Avaliação da Ferida

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Avaliação da Pele: solução de continuidade
Feridas agudas e crônicas
Alessandra Rocha Mororó Pinheiro
Estomaterapeuta alessandra@isgh.org.br 
mailto:alessandra@isgh.org.br
QualidadeQualidade
 Tendência da atualidade
 Maior probabilidade de resultados favoráveis, 
desejáveis consistentes com o conhecimento 
profissional.
Exemplo de Empresas 
Certificadoras de Qualidade
 ONA (Organização Nacional de 
Acreditação) 
 Accreditation Canada
 Joitn Comission (EUA)
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Avaliação da pele: solução de continuidade feridas agudas e crônicas
Interdiscliplinariedade
MultidisciplinaridadeMultidisciplinaridade
Todos profissionais 
tentam, dentro de 
seus conhecimentos 
específicos, prestar 
a melhor assistência 
ao paciente.
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InterdisciplinaridadeInterdisciplinaridade
Todos profissionais 
utilizando de seus 
conhecimentos 
específicos, 
planejam juntos a 
melhor assistência.
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Segurança do PacienteSegurança do Paciente
OMS: É a redução do risco de danos
Desnecessários associados à assistência 
em saúde até um mínimo aceitável. 
O “mínimo aceitável”: 
 É aquilo que é viável diante do conhecimento atual, dos 
recursos disponíveis e do contexto em que a assistência foi 
realizada frente ao risco de não-tratamento, ou outro 
tratamento.
 É a redução de atos inseguros nos processos assistenciais 
e uso das melhoras práticas descritas de forma a alcançar os 
melhores resultados possíveis para o paciente.
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1
O que fazer primeiro ?
9
Avaliação da pele: solução de continuidade feridas agudas e crônicas
Avaliação de Feridas - MapaAvaliação de Feridas - Mapa
10
Como traduzir isso para assistência?Como traduzir isso para assistência?
Reunindo esses conhecimentos, estudando de forma 
interdisciplinar, a aplicação à estrutura do serviço (hospital, 
ambulatório ou domicílio):
 De acordo com os recursos humanos disponíveis
 De acordo com os recursos materiais disponíveis
 De acordo com a população atendida
 De acordo com a prevalência
 De acordo com o risco
 De acordo com o custo
Criando os NOSSOS métodos...
Por meio de Protocolos?
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Protocolos ClínicosProtocolos Clínicos
O protocolo deve ser desenvolvido por equipe 
interdisciplinar,onde as atribuições e responsabilidades estão 
claramente definidas e as necessidades dos clientes estão 
contempladas...
 Necessita conter:
 Rigor Científico
 As evidencias clínicas devem ser utilizadas na construção do 
protocolo.
 Clareza na Apresentação
 As recomendações chaves são facilmente identificadas.
 Algorítimos para sua aplicação.
 Consonância com as diretrizes da instituição.
 Resultados esperados, os indicadores e parâmetros para o 
planejamento e monitoramento das ações.
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Planos TerapêuticosPlanos Terapêuticos
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CARE MAP BundleBundle
Deixam claro a proposta da 
Interdisciplinariedade
Conceito de BundleConceito de Bundle
Bundle é um grupo de intervenções 
relacionadas a um processo de 
cuidado, que quando executados em 
conjunto, resultam num desfecho 
clínico muito melhor do que quando 
implementados individualmente. 
