Ciclo Biológico da Malária

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Malária 
 Agente Etiológico 
 Os parasitos causadores de malária pertencem ao filo 
Apicomplexa, família Plasmodiidae e ao gênero 
Plasmodium. 
 Apenas quatro espécies parasitam o homem: 
Plasmodium falciparum, P. vivax, P. malariae e P. ovale. 
 
 Ciclo Biológico do Plasmódio humano 
 
HOSPEDEIRO VERTEBRADO 
 A infecção malárica inicia-se quando esporozoítos 
infectantes são inoculados nos humanos pelo inseto vetor 
 Os esporozoítos são móveis, apesar de não 
apresentarem cílios ou flagelos 
 Recentemente foi demonstrado que esporozoítos de 
Plasmodium podem entrar em células hospedeiras sem 
nelas se desenvolverem. Isto propicia a sua migração por 
diferentes células, antes que ocorra a infecção de um 
hepatócito, com consequente formação de um vacúo1o 
parasitóforo. 
 O processo de passagem por células é bastante rápido 
e parece não depender de reconhecimento específico, 
 Entretanto, somente no hepátócito se processa o 
desenvolvimento parasitário, cerca de 30 minutos após a 
infecção 
 A eficiência da invasão e a especificidade da célula-alvo 
sugerem a participação de moléculas do parasito e 
receptores específicos na superfície da célula hospedeira. 
Várias evidências experimentais demonstram que a 
proteína CS participa ativamente deste processo. Uma 
região altamente conservada desta molécula (Região 11) 
liga-se a proteoglicanos contendo cadeias de heparan-
sulfato na superfície dos hepatócitos, possibilitando assim 
a invasão. 
 o esporozoíto, pela sua capacidade de migrar por 
diferentes células, atravesse as células de Kupffer, 
passando pelo espaço disse, até atingir os hepatócitos. 
 Após invadir o hepatócito, os esporozoítos se 
diferenciam em trofozoítos pré-eritrocíticos. Estes se 
multiplicam por reprodução assexuada do tipo 
esquizogonia, dando origem aos esquizontes teciduais e 
posteriormente a milhares de merozoítos que invadirão 
os eritrócitos. 
 Esta primeira fase do ciclo é denominada exo-eritrocítica, 
préeritrocítica ou tissular e, portanto, precede o ciclo 
sanguíneo do parasito 
 O desenvolvimento nas células fígado requer 
aproximadamente uma semana para o P falciparum e P 
viva e cerca de duas semanas para o P malariae 
 O ciclo eritrocítico inicia-se quando os merozoítos 
tissulares invadem os eritrócitos. 
 A interação dos merozoítos com o eritrócito envolve o 
reconhecimento de receptores específicos. Para o P 
falciparum, o principal receptor são as glicoforinas 
(glicoproteínas presentes no eritrócito) e para o P viva, a 
glicoproteína do grupo sanguíneo Dum. 
 Além disso, o P viva invade apenas reticulócitos, enquanto 
o P falciparum invade hemácias de todas as idades. Já o 
P malariae invade preferencialmente hemácias maduras 
 O desenvolvimento intra-eritrocítico do parasito se dá 
por esquizogonia, com consequente formação de 
merozoítos que invadirão novos eritrócitos. Depois de 
algumas gerações de merozoítos sanguíneos, ocorre a 
diferenciação em estágios sexuados, os gametócitos, que 
não mais se dividem e que seguirão o seu 
desenvolvimento no mosquito vetor, dando origem aos 
esporozoítos 
 A fonte de nutrição de trofozoítos e esquizontes 
sanguíneos é a hemoglobina, porém alguns 
componentes metabólicos necessários ao seu 
desenvolvimento são procedentes do plasma: glicose, 
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metionina, biotina, certas purinas e pirimidinas, fosfato e 
ácido paraminobenzóico (PABA) 
 A ingestão da hemoglobina se faz através de uma 
organela especializada, o citóstoma 
 A digestão ocorre dentro de um vacúolo digestivo, com 
a formação do pigmento malárico. Após o término da 
esquizogonia e o rompimento das hemácias parasitadas, 
o pigmento malárico acumulado no citoplasma do 
eritrócito é liberado no plasma e posteriormente 
fagocitado pelas células de Kupffer no fígado ou pelos 
macrófagos do baço e de outros órgãos 
HOSPEDERIO INVERTEBRADO -INSETO 
 Durante o repasto sangüíneo, a fêmea do anofelino 
ingere as formas sanguíneas do parasito, mas somente 
os gametócitos serão capazes de evoluir no inseto, 
dando origem ao ciclo sexuado ou esporogônico 
 No intestino médio o processo de gametogênese 
(gametócitos se transformam em gametas 
extracelulares) poucos minutos após a ingestão do 
sangue 
 O gametócito feminino transforma-se em macrogameta 
e o gametócito masculino, por um processo denominado 
exflagelação, dá origem a oito microgarnetas. Em 20-30 
minutos, um microgameta fecundará um macrogameta, 
formando o ovo ou zigoto. 
 Dentro de 24 horas após a fecundação, o zigoto passa 
a movimentar-se por contrações do corpo, sendo 
denominado oocineto. 
 Este atravessa a matriz peritrófica (membrana que 
envolve o alimento) e atinge a parede do intestino médio, 
onde se encista na camada epitelial do órgão, passando 
a ser chamado oocisto. 
 Inicia-se então o processo de divisão esporogônica e, 
após um período de nove a 14 dias, ocorre a ruptura da 
parede do oocisto, sendo liberados os esporozoítos 
formados durante a esporogonia. 
 Estes serão disseminados por todo o corpo do inseto 
através da hemolinfa até atingir as células das glândulas 
salivares. 
 Estes esporozoítos atingirão o canal central da glândula 
e ingressarão no ducto salivar para serem injetados no 
hospedeiro vertebrado, juntamente com a saliva, durante 
o repasto sanguíneo infectante. 
 
