Circulação Extracorpórea

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A Cirurgia Cardíaca com Circulação Extracorpórea representou uma das grandes conquistas médicas e da área biológica no século XX. O advento da Circulação Extracorpórea criou novas possibilidades para a cura de doenças cardíacas jamais imaginadas. A possibilidade de corrigir defeitos do coração sob a visão direta foi sonho antigo, perseguido por muitos com insistência, apesar dos sucessivos fracassos que frustravam quantos se aventurassem a substituir a função de bomba do coração e as funções ventilatória e respiratória dos pulmões. Hoje fica difícil para os mais jovens avaliarem as dificuldades que tiveram que ser superadas para que um dia o cirurgião pudesse desviar todo o sangue do paciente para um circuito externo, de forma que tivesse a possibilidade de adentrar as cavidades cardíacas em um campo quase exangue e corrigir defeitos congênitos ou adquiridos que limitavam a vida daqueles que tivessem a desventura de apresentar tais problemas no órgão propulsor do sangue e da própria vida.
Junto desta nova tecnologia vieram muitos outros conhecimentos relacionados à fisiologia da circulação, às reações do organismo às agressões cirúrgicas e o domínio do saber em relação ao meio interno, no qual todas as nossas células estão imersas e onde o metabolismo se desenvolve, com a produção da energia que nos faz viver, fez-se também a compreensão da homeostase, complexo sistema de auto regulação para manter os múltiplos parâmetros vitais em níveis normais, durante a produção da referida energia. Deste processo resultam catabólitos, calor, gás carbônico, ácidos, água e outros elementos químicos que tem que ser transformados e/ou eliminados.
FUNDAMENTOS DA CIRCULAÇÃO EXTRACORPÓREA
Conhecimento que se fazia necessário em quase todos os campos da biologia. Cito como exemplos, a compreensão das variações dos equilíbrios acidobásico e hidro salino, indispensáveis para conseguir a estabilidade destes sistemas durante a Circulação Extracorpórea. Estes conhecimentos beneficiaram não só a Cirurgia Cardiovascular, mas todas as especialidades, criando conceitos básicos para os cuidados aos pacientes durante as intervenções cirúrgicas de grande ou pequeno porte, incluindo o subsequente período pós-operatório. Dominado este campo da fisiologia, foi possível entender as consequências dos desequilíbrios acido-básico e hidro-salino em estados críticos, como o choque cardiogênico, o choque séptico e tantos outros.
Neste período em que a circulação sanguínea e a respiração estão sendo mantidas artificialmente, a fisiologia orgânica deve ser monitorada e ajustada para ficar dentro dos mais estritos parâmetros da normalidade. O estudo das trocas gasosas é fundamental para a condução correta da Circulação Extracorpórea e, sem conhecê-la de forma adequada será impossível manter o paciente em condições perfeitas de fornecimento de oxigênio e retirada de gás carbônico. O controle da temperatura durante toda a operação é um outro ponto de grande importância e suas implicações, tanto no período de hipotermia, muitas vezes necessária para diminuir o metabolismo, como o período do aquecimento, deverão fazer parte dos conhecimentos sólidos do perfusionista e de toda a equipe responsável pela condução do ato cirúrgico.
A hipotermia profunda com parada circulatória total é um procedimento que transcende a nossa imaginação, dando-nos a possibilidade de parar totalmente a circulação por uma hora ou mais e depois do aquecimento, conduzido com critérios rígidos, ver o paciente voltar ao seu estado de metabolismo homeotérmico e à vida. Esta técnica permite restaurar lesões em cardiopatias congênitas complexas, em crianças de muito baixo peso, ou de forma geral, em áreas de difícil acesso, dando ao cirurgião a oportunidade de trabalhar com campo exangue na correção de defeitos que de outra forma seriam impossíveis de corrigir. 
O que é Perfusão ou Circulação Extracorpórea (CEC)
Os maiores avanços da cirurgia cardíaca ocorreram após a Segunda Guerra Mundial. Um passo importante para o desenvolvimento dessa especialidade médica foi a invenção de um equipamento capaz de manter o paciente vivo, mesmo com o coração parado, enquanto o médico realiza a cirurgia em uma área limpa de sangue. O método da Circulação Extracorpórea foi uma grande inovação para a Medicina.
