estado grave

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E-TEC BRASIL
Curso Técnico em Enfermagem
Assistência a Clientes 
em Estado Grave
Paulo Henrique Fortes
Setembro /2016
O Paciente com Problemas Renais
CAUSAS DA INSUFICIÊNCIA RENAL
PRÉ-RENAIS - redução do fluxo sangue e ⇓ da filtração. Como resultado isquemia.
Ex.: choque, hipotensão, hipovolemia, septicemia.
INTRA-RENAIS - provocam necrose tubular e interrupção da função renal.
Ex.: ag. nefrotóxicos (mercúrio, chumbo, antibióticos), glomerulonefrite, pielonefrite, nefropatia diabética.
PÓS-RENAIS - bloqueio mecânico c/ interrupção fluxo.
Ex.: cálculos, tumores, hipertrofia, estenose, torção.
FISIOPATOLOGIA (IRC)
Deterioração progressiva, irreversível da função renal, na qual a capacidade do organismo de manter o equilíbrio metabólico e hidroeletrolítico falha, resultando em uremia.
UREMIA: retenção de ureia e de outros produtos nitrogenados no sangue.
Sinais e sintomas: edema, ganho de peso, ICC, HA
HA: - retenção de sódio e água - ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona
ACIDOSE METABÓLICA (pH baixo)
Sinais e sintomas: confusão mental, respiração tipo Kussmaul (hiperventilação - aumento na freqüência e na profundidade), náuseas e vômitos, hipotensão, choque.
ANEMIA
Sinais e sintomas: fadiga, dispneia
DESEQUILÍBRIO DE CÁLCIO E FÓSFORO
Sinais e sintomas: desenvolvimento de hiperparatireoidismo e calcificações (vasos sanguíneos, articulações, rins), tetania (sensação de formigamento nas mãos, ao redor da boca e pés) e convulsão.
COMPLICAÇÕES DA IRC
SINTOMAS URÊMICOS (toxinas urêmicas)
CARDIOVASCULARES: hipertensão, edema com cacifo, atrito pericárdico,
ingurgitamento das veias do pescoço.
TEGUMENTARES: pele cor cinza-bronze, seca e descamativa, prurido, equimoses, unhas finas e quebradiças, cabelo fino e áspero, gelo urêmico ou neve urêmica na pele.
PULMONARES: crepitações, dispnéia, respiração tipo Kussmaul, odor de amônia.
GASTROINTESTINAIS: ulcerações na boca, sangramento do TGI, anorexia, náuseas, vômitos, constipação ou diarréia.
NEUROLÓGICOS: fraqueza, confusão mental, desorientação, convulsão.
MÚSCULOESQUELÉTICOS: cãibras musculares, perda da força muscular, fraturas ósseas, queda plantar.
REPRODUTORES: amenorréia, atrofia testicular.
TRATAMENTO DA INSUFICIÊNCIA RENAL
OBJETIVOS: reter a função renal e manter a homeostasia
Anti-hipertensivo;
Eritropoetina;
Suplemento de ferro, cálcio, fósforo;
Antiácidos com base-alumínio;
Nutrição adequada;
Diálise.
DIÁLISE
HEMODIÁLISE
PACIENTE EM HEMODIÁLISE
CUIDADOS DE ENFERMAGEM COM FÍSTULA ARTÉRIO-VENOSA (FAV)
- observar frêmito (vibração sonora);
- sinais inflamatórios;
- sinais hemorragia;
- não aferir PA;
- evitar puncionar membro da FAV;
- não aplicar garrote no membro da FAV.
ORIENTAÇÕES AO PACIENTE:
- não usar roupas apertadas no membro;
- não se deitar sobre o membro da FAV.
MEDIDAS DE PREVENÇÃO DA INSUF. RENAL
- reposição hídrica antes/durante/após grandes cirurgias;
- tratamento imediato do choque;
- tratamento imediato da hipertensão;
- hidratação após exames contrastados;
- evitar infecções/epticemia.