 
 Habitat 
 O hábitat varia para cada fase do ciclo dos plasmódios 
humanos. 
 No homem, as formas infectantes, os esporozoítos, 
circulam brevemente na corrente sanguínea. o parasito 
se desenvolve no interior do hepatócito 
posteriormente, nos eritrócitos. 
 No inseto vetor, as diferentes formas evolutivas, 
desenvolvem-se sucessivamente no interior da matriz 
peritrófica, no epitélio médio, na hemolinfa e nas 
glândulas salivares.. 
 
 Transmissão 
 A transmissão natural da malária ao homem se dá 
quando fêmeas de mosquitos anofelinos (gênero 
Anopheles), parasitadas com esporozoítos em suas 
glândulas salivares, inoculam estas formas infectantes 
durante o repasto sangüíneo. 
 Primatas não-humanos podem funcionar como 
reservatórios de P malariae 
 Apesar de infrequente, a infecçáo malárica pode ser 
transmitida acidentalmente, como resultado de 
transfusão sanguínea, compartilhamento de seringas 
contaminadas e acidentes em laboratório. A infecção 
congênita tem sido também raramente descrita 
 
 Morfologia 
 
 ESPOROZOÍTO - é alongado apresenta núcleo central 
único. Sua estrutura interna é semelhante nas 
diferentes espécies de plasmódio. Sua membrana é 
formada por duas camadas sendo a mais externa 
formada principalmente pela proteína CS, a qual 
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participa de diversas interações celula durante o ciclo 
vital do parasito. 
 FORMA EXO-ERITROCITICA - após a penetração do 
esporozoíto no hepatócito, ocorre a perda das 
organelas do complexo apical e o parasito se toma 
arredondado. Esta forma é chamada trofozoíto e após 
sucessivas divisões celulares dará origem ao esquizonte 
tissular (ou criptozoíto), composto por uma massa 
citoplasmática e milhares de núcleos filhos. O número 
de merozoítos formados varia entre as espécies de 
plasmódios humanos, mas é, em geral, acima de 10.000 
parasitos 
 MEROZOÍTO - independente da sua origem, se pré 
eritrocítica ou sanguínea, os merozoítos são células 
similares e capazes de invadir somente hemácias. 
Estruturalmente, assemelham-se aos esporozoítos, 
sendo porém menores e arredondados, tendo uma 
membrana extema composta por três camadas. 
 FORMAS ERITROCÍTICAS - compreendem os 
estágios de trofozoítos jovem, trofozoíto maduro, 
esquizonte e gametócitos. 
 MICROGAMETA - célula flagelada originária do 
processo de exflagelação. Apresenta de 20 a 25pm de 
comprimento, sendo constituída de uma membrana 
que envolve o núcleo e o único flagelo. 
 MACROGAMETA – Célula que apresenta uma 
estrutura proeminente na superfície por onde se dá a 
penetração do microgameta. OOCINETO - forma alongada de aspecto vermiforme, 
móvel,contendo núcleo volumoso e excêntrico. Oocisto 
- estrutura esférica de 40 a 80pm. Apresenta grânulos 
pigmentados em seu interior, os quais têm 
caractensticas de cor e distribuição que variam entre 
as espécies. Está envolto por uma cápsula com 
espessura em tomo de 0,lpm e apresenta tamanho 
único em infecções de baixa densidade e dimensões 
múltiplas nas infecções intensas. Em infecções antigas a 
parede do oocisto se mantém aderida ao intestino 
médio, tomando-se quitinosa. Estima-se que um único 
oocisto possa produzir, em média, 1 .O00 esporozoítos. 
 