 Pacotes de intervenções ou terapias 
são bem estabelecidas, através das 
melhores evidências científicas 
disponíveis, que deveria ser 
considerada padrão de cuidado
IHI – Institute for Healthcare Improvement
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Campanha IHICampanha IHI
Proteger 5 milhões
de vidas e danos
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 12 Pacotes12 Pacotes
1. Prevenção de Infecções Cirúrgicas
2. Prevenção de Pneumonia associada a ventilação mecânica
3. Prevenção de Infecção em cateter venoso central
4. Prevenção de eventos adversos de medicação 
(anticoagulantes, narcóticos, sedativos, insulina)
5. Prover Tratamento Baseado em Evidencias para IAM
6. Atendimento rápido a pacientes que demonstram sinais de 
deterioração clínica, prevenindo assim parada cardíaca
7. Prevenção de danos causados por determinados medicamentos 
considerados críticos 
(anticoagulantes, sedativos, narcóticos)
8. Diminuir complicações cirúrgicas 
9. Prevenção de Ulceras de Pressão
10. Prevenção de Infecção por MRSA
11. Prover Tratamento baseado em Evidencias para ICC
12. Envolver a Alta Administração no Processo
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Feridas ameaçam a saúde 
Principais Causas:
Traumatismos
Patologias de base
Complicações operatórias
Complicações de internamentos: 
imobilidade, agravo do quadro clínico
Avaliação de FeridasAvaliação de Feridas
Considerações IniciaisConsiderações Iniciais
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Auto imagem corporal
 e Auto estima
Bem-estar social 
Sócio-biopsicológico
II
NN
TT
EE
RR
FF
EE
RR
EE
MM
O processo de tratamento de feridas começa com a 
avaliação e documentação
 Cada paciente e cada ferida são únicos
Avaliar uma ferida é descrever a sua característica 
clínica, especificando tamanho, aparência, 
características da pele ao seu redor e exsudato
A avaliação deve ser global, sistematizada e 
interdisciplinar, esclarecendo o diagnóstico, o tipo de 
ferida e fatores que interferem na cicatrização
Avaliação de FeridasAvaliação de Feridas
Considerações IniciaisConsiderações Iniciais
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Profissional Ideal para Realizar Profissional Ideal para Realizar 
a Avaliação da Ferida?a Avaliação da Ferida?
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Enfermeiro
Avaliação de FeridasAvaliação de Feridas
Etapas da CicatrizaçãoEtapas da Cicatrização
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Inflamatória
Proliferativa
Maturação
Avaliação de FeridasAvaliação de Feridas
Condições Interferem na CicatrizaçãoCondições Interferem na Cicatrização
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Desnutrição
Diabetes
Neoplasia
Imunospressão
Insuficiência arterial ou venosa
Insuficiência renal
Alteraações no processo de coagulação
Idade avançada
NPUAP – National Pressure Ulcer Advisory Panel
AHCPR – Agency for Healt Care Policy and Research
Escalas (Abordagem sistemáticas)
PSST – Pressure Sore Status Tool
PUSH – Pressure Ulcer Scale Healing
Instrumentos de Avaliação
TIME
Sistemas de AvaliaçãoSistemas de Avaliação
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Conceito de FeridasConceito de Feridas
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 São rupturas na integridade de um tecido ou órgão, 
podendo atingir desde a epiderme até as camadas mais 
profundas. 
 Meneghin 2000 
Feridas AgudasFeridas Agudas
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 Cicatrizam espontaneamente sem complicações 
através das 3 fases normais da trajetória da 
cicatrização: inflamação, proliferação e 
remodelação. 
Feridas CrônicasFeridas Crônicas
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 São aquelas que falharam no processo normal e 
na seqüência ordenada e temporal da reparação 
tecidual ou as que apesar de passar pelo processo 
de reparação não tiveramrestauração anatômica e 
resultados funcionais (Lazarus et al, 1992).
Classificação da Ferida pela CausaClassificação da Ferida pela Causa
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Aberta
Fechada
Incisão
Excisão
Cirúrgica Não cirúrgica
UPP
Celulite
Classificação da Ferida pela Classificação da Ferida pela 
EtiologiaEtiologia
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Aguda
Crônica
Incisão
Excisão
Deiscência
Abrasões
Úlcera pressão
Úlcera Diabética
Classificação da Ferida pelo Classificação da Ferida pelo 
Conteúdo MicrobianoConteúdo Microbiano
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Limpa
Contaminada
Colonizada
Infectada
Classificação da Ferida pelo AgenteClassificação da Ferida pelo Agente
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Perfurante
Incisa ou 
Cortante
Produzida por objetos que 
resultam em pequenas aberturas 
na pele. 
Produzida por um objeto 
cortante, com bordos ajustaveis 
e passivos de reconstituicao. 
Produzida por um objeto rombo.Contusa
Classificação da Ferida pelo AgenteClassificação da Ferida pelo Agente
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Venosa
Escoriação
Causada por animais 
peconhentos. 
Produzida atrito.
Causada pela exposicao a 
temperaturas extremas de frio ou 
calor. 
Patológica
Térmica
Secundaria a Procedimentos ou 
tratamentos como radioterapia.
Causada por fatores 
intrinsecos.