A Circulação Extracorpórea (CEC) faz o papel do coração e dos pulmões durante uma cirurgia. Com este equipamento, o médico mantém a circulação e oxigenação do sangue enquanto realiza o procedimento cirúrgico. A primeira operação realizada com o aparelho de circulação extracorpórea ocorreu, nos Estados Unidos, em 1953. O equipamento foi utilizado, durante 26 minutos, enquanto o cirurgião realizava o fechamento do septo em uma paciente de 18 anos.
No Brasil, a primeira cirurgia com CEC aconteceu em 1995. Na época, a invenção desse método revolucionou as cirurgias cardíacas. Desde então, somados outros avanços no campo da medicina, os índices de mortalidade, que chegavam a 30% na década de 60, caíram para 4%.
Na área da medicina a tecnologia já proporcionou uma série de avanços que consistem em facilitar o trabalho dos médicos e enfermeiros, bem como auxiliar na recuperação e melhoria dos pacientes. Quando o assunto compreende cirurgias cardíacas, é possível citar a importância da circulação extracorpórea.
Circulação Extracorpórea – Procedimento
Como já dito, a Circulação Extracorpórea (CEC), também conhecida como Perfusão Extracorpórea, corresponde a um método que permite a substituição das funções dos órgãos vitais de um determinado paciente. Esse tipo de procedimento é realizado por meio da operação de uma máquina, que é manuseada por um perfusionista, um profissional integrante da equipe médica que possui o treinamento e o conhecimento adequados para operar o equipamento e os seus componentes (mais adiante vamos detalhar as atribuições da carreira de perfusionista).
O desvio do sangue do coração para um sistema externo, possibilitando manter o paciente vivo (e, consequentemente, ao cirurgião entrar em cavidades cardíacas dentro de uma área praticamente seca), foi crucial para a correção de problemas congênitos ou adquiridos com o tempo pelo indivíduo.
Com esse advento, cada vez mais conhecimentos puderam se juntar à gama dos estudos relacionados ao coração e à circulação sanguínea; as reações às agressões causadas pela cirurgia; bem como as técnicas relacionadas ao sistema interior, onde todas as células se encontram imersas e o metabolismo é desenvolvido, produzindo assim energia para todo o corpo. Também vale lembrar que a partir desses conhecimentos também foi possível um maior aprofundamento no estudo da chamada homeostase, que regula e equilibra a produção da energia. Deste processo são derivados os ácidos; o calor; o gás carbônico; os catabólitos; a água e outros elementos, que podem ser modificados ou podem ser eliminados pelo corpo do ser humano.
Como funciona a máquina de circulação extracorpórea (CEC)
A circulação extracorpórea, que também é comumente chamada de “Máquina Coração-Pulmão” ou CEC, se caracteriza por ser um equipamento que tem a função de receptar o sangue que está pobre em oxigênio e devolver ao paciente esse mesmo sangue oxigenado. Os componentes da circulação extracorpórea são: uma máquina responsável pela propulsão e aspiração; uma bomba centrífuga, também chamada de “bio-pump”; um reservatório; um sistema de mistura de sangue e solução cardioplégica chamada de cardioplegia; e os tubos arteriais e venosos.
A solução cardioplégica é uma solução que contém sangue rico em eletrólitos, como Cálcio, Magnésio e outros elementos. Ela é uma solução que possibilita a operação ao induzir a parada do coração. O tempo de pinçamento de aorta é o tempo em que o coração é paralisado por meio da solução cardioplégica e possibilita o médico fazer a operação.
O mecanismo de uma máquina extracorpórea apresenta componentes, tais como cronômetros, bombas peristálticas, filtro e reservatório de sangue, sistema que efetua o controle do nível da água, reguladores de temperatura,tubos que efetuam a circulação do sangue e termostato. O processo de funcionamento de uma máquina de circulação extracorpórea é possibilitado por meio de um sistema de bombeamento. Esse sistema é constituído essencialmente por uma bomba arterial propulsora unidirecional de sangue e um oxigenador. Tanto essa bomba arterial quanto o oxigenador possibilitam que o processo de perfusão e também as trocas gasosas, que é a hematose, sejam devidamente realizadas.
