar 6 à 10 anos Pré-puberal 10 a 12-14 anos Adolescente 12 à 18 anos (Fonte: Blackbook Enfermagem, 2016).Consultas de puericultura São consultas para o acompanhamento e orientação sobre saúde da criança com ênfase no acompanhamento e desenvolvimento infantil. O Ministério da Saúde recomenda sete consultas de rotina no primeiro ano de vida (na 1ª semana, no 1º mês, 2º mês, 4º mês, 6º mês, 9º mês e 12º mês), além de duas consultas no 2º ano de vida (no 18º e no 24º mês) e, a partir do 2º ano de vida, consultas anuais, próximas ao mês do aniversário. Condutas - Anamnese e exame físico: SSVV, desenvolvimento neuropsicomotor, avaliação cabeça, olhos, ouvidos, nariz, garganta, tórax, abdômen, extremidades; - Dados antropométricos: peso, estatura, IMC, perímetro do crânio; - Rastreamento para displasia evolutiva do quadril; - Rastreamento para criptorquidia; - Posição para dormir: os pais e cuidadores devem ser alertados quanto ao risco de morte súbita de crianças no primeiro ano de vida, sobretudo nos primeiros 6 meses. Eles devem receber a orientação de que a melhor maneira de prevenir casos assim é colocando a criança para dormir de “barriga para cima” (posição supina), e não de lado ou de bruços; - Prevenção de infecção viral respiratória: a lavagem de mãos por todas as pessoas que têm contato com o bebê deve ser orientada em todas as visitas de puericultura, com o objetivo de evitar a propagação de vírus causadores de doenças respiratórias; 19 - Alimentação saudável: promover e orientar o aleitamento materno exclusivo até os 6 meses de idade e orientar a introdução de alimentos sólidos nas idades apropriadas; - Prevenção de acidentes: como os acidentes podem ser prevenidos e estão entre as principais causas de morte em crianças e adolescentes; - Vacinação: orientar sobre as vacinações, verificar se existem vacinas em atraso e providenciar a aplicação das que estão faltando, explicar e lembrar o agendamento das próximas vacinas. ALGUNS REFLEXOS DA CRIANÇA Reflexo de Babinsk A presença do reflexo é reação normal em crianças até 2 anos. Em adultos indica lesão neurológica. - Caracteriza-se por uma extensão do hálux (dedão do pé), quando um firme estímulo tátil (que não deve ser doloroso) é aplicado a sola lateral do pé. Junto com a extensão do hálux, os outros dedos do pé afastam-se entre si. Reflexo de Moro O reflexo de moro pode ser demonstrado colocando-se o bebê voltado pra cima sobre uma superfície. - Os braços são elevados com tração suficiente apenas para começar a remover o corpo da superfície. Os braços são então repentinamente soltos. O bebê pode apresentar aparência assustada e os braços se abrem para os lados com as palmas para cima e os polegares flexionados. Some por volta do 2º ou 3º mês. Reflexos para alimentação 1. Busca: está presente desde o nascimento e vai diminuindo a partir do 4º mês; 2. Sucção: não está presente em RN baixo peso (<2500g); 3. Deglutição: presente ao nascimento, tornando-se voluntário ao 4º mês. Reflexo da Marcha Quando a criança é suportada em uma posição vertical e mantém contato dos pés com uma superfície, podem surgir movimentos alternados dos membros inferiores com uma morfologia geral semelhante a marcha. É vicível a partir da 2º semana de vida e desaparece ao 2º mês. - A assimetria ou ausência desse reflexo pode indicar lesões nervosas, musculares ou ósseas, que devem ser avaliadas. Reflexo da Fuga à Asfixia Coloca-se a criança em decúbito ventral no leito com a face voltada para o colchão. Em alguns segundos o RN deverá virar o rosto liberando o nariz para respirar adequada- mente. LEMBRETE IMPORTANTE Mortalidade infantil: até 1 ano; Mortalidade Neonatal: até 28 dias (precoce até 7 dias e tardia de 7 a 28 dias); Mortalidade na infância: até 5 anos. 20 9. CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO INFANTIL CRESCIMENTO O crescimento é um processo dinâmico e contínuo, expresso pelo aumento do tamanho corporal. - O processo de crescimento é influenciado por fatores intrínsecos (genéticos) e extrínsecos (ambientais), entre os quais se destacam a alimentação, a saúde, a higiene, a habitação e os cuidados gerais com a criança, que atuam acelerando ou restringindo tal processo. - O acompanhamento sistemático do crescimento e do ganho de peso permite a identificação de crianças com maior risco de morbimortalidade por meio da sinalização precoce da subnutrição e da obesidade. A altura para idade é o melhor indicador de crescimento da criança, e no Brasil, representa o déficit antropométrico mais importante. Na tabela ao lado segue algumas referências básicas de crescimento normal para facilitar o acompanhamento e dar parâmetros de normalidade. Referências