Iatrogênica
Classificação da Ferida Pela Classificação da Ferida Pela 
Perda TecidualPerda Tecidual
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Espessura
Superficial
Espessura
parcial
Espessura
total
Íntegra
ReparaçãoReparação
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Regeneração
Mantém o tecido
 original
Substitui o tecido
 originando uma cicatriz
Cicatrização
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Cicatrização de 1.ª Intenção
Associada a ferida limpa
Há perda mínima de tecido
Há possibilidade de fazer a junção da borda
As células crescem a partir das margens da ferida
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Cicatrização de 2.ª Intenção
Relacionada a feridas infectadas;
 Lesões com perda acentuada de tecido;
 Não é possível fazer junção das bordas
 Envolve maior produção de tecido de granulação
 O fechamento ocorre de baixo para cima
Produz cicatriz significativa
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Cicatrização de 3.ª Intenção
 Há fatores que retardam a cicatrização de uma lesão
 inicialmente submetida a fechamento de 1.ª intenção
A incisão é aberta para drenagem de exsudato e
posteriormente fechar ou reduzir edema ou tratar infecção
O fechamento ocorre nos dois sentidos
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Avaliação de Feridas - MapaAvaliação de Feridas - Mapa
1
2
3 4
1 Avaliação do Paciente1 Avaliação do Paciente
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 História e Exame físico
 Avaliação e intervenção 
nutricional
 Avaliação e intervenção 
psicológica
Weir, 2001
 Diagnóstico e doenças associadas
 Exames laboratoriais e de imagem
1 Avaliação do Paciente1 Avaliação do Paciente
 HistóriaHistória
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 Doença de base
 Comorbidades
 História do surgimento da lesão
 Tempo de lesão
 Terapias tópica em uso
 Sinais e Sintomas: dor, febre, 
 Periodicidade da troca de curativos
 Quem realiza a troca do curativo
 Facilidade e dificuldade de acesso ao curativo
1 Avaliação do Paciente1 Avaliação do Paciente 
Exame Físico da Pele
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43
Sensibilidade
 Dolorosa
 Tátil
 Térmica 
Temperatura
 Diminuída
 Aumentada
1 Avaliação do Paciente 1 Avaliação do Paciente 
 Exame Físico da Pele
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 Alterações da 
coloração da pele
 Palidez
 Hiperemia
 Cianose
 Umidade
 Normal
 Excessiva
 Textura
 Lisa
 Áspera
 Enrugada
 Espessura
 Espessura normal
 Pele atrófica
 Pele hipertrófica
 Elasticidade 
 Normal
 Hiper-elasticidade
 Hipo-elasticidade
 Turgor 
 Normal
 Diminuído
1 Avaliação do Paciente1 Avaliação do Paciente
Diagnóstico e Doenças AssociadasDiagnóstico e Doenças Associadas
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 Diagnóstico é importante para saber a 
causa da ferida e o prognóstico
Identificar contra-indicações e orientar 
condutas
Lembrar que a abordagem é 
interdisciplinar: médico, enfermeiro, 
nutricionista, psicólogo, etc.
1 Avaliação do Paciente1 Avaliação do Paciente
Exames LaboratoriaisExames Laboratoriais
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Hemograma completo: hemácias, hemaócrito, leucócitos – 
detecta anemia e infecção
A anemia, desde que o paciente esteja com a volemia 
adequada, só interfere na cicatrização se o hematócrito 
estiver abaixo de 15% 
A perfusão tecidual depende basicamente de três fatores: 
volemia adequada, quantidade de hemoglobina e 
conteúdo de O2 no sangue 
Hemocultura e cultura: detecta bactérias específicas que 
estejam ocasionando infecções e seu grau de resistência
1 Avaliação do Paciente1 Avaliação do Paciente
Exames LaboratoriaisExames Laboratoriais
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47
Albumina: níveis de 
albumina inferiores a 2g/dl 
estão relacionados a uma 
maior incidência de 
deiscências, além de atraso 
na cicatrização de feridas 
1 Avaliação do Paciente1 Avaliação do Paciente
Exames LaboratoriaisExames Laboratoriais
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48
Exames de coagulograma: irão avaliar se a 
coagulação do paciente está normal, e se o 
tempo e coagulação é normal 
TAP (tempo de protrombina ativada),
 PTT (tempo de tromboplastina parcial),
Importante nas cirurgias que envolvem 
feridas como: limpezas cirúrgicas, 
amputações, enxertos, etc
1 Avaliação do Paciente1 Avaliação do Paciente
Exames LaboratoriaisExames Laboratoriais
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49
Glicemia
A hiperglicemia crônica é responsável por alterações no 
mecanismo cicatricial:
O tecido de granulação é pobre em macrófagos, tem menor 
crescimento de fibroblastos, menor deposição de matriz e 
alterações da angiogênese. 