Diante dos avanços tecnológicos na área da medicina, podemos dizer que a máquina de circulação extracorpórea é um equipamento de grande utilidade nas cirurgias cardíacas e pulmonares que exigem alto grau de complexidade. Assim, é perfeitamente possível dizer que a circulação extracorpórea contribui imensamente pelo prolongamento de muitas vidas.
Quais as aplicações da Perfusão Extracorpórea
É inegável que o grande sucesso da cirurgia cardíaca está intimamente relacionado ao desenvolvimento e uso da perfusão extracorpórea. Por muitas décadas a circulação extracorpórea somente pôde ser realizada em uma sala de operação cirúrgica, hoje dispositivos pequenos e portáteis permitem a realização da circulação extracorpórea durante o transporte e estabilização dos pacientes fora do hospital.
Diante da melhora dos resultados após a implantação dos dispositivos de primeira geração para a circulação extracorpórea, o próximo passo foi expandir o uso para tratar órgãos, ou o organismo todo em pacientes com determinadas doenças, como câncer ou parada cardíaca, ou em doadores marginais. Certos tipos de câncer (melanomas, sarcomas) estão sendo tratados em alguns centros usando perfusão regional (perfusão isolada de membro), na qual uma extremidade é isolada da circulação sistêmica e o sangue coletado da veia femoral ou axilar é aquecido e suplementado com quimioterápicos e injetado de volta na respectiva artéria.
Outra abordagem é circular drogas quimioterápicas aquecidas pela cavidade peritoneal, um método chamado de perfusão peritoneal hipertérmica contínua ou quimioterapia intraperitoneal hipertérmica. Uma abordagem similar, a perfusão quimioterápica intratorácica hipertérmica, é usada para recorrências pleurais de malignidades. Até mesmo o aquecimento do corpo todo está sendo estudado como opção potencial de tratamento para câncer metastático.
Um novo campo para a perfusão extracorpórea, é a perfusão ex vivo para o transporte de órgãos doados. A base lógica é evitar um prolongado período de isquemia durante o transporte de órgãos (geralmente no gelo) e permitir a melhora na função de órgãos provenientes de doadores marginais (ex: coração e pulmões). Outras aplicações potenciais são: melhorar o sistema imune do paciente (imunoterapia) e tratar a isquemia cerebral (fonte: Beyersdorf, 2017).
Quais são as atribuições do perfusionista
Podemos dizer que o perfusionista é um especialista em fisiologia circulatória, respiratória, renal, centro cirúrgico e esterilização. É um profissional qualificado para planejar e realizar todos os procedimentos da circulação extracorpórea. Ele se comunica com o cirurgião ao longo de toda a operação e vários tipos de informação são trocadas entre eles, como as estratégias que vão ser usadas na cirurgia, as condições do paciente durante a operação em andamento, os exames que estão sendo feitos no momento e muitas outras informações.
O perfusionista é de suma importância para que a cirurgia e a circulação extracorpórea ocorram com total sucesso. Segundo o CRBM 1, compete ao biomédico perfusionista:
– operar máquina extracorpórea em cirurgias torácicas e cardíacas, responsabilizando-se pela manutenção das atividades vitais do organismo (oxigenação e circulação sanguínea).
– atuar em equipe de cirurgiões cardíacos;
– circulação extracorpórea / suporte cardiopulmonar;
– contrapulsação;
– suporte circulatório / assistência ventricular;
– Oxigenação por Membrana Extracorpórea (ECMO);
– técnicas de conservação de sangue / autotransfusão;
– preservação do miocárdio;
– anticoagulação e monitorização e análise hematológica;
– monitorização fisiológica e análise dos parâmetros estudados;
– monitorização e análise dos gases e bioquímica do sangue;
– indução e reversão de hipotermia / hipertermia; hemodiluição; hemofiltração;
– administração de medicamentos, sangue e componentes e anestésicos através do circuito extracorpóreo;
– documentação das atividades realizadas;
Outras atividades podem incluir:
– perfusão de órgãos e membros isolados;
– análise eletrofisiológica;
– assistência cirúrgica;
– preservação de órgãos;
– diálise.