de crescimento Idade Ganho Médio de Peso Crescimento Médio Primeiro trimestre 700g por mês 3 cm por mês Segundo trimestre 500g por mês 2 cm por mês Terceiro trimestre 400g por mês 1,5cm por mês Quarto trimestre 350g por mês 1 cm por mês 12 à 24 meses 200g por mês 0,5 cm por mês 2 à 5 anos 2kg por ano 6-7 cm por ano (Fonte: Blackbook Enfermagem, 2016) - O melhor método de acompanhamento do crescimento infantil é o registro periódico do peso, da estatura e do IMC da criança na Caderneta de Saúde da Criança. - A inclusão do IMC como parâmetro de avaliação permite que a criança seja mais bem avaliada na sua relação peso vs. comprimento (para menores de 2 anos) ou peso vs. altura (para maiores de 2 anos). - Tal parâmetro auxilia na classificação de crianças que em um determinado período estiveram desnutridas e tiveram o comprometimento de sua estatura, possibilitando uma melhor identificação de crianças com excesso de peso e baixa estatura. 21 - O cálculo do IMC deverá ser realizado a partir da aplicação da fórmula a seguir, após realizada a mensuração de peso e altura ou de comprimento da criança. - As crianças menores de 2 anos deverão ser mensuradas deitadas em superfície lisa (comprimento) e as crianças maiores de 2 anos deverão ser mensuradas em pé (altura). Condutas recomendadas para algumas situações de desvio no crescimento: Sobrepeso ou obesidade - Verifique a existência de erros alimentares, identifique a dieta da família e oriente a mãe ou o cuidador a administrar à criança uma alimentação mais adequada. - Verifique as atividades de lazer das crianças, como o tempo em frente à televisão e ao videogame, estimulando-as a realizar passeios, caminhadas, andar de bicicleta, praticar jogos com bola e outras brincadeiras que aumentem a atividade física. Magreza ou peso baixo para a idade Crianças < 2 anos: - Investigue possíveis causas, com atenção especial para o desmame. - Oriente a mãe sobre a alimentação complementar adequada para a idade. Crianças > 2 anos: - Investigue possíveis causas, com atenção especial para a alimentação, para as intercorrências infecciosas, os cuidados com a criança, o afeto e a higiene. - Trate as intercorrências clínicas, se houver. Magreza acentuada ou peso muito baixo para a idade - Investigue possíveis causas, com atenção especial para o desmame (especialmente para os menores de 2 anos), a alimentação, as intercorrências infecciosas, os cuidados com a criança, o afeto e a higiene. - A caderneta de Saúde da Criança utiliza como parâmetros para avaliação do crescimento de crianças (<10 anos) os seguintes gráficos: 1. Perímetro cefálico: de 0 a 2 anos. 2. Peso para idade: de 0 a 2 anos, de 2 a 5 anos e de 5 a 10 anos. 3. Comprimento/estatura para idade: de 0 a 2 anos, de 2 a 5 anos e de 5 a 10 anos. 4. IMC para idade: de 0 a 2 anos, de 2 a 5 anos e de 5 a 10 anos. 22 DESENVOLVIMENTO O conceito de desenvolvimentoé amplo e refere-se a uma transformação complexa, contínua, dinâmica e progressiva, que inclui, além do crescimento, maturação, aprendizagem e aspectos psíquicos e sociais. - O acompanhamento do desenvolvimento da criança objetiva sua promoção, proteção e a detecção precoce de alterações passíveis de modificação que possam repercutir em sua vida futura. - A identificação de problemas (tais como: atraso no desenvolvimento da fala, alterações relacionais, tendência ao isolamento social, dificuldade no aprendizado, agressividade, entre outros) é fundamental para o desenvolvimento e a intervenção precoce para o prognóstico dessas crianças. - As avaliações do desenvolvimento infantil devem sempre levar em consideração as informações e opiniões dos pais e da escola sobre a criança - A manifestação de dificuldades no desenvolvimento é muito variável e pode ser de ordem mental, física, auditiva, visual ou relacional. - O tratamento de uma criança com distúrbio do desenvolvimento poderá ser individualizado ou ser feito em grupo e depende muito de sua complexidade. O adequado manejo poderá variar, podendo ser feito mediante orientações aos pais sobre a importância da relação entre o desenvolvimento da criança e a maneira como eles lidam com isso. AVALIAÇÃO E CLASSIFICAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO AVALIAR CLASSIFICAR - Ausência de um ou mais marcos para a faixa etária anterior ou - Perímetro cefálico < -2 ZS ou > +2 ZS e/ou - Presença de três ou mais alterações fenotípicas. PROVÁVEL ATRASO NO DESENVOLVIMENTO - Ausência de um ou mais marcos para a sua faixa etária. ALERTA PARA O DESENVOLVIMENTO - Todos os marcos para a sua faixa etária estão presentes, mas existem um ou mais fatores de risco. DESENVOLVIMENTO NORMAL COM FATORES DE RISCO - Todos os marcos para a sua faixa etária estão presentes. DESENVOLVIMENTO NORMAL (Fonte: Aidpi, 2017) IMPORTANTE Durante a consulta de avaliação do desenvolvimento deve ser verificado o perímetro cefálico da criança, independente de sua idade. Objetivo Esta medição é principalmente um reflexo do crescimento do cérebro. O tamanho do crânio é um índice bastante aproximado do volume de seu conteúdo (normalmente encéfalo e líquido cefalorraquideano). 