APG 19 - BAGAGEM EXTRA

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Júlia Morbeck – @med.morbeck 
 
Objetivos 
1- Discutir a epidemiologia, etiologia e fatores de 
risco da malária; 
2- Debater a fisiopatologia e manifestações clínicas 
da malária; 
3- Explicar o diagnóstico e o tratamento da malária. 
Malária 
↠ Pode ser caracterizada como doença febril, não 
contagiosa, com acometimento de múltiplos órgãos e 
sistemas, de evolução potencialmente grave, quando não 
tratada precocemente (SIQUEIRA-BATISTA, 2020). 
O termo provém do italiano medieval e significa “maus ares” (mala 
aire), pois havia a crença de que a malária era advinda dos pântanos e 
locais alagados, de tal modo que o nome atribuído à doença era, à 
época “febre do pântano” (SIQUEIRA-BATISTA, 2020). 
EPIDEMIOLOGIA 
↠ A malária é uma das principais doenças parasitárias da 
atualidade, com cerca de 216 milhões de casos e 445.000 
mortes anuais (FERREIRA, 2020). 
↠ Mais de 90% dos casos ocorrem na África, 
especialmente nas extensas áreas de savana e floresta 
equatorial ao sul do Saara, onde a malária é uma das 
principais causas de morte entre crianças com menos de 
5 anos de idade e gestantes (FERREIRA, 2020). 
↠ O Brasil, que contribui com 39% dos casos de malária 
registrados no continente americano, tem suas principais 
áreas endêmicas na Amazônia Legal. Registram-se no país 
quase 200.000 novos casos a cada ano (FERREIRA, 2020). 
↠ A malária no Brasil é endêmica na região Norte, 
principalmente nos estados da Amazônia legal (Acre, 
Amapá, Amazonas, Pará, Rondônia e Roraima), com casos 
raros em áreas de mata atlântica da região Sudeste 
(SIQUEIRA-BATISTA, 2020). 
↠ Porém, é possível catalogar esparsas ocorrências em 
outros estados, o que se explica pelo fluxo contínuo de 
pessoas entre as várias localidades do país, facilitado pelos 
meios de transporte - como aviões, carros e caminhões 
- que cobrem longas distâncias em poucas horas 
(SIQUEIRA-BATISTA, 2020). 
ETIOLOGIA 
↠ O Plasmodium falciparum (a causa da malária severa) 
e os outros quatro parasitas causadores de malária que 
infectam o homem (P. vivax, P. ovale, P. malariae e P. 
knowlesi) são transmitidos por fêmeas dos mosquitos do 
gênero Anopheles, os quais são amplamente distribuídos 
por toda a África, Ásia e América Latina (ROBBINS & 
COTRAN). 
PROTOZOÁRIO 
↠ O protozoário causador da malária, do gênero 
Plasmodium, pertence ao filo Apicomplexa, classe 
Aconoidasida, ordem Haemosporida, família Plasmodiidae, 
gênero Plasmodium (SIQUEIRA-BATISTA, 2020). 
↠ Há quase 100 espécies de plasmódios (REY, 4ª ed.). 
As espécies que habitualmente parasitam o homem são quatro: (REY, 
4ª ed.). 
➢ Plasmodium falciparum, responsável pela febre terçã̃ 
maligna, com acessos febris a intervalos de 36 a 48 horas; 
➢ Plasmodium vivax, agente da febre terçã̃ benigna, com ciclo 
de 48 horas; 
➢ Plasmodium ovale, com distribuição limitada ao Continente 
Africano e responsável por outra forma da febre terçã̃ 
benigna (ciclo de 48 horas); 
➢ Plasmodium malariae causa a febre quartã, que se 
caracteriza pela ocorrência de acessos febris a cada 72 
horas. 
↠ As causadoras de infecções maláricas no Brasil são: P. 
vivax (mais de 80% dos casos), P. falciparum (próximo de 
20% dos casos) e P. malariae (alguns poucos casos). Já 
foram documentados alguns casos de P. ovale no Brasil, 
todos importados do continente africano. A doença 
causada por P. vivax é a mais comum, por P. malariae é a 
mais leve e por P. falciparum é a mais grave (SIQUEIRA-
BATISTA, 2020). 
VETOR 
 