Qual o mercado de trabalho em Circulação Extracorpórea (Perfusão)
O mercado de perfusão é um ramo bem amplo e receptivo para qualquer profissional competente que esteja disposto a sempre se atualizar e estudar, que seja cuidadoso, atencioso e disciplinado. A gama de atuação dentro da perfusão é muito vasta, pois compreende vários tipos de atuações, como podemos citar a seguir:
– suporte em cirurgia cardíaca em adultos, neonatal e pediátrica;
– suporte em cirurgia oncológica;
– suporte em cirurgia vascular;
– transplante de pulmão, coração e fígado;
– atuação em UTI’s que possuam ponte para transplante e suporte de vida para pacientes;
– docência (graduação e pós-graduação);
– representação comercial (vendas);
– assessoria técnica (suporte científico);
– pesquisa científica (mestrado, doutorado etc).
Quanto ganha um Especialista em Circulação Extracorpórea (Perfusionista)
Os salários dos Especialistas em Perfusão podem ultrapassar R$ 8.600,00/mês. É uma carreira que está em grande evidência no mercado, pois trata-se de uma profissão muito bem remunerada, sendo bastante procurada por profissionais das áreas de saúde, como biomédicos, enfermeiros e biólogos.
De forma geral, a remuneração pode variar de R$ 2.500 a R$ 8.600/mês, conforme a função exercida, bem como com o hospital ou empresa que contrata os serviços. Para poder atuar na área, a grande maioria dos hospitais, públicos ou privados, bem como as empresas que comercializam produtos e materiais exige diploma de ensino superior em alguma graduação da área da saúde, assim como ter o título de Especialista em Circulação Extracorpórea (pós-graduação lato sensu).
ECMO, ou oxigenação por membrana extracorpórea, é uma técnica da medicina intensiva aplicada para fornecer oxigênio ao coração e ao pulmão de pacientes que apresentam insuficiência ou problemas nesses órgãos.
Com a técnica de perfusão extracorpórea o paciente conseguirá ter a depuração de dióxido de carbono e a oxigenação do sangue, mesmo sem precisar usar o pulmão. É, portanto, uma medida clínica para o auxílio temporário e para a continuidade de condições circulatórias vitais para o ser humano, por exemplo, durante uma cirurgia.
A ECMO é um auxílio mecânico para os pacientes, e foi desenvolvido de acordo com os avanços tecnológicos. Sendo assim, a técnica vem salvando milhares de vidas no mundo todo.
A prática começou a ser implementada nos pacientes a partir de 1972. A tecnologia era voltada para pacientes com insuficiência pulmonar reversível, sendo uma variação da ECMO. Depois disso, a tecnologia ganhou espaço no mundo todo, sendo responsável por um aumento de 56% de sobrevida nos hospitais.
O aparelho possui três principais partes: tubos, membrana de oxigenação artificial e bomba propulsora. Esse equipamento dará assistência pulmonar e cardíaca ao paciente com insuficiência ou que apresente algum problema nesses órgãos.
A ECMO forma um circuito fechado de circulação extracorpórea. Sendo assim, há uma drenagem no sangue desoxigenado, com alta taxa de gás carbônico. Isso é feito a partir de uma bomba centrífuga na membrana de oxigenação externa e artificial.
Em outras palavras, o ECMO copia o funcionamento do corpo humano. E após a oxigenação, devolve o sangue para o corpo humano em um processo que deve ser contínuo, assim como os batimentos cardíacos e a respiração.
Além das partes já citadas, a ECMO ainda conta com cânulas, circuitos, conectores, oxigenadores, trocador de calor, bladder, bomba derolete e bomba centrífuga. Sendo assim, é um aparelho complexo e extremamente eficiente.