23 Seu crescimento vai se tornando mais lento a partir de 1 ano de vida e praticamente estaciona aos 5 anos de idade. O aumento do perímetro cefálico (acima de +2 desvio padrão) denomina-se macrocefalia; e a diminuição do perímetro cefálico (abaixo de - 2 desvio padrão), microcefalia. Ambas as situações nos obrigam a descartar patologias que requerem atenção ou que podem associar-se a transtornos do desenvolvi- mento. Técnica: Utilize uma fita métrica inelástica. Coloque a fita sobre o ponto mais proeminente da parte posterior do crânio (occipital) e sobre as sobrancelhas. Se houver alguma proeminência frontal e for assimétrica, passar a fita métrica sobre a mais proeminente. Após a medição, verifique a posição na curva segundo o Gráfico do Perímetro Cefálico da OMS. (Fonte: Aidpi, 2017) - Na primeira consulta de avaliação do desenvolvimento de uma criança de até 6 anos, é importante perguntar para a mãe ou para o acompanhante (cuidador primário) sobre fatos associados ao desenvolvimento, além de observar a criança na realização de comportamentos esperados para a sua faixa etária. 24 Observar o comportamento da criança de acordo com sua faixa etária 2 a 4 meses: - Resposta ativa ao contato social. - Segura objetos. - Emite sons. - De bruços, levanta a cabeça, apoiando-se nos antebraços. 4 a 6 meses: - Busca ativa de objetos. - Leva objetos a boca. - Localiza o som. - Muda de posição ativamente (rola). 6 a 9 meses: - Brinca de esconde-achou. - Transfere objetos de uma mão para outra. - Duplica sílabas. - Senta-se sem apoio. 9 a 12 meses: - Imita gestos. - Faz pinça. - Produz “jargão”. - Anda com apoio. 12 a 15 meses: - Mostra o que quer. - Coloca blocos na caneca. - Diz uma palavra. - Anda sem apoio. 15 a 18 meses: - Usa colher ou garfo para se alimentar. - Constrói torres de dois cubos. - Fala três palavras. - Anda para trás. 18 a 24 meses: - Tira roupa. - Constrói torre de três cubos. - Aponta duas figuras. - Chuta a bola. 2 anos a 2 anos e 6 meses: - Veste-se com supervisão. - Constrói torres com seis cubos. - Forma frases com duas palavras. - Pula com ambos os pés. 2 anos e 6 meses a 3 anos: - Brinca com outras crianças. - Imita uma linha vertical. - Reconhece duas ações. - Arremessa a bola. 3 anos a 3 meses e 6 meses: - Veste uma camiseta. - Move o polegar com a mão fechada. - Compreende dois adjetivos. - Equilibra-se em cada pé por um segundo. 3 anos e 6 meses a 4 anos: - Emparelha cores. - Copia círculos. - Fala inteligível. - Pula em um pé só. 4 anos a 4 anos e 6 meses: - Veste-se sem ajuda. - Copia uma cruz. - Compreende quatro preposições. - Equilibra-se em cada pé por três segundos. 4 anos e 6 meses a 5 anos: - Escova os dentes sem ajuda. - Aponta a linha mais comprida. - Define cinco palavras. - Equilibra-se em um pé cinco segundos. 5 anos a 5 anos e 6 meses: - Brinca de fazer de conta com outras crianças. - Desenha uma pessoa com seis partes. - Faz analogia. - Marcha em ponta-calcanhar. 5 anos e 6 meses a 6 anos: - Aceita e segue regras nos jogos de mesa. - Copia um quadrado. - Define sete palavras. - Equilibra-se em cada pé por 7 segundos. 25 10. PREVENÇÃO DE ACIDENTES A palavra “acidente” é tradicionalmente usada para definir a ocorrência de eventos que resultem em uma lesão. - Os acidentes constituem o extremo de um processo cuja cadeia causal pode ser antecipada, razão pela qual é fundamental contextualizá-los para propor ações possíveis e viáveis de prevenção. O acidente responsável pelo maior número de atendimentos a crianças <5 anos em serviços de emergência é QUEDA. ALGUMAS MEDIDAS DE PREVENÇÃO Lactentes: Não colocar para dormir de barriga para baixo, não amarrar chupeta ou qualquer outra coisa no pescoço da criança, não deixar sozinha em lugares altos (cama, trocador), não deixar sozinha na banheira, não carregar nada quente enquanto estiver com bebê no colo, não deixar ao alcance objetos pequenos que possa ser aspirado, providenciar proteção de tomadas elétricas, no carro as crianças devem andar sempre no banco de traz com cadeirinha apropriada, guardar fora de alcance produtos de risco como medicamentos, produtos de limpeza etc. 1 a 3 anos: Não deixar subir em lugares altos sem supervisão, não deixar nem por minuto sozinha em banheiras, piscinas, lagos, baldes cheios, prender cômodas, estantes na parede, instalar fechos seguros gavetas e armários baixos com objetos perigosos, instalar trancas nas portas de saída em altura que não possa ser alcançada com uma cadeira. 