 Imunidade 
INATA 
 A resistência inata é uma propriedade inerente do 
hospedeiro e independe de qualquer contato prévio 
com o parasito. 
 Pode ser absoluta, quando protege completamente o 
indivíduo da doença, ou relativa nos casos em que, 
mesmo havendo o desenvolvimento do parasito, o 
processo infeccioso é autolimitado 
 Fatores do hospedeiro, geneticamente determinados 
podem influenciar a suceptibilidade da malária. 
 A ausência de receptores específicos na superfície dos 
eribócitos impede a com merozoitos (ABSOLUTA) 
 Algumas populações negras não apresentam FYFY 
(grupo sanguíneo duffy) e são resistência ao vivax 
 Certo polimorfismo genético estão associados a 
distribuição mundial de P. falciparum o exemplo mais 
convincente é o da anemia falciforme. 
 Crianças africanas que morrem de malária grave 
raramente apresentam o traço falciforme (HbAS), 
embora este fenótipo seja altamente frequente naquela 
região. Desta forma, em área de intensa transmissão 
de malária, indivíduos heterozigotos que apresentam o 
traço falciforme (HbAS) são protegidos e apresentam 
vantagens seletivas sobre indivíduos homozigotos 
(HbAA), que podem se infectar e vir a morrer de 
malária. Nos eritrócitos falciformes, o nível de potássio 
intracelular está diminuído em virtude da baixa afinidade 
da hemoglobina S pelo oxigênio, o que causa a morte 
do parasito. 
 Talssemias, ou seja, proporções anormalmente 
elevadas de cadeias gama ou delta, substituindo a cadeia 
beta da hemoglobina, também podem impedir o 
desenvolvimento parasiiário no interior do eritrócito. 
Entretanto, este mecanismo de resistência inata a 
malária não tem grande importância na epidemiologia 
da doença 
ADQUIRIDA 
 Nessas áreas, onde o P falciparum é predominante, os 
recém-nascidos são protegidos de malária grave 
durante os três primeiros meses de vida. A 
transferência passiva de anticorpos IgG da mãe imune 
para o filho é considerada um dos principais fatores 
responsáveis pela resistência do recém-nascido. Outros 
fatores também podem estar envolvidos, como a 
presença de eritrócitos contendo grandes quantidades 
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de hemoglobina fetal (HbF), gerando um 
microambiente desfavorável ao crescimento parasitário. 
Existem algumas evidências de que a dieta alimentar do 
recémnascido, deficiente em PABA, também possa 
impedir o desenvolvimento do parasito. 
 Após este período, as crianças são altamente 
suscetíveis a malária grave, sendo frequentes as 
infecções fatais durante os dois a três primeiros anos 
de vida 
 Atingindo a idade adulta, os sintomas clínicos da doença 
são menos pronunciados e os níveis de parasitos 
sangiiíneos muito baixos, refletindo, então, o 
desenvolvimento de uma imunidade "antiparasito", 
também denominada preimunição. 
 Embora os mecanismos envolvidos neste estado de 
equilíbrio imune ainda não sejam totalmente elucidados, 
o processo tem características muito definidas, que 
podem ser assim resumidas: estado imune adquirido 
lentamente, após anos de exposição em áreas de 
intensa transmissão; imunidade não-esterilizante que 
mantém níveis de parasitemia abaixo de um limiar de 
patogenicidade, determinando infecções assintomáticas; 
imunidade dependente de exposição contínua ao 
parasito, sendo perdida por indivíduos imunes após 
cerca de um ano, na ausência de exposição; equilíbrio 
suprimido durante a gravidez, principalmente na 
primigesta. 
MECANISMO DA RESPOSTA IMUNE ADQUIRIDA 
 Durante a fase aguda da malária é desencadeada uma 
potente resposta imune dirigida contra os diferentes 
estágios evolutivos do parasito. Assim, sabe-se que a 
imunidade naturalmente adquirida é espécie-específica 
e também estágio-especifica. 
 Os esporozoítos, apesar de sua rápida permanência na 
coqente sanguínea, induzem uma resposta imune que 
resulta na produção de anticorpos dirigidos contra 
antígenos de sua superfície, em particular contra a 
proteína CS. Acredita que tais anticorpos ajam 
bloqueando a motilidade necessária a invasão da célula 
hospedeira. Entretanto, o envolvimento de anticorpos 
anti-CS na proteção adquirida contra malária ainda não 
está bem definid 
 Durante a fase de desenvolvimento intra-hepático, o 
parasito também é capaz de funcionar como alvo da 
resposta imune. Durante esta fase do desenvolvimento 
intracelular do parasito, os mecanismos celulares 
parecem atuar diretamente através da citoxicidade de 
linfócitos ou indiretamente através de citocinas, y como 
o interferon gama (IFN-y), interleucinas (IL) 1 e 6, e o 
fator de necrose tumoral alfa (TNF-a). 
 Recentemente, esses experimentos foram repetidos, 
confmando que IgG purificada de soros de adultos 
imunes (área hiperendêmica) é capaz de controlar a 
infecção por P falciparum em crianças, reduzindo a 
parasitemia e protegendo-as de doença grave. 
 Análise in vitro e in vivo dos efeitos dos anticorpos 
protetores tem mostrado que pelo menos dois 
mecanismos estão envolvidos: 1) participação de 
anticorpos opsonizantes que promovem a fagocitose 
de eritrócitos infectados; 2) participação de anticorpos 
citofílicos (subclasses IgG 1 e IgG3 no homem) que se 
ligam a monócitos e promovem a inibição do 
crescimento do parasito intra-eritrocítico, não 
requerendo para isso contato entre células efetoras e 
eritrócitos infectados o que ocorre de TNF-CX, liberada 
por monócitos ativados, que impedirá o 
desenvolvimento das formas sangiiíneas no interior da 
célula hospedeira. 
 