A membrana oxigenadora na ECMO. A bomba da membrana de oxigenação extracorpórea leva o sangue venoso ao oxigenador. Este dispositivo é dividido em duas câmaras por uma membrana semipermeável. O sangue venoso entra no oxigenador e percorre um lado da membrana (lado do sangue), enquanto que o gás fresco é liberado no outro lado (lado do gás). A troca gasosa (entrada de oxigênio e eliminação de dióxido de carbono) ocorre através da membrana. O sangue oxigenado é reinfundido no sistema venoso do paciente (fonte: TALAHMA & DEGEORGIA, 2016).
A ECMO é indicada para muitas situações graves de saúde que afetam o funcionamento correto do coração e do pulmão. Mas, há casos em que a técnica não pode ser aplicada nos pacientes, porque pode colocá-los em risco.
Esses casos de contraindicações são:
– Gestantes com menos de trinta e quatro semanas
– Recém-nascido com peso inferior a 200 gramas
– Hemorragia
– Coagulopatia grave
– Doença pulmonar irreversível
– Anomalias congênitas (certas síndromes)
– Hemorragia intracraniana
Os casos são variantes e é o médico o responsável pela decisão da aplicação da ECMO. A medida deve ser analisada com cautela de acordo com as necessidades do paciente.
A ECMO é usada, principalmente, em bebês em situação grave do pulmão ou coração, mas pode ser aplicada, também, em adultos e crianças. O sangue é oxigenado por um aparelho externo que imita o pulmão, e há um filtro que retorna ao corpo apenas o sangue oxigenado. Esse procedimento é aplicado, anualmente, em mais de dois mil e oitocentos bebês, de acordo com informações da Organização de Suporte à vida Extracorpórea.
Há aplicação da ECMO em bebês quando ocorre:
– Septicemia
– Parada cardíaca
– Cirurgia no coração
– Pneumonia grave
– Dificuldades respiratórias
– Insuficiência respiratória
– Hipertensão pulmonar
– Hérnia diafragmática congênita (presença de um orifício no diafragma)
– Síndrome de aspiração de mecônio
Oxigenador da ECMO para recém-nascidos 
O tratamento de crianças e adultos com o uso da ECMO cresce cada vez mais na medicina. A técnica é utilizada quando:
1) Crianças
– Há infecções graves
– Há malformação cardíaca congênita
– Há asma
– Houve cirurgias cardíacas
– Houve pneumonia
– Houve traumas
– Houve alguma emergência
– Houve aspiração de substâncias tóxicas
2) Em adultos…
– Houve pneumonia
– Houve traumas
– Houve alguma emergência
– Há necessidade de suporte cardíaco
– Há infecções graves
A duração do tratamento irá variar de acordo com o paciente. Eles irão receber alta na medida em que o tratamento não é mais necessário, por isso, não há um tempo determinado. Após a remoção da ECMO, geralmente, o paciente ainda fica por algum tempo com ventilação mecânica.
Para se ter mais informações sobre o tempo estimado que o tratamento irá durar, a família do paciente deve procurar pelo médico responsável. Entretanto, é indicado que, mesmo nesse momento difícil, a família tenha paciência com o tratamento.
O sangue do paciente em ECMO deve ser tratado para evitar coagulação. Para isso, os médicos utilizam heparina. Entretanto, isso aumenta os riscos de hemorragia. Sendo assim, o principal risco da ECMO é o sangramento. Por isso, é fundamental que haja um monitoramento diário das equipes de enfermagem, em busca de sintomas que demonstram sangramentos.
Os pacientes também possuem o risco de serem contaminados por infecções, por causa da inserção dos tubos. As transfusões de sangue, comuns neste tratamento, também aumentam as chances de contaminação. É importante, portanto, a troca de curativos e a higienização dos locais de implantação dos tubos.
Ainda há um risco ocasionado pela imperfeição tecnológica: máquinas falham. Os equipamentos podem apresentar erros e defeitos. Entretanto, a equipe de enfermagem é preparada para lidar com essas emergências, prezando pela vida e saúde do paciente.
Contudo, a ECMO é, realmente, um avanço tecnológico. Essa técnica salvou milhares de vidas e desempenha um papel fundamental para a saúde mundial. O tratamento se torna cada vez mais tecnológico e eficiente.