3 a 6 anos: Proteger tomadas e não deixar crianças brincarem com objetos metálicos perto de tomadas, se houver piscina em casa proteger com cerca ou cobertura, colocar grades ou redes nas janelas, orientar a não conversar com pessoas estranhas, ensinar a andar, atravessar a rua e alertar a não correr na rua atrás de bola ou animas; Escolar: Ensinar a usar bicicleta, patins etc. somente com o uso de capacete, ensinar os riscos de afogamento, ensinar a usar fogão, tesoura, forno, facas e equipamentos elétricos com segurança e supervisão, ensinar o uso seguro a internet e os riscos relacionados;Adolescentes: Orientar sobre os riscos de dirigir ilegalmente, conversar sobre o risco de álcool e drogas, identificar e abordar depressão ou sinais que possam indicar risco de suicídio, encorajar medidas de segurança na prática de esportes e na relação com adultos, discutir sobre sexo, sites inadequados na internet, anticon-cepção e sexo seguro. 26 11. IMUNIZAÇÃO CALENDARIO NACIONAL DE IMUNIZAÇÃO 2018 AO NASCER BCG + Hep. B 2 MESES Pentavalente (DTP + Hib + Hep. B) + VIP + P10 + VORH 3 MESES Meningocócica C 4 MESES Pentavalente (DTP + Hib + Hep. B) + VIP + P10 + VORH 5 MESES Meningocócica C 6 MESES Pentavalente (DTP + Hib + Hep. B) + VIP 9 MESES Febre amarela 12 MESES Tríplice Viral (SRC) + Meningocó- cica C (reforço) + P10 (reforço) 15 MESES Hep. A + VOP (1ºreforço) + DTP (1º reforço) + Tetra Viral ou Tríplice Viral + Varicela 4 ANOS VOP (2º reforço), DTP (2º reforço), 2º dose varicela 9 A 14 ANOS HPV meninas 11 A 14 ANOS HPV meninos 11 A 14 ANOS Meningocócica C conjugada (Fonte: CGPNI-MS) Vacinas e as doenças evitáveis - BCG: formas graves de tuberculose. - Hepatite B: hepatite B. - Pentavalente: Difteria, tétano, coqueluche, hepatite B, meningite e outras infecções causadas pelo Haemophilus influenzae tipo B. - VIP (Vacina Inativada da Poliomielite): Poliomielite (paralisia infantil). - VORH (Vacina Oral de Rotavírus Humano): Diarreia por Rotavírus. - P10 (Vacina pneumocócica 10 (valente): Doenças invasivas e otite média aguda causadas por Streptococcus pneumoniae sorotipos 1, 4, 5, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19F e 23F. - Meningocócica C: Doenças invasivas causadas por Neisseria meningitidis do sorogrupo C. - Febre amarela: Febre amarela. - Trílice Viral: Sarampo, Caxumba, Rubéola. - Hepatite A: hepatite A. - Tetra Viral: Sarampo, caxumba, rubéola e varicela. - VOP (Vacina Oral Poliomielite): Poliomielite (paralisia infantil). - DTP (tríplice bacteriana): Difteria, tétano e coqueluche. - HPV (quadrivalente): Infecções pelo Papilomavírus Humano 6, 11, 16 e 18. 27 12. DOENÇAS PREVALENTES NA INFÂNCIA Diarréia e Desidratação A diarreia é um desarranjo do intestino com aumento do número de evacuações e fezes amolecidas ou liquidas. - É definida como a ocorrência de três ou mais evacuações amolecidas ou líquidas em um período de 24 horas. - A maioria das diarreias é causada por vírus, bactérias ou parasitas. - Os agentes causadores costumam chegar aos humanos através da boca, podendo estar na água ou alimentos contaminados. Tipos de diarreia - Aguda: tem duração < duas semanas, pode causar desidratação e contribuir para a desnutrição; - Persistente: duram 14 dias ou mais, podem causar problemas nutricionais e contribuir para mortalidade na infância; - Sanguinolenta: é chamada de desinteria causada pela bactéria Shigella, tem como características o sangue e pus. Características - Perda de água e eletrólitos > que o normal; - Elevado volume e frequência de evacuações durante o dia, variando conforme a dieta e idade da criança; - Constitui uma das principais causas de morbimortalidade infantil no Brasil. Complicações - Desidratação; - Desnutrição crônica; - Retardo do desenvolvimento intelectual, peso e altura; - Morte; Tratamento - Iniciar ingestão de soro caseiro o mais breve possível; - Aumentar a ingestão de líquidos como soros, sopas, sucos; - Após cada evacuação diarreica deve-se ingerir de 50 a 100ml de líquidos; - Manter a alimentação habitual, principal- mente leite materno (se for o caso); - Observar sinais de desidratação, tais como: letargia, inconsciência, irritação, dificuldade na ingestão de líquidos, sinal da prega presente, olhos fundos, ausência de lagrimas quando a criança chora; Em RN a depressão da fontanela Bregmática é um sinal indicativo de desidratação. Soro caseiro 28 Desnutrição É a consequência, para o organismo, do