Problemas Gastrointestinais
RESPOSTAS FISIOLÓGICAS ÀS DISFUNÇÕES GASTRINTESTINAIS
1. Halitose;
2. Disfagia;
3. Odinofagia;
4. Pirose;
5. Dispepsia;
6. Anorexia;
7. Constipação; 
8. Melena.
ÚLCERA PÉPTICA
Definição: é mais comumente uma condição crônica caracterizada por uma ulceração da mucosa gástrica, duodenal ou, menos frequentemente, do esôfago e jejuno. Pode ser também uma resposta aguda a um estresse medicamentoso ou cirúrgico (úlcera de estresse).
Processo Fisiopatológico:
a. Úlceras gástricas: em resposta ao dano à mucosa gástrica, é liberada a histamina, resultando em uma produção aumentada de HCl, aumentando também o potencial de dano. Podem ocorrer também hematêmese e melena secundariamente à erosão da úlcera. Outras complicações: obstrução pilórica e perfuração.
b. Úlceras duodenais: um aumento da taxa de secreção gástrica, seja relacionado a um aumento do número de células parietais ou secundário à estimulação vagal, afeta a liberação gástrica. A secreção gástrica subsequente causa irritação duodenal e ulceração. As complicações incluem: hemorragia, obstrução ou perfuração.
Manifestações: eructação, distensão gástrica, dispepsia, náuseas, vômitos, dor (geralmente descrita como queimação), geralmente entre as refeições ou à noite. 
Intervenções de enfermagem:
Instruir o paciente em relação a ingesta alimentar (evitar alimentos estimulantes da secreção de ácido gástrico como cafeína, cola, frituras, condimentos, álcool); Reduzir o estresse; Evitar o tabagismo;
 Explicar as complicações (sangramento, ulceração, perfuração, obstrução).
Tratamento: medicamentoso (inibidor da acidez gástrica como: lansoprazol,
omeprazol, pantoprazol) + antimicrobianos, alimentar, cirúrgico.
ENTERITE REGIONAL (Doença de Crohn)
Definição: doença intestinal inflamatória crônica q/ afeta áreas segmentais de toda a parede do trato GI (íleo terminal, os vasos linfáticos e o sistema mesentérico). Similar à colite ulcerativa, ela é caracterizada por surtos repetidos de exacerbação e remissão de graus variáveis de gravidade. 
Manifestações: diarréia (três a cinco vezes ao dia) em geral sem sangue, pode ocorrer esteatorréia, dor abdominal (semelhante a da apendicite), a dor também pode ser do tipo cólica e preceder um movimento intestinal. Além disso pode ocorrer: fraqueza, mal-estar, alterações nutricionais, perda de peso, febre com leucocitose (abcesso ou fístula).
Intervenções de enfermagem:
Administrar medicamentos corticosteróides, antidiarréicos, antiespasmódicos;
Terapia dietética (restrição alimentar, nutrição parenteral);
 Suplementação vitamínica (Vit. B12, ácido fólico);
Observar condições hídricas e nutricionais;
Controlar a freqüência, volume, aspecto e consistência das fezes;
 Orientar paciente; Controle de peso
Tratamento:
Alimentação parenteral durante a exacerbação;
Inibição do processo inflamatório (corticosteróides); antimicrobiano (Flagyl), agentes antidiarréicos.
Tratamento cirúrgico para as complicações como obstrução, fístulas, fissuras perianais, abcessos, hemorragia, perfuração (colectomia parcial, ressecção intestinal).
PANCREATITE
Definição: inflamação do pâncreas que pode ser aguda ou crônica.
Manifestações: Durante os ataques agudos, o processo de autodigestão causa uma dor extremamente incapacitante no quadrante superior esquerdo. Nas situações crônicas, este tipo de dor (menos grave), pode estar presente após as refeições (a dor pode se irradiar para as costas). 
Pode ocorrer ainda febre, leucocitose, náuseas e vômitos, níveis de amilase sérica altos (indicador característico da pancreatite). À medida que a doença progride é deixado menos tecido pancreático funcional; à medida que as enzimas são liberadas, o líquido é perdido e podem ocorrer subsequente hipotensão e choque.