O colágeno é menos estável devido a glicosilação das fibras 
colágenas, com decréscimo da contração da ferida. 
Na ferida os macrófagos produzem menos KGH (fator de 
crescimento de queratinócitos), assim a epitelização é mais lenta.
1 Avaliação do Paciente1 Avaliação do Paciente
Exames LaboratoriaisExames Laboratoriais
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50
Glicemia
Os pacientes diabéticos tem maior 
predisposição para infecção do leito da ferida.
As alterações imunológicos do diabetes 
incluem a redução da quimiotaxia de 
granulócitos (tipo de neutrófilo) para a ferida, e 
se presentes, possuem menor capacidade de 
adesão e fagocitose das bactérias.
1 Avaliação do Paciente1 Avaliação do Paciente
Exames de ImagemExames de Imagem
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RX - osteomielites
Doppler venoso e arterial (arteromatoses e 
obstruções arteriais e venosas)
Arteriografia (Pé Diab)
Importante na avaliação do pé diabético 
e nas úlceras vasculogênicas
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Pulso femoral Pulso Poplíteo
Pulso Tibial 
posterior
Pulso Pedioso
1 Avaliação do Paciente1 Avaliação do Paciente
Palpação dos pulsosPalpaçãodos pulsos
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1 Avaliação do Paciente1 Avaliação do Paciente
Doppler portátilDoppler portátil
Importante na avaliação do pé diabético e 
nas úlceras vasculogênicas
2 Avaliação da Ferida2 Avaliação da Ferida
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 Localização
 Dimensão 
 Tipo de tecido existente 
 Profundidade
 Exsudato: cor, características, odor, tipo 
 Borda da lesão
 Pele adjacente
 Complicações
2 Avaliação da Ferida 2 Avaliação da Ferida 
LocalizaçãoLocalização
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56
 Úlceras localizadas em regiões proximais, 
devido ao aporte sanguíneo mais eficiente, 
tendem a cicatrizar com maior facilidade; ao 
contrário daquelas em regiões distais, 
especialmente os membros inferiores. 
 Feridas localizadas em sítios de alta 
mobilidade como articulações, merecem 
cuidados especiais, uma vez que a tensão 
da pele e tecidos nestas regiões, pode 
retardar o processo cicatricial. 
2 Avaliação da Ferida 2 Avaliação da Ferida 
LocalizaçãoLocalização
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57
 Lesões localizadas em áreas com alto 
potencial de contaminação precisam de 
atenção específica, como as situadas em 
região sacra ou perineal. Na presença de 
incontinências, a situação torna-se crítica.
 As feridas, que por sua localização, estão 
sujeitas a receber carga, como, por 
exemplo, as de região plantar, são de difícil 
tratamento, tornando-se fundamental a 
orientação e cooperação do paciente. 
2 Avaliação da Ferida2 Avaliação da Ferida
DimensãoDimensão
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 Dimensão 
 Pode ser realizado por diversas formas:
Medição simples ou linear
Medição da área
Medição Tridimencional
2 Avaliação da Ferida2 Avaliação da Ferida
Mendição SimplesMendição Simples
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 Mede-se a maior medida 
horizontal e maior medida vertical
2 Avaliação da Ferida2 Avaliação da Ferida
Mendição da ÁreaMendição da Área
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 Mede-se a maior 
medida horizontal 
e maior medida 
vertical e se 
multiplica a área
2 Avaliação da Ferida2 Avaliação da Ferida
Medição TridimencionalMedição Tridimencional
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 Profundidade
 Pode ser medida com 
uma sonda ou suab
2 Avaliação da Ferida2 Avaliação da Ferida
Tipo de TecidoTipo de Tecido
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Epitelização
Granulação
 Esfacelo Necrose
2 Avaliação da Ferida2 Avaliação da Ferida 
Exsudato - CaracterísticasExsudato - Características
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 Cor e Tipo
Seroso
Purulento
Sanguinolento
Sero-sanguinolento
Fibroso
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2 Avaliação da Ferida2 Avaliação da Ferida 
Quantidade de ExsudatoQuantidade de Exsudato
Elevado
Moderado
Escasso
Avaliação da pele: solução de continuidade feridas agudas e crônicas
65
 Odor 
Sui generis 
Fétido
2 Avaliação da Ferida2 Avaliação da Ferida 
ExsudatoExsudato
 Aderência
Aderido
Não Aderido
2 Avaliação da Ferida2 Avaliação da Ferida
Margem da LesãoMargem da Lesão
Avaliação da pele: solução de continuidade feridas agudas e crônicas
66
 Observar
 Maceração
 Dermatite
 Sinais de infecção
 Ressecamento
 Presença de crostas
 Presença de queratose (hiperplasia da 
camada córnea)
2 Avaliação da Ferida2 Avaliação da Ferida
Pele AdjacentePele Adjacente
Avaliação da pele: solução de continuidade feridas agudas e crônicas
67
 Observar presença de:
 Hiperemia
 Infecção
 Drmatite
 Edema
 Ressecamento
 Isquemia
 Equimoses
 Depósito de 
Hemossiderina
2 Avaliação da Ferida2 Avaliação da Ferida
ComplicaçõesComplicações
Avaliação da pele: solução de continuidade feridas agudas e crônicas
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
Descolamentos: é uma área de tecido descolado, ocasionando espaço morto, geralmente ao redor da ferida.