déficit de nutrientes. - A desnutrição grave acomete todos os órgãos da criança, tornando-se crônica e levando a óbito, caso não seja tratada adequadamente. É uma das causas de morbidade e mortalidade mais comuns entre as crianças do mundo inteiro. Fatores de Risco - Baixo nível sócio econômico; - Desajustamento familiar; - Saneamento básico inadequado; - Baixo peso ao nascer; - Abandono ao aleitamento materno; - Baixa escolaridade e precário conhecimento da mãe sobre os cuidados com a criança. Classificação Primária: oferta inadequada de alimentos. Secundária: alimentos fornecidos de maneira satisfatória, mas com aproveitamento inadequado. Ex: Síndrome da má absorção. SINAIS DE PERIGO Tratamento Ocorre em três fases, sendo elas: 1. Estabilização: tratar problemas que trazem risco de morte, corrigir as deficiências nutricionais específicas, reverter anormalida- des metabólicas, iniciar alimentação. 2. Reabilitação: prover alimentação intensiva para criança, a fim de assegurar o crescimento rápido, contribuindo para a recuperação do peso perdido. 3. Acompanhamento: realizado em ambulatórios, centros de reabilitação nutricional, pela equipe de atenção básica, buscando a prevenção de recaídas e a continuidade do tratamento. 10 PASSOS PARA RECUPERAÇÃO DA CRIANÇA COM DESNUTRIÇÃO GRAVE 1. Tratar e prevenir hipoglicemia; 2. Tratar e prevenir hipotermia; 3. Tratar a desidratação e choque séptico; 4. Corrigir os distúrbios metabólicos hidroeletrolíticos; 5. Tratar infecção; 6. Corrigir deficiências de micronutrientes; 7. Reiniciar a alimentação cautelosamente; 8. Reconstruir os tecidos perdidos; 9. Afetividade, estimulação, recreação e cuidado; 10. Preparar para alta e acompanhamento após a alta. - Hipoglicemia; - Desidratação; - Hipotermia; - Anemia grave; - Sinais de Infecção. 29 Anemia na Infância A anemia é uma condição em que a concentração de hemoglobina é inferior ao normal, tendo assim menos eritrócitos do que o habitual na circulação, consequentemente a quantidade de oxigênio liberada para os tecidos corporais também estará diminuída. Fatores de Risco Tipos de Anemia - Anemia falciforme; - Anemia ferropriva; - Anemia perniciosa; - Anemia aplástica; - Anemia hemolítica; - Anemia Fanconi; - Anemia megaloblastica. ATENÇÃO Crianças de 6 a 24 meses é a faixa etária de maior risco. - É importante conhecer os alimentos que favorecem ou prejudicam a absorção de ferro para incluí-los ou não nas refeições. Fatores que facilitam a absorção do ferro - Ácido ascórbico (presente nos sucos cítricos). - Ácidos orgânicos (presentes na casca de feijão, nos cereais crus e nos farelos). Fatores que prejudicam a absorção do ferro - Cálcio (presente no leite e em seus derivados). - Polifenóis (presentes nos chás e na cafeína). - Baixo peso ao nascer; - Hemorragia perinatal; - Infestações parasitárias. 30 Infecções Respiratórias - As doenças respiratórias continuam sendo um dos principais problemas de saúde pública entre os < de 5 anos, particularmente a partir da primeira semana de vida. - Uma vez superadas as afecções associadas ao período neonatal, às infecções das vias respiratórias são as causas mais comuns de doença durante a infância. Contudo, as doenças respiratórias não se constituem apenas por infecções. A asma brônquica (doença inflamatória crônica das vias aéreas) é, também, um problema de saúde pública e tem aumentado sua incidência. - As infecções respiratórias podem ser causadas por vírus, fungos ou bactérias gerando doenças como: faringite, rinite, rinossinusite,pneumonia e bronquiolite. Fatores de risco - Desnutrição infantil; - Baixo peso ao nascer; - Falta de amamentação materna; - Poluição do ar. Sintomas de infecções respiratórias - Febre, tosse, mal estar, dor torácica, catarro, dor de ouvido, dor abdominal. Diagnóstico - Pode ser feito através da ausculta pulmonar, teste de escarro, e exames como hemograma e raio-x de tórax. Tratamento - Administração de medicamentos como antibióticos, analgésicos e antitérmicos. - Alguns pacientes internados no hospital podem necessitar fisioterapia respiratória para retirar secreções pulmonares. Importante Se a criança apresentar tosse ou dificuldade para respirar deve-se avaliar: - Há quanto tempo a criança está tossindo e com dificuldade para respirar; - Se a criança apresenta sibilância ocasional ou frequente; - Contar frequência respiratória e 1 min avaliando se está rápida; - Tiragem subcostal; - Estridor. Definições de Frequência Respiratória Rápida IDADE DEFINIÇÃO DE RESP. RÁPIDA < 2 meses 60 ou mais por minuto 2 meses a menor de 12 meses 50 ou mais por minuto 1 ano a menor de 5 anos 40 ou mais por minuto Maior de 5 anos 30 ou mais por minuto 31 Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE) - O refluxo retrógrado do conteúdo gástrico ou duodenal para dentro do esôfago é normal. Contudo pode acontecer o refluxo excessivo causado por um esfíncter esofágico inferior incompetente, estenose pilórica ou distúrbio de motilidade. Sintomas - Pirose (sensação de queimação no esôfago; - Dispepsia (indigestão); - Regurgitação, disfagia ou odinofagia (dificuldade de deglutição, dor à deglutição); - Hipersalivação; - Esofagite (inflamação do esôfago). Diagnóstico - Avaliação dos sintomas, história clínica; - Testes para quantificar o refluxo; - Testes para quantificar a inflamação. Tratamento - Alterações do estilo de vida; - Em lactentes evitar dar mamadas com o lactente sentado ou em decúbito, diminuir o volume das mamadas e aumentar sua frequência, excluir leite de vaca e ovos da dieta materna durante 2 a 4 semanas (em doentes com amamentação exclusiva); - Em crianças e adolescentes recomenda-se a diminuição do peso, evitar consumo de cafeína, chocolate, alimentos picantes, além de cuidados posicionais; - Quando o refluxo persiste pode ser administrado medicamentos coo antiácidos ou bloqueadores dos receptores de histamina; - Para crianças com DRGE com complicações graves e/ou doença crônica, as melhores opções terapêuticas são o tratamento medicamentoso com inibidor de bomba de prótons e a cirurgia antirrefluxo; - Quando o tratamento clinico não é bem sucedido, pode ser necessário intervenção cirúrgica como a fundoplicatura (enrolamento de uma porção do fundo gástrico ao redor da área do esfíncter do esôfago), podendo ser feita por laparoscopia. 32 13. POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE DA CRIANÇA (PNAISC) PORTARIA Nº 1.130, DE 5 DE AGOSTO DE 2015 ART. 1º Fica instituída a Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Criança (PNAISC) no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). ART. 2º A PNAISC tem por objetivo promover e proteger a saúde da criança e o aleitamento materno, mediante a atenção e cuidados integrais e integrados da gestação aos 9 (nove) anos de vida, com especial atenção à primeira infância e às populações de maior vulnerabilidade, visando à redução da morbimortalidade e um ambiente facilitador à vida com condições dignas de existência e pleno desenvolvimento. ART. 3º Considera-se: I - criança: pessoa na faixa etária de 0 (zero) a 9 (nove) anos, ou seja, de 0 (zero) a 120 (cento e vinte) meses; e II - primeira infância: pessoa na faixa etária de 0 (zero) a 5 (cinco) anos, ou seja, de 0 (zero) a 72 (setenta e dois) meses. Paragrafo único: Para fins de atendimento em serviços de pediatria no SUS, a PNAISC contemplará crianças e adolescentes até a idade de 15 (quinze) anos, ou seja, 192 (cento e noventa e dois) meses, sendo este limite etário passível de alteração de acordo com as normas e rotinas do estabelecimento de saúde responsável pelo atendimento. ART. 4º São princípios da PNAISC I - direito à vida e à saúde; II - prioridade absoluta da criança; III - acesso universal à saúde; IV - integralidade do cuidado; V - equidade em saúde; VI - ambiente facilitador à vida; VII - humanização da atenção; VIII- gestão participativa e controle social. ART. 5º São Diretrizes da PNAISC I - gestão interfederativa das ações de saúde da criança; II - organização das ações e serviços na rede de atenção; III - promoção da saúde; IV - fomento à autonomia do cuidado e da corresponsabilidade da família; V - qualificação da força de trabalho do SUS; VI - planejamento e desenvolvimento de ações; VII - incentivo à pesquisa e à produção de conhecimento; VIII - monitoramento e avaliação; e IX - intersetorialidade. 33 ART. 6º São eixos estratégicos da PNAISC I - atenção humanizada e qualificada à gestação, ao parto, ao nascimento e ao recém-nascido; II - aleitamento materno e alimentação complementar saudável; III - promoção e acompanhamento do crescimento e do desenvolvimento integral; IV - atenção integral a crianças com agravos prevalentes na infância e com doenças crônicas; V - atenção integral à criança em situação de violências, prevenção de acidentes e promoção da cultura de paz; VI - atenção à saúde de crianças com deficiência ou em situações específicas e de vulnerabilidade; VII - vigilância e prevenção do óbito infantil, fetal e materno; ART. 7º São ações estratégicas do eixo de atenção humanizada e qualificada à gestação, ao parto, ao nascimento e ao recém-nascido: I - a prevenção da transmissão vertical do HIV e da sífilis; II - a atenção humanizada e qualificada ao parto e ao recém nascido no momento do nascimento, com capacitação dos profissionais de enfermagem e médicos para prevenção da asfixia