↠ A malária humana é transmitida exclusivamente por 
mosquitos do gênero Anopheles (FEREIRA, 2020). 
↠ Os machos alimentam-se exclusivamente de néctares 
vegetais, e apenas as fêmeas se alimentam de sangue, 
cujas proteínas são necessárias à maturação dos ovos, 
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em um processo que se designa por ciclo gonotrófico 
(FEREIRA, 2020). 
↠ Os comportamentos de picada e repouso são de 
importância epidemiológica, dado que as principais 
medidas de controle de vetores de malária baseadas em 
inseticidas (i. e., mosquiteiros tratados com inseticida e 
borrifação com inseticida residual) são de aplicação 
intradomiciliar (FEREIRA, 2020). 
FATORES DE RISCO 
↠ A transmissão vetorial se dá pela picada da fêmea do 
mosquito do gênero Anopheles. Para tanto, as condições 
ambientais devem ser favoráveis, com temperatura 
ambiente entre 20 e 30ºC e alta umidade do ar 
(SALOMÃO, 2017). 
OBS: Não ocorre transmissão em temperaturas inferiores a 16 ou 
superiores a 33ºC, ou em altitudes acima de dois mil metros. Embora 
as chuvas favoreçam a formação de criadouros do vetor, quando 
muito fortes podem levar a perda de larvas e pupas (SALOMÃO, 2017). 
↠ A capacidade vetorial dos anofelinos (ordem Diptera, 
família Culicidae, gênero Anopheles) de transmitir a 
doença é bastante variável. No Brasil, têm importância 
epidemiológica algumas espécies com características 
distintas em relação a seu habitat e comportamento 
(SALOMÃO, 2017). 
Na Região Amazônica, destaca-se o An. darlingi, cujos criadouros se 
estabelecem em grandes coleções hídricas, como rios, lagos e 
igarapés. Na faixa litorânea brasileira, predomina o An. aquasalis, em 
coleções de água salobra, enquanto na faixa remanescente de Mata 
Atlântica da região Sudeste são encontrados o An. bellator e o An. 
cruzi, que se reproduzem em pequenos volumes de água acumulados 
nas folhagens de bromélias. A maior atividade dos vetores se concentra 
nos períodos crepuscular e noturno, com autonomia de deslocamento 
variável de até sete mil metros (SALOMÃO, 2017). 
↠ A intensidade de transmissão da malária influencia a 
imunidade protetora adquirida e o perfil clínico da doença. 
Em áreas com transmissão estável, com indivíduos 
frequentemente expostos e taxa de inoculação pelo 
vetor superior a 10 picadas/ano, a imunidade adquirida na 
infância leva à diminuição do risco de malária grave em 
adultos semi-imunes, que podem albergar parasitos de 
modo assintomático (SALOMÃO, 2017). 
ATENÇÃO: As pulverizações para a eliminação em massa dos 
mosquitos vetores foi inicialmente bem-sucedida, porém, ultimamente 
não tem dado certo, pois o DDT foi removido do mercado devido às 
questões ambientais. Os esforços da saúde pública em todo o mundo 
para controlar a malária, hoje, encaram os desafios dos mosquitos 
resistentes aos inseticidas e as espécies de Plasmodium resistentes aos 
fármacos (ROBBINS & COTRAN). 
↠ Sabe-se que a ocorrência de desmatamento e 
inúmeras mudanças na utilização do território se 
constituem como impactos ambientais antropogênicos 
significativos, que possibilitaram um ressurgimento da 
malária nas últimas década (ROSA et. al., 2020). 
A malária é um grave problema de saúde pública que aumentou em 
decorrência do elevado fluxo migratório presente no projeto de Belo 
Monte, em decorrência disso criou-se o Programa de Controle da 
Malária (PCM). Esse programa visava a implementação de ações 
estratégicas, como: medidas de controle de vetores (pulverização 
