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Cateteres Venosos Periféricos e Centrais Profª Enfª Mardi Marques Dias * Objetivo O acesso vascular, tanto o central como o periférico, para infusão intravenosa, é uma das maiores modalidades de tratamento utilizados na assistência a saúde da maioria dos pacientes hospitalizados, chegando a representar um recurso vital para alguns.Faz-se então necessário, estabelecer cuidados de Enfermagem, através de orientações adequadas para a equipe multiprofissional, que vão desde o preparo prévio do cliente, seleção de material adequado e instruções de manutenção com os mesmos cateteres, a fim de prevenir complicações na continuidade do mesmo tratamento. * Conceito de Venopunção Técnica na qual uma veia é puncionada, através da pele por um estilete rígido e afiado (por exemplo, scalp, abocath,agulha de metal ou cateter venoso central), nos quais se deve empregar técnica asséptica e também se utilizar materiais esterilizados e descartáveis, pois todos os procedimentos de acesso vascular, através da inserção de um dispositivo intravenoso não é um procedimento inócuo, estando associado a um significativo risco de ocorrência de infecções, também podendo levar ao paciente, na pior das hipóteses a manifestações sistêmicas. * Finalidades de uma Venopunção Periférica Coletar uma amostra de sangue; Instalar uma medicação; Iniciar uma infusão endovenosa contínua ou intermitente(EV); Injetar substâncias radiopáticas ou radioativas para exames especiais. * Revisão Anatomo-Fisiológica do Sangue O sangue é considerado do ponto de vista da sua constituição como um sistema complexo e relativamente constante, constituído de elementos sólidos, as células sanguíneas:(Eritrócitos, Leucócitos e Plaquetas), de substância liquida (Soro ou Plasma) e elementos gasosos (O2 e CO2). Para obtê-lo, o procedimento é conhecido como punção venosa ou venopunção. * As veias são tubos no qual o sangue circula, da periferia para o centro do sistema circulatório, que é o coração. As veias podem ser classificadas em: veias de grande, médio e pequeno calibre, e vênulas. De acordo com a sua localização, as veias podem ser superficiais ou profundas. As veias superficiais são subcutâneas e com freqüência visível por transparência da pele, sendo mais calibrosas nos membros. * Os vasos sanguíneos são inervados pelo nervo simpático que possui ação constritora(diminui o calibre dos vasos) e pelo nervo parassimpático que é vaso dilatador(aumenta o calibre dos vasos).A ação conjunta desses dois feixes nervosos mantém o diâmetro e a tonicidade muscular que são fatores primordiais na distribuição sanguínea. * Os vasos sanguíneos,exceto os capilares,são formados por três camadas: interna(endotelial), média, e externa(adventícia).Os capilares possuem uma estrutura muito simples,composta essencialmente por endotélio, tornando-se vasos muito ‘frágeis’ para realizar venopunção. * Outras Considerações... A administração intravenosa de fluídos estabelece uma conexão do meio externo para a circulação do sangue que ultrapassa o principal mecanismo de defesa corporal, a pele, portanto, todos os procedimentos de acesso vascular, são considerados invasivos, e portanto requerem cuidados de assepsia e esterilidade.A infecção da corrente sanguínea relacionada a cateteres é considerada infecção hospitalar, devendo ser epidemiologicamente controlada (monitoramento da incidência) e evitada com cuidados básicos na realização do procedimento. * Portas de Entrada para os Microorganismos em uma Venopunção... Colonização Cutânea; Mãos dos Profissionais; Colonização da Conexão( equipos de soro, extensores, dânulas); Solução infusional contaminada; Contaminação do anti-séptico. * Falhas da Infusão Venosa Flebite * Extravasamento(infiltração) da infusão na veia * Obstrução da Infusão * Mais complicações que podem ocorrer... Trauma na parede da veia; Trombo flebite( Trombose + Inflamação); Infecção local; Espasmo Venoso; Complicações Sistêmicas(sepse,sobrecarga circulatória,edema pulmonar,embolia gasosa(mais associada a acessos venosos centrais...),choque por infusão rápida). * Considerando... A terapia endovenosa utiliza a rede venosa que constituem a circulação sistêmica.As principais características que fazem com que as veias sejam indicadas para este fim são a sua espessura mais grossa e com mais tecido muscular,em relação as artérias.Assim uma veia suporta grandes volumes de solução infundida sobre baixa pressão. * Podemos