 Patogenia 
 
 Apenas o ciclo eritrocítico assexuado é responsável 
pelas manifestações clínicas e patologia da malária 
 Os possíveis mecanismos determinantes das diferentes 
formas clínicas da doença baseiam-se, 
fundamentalmente, na interação dos seguintes 
fenômenos patogênicos: 
• destruição dos eritrócitos parasitados; 
• toxicidade resultante da liberação de citocinas; 
seqüestro dos eritrócitos parasitados na rede 
capilar, 
• no caso específico do P. falciparum; 
• lesão capilar por deposição de 
imunocomplexos, no caso do P. malariae. 
 
DESTRUIÇÃO DOS ERITROCITOS PARASITADOS 
 O processo de destruição dos eritrócitos está presente 
em todos os tipos de malária e em maior ou menor 
grau participam do desenvolvimento da anemia. 
 Entretanto, na maior parte dos casos, a anemia não se 
correlaciona com a parasitemia, indicando que a sua 
gênese seja devida a outros fatores, entre os quais 
podem-se citar: destruição de eritrócitos não-
parasitados pelo sistema imune ou por aumento da 
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eritrofagocitose esplênica; participação de auto-
anticorpos com afinidades tanto para o parasito como 
para o eritrócito; disfunção da medula óssea estimulada 
por ação de citocinas (diseritropoiese). 
TOXICIDADE RESULTANTE DA LIBERAÇÃO DE 
CITOCINAS 
 Durante a fase aguda da malária, ocorre ativação e 
mobilização de células imunocompetentes que 
produzem citocinas que agirão direta ou indiretamente 
sobre o parasito, mas que podem ser nocivas para o 
hospedeiro. 
 A febre, por exemplo, é resultado da liberação de 
pirogênio endógeno pelos monócitos e macrófagos, 
ativados por produtos do parasito. 
 Acredita-se que esta citocina atue de forma direta 
sobre o endotélio e, de forma indireta, induzindo 
moléculas de citoaderência. 
 Como conseqüência da lesão endotelial, pode haver 
extravasamento delíquido para o espaço intersticial de 
estruturas nobres, como os alvéolos e glomérulos, 
produzindo manifestações de malária grave pulmonar 
e renal, respectivamente. 
 Outras ações tóxicas das citocinas já foram 
demonstradas na malária grave. Sua ação inibitória da 
gliconeogênese é responsável pela hipoglicemia, e seus 
efeitos sobre a placenta são responsáveis pela 
gravidade da malária na gestação, tanto para a mãe 
quanto para o feto. 
 
SEQUESTRO DOS ERITROCITOS PARASITADOS NA 
REDE CAPILAR 
 Durante o desenvolvimento esquizogônico sanguíneo, 
o P. falciparum induz uma série de modificações na 
superfície da célula parasitada, que permitem a sua 
adesão a parede endotelial dos capilares. Este 
fenômeno de citoaderência é mediado por proteínas 
do parasito expressas na superfície dos eritrócitos 
infectados 
 A citoaderência endotelial e o fenômeno de formação 
de rosetas(eritrócitos contaminados ou não juntos) 
ocorrem principalmente nas vênulas do novelo capilar 
de órgãos vitais (substância branca do cérebro, 
coração, figado, rins, intestino). Dependendo da 
intensidade, podem levar a obstrução da 
microcirculação e consequente redução do fluxo de 
oxigênio, ao metabolismo anaeróbico e a acidose láctica. 
Pode ocorrer lesão capilar, coagulação 
 
LESÃO CAPILAR POR DEPOSIÇÃO DE 
IMUNOCOMPLEXOS 
 Em infecções crônicas por p. malariae é descrita a 
ocorrência de glomerulonefrite transitória e 
autolimitada, a qual se apresenta com síndrome nefrítica 
 A lesão é produzida pela deposição de 
imunocomplexos e componentes do complemento 
glomerular , alterando sua permeabilidade e induzindo 
perda maciça de proteínas 
 