interna de inseticidas e uso de mosquiteiros), bem como diagnóstico e 
tratamento adequado e imediato. Segundo Ladislau et. al., a efetivação 
dessas estratégias promoveu a diminuição dos casos de malária, indo 
de 6.275 casos em 2011 para 79 casos em 2015, nos municípios 
localizados na área de influência da hidrelétrica de Belo Monte 
(LADISLAU et. al., 2016). 
FISIOPATOLOGIA 
Protistas do gênero Plasmodium possuem diferentes formas evolutivas, 
encontradas no ciclo biológico do protozoário, e cuja morfologia 
microscópica, na maioria das vezes, é espécie-específica. As formas 
evolutivas estão descritas a seguir. (SIQUEIRA-BATISTA, 2020). 
➢ Esporozoítos. Formas infectantes para o H. sapiens, 
inoculadas pela fêmea do mosquito Anopheles, responsável 
pela invasão dos hepatócitos. Os esporozoítos são 
delgados, curvos, com aproximadamente 11 μm, com 
membranas externa e interna, cujas organelas principais(núcleo e mitocôndrias) e enzimas de natureza proteolítica 
se acumulam em um dos polos do protozoário. Essa região 
é denominada complexo apical e está envolvida no 
processo de penetração na célula hospedeira. Ao entrar 
nos hepatócitos, eles se tornam criptozoítos e iniciam o 
processo de multiplicação por esquizogonia, produzindo os 
esquizontes hepáticos, os quais originarão a milhares de 
merozoítos hepáticos, que rompem o hepatócito e 
alcançam a circulação, onde invadirão os eritrócitos. 
➢ Merozoítos hepáticos. São formas evolutivas menores do 
que os esporozoítos, de padrão ovoide e que penetram 
nos eritrócitos. No interior dessas células, tais formas 
evolutivas se diferenciam e se transformam em trofozoítos 
e, posteriormente, em esquizontes sanguíneos. Nessa 
etapa, é possível realizar a diferenciação entre as espécies 
do gênero Plasmodium. No P. falciparum, os trofozoítos 
apresentam citoplasma compacto com pigmentação 
escura e granulações de Maurer, e os esquizontes maduros 
dão origem a um total de 8 a 24 pequenos merozoítos 
sanguíneos. No P. vivax, os trofozoítos têm citoplasma 
grande com formato ameboide, pigmentação marrom-
amarelada e granulações de Schüffner. Os esquizontes do 
P. vivax são maiores do que os do P. falciparum e podem 
originar de 12 a 24 merozoítos. No P. malariae, os 
trofozoítos têm cromatina grande, com granulações de 
Ziemann, e os esquizontes originam de 6 a 12 merozoítos 
com núcleo largo. Os esquizontes de Plasmodium agrupam-
se, formando estruturas chamadas rosáceas. 
➢ Merozoítos sanguíneos. Advêm da desagregação da 
rosácea; são formas evolutivas menores do que os 
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merozoítos hepáticos, compartilhando com estes últimos a 
capacidade de invadir os eritrócitos. 
➢ Gametócitos. Os merozoítos sanguíneos passam por 
diferenciação, tornando-se trofozoítos imaturos, os quais 
dão origem aos gametócitos. Os femininos são 
denominados macrogametócitos, e os masculinos, 
microgametócitos. No P. falciparum, o macrogametócito 
tem cromatina e pigmentos centrais, e o microgametócito 
tem cromatina difusa. Ambos apresentam formato de lua 
crescente. No P. vivax, o macrogametócito tem pigmento 
azul e cromatina periférica, enquanto o microgametócito é 
arredondado com cromatina central; no P. malariae, o 
macrogametócito tem cromatina periférica e pigmentos 
escassos, e o microgametócito possui cromatina mais 
difusa. 
➢ Oocinetos e oocistos. Após repasto sanguíneo em um 
hospedeiro infectado, dentro do estômago do mosquito do 
gênero Anopheles ocorre a união entre microgametócitos 
e macrogametócitos, originando o zigoto, que é móvel, 