Necessita ser limpo e tratado
2 Avaliação da Ferida2 Avaliação da Ferida
Avaliação da pele: solução de continuidade feridas agudas e crônicas
69

Descolamentos: na avaliação, pode-se registrá-lo através da descrição do sentido horário do relógio
Ex: Descolamento ocorreu no sentido 
de 1 a 6 h
XII
VI
IIIIX
2 Avaliação da Ferida2 Avaliação da Ferida
SinusSinus
Avaliação da pele: solução de continuidade feridas agudas e crônicas
70

Formação de túneis na ferida. Associado a infecções

 avaliação de sinus pode ser realizada com o auxílio de sondas em que se pode medir o tamanho e profundidades dos 
túneis.
2 Avaliação da Ferida2 Avaliação da Ferida
ComplicaçõesComplicações
Avaliação da pele: solução de continuidade feridas agudas e crônicas
71
Fistula Sinus
2 Avaliação da Ferida - Periodicidade2 Avaliação da Ferida - Periodicidade
Avaliação da pele: solução de continuidade feridas agudas e crônicas
72
Na admissão
A cada troca de curativo
Diariamente
Semanalmente
Domicílio – 2 a 3 vezes por semana, semanal
Importante definir a periodicidade de acordo com 
protocolo definido
TIME – Instrumento de AvaliaçãoTIME – Instrumento de Avaliação
Avaliação da pele: solução de continuidade feridas agudas e crônicas
73
Desenvolvido por especialista da área médica e de 
enfermagem 
Ferramenta de avaliação e preparo do leito da ferida
T – Tecido inviável
 I – Infecção/Inflamação
M – Desequilíbrio da umidade (Meio úmido)
E - Margem que não avança (Epiderme)
Avaliação da pele: solução de continuidade feridas agudas e crônicas
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Tecido necrótico são células mortas, debris e esfacelo (ou 
material 
 fibrinoso)
Composto de fibrina, pus e material proteináceo
Proporcionam crescimento de bactérias que irá promover 
inflamação e infecção
Carga necrótica = grande quantidade de tecido necrótico, 
excesso de exsudato e bactérias dentro do tecido morto
TIME – T (Tecido Inviável)TIME – T (Tecido Inviável)
Avaliação da pele: solução de continuidade feridas agudas e crônicas
TIME – T (Tecido InviávelTIME – T (Tecido Inviável))
75
(Auto-destruição celular)
Avaliação da pele: solução de continuidade feridas agudas e crônicas
O acúmulo de tecido necrótico na ferida 
prolonga a fase inflamatória, obstrui 
mecanicamente a contração da ferida e 
impede a reepitelização
 Debridamento: remove a obstrução física 
para proporcionar a contração da ferida e 
reduzir os microorganismos, toxinas que 
reduzem a defesa do hospedeiro
TIME – T (Tecido Inviável)TIME – T (Tecido Inviável)
76
Avaliação da pele: solução de continuidade feridas agudas e crônicas
77
Fatores que afetam a carga bacteriana:
TIME – I (Infecção/Inflamação)TIME – I (Infecção/Inflamação)
N.º de microorganismos
Tipo de microorganismos
Virulência
Fatores do hospedeiros
Presença de Biofilme
b
.
.
.
.