 Quadro Clinico 
 Período de incubação da malária 
• p. Falciparum 9-14 dias 
• P. vivax 12-17 dias 
• P. malariae 18-40 dias 
• P. ovale 16-18 dias 
 Um fase sintomática inicial caracterizada por mal-estar, 
cefaleia, cansaço, mialgia, geralmente precede a clássica 
febre da malária 
 O ataque paroxístico agudo conicidade com a ruptura 
das hemácias ao final da esquizogônica , e geralmente 
acompanhado de calafrios e sudorese. Essa fase dura 
de 15 min a 1 horas, sendo seguida por fase febril com 
temp corporal atingindo 41 graus ou mais 
 Após um período de 2 a 6 horas ocorre uma 
desfervecencia da febre o paciente apresenta 
sudoreza profunda e fraqueza intensa. Depois de 
algumas horas o paciente sente melhor, os sintomas 
desaparecem 
 Após a fase inicial a febre assume um caráter 
intermitente relacionado com o tempo de ruptura de 
uma hemácias contendo esquizontes maduros. 
Portanto a periocidade dos sintomas está na 
dependência do tempo de duração do ciclo eritrocítico. 
 Entretanto, a constatação desta regularidade é pouco 
comum nos dias atuais, em decorrência de tratamento 
precoce, realizado ainda a fase de assincronismo das 
esquizogônicas sanguíneas. Desta forma, o padrão mais 
observado é o da febre irregular cotidiana 
 
 
 
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 Malária não complicada 
 
 As manifestações clínicas mais frequentemente 
observadas na fase aguda são comuns as quatro 
espécies que parasitam os humanos. Em geral, os 
acessos maláricos são acompanhados de intensa 
debilidade física, náuseas e vômitos. Ao exame físico, o 
paciente apresenta-se pálido e com baço palpável 
 A anemia, apesar de frequente, apresenta-se em graus 
variáveis, sendo mais intensa nas infecções por P. 
falciparum 
 Em áreas endêmicas, quadros prolongados de infecção 
podem produzir manifestações crônicas da malária. Um 
quadro conhecido como síndrome de esplenomegalia 
tropical pode ocorrer em alguns adultos jovens 
altamente expostos a transmissão. Estes apresentam 
volumosa esplenomegalia, hepatomegalia, anemia, 
leucopenia e plaquetopenia, sendo importante o 
diagnóstico diferencial com a leishrnaniose viscera], 
esquistossomose hepatoesplênica ou leucemias 
 
 Malaria Grave e Complicada 
 
 Adultos não-imunes, bem como crianças e gestantes, 
podem apresentar manifestações mais graves da 
infecção, podendo ser fatal no caso de P. falciparum. 
 A hipoglicemia, o aparecimento de convulsões, vomitos 
repetidos, hiperpirexia, icterícia e distúrbio da 
consciência são indicadores de pior prognóstico e 
podem preceder as seguintes formas cií-' nicas da 
malária grave e complicada: 
 Malária cerebral: estima-se que ocorre em cerca de 
2% dos indivíduos não-imunes, parasitados pelo f? 
falciparum. Os principais sintomas são uma forte 
cefaléia, hipertermia, vômitos e sonolência. Em crianças 
ocorrem convulsões. O paciente evolui para um quadro 
de coma, com pupilas contraídas e alteração dos 
reflexos profundos. 
 Insuficiência renal aguda: caracteriza-se pela redução do 
volume urinário a menos de 400ml ao dia e aumento 
da uréia e da creatinina plasmáticas. É mais frequente 
em adultos do que em crianças, e tem sido descrita 
como a complicação grave mais frequente de áreas de 
transmissão instável, como o Brasil. 
 Edema pulmonar agudo: é particularmente comum em 
gestantes e inicia-se com hiperventilação e febre alta. 
As formas mais graves caracterizam-se por intensa 
transudação alveolar, com grave redução da pressão 
arterial de oxigênio (síndrome da angústia respiratória 
do adulto). 
 Hipoglicemia: mais frequente em crianças, ocorre 
geralmente em associação com outras complicações 
da doença, principalmente a malária cerebral. Os níveis 
de glicose sanguínea são inferiores a 30mgldl e a 
sintomatologia pode estar ausente ou ser mascarada 
pela sintomatologia da malária. 
 Icterícia: definida como coloração amarelada da pele e 
mucosa, em decorrência do aumento da bilimbina 
sérica. Pode resultar de hemólise excessiva ou de 
comprometimento da função hepática na malária 
grave. 
 Hemoglobinúria: caracterizada por hemólise 
intravascular aguda maciça, acompanhada por hiper-
hemoglobinemia e hemoglobinúria, ocorre em alguns 
casos de malária aguda e também em indivíduos que 
tiveram repetidas formas de malária grave por f? 
falciparum. O paciente apresenta urina colúria 
acentuada, vômitos biliosos e icterícia intensa. Necrose 
tubular aguda com insuficiência renal é a complicação 
mais frequente e que pode levar a morte. 
 