longo e denominado oocineto (ovo móvel). Este aloja-se na 
parede intestinal do mosquito, desenvolvendo-se em 
oocisto, que cresce e matura, produzindo os esporozoítos, 
que migram para as glândulas salivares do vetor, 
recomeçando o ciclo. 
CICLO BIOLÓGICO 
↠ Plasmodium spp. apresenta dois ciclos: um que ocorre 
no hospedeiro, o ser humano (forma assexuada do 
parasito, na qual a reprodução ocorre por esquizogonia); 
e outro que ocorre no vetor, fêmeas do mosquito do 
gênero Anopheles (forma sexuada do patógeno, na qual 
a reprodução ocorre por esporogonia) (SIQUEIRA-
BATISTA, 2020). 
↠ O ciclo no ser humano tem dois estágios principais: o 
exoeritrocítico (ou pré-eritrocítico), no fígado; e o 
eritrocítico, no sangue (SIQUEIRA-BATISTA, 2020). 
NO HOSPEDEIRO 
↠ A infecção humana inicia-se com a inoculação no 
tecido subcutâneo, durante o repasto sanguíneo, de 15 a 
200 esporozoítos provenientes das glândulas salivares de 
mosquitos fêmeas do gênero Anopheles (FERREIRA, 
2020). 
OBS.: Após cerca de 45 minutos, essas formas desaparecem do 
sangue circulante, nesse estágio, os parasitas encontram-se 
recobertos por um polipeptídeo chamado proteína circunsporozoíta, 
que tem sido utilizada como um dos alvos das vacinas antimaláricas 
(FOCACCIA et. al., 5ª ed.). 
↠ Do subcutâneo, os esporozoítos atravessam 
diferentes tipos celulares, incluindo fibroblastos e fagócitos, 
até chegarem à corrente sanguínea ou linfática. Se 
alcançarem os vasos sanguíneos, chegam ao fígado cerca 
de 30 minutos após a inoculação, onde são capturados 
por células de Küpffer e atravessam as células endoteliais 
dos capilares hepáticos e diversos hepatócitos até se 
estabelecerem em um deles (FERREIRA, 2020). 
Embora os mecanismos moleculares que possibilitam ao parasito 
atravessar diferentes tipos celulares ainda não sejam completamente 
conhecidos, demonstrou-se recentemente o papel essencial de duas 
proteínas de esporozoítos nesse processo, SPECT (do inglês, 
sporozoite microneme protein essential for cell traversal)-1 e SPECT-
2, esta última também conhecida como PLP (perforin-like protein)-1 
(FERREIRA, 2020). 
↠ Ao chegar no parênquima do fígado, forma-se uma 
grande célula multinucleada, o esquizonte hepático. Após 
essa etapa (ao final de 8 a 15 dias), as células que se 
encontravam parasitadas são rompidas, e o esquizonte 
origina os merozoítos, envoltos em uma vesícula 
conhecida como merossomo, na luz de sinusoides 
hepáticos (SIQUEIRA-BATISTA, 2020). 
OBS.: Esquizogonia é o processo de reprodução assexuada que resulta 
na formação do esquizonte, que, por sua vez, dará origem aos 
merozoítos. A esquizogonia que ocorre em hepatócitos é conhecida 
como esquizogonia hepática, tecidual, pré-eritrocitária ou 
exoeritrocitária, para distingui-la dos ciclos esquizogônicos que 
posteriormente ocorrem nas hemácias (FERREIRA, 2020). 
IMPORTANTE: Nas infecções devidas ao P. falciparum e ao P. malarie, os 
esquizontes teciduais se rompem todos ao mesmo tempo e nenhum 
persiste no interior dos hepatócitos. Já naquelas decorrentes do P. 
ovale e do P. vivax, algumas formas exoeritrocíticas, denominadas 
hipnozoítas, permanecem latentes no fígado por meses ou anos, e 
parecem ser responsáveis pelas recidivas tardias observadas nas 
infecções causadas por essas duas espécies (FOCACCIA et. al., 5ª ed.). 
Os mecanismos que levam à reativação dos hipnozoítos são 
desconhecidos; especula-se que a febre, causada pela própria malária 
ou infecções bacterianas, possa estimular a reativação (FERREIRA, 
2020). 
 
