Estudo de caso clínico

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Aluna: Patrícia Pereira Matos Data: 01/11/2019 
 
ESTUDO DE CASINHO CLÍNICO 
 
*Identificação do Paciente 
W.M.W.L, 48 anos, sexo feminino, cor negra, nega tabagismo, etilismo, presença de patologia 
de base (HAS e DM). 
 
*Data de Admissão 
25/10/2019 
 
*Principais queixas 
Dor hipocondria direito associada a náusea e vômitos. 
 
*Diagnóstico 
Calculose via biliar sem colangite ou colecistite 
 
Os cálculos biliares são depósitos de material sólido (predominantemente de cristais de 
colesterol) na vesícula biliar. O fígado produz a bile, um líquido amarelo esverdeado, espesso 
e pegajoso. A bile ajuda na digestão ao facilitar a absorção de colesterol, gorduras e vitaminas 
lipossolúveis no intestino. A bile também elimina do organismo determinados produtos 
residuais (principalmente bilirrubina e o colesterol em excesso) e subprodutos de 
medicamentos. O trato biliar consiste em pequenos tubos (dutos) que transportam a bile do 
fígado para a vesícula biliar e, em seguida, para o intestino delgado. A vesícula biliar é um 
órgão pequeno em forma de pera, localizado por baixo do fígado. Ela armazena a bile. Quando 
o organismo precisa de bile, como quando as pessoas comem, a vesícula biliar se contrai, 
expulsando a bile pelos dutos biliares até o interior do intestino delgado. 
 
Dois tipos de cálculos biliares: 
Cálculos biliares de colesterol: este é o tipo mais comum de cálculo biliar, que muitas vezes 
aparece na cor amarela. Estes cálculos biliares são compostos principalmente de colesterol não 
dissolvido, mas podem conter outros componentes 
Cálculos biliares pigmentados. Estas pedras costumam ser marrons ou pretas e se formam 
quando a bile contém muita bilirrubina, um composto produzido no momento em que o corpo 
quebra as hemácias do sangue. 
 
Colangite - antes conhecida como cirrose biliar primária é uma doença hepática autoimune 
caracterizada pela destruição progressiva dos ductos biliares intra-hepáticos, provocando 
colestase, cirrose e insuficiência hepática. 
Colecistite - consiste em uma inflamação da vesícula biliar, geralmente decorrente da obstrução 
do duto cístico provocada por um cálculo. 
 
 
Sintomas 
 Dor abdominal aguda pode irradiar pelas costas costuma ocorrer minutos após a 
refeição 
 Febre 
 Amarelamento da pele e da parte branca dos olhos (icterícia) 
 Inchaço abdominal 
 Fezes claras 
 Náuseas e vômitos. 
 
Diagnóstico 
Ultrassonografia ou outros exames de imagem ou exames de sangue, para medir a quantidade 
de bilirrubina e de enzimas pancreáticas presentes na corrente sanguínea. 
Tratamento 
Pode ser por medicamentos: Existem medicamentos capazes de tratar os cálculos na vesícula 
biliar. O paciente poderá tomar medicações receitadas pelo médico e que dissolvem os cálculos 
biliares de colesterol. No entanto, esses remédios podem levar dois anos ou mais para funcionar 
e as pedras podem retornar depois que o tratamento terminar. 
Pode ser por cirurgia: Num procedimento chamado de colecistectomia laparoscópica, o médico 
realiza cortes cirúrgicos pequenos e que permitem uma rápida recuperação. Os pacientes 
frequentemente são enviados do hospital para casa no mesmo dia da cirurgia ou na manhã 
seguinte. 
*Avaliação e Diagnóstico Nutricional: 28/10/2019 
P. Af. 77,8 kg 
A. Inf. 1,59 m 
C.B 36 cm (119,6%) – Sobrepeso 
A.J 48 cm 
C.P 37 cm 
IMC 30,8 kg/m2 – Obesidade grau I 
*Exame Físico: 28/10/2019 
Pálpebra Preservado 
Musculação Temporais Preservado 
Clavícula (Peitorais e deltoides) Preservado 
Ombros (deltoides) Preservado 
Músculos Interósseos Preservado 
Escapula Preservado 
Panturrilha Preservado 
Olhos e conjuntivas Hipocoradas 
Edema Ausente 
LLP Não 
 
*Exame laboratorial: Sem exames atuais 
 
*Resultado da triagem: 
Escore de NRS > 2 pontos (sem risco nutricional). 
*Diagnóstico nutricional: 
Obesidade grau I 
*Dietoterapia 
Dieta via Oral, pastosa, hipolipídica, fracionada em 6 refeições ao dia. 
 