Avaliação da pele: solução de continuidade feridas agudas e crônicas
78
Os níveis de bactérias na ferida pode ser 
definido como:
TIME – I (Infecção/Inflamação)TIME – I (Infecção/Inflamação)
Contaminação
Colonização
Infecção local ou
 colonização crítica
Infecção
Avaliação da pele: solução de continuidade feridas agudas e crônicas
TIME – I (Infecção/Inflamação)TIME – I (Infecção/Inflamação)
Contaminação
Presença de microorganismos 
Não replicantes e que não
impede a cicatrização
79
Avaliação da pele: solução de continuidade feridas agudas e crônicas
TIME – I (Infecção/Inflamação)TIME – I (Infecção/Inflamação)
Colonização
Presença de microorganismos 
replicantes que aderem na superfície
da ferida, não impede a cicatrização e
Não causa prejuízo ao hospedeiro
80
Avaliação da pele: solução de continuidade feridas agudas e crônicas
TIME – I (Infecção/Inflamação)TIME– I (Infecção/Inflamação)
Infecção local ou colonização crítica
A ferida não cicatriza ou esse processo é lento. A 
carga bacteriana está entre colonização e infecção, 
mas não se observam sinais clássicos de infecção 
local, que são: eritema, edema calor, odor e perda 
de função. Ocorre aumento do exsudato seroso, 
mudança tecido friável, tecido de granulação 
ausente ou anormal e pus.
81
Avaliação da pele: solução de continuidade feridas agudas e crônicas
82
TIME – I (Infecção/Inflamação)TIME – I (Infecção/Inflamação)
Infecção
Além de todos os sinais de infecção local, há
infecção sistêmica, ocorre além da margem
da ferida, como celulites, linfangites, sendo
necessário uso de antibióticos sistêmicos, 
associados a antissépticos e curativos 
antimicrobianos 
Avaliação da pele: solução de continuidade feridas agudas e crônicas
83
TIME – I (Infecção/Inflamação)TIME – I (Infecção/Inflamação)
Biofilme
Camadas de microorganismos que adere a
Superfície de uma estrutura que pode ser
orgânica ou inorgânica, juntamente com os 
polímeros que secretam
Avaliação da pele: solução de continuidade feridas agudas e crônicas
TIME – I (Infecção/Inflamação)TIME – I (Infecção/Inflamação)
Biofilme
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Avaliação da pele: solução de continuidade feridas agudas e crônicas
TIME – M (Meio Úmido)TIME – M (Meio Úmido)
Desequilíbrio da umidadeDesequilíbrio da umidade
O meio úmido é necessário a cicatrização
O excesso de exsudato pode macerar a margem da 
ferida ou pele adjacente e pode impedir a cicatrização
O ressecamento leva a migração das células 
epidérmicas a se tornar mais lenta e limita a 
regeneração dérmica
85
Avaliação da pele: solução de continuidade feridas agudas e crônicas
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TIME – E (Margem TIME – E (Margem que não avança)que não avança)
EpitelizaçãoEpitelização
Geralmente a falha na migração ocorre porque as células na 
margem não são responsivas
Os fibroblastos mostram dificuldade na regulação fenotípica e são, 
portanto, não responsivas para alguns fatores de crescimentos e 
outros sinais, devido senescência celular
Ocorrência de hiperproliferação das células nas margens impede o 
avanço da margem
Avaliação da pele: solução de continuidade feridas agudas e crônicas
87
TIME – E (Margem TIME – E (Margem que não avança)que não avança)
EpitelizaçãoEpitelização
Uma margem que não avança pode estar 
apresentando espaço morto, hipertrofia, tecido 
de granulação friável
Debridamento, controle da inflamação e da 
umidade e terapias tópicas favorecem a 
migração celular e formação da matriz epitelial
4 Planos Terapêuticos4 Planos Terapêuticos
Avaliação da pele: solução de continuidade feridas agudas e crônicas
88
Registros
CARE MAP
PUSH
Pacote de IntervençãoPacote de Intervenção
BundleBundle
Protocolos
Avaliação da pele: solução de continuidade feridas agudas e crônicas
89
Comprimento/
 Largura
Tipo de Tecido
 0 1 2 3 4 5
0 cm2 < 0,3 cm2 0.3 a 0,6 0,7 a 1,0 cm2 1,1 a 2,0 cm2 2,1 a 3,0 cm2
 6 7 8 9 10
3,1 a 4,0 cm2 4,1 a 8,0 cm2 8,1 a 12,0 cm2 12,1 a 24,0 cm2 >24,0 cm2
Volume do
 Exsudato
 0 1 2 3
Nenhum Discreto Moderado Abundante
 0 1 2 3 4
Fechado Tecido Tecido Crosta Tecido
 Epitelial Granulação Necrótico
Avaliação e Registro da FeridaAvaliação e Registro da Ferida
Pressure Ulcer Scale for Healing -PUSHPressure Ulcer Scale for Healing -PUSH
PUSH – Avalia evolução da feridaPUSH – Avalia evolução da ferida
Avaliação da pele: solução de continuidade feridas agudas e crônicas
90
Comprimento/
 Largura
Tipo de Tecido
Meça o maior comprimento (de cima para Baixo)
e a maior largura (de um lado ao outro) utilizando
Um mensurador de feridas em cm, Multiplique as 
Duas medidas para obter a estimativa da área de
Superfície em cm2 .