neonatal e das parteiras tradicionais; III - a atenção humanizada ao recém-nascido prematuro e de baixo peso, com a utilização do "Método Canguru"; IV - a qualificação da atenção neonatal na rede de saúde materna, neonatal e infantil, com especial atenção aos recém-nascidos graves ou potencialmente graves, internados em Unidade Neonatal, com cuidado progressivo entre a Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN), a Unidade de Cuidado Intermediário Neonatal Convencional (UCINCo) e a Unidade de Cuidado Intermediário Neonatal Canguru (UCINCa); V - a alta qualificada do recém-nascido da maternidade, com vinculação da dupla mãe- bebê à Atenção Básica, de forma precoce, para continuidade do cuidado; VI - o seguimento do recém-nascido de risco, após a alta da maternidade, de forma compartilhada entre a Atenção Especializada e a Atenção Básica; VII - as triagens neonatais universais; ART. 8º São ações estratégicas do eixo de aleitamento materno e alimentação complementar saudável: I - a Iniciativa Hospital Amigo da Criança (IHAC); II - a Estratégia Nacional para Promoção do Aleitamento Materno e Alimentação Complementar Saudável no SUS - Estratégia Amamenta e Alimenta Brasil (EAAB); III - a Mulher Trabalhadora que Amamenta (MTA); IV - a Rede Brasileira de Bancos de Leite Humano; V - a implementação da Norma Brasileira de Comercialização de Alimentos para Lactentes, para Crianças de Primeira Infância, Bicos Chupetas e Mamadeiras (NBCAL); VI - a mobilização social em aleitamento materno. ART. 9º São ações estratégicas do eixo de promoção e acompanhamento do crescimento e do desenvolvimento integral:I - a disponibilização da "Caderneta de Saúde da Criança", com atualização periódica de seu conteúdo; II - a qualificação do acompanhamento do crescimento e desenvolvimento da primeira infância pela Atenção Básica à Saúde; III - o Comitê de Especialistas e de Mobilização Social para o Desenvolvimento 34 Integral da Primeira Infância, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) IV - o apoio à implementação do Plano Nacional pela Primeira Infância. ART. 10º São ações estratégicas do eixo de atenção integral a crianças com agravos prevalentes na infância e com doenças crônicas: I - a Atenção Integrada às Doenças Prevalentes na Infância (AIDPI); II - a construção de diretrizes de atenção e linhas de cuidado; III - o fomento da atenção e internação domiciliar. ART. 11º São ações estratégicas do eixo de atenção integral à criança em situação de violências, prevenção de acidentes e promoção da cultura de paz: I - o fomento à organização e qualificação dos serviços especializados para atenção integral a crianças e suas famílias em situação de violência sexual; II - a implementação da "Linha de Cuidado para a Atenção Integral à Saúde de Crianças, Adolescentes e suas Famílias em Situação de Violência"; III - a articulação de ações intrassetoriais e intersetoriais de prevenção de acidentes, violências e promoção da cultura de paz; IV - o apoio à implementação de protocolos, planos e outros compromissos sobre o enfrentamento às violações de direitos da criança pactuados com instituições governamentais e não-governamentais, que compõem o Sistema de Garantia de Direitos. ART. 12º São ações estratégicas do eixo de atenção à saúde de crianças com deficiência ou em situações específicas e de vulnerabilidade: I - a articulação e intensificação de ações para inclusão de crianças com deficiências, indígenas, negras, quilombolas, do campo, das águas e da floresta, e crianças em situação de rua, entre outras, nas redes temáticas; II - o apoio à implementação do protocolo nacional para a proteção integral de crianças e adolescentes em situação de risco e desastres; I - o apoio à implementação das diretrizes para atenção integral à saúde de crianças e adolescentes em situação de trabalho infantil. ART. 13º Os comitês de vigilância do óbito materno, fetal e infantil em âmbito local são ações estratégicas do eixo de vigilância e prevenção do óbito infantil, fetal e materno. ART. 14º A PNAISC se organiza a partir da Rede de Atenção à Saúde e de seus eixos estratégicos, mediante a articulação das ações e serviços de saúde disponíveis nas redes temáticas, em especial aquelas desenvolvidas na rede de saúde materna neonatal e infantil e na atenção básica, esta como coordenadora do cuidado no território. 