utilizar diversas veias para a punção venosa periférica. Cefálica Basílica Anticubital Antibraquial * Material utilizado na punção venosa periférica Cateter venoso periférico com calibre adequado: Scalp (G19, 21, 23, 25, 27) * Dispositivo Intravenoso Periférico Tipo cateter plástico sobre agulha (Abocath G14,16,18, 20, 22, 24) * Cateter vascular periférico desmontado Importante! O volume de liquido a ser infundido e as condições da rede venosa indicarão o tipo de cateter a ser utilizado.Utiliza-se em geral abocath®, em veias mais calibrosas e anatomicamente mais profundas ou butterfly® em veias menos calibrosas. Maior volume de liquido e viscosidade requerem cateteres de maior calibre com métodos mais invasivos, como por exemplo, Flebotomia ou Acesso Venoso Central (intracath®). * Cuidados de Enfermagem na Punção Venosa: 15 passos de Philips Checar a prescrição quanto ao fármaco a ser administrado e se será infusão continua ou intermitente; Lavar as mãos; Preparar o material; Avaliar o paciente para ver se existe contra indicação de punção em alguma extremidade,e prepará-lo psicologicamente,explicando sobre o procedimento que será realizado; Selecionar o local; Selecionar agulha adequada a veia escolhida; Calçar as luvas; Dispor o material junto ao paciente; Instalar o garrote,fazer o preparo da pele,puncionar a veia; Fixar o cateter e realizar o curativo; Identificar dia e hora do curativo ( Durabilidade de 72 horas); Descartar dispositivos em local adequado; Orientar o paciente; Calcular e controlar velocidade do gotejo,se soroterapia; Documentar. * Evitar! Veias lesadas ou endurecidas; Veias avermelhadas e edemaciadas; Veias próximas a áreas previamente infectadas; Locais próximos de um local anteriormente e recentemente utilizado; Articulações; Veia muito pequena para o tamanho do cateter; Braço com fistula AV; Extremidade paralisada,amputação,cirurgia da mão e braço,enxerto,pós mastectomizados. * Cateter Venoso Central Cateteres venosos centrais são cateteres cuja a ponta se localiza numa veia de grosso calibre. A inserção do cateter pode ser por punção de veia jugular, subclávia, axilar ou femural. Também podem ser puncionada por uma veia braquial, e instalado um "cateter central de inserção periférica". Indicações Os cateteres venosos e arteriais são indicados em pacientes que necessitem da: Administração de medicamentos e soluções; Monitorização hemodinâmica invasiva; Realização de exames (angiografia, angioplastia, septostomia com balão, estimulação cardíaca artificial temporária, etc.); Hemodiálise; Estes cateteres podem ser classificados quanto: ao tempo de uso(curta permanência, longa permanência); tipo de material usado (silicone, poliuretano,etc.); tipo de implantação (não tunelizado, percutâneo, tunelizado); pela presença ou não de válvulas ; pelo número de lúmens e vias. Cateteres Mono e Duplo Lúmen Os cateteres mono e duplo lúmen de inserção central periférica (PICC) são indicados para acesso venoso em diversas situações, tais como: nutrição parenteral, quimioterapia, uso prolongado de antibióticos, terapia da dor, etc. Fabricados em poliuretano, material bio-compatível e radiopaco, apresentam a mesma flexibilidade do silicone, porém com paredes muito mais finas, sendo no entanto mais duráveis. As paredesmais finas permitem que seu diâmetro interno seja maior, se comparado a cateteres de silicone. Seu diâmetro reduzido, evita flebites e melhora o conforto do paciente. Indicações quanto ao cateter venoso central : O cateter venoso central é destinado ao acesso venoso central e as indicações deverão ser precisas e levando-se em conta sempre a necessidade da veia central em detrimento da veia periférica. Verificação da pressão venosa central; Administração de medicamentos irritantes ou vesicantes; Administração de soluções com hiperosmolaridade (nutrição parenteral); Administração de drogas vasoativas; Dificuldade de acesso periférico. Contra indicações... Infecção da pele ou tecido subcutâneo no local ou próximo do local proposto para a punção; Alterações anatômicas estruturais, tumorais, aneurismáticas, trombose venosa profunda aparente ou confirmada, que possam tornar o procedimento impossível ou perigoso; Alterações na coagulabilidade sangüínea devido a medicações ou patologias. Local de punção A escolha do local de punção deve preferir e levar em conta o local de menor complicação da punção, sendo observada a integridade da pele e do tecido celular subcutâneo. Confluência