Intervenções de enfermagem:
Repouso pancreático: jejum absoluto (evitar a autodigestão) e repouso no leito;
Reposição de volume parenteral;
Tratar a hiperglicemia caso ocorra;
Monitorar sinais vitais (hipotensão, taquicardia, taquipnéia).
Tratamento: medicamentos (analgésicos, insulina, antibióticos), repouso, jejum (repouso do trato GI e diminuição das secreções pancreáticas), cirurgia (drenagem de abcessos, pancreatectomia por tecido necrosado).
CIRROSE HEPÁTICA
Cirrose de Laennec 
Definição: doença inflamatória crônica irreversível, caracterizada por intensa degeneração e destruição dos hepatócitos, resultando em um padrão lobular desorganizado de regeneração.
Manifestações:
Diminuição de absorção de Vit. K (anomalias de sangramento), hipoglicemia, edema e ascite, hiperbilirrubinemia e icterícia, hipertensão porta, varizes esofagianas, encefalopatia, leucopenia, distúrbios hematológicos (trombocitopenia, anemia, esplenomegalia ecoagulação intravascular disseminada), elevação do hormônio antidiurético (ADH) no soro e urina (pode resultar em hiponatremia por retenção de água).
Complicações:
Varizes esofagianas, hiponatremia e retenção de água, coagulopatias,encefalopatia hepática
Intervenções de enfermagem
Avaliar sinais de sangramento;
Monitorizar sinais vitais (congestão pulmonar, ICC, encefalopatia);
Monitorizar exames laboratoriais;
Monitorizar ingestas / excretas;
Peso diário; Circunferência abdominal;
Avaliar desequilíbrio hidroeletrolítico;
Avaliar integridade da pele (edema, prurido);
Manter cabeceira elevada (30º ou Fowler);
Observar sinais de encefalopatia;
Educação à saúde. 
Correção das deficiências nutritivas;
Tratamento
Tratamento da retenção hídrica (repouso, medicamentos diuréticos, paracentese abdominal, adm. de albumina. para manter a pressão osmótica)
NUTRIÇÃO ENTERAL
A nutrição enteral (NE) por sonda é o método de escolha para oferecer suporte nutricional a pacientes que têm trato gastrointestinal funcionante, mas não conseguem manter ingestão oral adequada.
Responsabilidade do Enfermeiro:
“O enfermeiro deve participar da escolha da via de administração da NE em consonância com o médico responsável” (Portaria MS/SVS no 337-4/99), considerando as condições clinicas do paciente. 
As sondas, introduzidas em geral por via nasal, podem ser posicionadas no estômago, duodeno ou jejuno. Para alimentação por longo prazo (mais de 6 semanas) ou em caso de alteração mecânica do trato digestivo alto, indica-se a realização de uma estomia (gastrostomia ou jejunostomia).
Sondagem nasoenteral
Para NE, utilizam-se sondas finas e flexíveis, de poliuretano ou silicone, denominadas sondas enterais ou de Doobhoff. 
O acesso gástrico é mais fácil, permite a infusão de volumes maiores e, consequentemente, maior espaçamento das infusões, além de melhorar a tolerância de fórmulas hipertônicas e oferecer proteção da mucosa gástrica. Com o acesso jejunal, os riscos de aspiração pulmonar e de saída acidental da sonda são menores, e a nutrição pode ser mais precoce.
Material:
- sonda nasoenteral de poliuretano tamanho 8 a 12 F;
- mandril (se necessário);
- luvas de procedimento não estéril;
- gazes; seringa 20 ml; 
- fita adesiva não alergênica (tipo micropore); lidocaína geléia a 2% .
NUTRIÇÃO PARENTERAL
Regulamento Técnico para a Nutrição Parenteral
A Portaria No 272 de 8 de abril de 1998 define os requisitos mínimos exigidos e as boas práticas na NP.
Responsabilidade do Enfermeiro.
Assistência ao paciente recebendo NP
Preparo e orientação do paciente/ família;
Orientar o paciente e sua família quanto à terapia, mantendo-os informados
sobre a sua evolução. Monitorização do paciente
As complicações da NP são relacionadas ao cateter venoso, à homeostase metabólica e a alterações do trato gastrointestinal.