35 ART. 15º São Competências do Ministério da Saúde I - articular e apoiar a implementação da PNAISC, em parceria com os gestores estaduais e municipais de saúde, o alinhamento das ações e serviços de saúde da criança no Plano Nacional de Saúde, considerando as prioridades e as especificidades regionais, estaduais e municipais; II - desenvolver ações de mobilização social, informação, educação, comunicação, visando a divulgação da PNAISC e a implementação das ações de atenção integral à saúde da criança; III - propor diretrizes, normas, linhas de cuidado e metodologias específicas necessárias à implementação da PNAISC; IV - prestar assessoria técnica e apoio institucional aos Estados, ao Distrito Federal e aos Municípios no processo de implementação de atenção integral à saúde da criança nas regiões de saúde; V- promover a capacitação e educação permanente dos profissionais de saúde, em parceria com instituições de ensino e pesquisa, para a atenção integral à saúde da criança no SUS; VI - fomentar a qualificação de serviços como centros de apoio e formação em boas práticas em saúde da criança, visando à troca de experiências e de conhecimento; VII - monitorar e avaliar os indicadores e as metas nacionais relativas à saúde da criança, estabelecidas no Plano Nacional de Saúde e em outros instrumentos de gestão; VIII - apoiar e fomentar a realização de pesquisas consideradas estratégicas no contexto da PNAISC; IX - promover articulação intersetorial e interinstitucional com os diversos setores e instituições governamentais e não governamentais, com organismos internacionais, envolvidos com a saúde da criança, em busca de parcerias que favoreçam a implementação da PNAISC; X - estimular, apoiar e participar do processo de discussão sobre as ações de atenção integral à saúde da criança nas redes temáticas de atenção à saúde, com os setores organizados da sociedade nas instâncias colegiadas e de controle social; e XI - designar e apoiar sua respectiva representação política nos fóruns, colegiados e conselhos nacionais envolvidos com a temática da saúde da criança, em especial no Conselho Nacional dos Direitos da Criança e do Adolescente (CONANDA). ART. 16º São Competências das Secretarias de Saúde dos Estados e do Distrito Federal I - coordenar a implementação da PNAISC no âmbito do seu território, respeitando as diretrizes do Ministério da Saúde e promovendo as adequações necessárias, de acordo com o perfil epidemiológico e as prioridades e especificidades loco-regionais e articular, em parceria com os gestores municipais de saúde, o alinhamento das ações e serviços de saúde da criança no Plano Estadual de Saúde; II - desenvolver ações de mobilização social, informação, educação, comunicação, no âmbito estadual e distrital, visando a divulgação da PNAISC e a implementação das ações de atenção integral à saúde da criança; III - prestar assessoria técnica e apoio institucional aos Municípios e às regiões de saúde no processo de gestão, planejamento, execução, monitoramento e avaliação de programas e ações de atenção integral à saúde da criança; IV - promover a capacitação e educação permanente dos profissionais de saúde, se necessário em parceria com instituições de ensino e pesquisa, para a atenção integral à saúde da criança no âmbito estadual, distrital e municipal, no que couber; V - monitorar e avaliar os indicadores e as metas estaduais e distritais relativas à saúde da criança, estabelecidas no Plano Estadual de Saúde e em outros instrumentos de gestão; VI - promover articulação intersetorial e interinstitucional com os diversos setores e 36 instituições governamentais e não governamentais, com organismos internacionais, envolvidos com a saúde da criança, em busca de parcerias que favoreçam a implementação da PNAISC; VII - estimular, apoiar e participar do processo de discussão sobre as ações de atenção integral à saúde da criança nas redes temáticas de atenção à saúde, com os setores organizados da sociedade nas instâncias colegiadas e de controle social; e VIII - designar e apoiar sua respectiva representação política nos fóruns, colegiados e conselhos estaduais envolvidos com a temática da saúde da criança, em especial no Conselho Estadual dos Direitos da Criança e do Adolescente. ART 17º São Competências das Secretarias de Saúde dos Municípios I - implantar/implementar a PNAISC, no âmbito do seu território, respeitando suas diretrizes e promovendo as adequações necessárias, de acordo com o perfil epidemiológico e as prioridades e especificidades locais e articular o alinhamento das ações e serviços de saúde da criança no Plano Municipal de Saúde, e no Planejamento Regional; II - promover a capacitação e educação permanente dos profissionais de saúde, se necessário em parceria com instituições de ensino e pesquisa, para a atenção integral à saúde da criança no âmbito municipal, no que couber; III - monitorar e avaliar os indicadores e as metas municipais
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