jugular-subclávia direita; Confluência jugular-subclávia esquerda; Veia jugular interna direita; Veia jugular interna esquerda; Veia subclávia direita; Veia subclávia esquerda. Temos como opção: Veia jugular externa (direita e esquerda); Veias femorais (direita e esquerda). Instalação O cateter venoso central deve ser implantado por médico(a) treinado na punção e inserção e localização, devendo ser responsável por eventuais complicações, e estar capacitado para tratá-las em tempo hábil. O cateter de inserção periférica também pode ser instalado por enfermeiro(a) treinado. Na punção da veia subclávia ou da veia jugular interna, a extremidade do cateter deverá ser posicionada no terço distal da veia cava superior. Exame radiográfico O posicionamento do cateter venoso central, tanto do seu trajeto quanto da sua extremidade distal, podem ser analisados com uma radiografia simples de tórax. Excepcionalmente, para maior definição radiográfica, o uso de contraste radiopaco pode ser usado. Entretanto, hoje em dia, a maioria dos cateteres é suficientemente radiopaca. O exame radiográfico possibilita o diagnóstico de eventuais complicações decorrente de lesões no processo de punção venosa profunda Manipulação do cateter venoso central A manutenção e a manipulação da(s) via(s) do cateter venoso central serão acompanhadas pela equipe de enfermagem, e as trocas de curativos e eventuais complicações detectadas serão comunicadas ao médico responsável. Durante o procedimento de manipulação do cateter venoso central de múltiplas vias deve-se usar técnica asséptica, o que implica o emprego de luvas e a via ser pinçada durante a troca para se evitar extravasamento de sangue ou a aspiração do ar, evitando-se desta forma a embolia aérea. Curativo no sítio de inserção Usar gaze ou curativo estéril transparente semipermeável para cobrir o sítio de inserção dos cateteres; Trocar o curativo na presença de sujidade; Para cateteres centrais, na ausência de sujidade visível, trocar a gaze pelo menos a cada 2 dias e o curativo transparente a cada 7 dias; Após a limpeza da pele, proceder à desinfecção com os anti-sépticos já referidos a cada troca de curativo; O uso de pomada com antimicrobianos pode danificar o material do cateter e induzir resistência antibiótica, sendo por isso contra-indicada; Para cateteres de longa permanência semi-implantáveis o curativo deve ser diário até a cicatrização da pele. Após a cicatrização do túnel não é necessário fazer curativo; Para cateteres de longa permanência totalmente implantáveis o curativo não precisa ser feito enquanto o cateter não está sendo usado e após a infusão do medicamento o cateter deve ser lavado com soro fisiológico antes da retirada da agulha. Cuidados com os líquidos e sistemas de infusão (equipo, bureta, extensor e torneirinha) Usar técnica asséptica no preparo de soluções, administrar imediatamente após o preparo ou refrigerar se recomendado pelo fabricante; - Dar preferência a sistemas fechados de infusão; - Anti-sepsia com álcool 70% ao abrir frascos de soro e de medicamentos; - Observar: turvação, fendas e perfurações, vedação e perda de vácuo, data de validade; - Manter o sistema de infusão sempre fechado; - Administrar medicações em local próprio (injetor lateral, torneirinhas, extensões) com anti-sepsia prévia das conexões com álcool 70%; - Trocar equipos simples, buretas, extensões, torneirinhas e outros dispositivos a cada 72 horas e, sempre que ocorrer refluxo de sangue, no caso de infusões intermitentes, como antimicrobianos, sangue e hemoderivados, trocar imediatamente o sistema de infusão ou no máximo em 24h; - Trocar o sistema de infusão NPT a cada 24 horas. Tempo de permanência do cateter venoso central O tempo de permanência do cateter venoso central é variável e deverá levar em consideração a necessidade de infusão por veia central. Com cuidados rigorosos, a permanência pode ser de 30 dias, o que implica o aumento da freqüência das complicações tardias. Portanto, o cateter venoso central deverá ser retirado assim que terminar sua indicação médica. Alguns cateteres semi-implantáveis ou implantáveis tipo portocath ou permcath podem ter seu tempo de permanência muito longo (meses ou anos) dependendo dos cuidados com seu manuseio. Complicações tardias do procedimento O uso prolongado do cateter venoso central aumenta a probabilidade de eventuais complicações inerentes: Infecção de pele; Obstrução do cateter; Ruptura parcial ou total do