FÓRMULAS PARENTERAIS
Nutrição Parenteral Central;
Nutrição Parenteral Periférica.
Complicações do cateter
- relacionadas à punção - Pneumotórax, hemotórax, quilotórax, embolia gasosa, punção arterial, trauma nervoso.
- mecânicas - Mau posicionamento do cateter, oclusão, ruptura, embolização, flebite, trombose.
infecciosas - Colonização do cateter, infecção relacionada à inserção, infecção do túnel;
Complicações metabólicas - Hiperglicemia, hipoglicemia, distúrbios hidroeletrolíticos, retenção de CO2, azotemia prérenal, distúrbios ácido-básicos.
Complicações gastrointestinais - Gastrite e ulceração, disfunção hepática, atrofia da mucosa intestinal.
O PACIENTE GRANDE QUEIMADO
AVALIAÇÃO DAS QUEIMADURAS
São múltiplos os fatores envolvidos nas queimaduras: a profundidade, extensão e localização da queimadura, a idade da vítima, a existência de doenças prévias, a concomitância de condições agravantes e a inalação de fumaça têm de ser considerados na avaliação do queimado. 
O ambiente da avaliação devem manter-se aquecido, devendo a pele ser descoberta e examinada em partes, de modo a minimizar a perda de líquido por evaporação.
Os riscos gerais do queimado nas primeiras horas dependem fundamentalmente da extensão da área queimada, sendo maior a repercussão sistêmica, devido à perda das funções da pele, quanto maior for a área afetada. 
A extensão é calculada em porcentagem da superfície corporal total (SC), sendo consideradas apenas as áreas queimadas com profundidade de segundo e terceiro graus.
Um método prático para calcular a área queimada toma como medida de referência a palma da mão da vítima, considerando-se que a superfície palmar, incluindo os dedos unidos e estendidos, corresponde aproximadamente a 1% de sua superfície corporal.
Excluindo os dedos, a superfície palmar representa 0,5% da SC, independente da idade. No entanto, para uma avaliação mais precisa da extensão da queimadura, o método mais empregado é a regra dos noves de Wallace. 
Método mais acurado para avaliar a área da queimadura utiliza o diagrama de Lund & Browder, que pondera as variações da forma do corpo conforme a idade. 
PRIMEIROS CUIDADOS
Remoção da fonte de calor
As vestes devem ser retiradas, desde que não aderidas à pele; do contrário só devem ser removidas sob anestesia no momento do debridamento da ferida. Em casos de queimaduras elétricas, deve-se providenciar a interrupção da corrente antes do contato com a vítima ou, se isso não for possível, tentar afastá-la com objeto isolante, como madeira seca.
Resfriamento da área queimada
Em seguida deve-se providenciar o resfriamento da área queimada com água corrente fria de torneira ou ducha. Além de promover a limpeza da ferida, removendo agentes nocivos, a água fria é capaz de interromper a progressão do calor, limitando o aprofundamento da lesão, se realizado nos primeiros segundos ou minutos, de aliviar a dor, mesmo se aplicado após alguns minutos, assim como pode reduzir o edema.
Porém deve ser mais breve quanto mais extensa for a queimadura, devido ao risco de hipotermia, não sendo recomendável em queimaduras superiores a 15% da SC. 
Após o resfriamento, a área queimada, se menor do que 5% da SC, pode ser protegida com gazes, compressas ou toalhas de algodão, úmidas, em seguida coberta por plástico ou outro material impermeável, e por fim o paciente deve ser envolvido com manta ou cobertor. 
Sempre que atingem face e pescoço são consideradas queimaduras graves, porque podem comprometer a permeabilidade das vias respiratórias. Nos casos de queimaduras elétricas deve sempre ser lembrado o risco de parada cardiorrespiratória, devido a arritmias cardíacas. 
Queimadura benigna
• Ausência de insuficiência respiratória instalada;
• Ausência de risco de insuficiência respiratória futura (queimaduras de face e pescoço);
• Queimadura de segundo ou terceiro grau inferior a 10% SC (crianças) e 15% SC (adultos).