 Epidemiologia 
 A malária é uma doença que ocorre nas áreas tropicais 
e subtropicais do mundo. Entretanto, sua distribuição 
nessas regiões não é homogênea. 
 E considerada endêmica, quando existe uma incidência 
constante de casos no decorrer de muitos anos 
sucessivos, e epidêmica, quando ocorre agravamento 
periódico ou ocasional da curva endêmica 
 Uma outra forma de avaliar epidemiologicamente a 
malária é feita pelo seu perfil de incidência no decorrer 
do tempo. Pode ser considerada como estável, se o 
nível de transmissão é alto e não sofre oscilação no 
decorrer dos anos, embora flutuações sazonais possam 
ocorrer. Nessas áreas, é comum a aquisição de 
imunidade coletiva, sendo infrequente o aparecimento 
de epidemia. Já nas áreas de malária instável, como é 
o caso do Brasil, é comum a variação anual da 
incidência, podendo ocorrer epidemias, já que a maior 
parte da população exposta permanece vulnerável ao 
parasito. 
 Por conseguinte, a associação desses fatores determina 
os diferentes níveis de risco para adquirir a malária. São 
eles: 
• fatores biológicos, que incluem cada elo da 
cadeia de transmissão: vetor, homem, parasito; 
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• fatores ecológicos, que compreendem as 
condições ambientais que podem favorecer ou 
dificultar a transmissão; 
• fatores socioculturais, que determinam as 
atitudes e os comportamentos dos 
agrupamentos humanos; 
• fatores econÒmicos e políticos. 
 Fatores associados ao hospedeiro vertebrado estabelecem 
a suscetibilidade relativa de um indivíduo a infecção pelo 
plasmódio. 
 Em áreas de alta transmissão de malária, crianças e 
adolescentes são considerados as principais fontes de 
infecção para o mosquito vetor, por apresentarem níveis 
de gametócitos circulantes superioresaqueles observados 
entre indivíduos adultos imunes. Por outro lado, são as 
crianças e os adolescentes as maiores vítimas da infecção 
malárica. 
 O nível de imunidade naturalmente adquirida depende das 
taxas de transmissão em uma dada área, sendo evidente 
em situações de hiper-holoendemicidades. 
 Situaçao Atual da Malária e Perspectiva Para 
o seu Controle 
 Essa estratégia visa prevenir a mortalidade e aliviar as 
perdas sociais e econômicas produzidas pela doença, 
através do fortalecimento dos níveis regionais e locais de 
atenção a saúde. 
 Estes objetivos deverão ser alcançados através de: 
diagnóstico precoce e tratamento imediato dos casos; uso 
de medidas seletivas contra vetores; detecção oportuna 
de epidemias; avaliação regular da situação local da malária, 
através do monitoramento dos fatores de risco. 
 Diagnostico da Malária 
 O diagnóstico de certeza da infecção malárica só é 
possível pela demonstração do parasito, ou de antígenos 
relacionados, no sangue periférico do paciente 
 A OMS, em suas orientações atuais para o controle da 
malária no mundo, preconiza tanto o diagnóstico clínico 
quanto o diagnóstico laboratorial como norteadores da 
terapêutica da doença 
DIAGNOSTICO CLINICO 
 Por orientação dos programas oficiais de controle, em 
situações de epidemia e em áreas de dificil acesso da 
população aos serviços de saúde, indivíduos com febre 
são considerados portadores de malária. 
 Por tudo isso, o elemento fundamental no diagnóstico 
clínico da malária, tanto nas áreas endêmicas como nas 
não-endèmicas, é sempre pensar na possibilidade da 
doença 
 os sintomas da malária são inespecíficos, não se 
prestando a distinção entre a malária e outras infecções 
agudas do homem 
 