cateter; Ruptura dos pontos cirúrgicos de fixação; Infecção do próprio cateter; Endotelite bacteriana ou endocardite bacteriana; Septicemia; lesões de câmara cardíaca, etc. Graves complicações do procedimento Pneumotórax traumático; Hemotórax traumático; Hidrotórax; Hematoma local; Lesão arterial; Quilotórax traumático, etc. Retirada do cateter venoso central Alguns cuidados devem ser observados na retirada do cateter venoso central, devendo ser de responsabilidade médica ou da enfermagem: O paciente deve estar posicionado em decúbito dorsal; Retirar cuidadosamente o curativo; Realizar a anti-sepsia; Cortar soltando as fixações dos pontos cirúrgicos; As via(s) de infusão deverão estar totalmente pinçadas; Retirar o cateter venoso central; O orifício da inserção do cateter venoso central deve ser rapidamente fechado, com curativo oclusivo para evitar sangramento local. Cateter de Swan Ganz Conceito sobre o cateter . A cateterização da artéria pulmonar (AP) à beira do leito, introduzida por Swan e Ganz em 1970, é, atualmente, procedimento rotineiro nas Unidades de terapia Intensiva ABORDAGEM DO PACIENTE GRAVE Todo paciente admitido numa unidade de tratamento intensivo é submetido a um conjunto de processos sequenciais que obedecem a um princípio lógico, visando sua melhor recuperação. O algoritmo básico é constituído por: 1) suporte vital básico; 2) correção de fatores precipitantes; 3) suporte vital avançado; 4) suporte a falências orgânicas; e 5) tratamento de complicações e intercorrências. Após o suporte vital básico e a correção de fatores precipitantes, instituem-se as medidas de suporte vital avançado: suporte ventilatório e de oxigenação associado ao suporte hemodinâmico. O controle hemodinâmico constitui-se, portanto, numa das tarefas iniciais e mais importantes na assistência aos doentes graves. MONITORIZAÇÃO A monitorização é uma parte integral do manuseio de pacientes fisiologicamente instáveis. Compõe-se pelo registro das seguintes pressões: PVC, Pressão intra-arterial, PAP (Pressão da Artéria Pulmonar), PCP (Pressão de Capilar Pulmonar), PAE (Pressão de Átrio Esquerdo) e DC (Débito Cardíaco).Para que? O propósito da monitorização hemodinâmica à beira do leito é ajudar no estabelecimento de um diagnóstico, guiar e optimizar a terapia e promover informação diagnóstica Mas,o que é...Swan-Ganz? É um cateter flexível e fabricado em poliuretano que, introduzido através de uma veia central de adequado calibre, chega as estruturas cardíacas e pulmonares. É inserido para obter dados muito precisos e indicado na terapêutica para o controle do estado hemodinâmico do paciente crítico e, sobretudo, se está em estado de choque, situação em que o cateter encontra sua máxima indicação. Para obtenção de amostras de sangue venoso-misto para gasometria que, ao ser analisado juntamente com a gasometria arterial e mediante fórmulas específicas, determina a fração de extração de oxigênio do paciente. É utilizado para detectar falhas cardíacas, monitorar a terapia aplicada e avaliar o efeitos das drogas administradas. Inserção A inserção é realizada por punção percutânea geralmente das veias subclávia, jugular interna ou externa, veia femural ou dissecção de veia ante cubital. Algumas Situações... Infarto agudo do miocárdio complicado Hipotensão arterial e insuficiência cardíaca Situações especiais de angina instável complicada, que requer uso de nitroglicerina por via endovenosa e outras drogas vasoativas Pacientes críticos selecionados, que freqüentemente desenvolvem disfunção cardíaca no decorrer da internação Pacientes cirúrgicos selecionados: — Cirurgia cardíaca Politrauma — Queimado grave Manuseio de situações obstétricas especiais de alto risco: cardiopatias, toxemia, placenta prévia Este é o tipo de cateter mais utilizado. Ele possui quatro vias: Via distal (AP): transmite a pressão da artéria pulmonar (PAP) e da pressão de oclusão da artéria pulmonar (POAP). Pode ser coletado sangue venoso misto desta via, já que a ponta do cateter está na artéria pulmonar. Drogas ou soluções hiperosmóticas não devem ser administradas nesta via, pois podem causar lesão vascular local ou reação tecidual. Via do balão: via para insuflar o balão. Via proximal (AD): localiza-se a 30 cm da ponta do cateter, no átrio direito e transmite a pressão do mesmo. Pode-se administrar drogas, fluídos e eletrólitos. A solução para a realização da medida do débito cardíaco é injetada nesta via. Via do termistor: está localizada