Embora no caso de queimadura benigna o paciente raramente corra risco de vida, há situações que indicam sua remoção para atendimento em nível hospitalar, por exigir cuidado especializado, como no caso de lesões de terceiro grau superiores a 1% da SC e de lesões de mãos, ou por oferecer maior risco devido às condições da vítima.
Do contrário, o atendimento ambulatorial consiste em analgesia imediata, por via endovenosa, com meperidina na dose de 100mg diluída em 20ml de água destilada, administrada por 30 minutos, ou cloridrato de tramadol, na dose de 100mg. 
Controlada a dor pode-se então proceder a excisão das bolhas grandes, deixando intactas as pequenas, e o debridamento dos tecidos desvitalizados, realizando uma limpeza profunda da ferida com clorexidina diluída ou iodopolivinilpirrolidona (PVPI) e enxaguando-se com água ou solução fisiológica. 
Em seguida faz-se o curativo, aplicando de preferência gaze vaselinada estéril, cobrindo com ataduras de gaze e enfaixando-se com bandagem de crepom sem compressão excessiva. A sulfadiazina de prata deve ser evitada a princípio.
Queimadura grave
• Insuficiência respiratória instalada ou potencial (face e pescoço);
• Queimaduras de segundo ou terceiro grau superiores a 10% SC (crianças) e 15% SC (adultos).
Nesses casos toda e qualquer medicação deverá ser administrada exclusivamente por via endovenosa, exceto o reforço de toxóide tetânico, se necessário, que será intramuscular. 
O atendimento à vítimade queimadura grave obrigatoriamente deve ser prestado em ambiente hospitalar e compreende quatro estádios em ordem cronológica:
1. controle da função respiratória (permeabilidade das vias aéreas); 2. reidratação parenteral e vigilância do estado hemodinâmico; 3. tratamento analgésico; 4. acondicionamento do queimado para o transporte à Unidade de Queimados.
PRINCIPAIS MEDICAÇÕES UTILIZADAS EM UTI
SEDAÇÃO
Em terapia intensiva, os principais objetivos da sedação incluem reduzir a resistência à ventilação mecânica, tratamento de distúrbios psiquiátricos ou problemas relacionados à abstinência de substâncias de abuso, restauração da temperatura corpórea, redução da ansiedade, facilitação do sono e redução do metabolismo.
A sedação pode ser definida entre um simples estado de cooperação, com orientação espaço temporal e tranquilidade ou apenas resposta ao comando, podendo incluir ou não a hipnose. Para se avaliar o grau de sedação, empregam-se inúmeras escalas, sendo a mais utilizada aquela proposta por Ramsay, utilizada como referência para validação de novas técnicas.
Entre os agentes farmacológicos disponíveis para a sedação, os opióides são drogas que, além do seu efeito analgésico, promovem sedação importante e são empregados em pacientes requerendo ventilação mecânica, pois inibem a ventilação, bem como o reflexo de tosse. 
Os mais comumente empregados são o fentanil, alfentanil, sufentanil e a morfina, em associação com os benzodiazepínicos ou com o propofol. 
Os dois principais BZD disponíveis para administração intravenosa no Brasil são o midazolam (Dormonid ®) e o diazeparn (Valium ®).
O propofol (Diprivan ®) é uma droga anestésica, capaz de induzir desde a sedação até uma hipnose profunda.
Drogas Vasoativas
O termo droga vasoativa é atribuído às substâncias que apresentam efeitos vasculares periféricos, pulmonares ou cardíacos, sejam eles diretos ou indiretos, atuando em pequenas doses e com respostas dose dependente de efeito rápido e curto, através de receptores situados no endotélio vascular.
As drogas vasoativas mais empregadas são as catecolaminas, também denominadas aminas vasoativas ou drogas simpatomiméticas. Dentre elas, destacam- se a noradrenalina (NA), a adrenalina, a dopamina, a dopexamina, a dobutamina e o isoproterenol. 
Dispomos, também, da amrinone e dos vasodilatadores (nitroprussiato de sódio, nitratos, clorpromazina, prazozin, captopril, enalapril e bloqueadores de cálcio).