 
 
↠ Posteriormente, os merozoítos liberados no sangue 
dos sinusoides hepáticos invadem os eritrócitos 
(FOCACCIA et. al., 5ª ed.). Os merozoítos são estágios 
extracelulares de formato ovoide, com 1 a 3 µm de 
comprimento, que invadem exclusivamente hemácias. O 
Hipnozoítos e a esquizogonia exoeritrocitária em Plasmodium vivax e P. ovale. Os esporozoítos que 
penetram hepatócitos podem multiplicar-se intensamente ao longo dos próximos 8 a 15 dias, originando 
milhares de merozoítos a serem liberados na corrente sanguínea (esquizogonia exoeritrocitária), ou podem 
permanecer dormentes no interior da célula hospedeira, por semanas ou meses, sob a forma de hipnozoítos. 
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processo de invasão dessa célula hospedeira por 
merozoítos de P. falciparum, que leva 1 a 2 minutos, 
envolve as cinco etapas (FERREIRA, 2020). 
 
 
 
 
↠ Nesse processo desempenham papel fundamental as 
estruturas que formam o chamado complexo apical, as 
roptrias, os micronemas, os grânulos densos e o anel 
polar (FERREIRA, 2020). 
 
↠ Ocorre inicialmente o reconhecimento de receptores 
da superfície da hemácia. Acredita-se que essa interação inicial 
seja mediada por componentes da superfície dos merozoítos, as 
merozoite surface proteins (MSPs). Algumas MSPs são ancoradas na 
membrana do parasito por uma estrutura de glicosilfosfatidilinositol 
(GPI), como MSP-1, 2, 4, 5, 8 e 10; outras são solúveis, como MSP-3, 
6, 7 e 9 (FERREIRA, 2020). 
↠ A MSP-1 parece interagir com a banda 3, uma proteína 
abundante na membrana da hemácia, mas o papel dessa 
interação no processo de invasão não está plenamente 
estabelecido. A etapa seguinte consiste na reorientação 
do merozoíto. O parasito posiciona seupolo apical em 
contato com a membrana da hemácia. No interior de 
roptrias e micronemas, encontram-se diversas outras 
moléculas, especialmente proteases, que serão 
secretadas durante o processo de invasão celular, 
facilitando a formação de um poro entre o merozoíto e 
a hemácia e a invaginação da membrana da hemácia 
(FERREIRA, 2020). 
OBS.: Receptores específicos na superfície dos eritrócitos: Glicoforina 
A, uma proteína que é provavelmente o receptor para o P. falciparum; 
o ácido siálico, na membrana do eritrócito, pode também funcionar 
como receptor de entrada para este plasmódio. Um antígeno das 
hemácias, o fator Duffy, constitui o receptor específico necessário para 
a invasão dessas células pelos merozoítos do P. vivax (FOCACCIA et. 
al., 5ª ed.). 
↠ Inicia-se então a etapa de entrada do merozoíto na 
hemácia, dependente da interação de uma proteína 
integral da membrana, a apical membrane protein (AMA)-
1, produzida pelos micronemas, com proteínas de roptrias 
da família RON, especialmente RON-2. Segundo a hipótese 
mais aceita, RON-2 é translocada para a membrana da 
célula hospedeira e serve como ponto de ancoragem de 
AMA-1, que se conecta aos feixes de actina e miosina do 
parasito. Deste modo, o merozoíto é impulsionado para a 
frente, formando um vacúolo à medida que penetra a 
célula. Finalmente, o merozoíto descarta suas moléculas 
liberadas durante sua interação com a membrana da 
hemácia, tornando possível o fechamento do vacúolo que 
se formou durante a invasão (FERREIRA, 2020). 
OBS.: Plasmodium vivax parasita exclusivamente reticulócitos, hemácias 
jovens que ainda expressam o receptor de transferrina-1 (TfR-1), 
também conhecido como CD71. Em contraste, P. falciparum invade 
hemácias de todas as idades, ainda que apresente preferência por 
hemácias jovens. P. malariae não mostra preferência por algum tipo 
de hemácia (FERREIRA, 2020). 
↠ No interior dos eritrócitos, os merozoítos transforma-
se em trozoítas jovens, conhecidos como forma em anel, 
que crescem, tornam-se irregulares (trozoítas 
ameboides) e, em determinado momento, mostram sinais 
de divisão no núcleo, eles se convertem, então em 
esquizontes hemáticos, que, por divisão do núcleo e 
posterior segmentação, originam um número variável de 
merozoítos hemáticos (6 a 36). Esse processo de 
multiplicação assexuada se chama esquizogonia 
eritrocítica e, nessa fase, os parasitas metabolizam a 
hemoglobina da hemácia, originando um produto 
denominado hemozoína (FOCACCIA et. al., 5ª ed.). 
A hemozoína é um pigmento escuro composto de 65% de proteínas, 
16% de hematina, 6% de carboidratos e pequenas quantidades de 
lipídeos e ácidos nucleicos; este pigmento irá depositar-se em vários 
órgãos durante a evolução clínica da doença (FOCACCIA et. al., 5ª ed.). 
↠ A saída dos merozoítos da hemácia exige a ruptura 
do vacúolo parasitóforo em que o parasito se instalou e 
da membrana celular da célula hospedeira. Primeiro 
Representação esquemática do processo de invasão de hemácias por merozoítos de plasmódios. 1. 
Reconhecimento, a distância, de receptores da superfície da hemácia. 2. Reorientação da posição do 
merozoíto, de modo a colocar seu polo apical em contato direto com a membrana da hemácia. 3. 
Invaginação da membrana da hemácia. 4. Interações de alta afinidade de moléculas do merozoíto com 
receptores da hemácia, inicialmente em seu polo apical e estendendo-se até seu polo posterior, facilitando a 
penetração do merozoíto, que forma um vacúolo à medida que penetra célula. 5. Descarte das moléculas 
que interagem com a membrana da hemácia, possibilitando o fechamento do vacúolo que se formou 
durante a invasão, com o merozoíto em seu interior. 
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rompe-se o vacúolo parasitóforo, como resultado da ação 
de proteases do parasito. Consequentemente, os 
merozoítos ficam livres no citosol da hemácia ainda intacta. 
A seguir, eleva-se subitamente a pressão intracelular e 
ocorre degradação do citoesqueleto da hemácia. Sua 
membrana celular rompe-se, liberando os merozoítos 
(FERREIRA, 2020). 
 