de 4 a 6 cm da ponta do cateter e transmite a variação da temperatura no sangue. Esta variação é importante para a medida do débito cardíaco, onde é injetada uma solução fria e identificada a variação da temperatura na passagem do sangue neste local. Também é utilizado para a medida da temperatura sangüínea CONTRA-INDICAÇÕES Pacientes com comprometimentos neurológicos extensos e sem perspectiva de recuperação não devem ser monitorizados com o cateter de Swan-Ganz. A mesma consideração é válida para pacientes com neoplasias disseminadas e outras doenças graves com mau prognóstico.Porém, uma das contra-indicações para a realização da monitorização hemodinâmica invasiva é a falta de conhecimento, habilidade e preparo por parte do intensivista e da equipe responsável pelo procedimento. COMPLICAÇÕES Hemorragia, formação de hematoma e embolização na punção. Arritmias na punção e remoção. A cateterização além de 72 horas e manipulações múltiplas aumentam a chance de colonização e a taxa de infecção relacionada ao cateter. Cuidados de Enfermagem... Pré-Execução: Observar prescrição de enfermagem; Preparar o material; Lavar as mãos; Preparo da pele do local a ser puncionado(tricotomia,higiene...); Antes! Identificar-se ao paciente; Checar o nome e o leito do cliente; Orientar o cliente e/ou acompanhante quanto ao procedimento; Observar a validade e volume de soluções heparinizadas ou salinizadas em permeabilidade ao cateter; Observar se todos os cabos estão devidamente conectados; Observar se o cateter não está sendo tracionado pelos cabos do monitor de S. Ganz; Deixar o cliente confortável e com a campainha ao seu alcance; Deixar o ambiente em ordem; Realizar as anotações de enfermagem necessárias. Avaliação: Permeabilidade do cateter Sinais de infecção! Calor; aumento da temperatura corporal no local Rubor; hiperemia Edema; inchaço Dor; Curativo: -Fazer de uma forma que não fique muito compressivo e também que não facilite o deslocamento do cateter. Observar o pulso do membro no qual foi inserido o cateter. - Deixar uma extensão asséptica, ou seja um espaço de 10cm de cateter protegido com dreno de penrose, plástico protetor de sonda vesical ou SNG n° 18 , caso haja necessidade de reposicionar o cateter; - Inspecionar constantemente o local de inserção do cateter, buscando sinais de irritação, flebite, edema, infecção e sangramento; - Comunicar queixas freqüentes de dor no local e alterações no traçado eletrocardiográfico Retirada do cateter: Lavar as mãos; Calçar luvas estéreis; Certificar-se que o balão do cateter está desinsuflado; Fazer anti-sepsia do local com povidine T; Comprimir o local com gazes estéreis e tracionar o cateter observando o traçado eletrocardiográfico; Fazer o curativo compressivo; Recolher o material e colocar o quarto em ordem; Retirar as luvas e lavar as mãos; Fazer curativo do local de inserção sempre que sujo ou úmido e a cada 48hs. Balão Intra-Aórtico( BIA) Trata-se de um cateter na femural,na qual a unidade de bombeamento sincronizada com o eletrocardiograma do paciente, rapidamente enche um balão na aorta com hélio ou dióxido de carbono na diástole inicial, e evacua o balão no início da sístole. Quando o balão infla, ele aumenta a pressão diastólica da aorta, e quando esvazia, diminui a pressão diastólica da aorta. O resultado é uma diminuição no trabalho ventricular esquerdo e aumentada perfusão miocardíaca e periférica. Cuidados de Enfermagem Os cuidados de Enfermagem estão relacionados as observações nas alterações da monitorização e aos cuidados com o cateter balão. Concluindo... Sem dúvida, através da hemodinâmica invasiva à beira do leito a enfermagem consegue subsídios mais específicos para realizar a avaliação hemodinâmica dos pacientes gravemente enfermos. Entretanto, é importante salientar que, de nada adianta todo este aparato tecnológico se não estivermos: atentos aos cuidados específicos, aos riscos de tais procedimentos, a uma observação rigorosa do estado hemodinâmico do paciente e, sobretudo a percepção de suas necessidades de conforto, afeto, amor, atenção e ao profundo respeito à pessoa humana. Referências Bibliográficas PHILIPS,L D.Manual de Terapia Intensiva Intravenosa. 2ed.Porto Alegre: Artmed, 2001. Site:www.ufrgs.br/eenf/laboratorios/levi-projeto1/ punção. swf KAWAMOTO, Emilia Emi .Anatomia e Fisiologia Humana.2ed.São Paulo:EPU,2003. * Obrigada pela atenção! Dúvidas: enfamardi@gmail.com
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