Volume do
 Exsudato
Estime o volume do exsudato (drenagem) 
presente após remover o curativo e antes de 
aplicar o novo agente tópico
Fechado: com pele nova 
Tecido Epitelial: tecido brilhante ou róseo que cresce 
das bordas ou como ilhotas
Tecido Granulação: róseo ou vermelho com aspecto 
granular, úmido, brilhante.
Crosta: tecido amarelo ou branco que adere ao leito 
em fios ou grumos ou mucinoso
Tecido Necrótico: preto, amarelo ou castanho que 
adere ao leito, podendo ser mais mole ou firme 
Avaliação da pele: solução de continuidade feridas agudas e crônicas
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Comprimento/
 Largura
Tipo de Tecido
Sub Total: 3 Sub Total: 2
Sub Total: 3 Total: 8
 Dia 6/10/2011
Volume do
 Exsudato
PUSH
5
8 8 7 7
6
0
2
4
6
8
10
Dia 6 Dia 7 Dia 8 Dia 9 Dia 10 Dia 11
Total
Melhora 
da Lesão
Piora da
Lesão
PUSH – Avalia evolução da feridaPUSH – Avalia evolução da ferida
Registro da evolução da ferida - FotoRegistro da evolução da ferida - Foto
Avaliação da pele: solução de continuidade feridas agudas e crônicas
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4/3/2005 26/3/2005
31/5/2005 26/7/2005
Qualidade & Interdisciplinaridade
Avaliação do Pé
História ClínicaHistória Clínica
 Exame clínico do péExame clínico do pé
 Exame da condição vascularExame da condição vascular
 Exame da sensibilidadeExame da sensibilidade
Pé DiabéticoPé Diabético 
26
Qualidade & Interdisciplinaridade
27
Anatomia do PéAnatomia do Pé
Pé DiabéticoPé Diabético 
Pododáctilos
Qualidade & Interdisciplinaridade
Exame Clínico do PéExame Clínico do Pé
 Pele – cor, temperatura, integridade ,
 umidade, manchas
 Unhas
 Fissuras, úlceras
 Veias dilatadas no dorso
 Deformidades 
 Edema, infecção, osteomielite
 Exame dos calçados
Pé DiabéticoPé Diabético 
28
Qualidade & Interdisciplinaridade
Deformidades ou proeminências 
ósseas 
Pele não intacta (úlcera)
Neuropatia
 Não detectar o monofilamento
 Não detectar o diapasão
 Não sentir o algodão
Pressão anormal ou calos
Perda da mobilidade articular
Pé em RiscoPé em Risco
Pé DiabéticoPé Diabético 
29
Qualidade & Interdisciplinaridade
Pulsos nos pés 
Ausência da artéria tibial posterior 
Ausência da artéria pediosa
Palidez à elevação ou rubor dependente 
Outros fatores
 úlcera prévia 
 amputação
Calçados inapropriados
Rastreamento do
Pé em Risco
Pé DiabéticoPé Diabético 
30
Qualidade & Interdisciplinaridade
Pulso femoral Pulso Poplíteo
Pulso Tibial 
posterior
Pulso Pedioso
Palpação dos Pulsos
31
Pé DiabéticoPé Diabético 
Qualidade & Interdisciplinaridade
Avaliação do Pé
Doppler portátil
Importante na avaliação do pé diabético e 
nas úlceras vasculogênicas
Pé DiabéticoPé Diabético 
32
Qualidade & Interdisciplinaridade
EXAMINAR A OUTRA 
PERNA !