DIAGNOSTICO LABORATORIAL 
 o diagnóstico da malária continua sendo feito pela 
tradicional pesquisa do parasito no sangue periférico, 
seja pelo método da gota espessa, ou pelo esfregaço 
sanguíneo. 
 Um método semiquantitativo de avaliação da 
parasitemia, expressado em "cruzes" é então obtido, 
conforme se segue: + = 1- 10 parasitos por 100 campos 
de gota espessa ++ = 1 1 - 1 00 parasitos por 100 campos 
de gota espessa +++ = 1-10 parasitos por campo de 
gota espessa +t++ = mais de 10 parasitos por campo 
de gota espessa 
 Mais recentemente, métodos de diagnóstico rápido da 
malária foram desenvolvidos, utilizando anticorpos 
monoclonais e policlonais dirigidos contra a proteína 2 
rica em histidina do P falciparum (PfHRP-2) e contra a 
enzima'desidrogenase do lactato (pDHL) das quatro 
espécies de plasmódio Possui alta sensibilidade e alta 
especificidade, sendo úteis para a triagem e mesmo 
para a confirmação diagnóstica da malária, 
principalmente para turistas que visitam as áreas 
endêmicas. Uma desvantagem, portanto, é não permitir 
o diagnóstico de uma infecção mista 
 PCR 
 Tratamento 
 Antes do surgimento da resistência do P falciparum a 
cloroquina, esta droga era utilizada para as quatro 
espécies de plasmódios que parasitam o homem. 
 Hoje, além da cloroquina, o P falciparum apresenta 
resistência a diversos outros antimaláricos, tomando o 
seu tratamento um dilema para o médico e um desafio 
para as autoridades de saúde responsáveis pelo 
controle da malária. 
 O tratamento da malária visa à interrupção da 
esquizogonia sanguínea, responsável pela patogenia e 
manifestações clínicas da infecção. 
 Entretanto, pela diversidade do seu ciclo biológico, é 
também objetivo da terapêutica proporcionar a 
erradicação de formas latentes do parasito no ciclo 
tecidual (hipnozoítos) das espécies P. vivax e P. ovale, 
evitando assim as recaídas tardias. 
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 Além disso, a abordagem terapêutica de pacientes 
residentes em áreas endêmicas pode visar também a 
interrupção da transmissão, pelo uso de drogas que 
eliminam as formas sexuadas dos parasitos 
 As principais drogas antimaláricas podem ser assim 
classificadas: pelo seu grupo químico pelo ação biológica 
do parasita. 
 A decido de como tratar o paciente com malária deve 
precedida de informações sobre os seguintes aspectos: 
 gravidade da doença: pela necessidade de drogas 
injetaveis e com ação mais rapida sobre os parasitos, 
adotar medidas precoces para reduzir mortalidade; 
 espécie de plasmódio: pelo perfil variado de resposta 
do P. faIciparum aos antimaláricos. Caso não seja 
possível, determinar a especie do parasitose optar pelo 
trar tamento do falciparum, pelo rim de evolução grave; 
 Idade do paciente: pelo pior prognóstico da malária na 
infancia, além de alguns antimalaricos serem contra-inL 
dicados nessa faixa etária; 
 história de exposição anterior à infecção: indivíduos 
não-imunes (proinfectados) tendem a apresentar for- , 
mas mais graves da doença; 
 Sucetibilidade dos parasitos da região aos antimalaricos 
convencionais: risco de atraso no efeito teraiputico e 
agravamento do quadro clínico; 
 custo da medicação: em geral, as drogas mais ativas, . 
e menos tóxicas são mais caras e nem sempre são 
acesssíveis aos pacientes. 
TRATAMENTO DAS MALARIAS CAUSADAS POR P. 
VIVAX, OVALE, MALARIAE 
 As malarias causadas pelo I? vivax, P. ovale e R malariae, 
também chamadas malarias benignas, devem ser 
tratadas com a cloroquina. 
 Esta droga é ativa contra as formas sanguíneas e 
também contra os gametocitos dessas espécies 
 Em geral, a cloroquina é de baixa toxicidade, sendo 
muito bem tolerada pelos pacientes e inocua quando 
utilizada na gravidez. 
 Para se conseguir a cura radial da malária causada pelo 
R vivax ou P. ovale é necessária a associação de um 
esquizonticida tecidual, a primaquina, para atuar sobre 
os seus hipnozoítas. Pelo seu rapido metabolismo no 
figado, as doses terapeuticas desse medicamento 
precisam ser repetidas durante sete ou 14 dias para o 
sucesso terapêutica 
 A primaquina e ativa contra os gametócitos de todas as 
espécies de plasmbdios humanos 
P. FALCIPARUM 
 Após o surgimento da resistência do i? falciparum a 
cloroquina 
 a associação quinina + doxiciclina como esquema de 
primeira escolha para o tratamento do i? falciparum. 
 A mefloquina, um esquizonticida sanguíneo eficaz em 
dose única, é um produto deste esforço e continua 
sendo urna das melhores armas do arsenal terapêutico 
antimalárico 
 No Brasil, pacientes que recebem tratamento fora da 
área de transmissão (em geral fora da Amazônia Legal) 
ou aqueles que não toleram ou apresentam baixa 
resposta ao esquema de quinina + doxiciclina, devem 
receber mefloquina 
 Nos últimos anos, um grande avanço na terapêutica da 
malária falciparum foi conseguido com a descoberta de 
drogas do grupo da artemisinina. Seus principais 
derivados são o artemeter e o artesunato, sendo o 
primeiro indicado apenas para uso intramuscular 
 Em casos de formas graves de malária por i? 
falciparum, indicam-se os derivados da artemisinina 
como primeira opção. Após a melhora do paciente, 
complementa-se o tratamento com outro antimalárico, 
podendo ser a mefloquina ou um antibiótico. Para a 
malária não-complicada, a associação de artesunato oral 
+ tetraciclina ou doxicilina tem sido sugerida em nosso 
meio. 
 
TRATAMENTO DAS INFECÇOES MISTAS 
 
 Para pacientes com infecção mista causada por l? 
falcipamm + l? vivax, o tratamento deve incluir 
medicamento esquizonticida sangiiíneo eficaz para o l? 
falciparum, associado a primaquina, como esquizonticida 
tecidual. Se a infecção mista é causada pelo l? 
falciparum + l? malariae, o tratamento deve ser dirigido 
apenas para o l? falciparum. 
 