*Necessidade Calórica Estimada 
1945 Kcal (25Kcal/Kg) *fórmula de bolso 
 
*Necessidade de Proteína Estimada 
77,8 g de PTN ao dia (1,0g/ kg) 
 
 
*Interação Droga Nutriente 
 
 Tilatil 40 mg 
 
É indicado para o tratamento inicial das seguintes doenças inflamatórias e degenerativas, 
dolorosas do sistema musculoesquelético: artrite reumatoide; osteoartrite; artrose; espondilite 
anquilosante; afecções extra-articulares, como tendinite, bursite, periartrite dos ombros 
(síndrome ombro-mão) ou dos quadris, distensões ligamentares e entorses; gota aguda; dor 
pós-operatória; dismenorreia primária. 
 
Alimento: a extensão da absorção de tenoxicam não é influenciada pelo alimento, mas o tempo 
necessário para atingir o pico de concentração plasmática (Cmáx) pode ser mais prolongado 
do que no estado de jejum. 
 
Distúrbios do metabolismo e nutrição Reação incomum: redução do apetite. 
 
 Dipirona 500mg 
Este medicamento é indicado como analgésico e antitérmico. 
Medicamento-alimentos: não há dados disponíveis até o momento sobre a interação entre 
alimentos e dipirona. 
 
 Simeticona 40 gotas 
É indicado para pacientes com excesso de gases no aparelho digestivo. 
Interações com alimentos 
Não são conhecidas interações de simeticona com outros medicamentos ou alimentos. 
 
*Conduta Nutricional: 
 
Modificar a consistência da dieta para branda, hipolipídica, hipossódica para DM, fracionada 
em 6 refeições ao dia. 
 
*Orientações gerais: 
 
Escolher alimentos que possuam pouca gordura saturada, colesterol e gordura total. Por 
exemplo, carne magra, aves e peixes, utilizando-os em pequena quantidade. 
 
Comer muitas frutas e hortaliças, no mínimo 06 porções por dia (uma porção é igual a uma 
concha média). 
 
Evitar alguns tipos de frutas (damascos, melancia, figo, uvas, melão, manga, banana, pera, 
mamão, pêssegos, ameixas, abacaxi, kiwi, frutos secos, etc.) e diferentes tipos de vegetais 
(batatas, cenouras cozidas, beterraba cozida, abóboras, nabo, etc) que têm um alto índice 
glicêmico. 
 
Incluir duas ou três porções de laticínios desnatados ou semidesnatados por dia. 
 
Preferir os alimentos integrais, como pão, cereais e massas integrais ou de trigo integral. 
 
Evitar alimentos que têm um alto índice glicêmico como açúcar branco, farinha branca, arroz 
branco, mel, xarope de bordo, álcool, café, junk food. 
 
Aumentar o consumo de fibras solúveis e insolúveis que tem por função diminuir absorção do 
colesterol, de gorduras e de açúcares, e ainda podem auxiliar retardando a sensação de fome e 
o consumo de mais calorias. 
Fibras solúveis: aveia, farinha de aveia, feijões, ervilhas, frutas cítricas, maçãs e framboesas. 
Fibras insolúveis: encontradas nos pães integrais, cereais, cenouras, couve e na casca da maçã. 
 
Comer oleaginosas (castanhas), sementes e grãos, de quatro a cinco porções por semana (uma 
porção é igual a 1/3 de xícara ou 40 gramas de castanhas, duas colheres de sopa ou 14 gramas 
de sementes, ou 1/2 xícara de feijões ou ervilhas cozidas e secas). 
 
Reduzir a adição de gorduras. Utilizar margarina light e óleos vegetais insaturados (como azeite 
de oliva extravirgem, soja, milho). 
 
Evitar a adição de sal aos alimentos. 
 
Evitar também molhos e caldos prontos, além de produtos industrializados. 
Diminuir ou evitar a o consumo de doces e bebidas com açúcar. 
 
Se alimentar fracionadamente (um pouquinho de cada vez, mesmo que esteja se sentindo bem 
para se alimentar, não coma grandes volumes). 
 
Evitar comer e beber ao mesmo tempo, para que não ocorra aumento no volume gástrico 
 
 
Referências 
 
https://www.msdmanuals.com/pt-br/casa/doen%C3%A7as-hep%C3%A1ticas-e-da-
ves%C3%ADcula-biliar/dist%C3%BArbios-da-ves%C3%ADcula-biliar-e-dutos-
biliares/c%C3%A1lculos-biliares?query=Coledocolit%C3%ADase%20e%20colangite 
 
https://www.diabetes.org.br/publico/home-nutricao 
 
http://www.sbh.org.br/arquivos/artigos/10-aspectos-relevantes-da-dieta-dash