Pé DiabéticoPé Diabético 
33
Qualidade & Interdisciplinaridade
Classificação de risco 
do pé diabético
Quadro 1- Pé diabético- Categorias de risco e encaminhamento
__________________________________________________________________
Categorias Sensibilidade Deformidades Úlcera Encaminhamento
de risco 
__________________________________________________________________
Grau 1 Presente Ausente Ausente Acompanhamento 
 clínico, revisão do 
 pé a cada 6 m ou
 anual. 
__________________________________________________________________
Grau 2 Ausente Ausente Ausente Acomp. clínico, 
 revisão do pé acada 3 ou 6m
__________________________________________________________________
Grau 3 Ausente Presente Cicatrizada Acomp. Clínico, 
 ou ausente revisão do pé a 
 cada 3 ou 6m. En-
 caminho para TO
 
Pé DiabéticoPé Diabético 
34
Qualidade & Interdisciplinaridade
______________________________________________________________
Grau 3 a úlcera superficial com ou sem infecção Curativo na umidade,
 atb, se indicado. Se 
 houver isquemia,
 encaminhar para 
 vascular.
___________________________________________________________________________
Grau 3b úlcera profunda, sem infecção e sem Encaminhamento para 
 
 atingir o osso cirurgia vascular, marca
 ção em 48 horas.
___________________________________________________________________________
Grau 3c Infecção profunda (celulite, abscesso, Internação imediata
 tendinite, sinovite, osteomielite)
___________________________________________________________________________
Grau 3d Necrose ou gangrena localizada Encaminhamento para
 cirurgia vascular em 48
 horas. No caso de 
 gangrena, internação
 imediata.
___________________________________________________________________________
Grau 3e Necrose ou gangrena extensa Internação imediata
___________________________________________________________________________
Fonte: Adaptado da SBACV / 2001 e da Classificação de Wagner (IPONEMA E COSTA IN SILVA e col.,2007.
 
 
Pé DiabéticoPé Diabético 
35
Qualidade & Interdisciplinaridade
 0- Pé de risco, sem úlcera
 1- Úlcera superficial
 2- Úlcera profunda
 3- Envolvimento ósseo
 4- Gangrena parcial
 5- Gangrena completa
Pé DiabéticoPé Diabético Classificação das 
Úlceras (Wagner)
36
Qualidade & Interdisciplinaridade
ISQUÊMICO NEUROPÁTICO
Coloração Pálido, cianótico, rubor quando 
pendente em casos de 
comprometimento grave
Normal ou avermelhado no caso 
de vasodilatação por 
simpatectomia
Pele Ausência ou redução de pêlos Seca, com fissuras e/ou 
calosidades plantares
Unhas Atróficas, grossas ou com sulcos (observar a presença de infecção 
fúngica entre as unhas e dedos)
Deformidade ausente Podem estar presentes ( pé cavus, 
cabeças do metatarsos 
proeminentes e hálux varus)
Temperatura diminuída Normal ou aumentada
Pulsos Diminuídos ou ausentes Presentes
Sensibilidade presente Diminuída ou ausente
Queixas Dor tipo claudicação Parestesias ou anestesias,dor tipo 
queimação
Úlceras Nas regiões marginais e dedos Em geral plantar (mal perfurante)
Exame do Pé Diabético
Pé DiabéticoPé Diabético 
37
Qualidade & Interdisciplinaridade
Processo de Ulceração Por 
Stress Repetitivo
Pé DiabéticoPé Diabético 
38
Uma mensagemUma mensagem
“Às vezes a vida te bate com um tijolo na cabeça. Não perca a fé. Estou 
convencido de que a única coisa que me fez continuar foi que eu amava o que 
eu fazia. Você precisa encontrar o que você ama. E isso vale para seu trabalho 
e para seus amores. Seu trabalho irá tomar uma grande parte da sua vida e o 
único meio de ficar satisfeito é fazer o que você acredita ser um grande trabalho. 
E o único meio de se fazer um grande trabalho é amando o que você faz. Caso 
você ainda não tenha encontrado, continue procurando. Não pare. Do mesmo 
modo como todos os problemas do coração, você saberá quando encontrar. E, 
como em qualquer relacionamento longo, só fica melhor ao longo dos anos. Por 
isso, continue procurando até encontrar, não pare.”
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Uma pequena homenagemUma pequena homenagem
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