TRATAMENTO DA MALÁRLA NA GRAVIDEZ 
 Sabe-se que a placenta favorece o desenvolvimento 
do parasita na gestante, e que a gravidez é causa 
conhecida de depressão da resposta imune. 
 Portanto, a malária durante a gravidez constitui risco 
substancial para a mãe, o feto e o recém-nascido. Em 
geral, mulheres grávidas no segundo e terceiro 
trimestres são mais suscetíveis aos quadros gravese 
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complicados da malária causada pelo l? falciparum, o 
que pode resultar em aborto espontâneo, 
prematuridade, baixo peso ao nascer e morte materna. 
 Por essa razão, o tratamento da malária deve ser 
precoce, a fim de impedir essas complicações. Além 
disso, é recomendável avaliar criteriosamente o recém-
nascido durante as quatro primeiras semanas de vida, 
pelo risco de malária congênita. 
 A gestante portadora de malária causada pelo l? vivax 
deve ser tratada apenas com a cloroquina, que é 
fármaco seguro na gravidez. 
 O uso da primaquina como esquizonticida tecidual deve 
ser postergado até o final da amamentação. A paciente 
deve ser conscientizada de que recaídas podem 
acontecer durante a gravidez e que o tratamento com 
cloroquina deve ser repetido. Em algumas situações, a 
utilização de cloroquina semanal (dose de 300mg) 
representa um recurso eficiente para prevenir as 
recaídas durante a gestação. No caso de malána por l? 
falciparum durante a gestação, apenas a quinina 
 em monoterapia ou a quinina associada a clindamicina 
deve ser utilizada. A tetraciclina e a doxiciclina são 
contra-indicadas, enquanto a mefloquina e os derivados 
da artemisinina ainda requerem mais informações sobre 
sua segurança na gravidez. Exceção é feita aos 
derivados da artemisinina nos casos de malária grave, 
caso seja iminente o risco de vida da mãe. 
 
 Padrão de Resposta dos Plasmodios ao 
Tratamento Antimalárico 
 
 
 Profilaxia da Malária 
 Do ponto de vista teórico, a profilaxia da malária pode 
ser feita em níveis individual e coletivo 
MEDIDAS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL 
 Pode ser citada a chamada profilaxia de contato, a qual 
consiste em evitar o contato do mosquito com a pele 
do homem. Como o anofelino tem, em geral, hábitos 
noturnos de alimentação, recomenda-se evitar a 
aproximação 
 As áreas de risco após o entardecer e logo ao 
amanhecer do dia. O uso de repelentes nas áreas 
expostas do corpo, telar portas e janelas e dormir com 
mosquiteiros também são medidas que têm este 
objetivo. 
Quimioprofilaxia 
 a política adotada atualmente com relação a profilaxia 
da malária é centrada na orientação para o diagnóstico 
e tratamento precoces (na presença de qualquer sinal 
suspeito) e nas medidas de proteção individual, para 
reduzir a probabilidade de picada de mosquito 
 
MEDIDAS COLETIVAS 
Combate ao vetor adulto 
 Através da borrifação das paredes dos domicílios com 
inseticidas de ação residual. Esta medida baseia-se no 
conhecimento de que os anofelinos costumam 
repousar nas paredes após o repasto sanguíneo, nos 
casos de contato endofilic Assim, em vez de borrifação 
de paredes, tem sido praticada a nebulização espacial 
com inseticidas no peridomicílio 
Medidas de Combate às Larvas 
 Através de larvicidas. Devido a extensão das bacias 
hidrográficas existentes nas áreas endêmicas e ao risco 
de contaminação ambienta1 com larvicidas químicos, 
esta estratégia tem sido pouco aplicada. Mais 
recentemente, o controle biológico de larvas, utilizando 
o Bacilus turigiensis e o B. sphericus, tem sido proposto 
e parece ser uma boa medida para se atingir o objetivo 
sem prejudicar a biodiversidade local. 
Medidas de Saneamento Básico 
 Para evitar a formação de "criadouros" de mosquitos, 
surgidos principalmente a partir das águas pluviais e das 
modificações ambientais provocadas pela garimpagem 
do ouro. 
Medidas para Melhorar as Condições de Vida 
 Através da informação, educação e comunicação, a fim 
de provocar mudanças de atitude da população com 
relação aos fatores que facilitem a exposição a 
transmissão. 
 
 
 
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 Vacina contra Malária 
 
 Com base no conhecimento da imunidade 
naturalmente adquirida, muito se tem feito no sentido 
de identificar antígenos de diferentes estágios do 
parasito que seriam responsáveis pela indução da 
imunidade protetora. Esses antígenos, se utilizados em 
uma vacina, poderiam induzir mecanismos capazes de 
diminuir ou mesmo bloquear os efeitos do parasito e 
da doença no homem. A busca de vacinas eficazes 
contra a malária tem sido realizada em várias direções, 
incluindo estudos com as muitas formas evolutivas do 
parasito, os esporozoítos, as formas hepáticas, as 
formas assexuadas eritrocíticas e os gametócitos