Cuidados
A dopamina Deve ser utilizada somente para uso endovenoso com o cuidado de não haver extravasamento tissular, o que poderá acarretar uma intensa vasoconstrição local, com necrose tecidual. 
Os efeitos colaterais da dopamina incluem: náuseas, vômitos, arritmias (supraventriculares 4% e ventriculares 1 a 1,5%) e agravamento da vasoconstrição pulmonar. Parece não haver uma interação medicamentosa, importante, com outras drogas, podendo ser associada a corticóides, catecolaminas e diuréticos.
Os efeitos colaterais da dobutamina incluem: arritmias, dores de cabeça, ansiedade, tremores, aumentos ou reduções excessivas da PA.
Noradrenalina (NA)
A noradrenalina (NA) é o neurotransmissor do sistema nervoso simpático e precursor da adrenalina.
É uma droga de eleição no choque séptico, cuja finalidade é elevar a PA em pacientes hipotensos, que não responderam à ressuscitação por volume e a outros inotrópicos menos potentes. Além disso, essa potente droga vasoativa é quase sempre utilizada durante as manobras da ressuscitação cardiopulmonar (RCP), como droga vasoconstritora.
As infusões de NA devem ser administradas preferivelmente através de uma veia central, a PA deve ser monitorizada a cada quinze (15) minutos, principalmente durante o ajuste da dose.
A infusão deve ser efetuada em veia de grosso calibre e a localização desta deve ser alterada, no mínimo, a cada doze (12) horas. 
A droga deve ser evitada em grávidas pelo seu efeito contrátil sobre o útero gravídico. A administração de altas concentrações também pode precipitar hipotensão acentuada, infarto do miocárdio ou hemorragia cerebral.
O uso da noradrenalina, em altas doses e por tempo prolongado, pode provocar graves lesões renais, cutâneas e mesmo cardíacas devido à vasoconstrição excessiva.
Adrenalina
A adrenalina é um hormônio endógeno, largamente produzido pela suprarenal e liberado em resposta ao estresse.
As principais indicações da adrenalina incluem estados de choque circulatório que não respondem às outras catecolaminas menos potentes, em particular no choque cardiogênico, quando de uso combinado com agentes redutores da pós carga.
Recomenda-se esta droga no tratamento de brocoespamos severos, na dose de 0,01 mg/kg até 0,3 mg, a cada vinte (20) minutos. Endovenosamente, é indicada no tratamento da anafilaxia e, durante as manobras de ressuscitação cardiopulmonar, é o agente farmacológico de efeito vasoconstritor mais eficaz.
VASODILATADORES
Nitroprussiato de sódio
O nitroprussiato de sódio é um vasodilatador misto, com efeitos sobre os territórios arterial e venoso. Age diretamente na musculatura lisa, vascular
Indicado no tratamento das emergências hipertensivas e como droga auxiliar nos estados de choque circulatório, com pressões de enchimento ventricular e resistência periférica aumentadas (situações em que se desejam reduções a curto prazo da pré-carga e/ou pós-carga cardíacas).
SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM APLICADA À UTI
Conforme a resolução COFEN-272/2002, a Sistematização da Assistência de Enfermagem trata-se de uma atividade privativa do enfermeiro, onde são utilizados métodos e estratégias embasadas cientificamente, na busca de identificar situações de saúde e doença, promovendo ações que possam contribuir para a promoção, prevenção, recuperação e reabilitação da saúde do indivíduo, família e comunidade.
Sua ação tem como finalidade à organização do cuidado, facilitando o processo e, consequentemente, promovendo uma assistência mais individualizada, humanizada e eficaz.
O Processo de Enfermagem é o instrumento de trabalho da enfermagem, ou seja, parte integrante do processo de trabalho em saúde que deve ser compreendido no conjunto das práticas sociais e internamente nos seus diferentes momentos.
De acordo com (HORTA, 1979), a operacionalização do processo de enfermagem ocorre por meio de seis fases inter-relacionadas sendo: o histórico de enfermagem, o diagnostico de enfermagem, o plano de enfermagem; a evolução de enfermagem; o prognóstico.