 
 
↠ Os merozoítas liberados voltarão a parasitar outros 
glóbulos vermelhos e repetir o ciclo (FOCACCIA et. al., 5ª 
ed.). 
↠ O intervalo entre os picos febris corresponde à duração da 
esquizogonia sanguínea em cada espécie. Os merozoítos que 
invadem novas hemácias podem transformar-se em 
trofozoítos e posteriormente em esquizontes, ou 
alternativamente podem diferenciar-se em formas de 
reprodução sexuada, os gametócitos, infectantes para os 
mosquitos vetores (FERREIRA, 2020). 
↠ Após um período de 3 a 10 dias do início dos sintomas 
clínicos, alguns parasitas diferenciam-se em gametócitos 
femininos (macrogametócitos) e masculinos 
(microgametócitos) (FOCACCIA et. al., 5ª ed.). 
 
NO VETOR 
↠ A próxima fase do ciclo vital, conhecida como 
esporogonia, ocorre no mosquito. Os gametócitos 
ingeridos durante o repasto sanguíneo, diferentemente 
dos demais estágios eritrocitários do parasito, não são 
digeridos no estômago dos mosquitos. Em poucos 
minutos o gametócito masculino sofre a exflagelação, 
desencadeada pela mudança de temperatura na 
passagem do ser humano para o mosquito, que resulta 
na formação de seis a oito gametas masculinos ou 
microgametas, enquanto os gametócitos femininos 
transformam-se em macrogametas (FERREIRA, 2020). 
↠ O zigoto formado pela fusão de microgametas e 
macrogametas transforma-se, em poucas horas, em um 
estágio móvel chamado oocineto. Ao penetrar a parede 
do estômago do mosquito, o oocineto transforma-se em 
oocisto, uma estrutura esférica que se aloja entre o 
epitélio e a membrana basal, em cujo interior se formam 
esporozoítos. Com a ruptura do oocisto, milhares de 
esporozoítos liberam-se e migram para as glândulas 
salivares dos mosquitos. A cada repasto sanguíneo, 
dezenas de esporozoítos são inoculadas no hospedeiro 
vertebrado (FERREIRA, 2020). 
↠ O ciclo no vetor dura, em geral, de 7 a 21 dias 
(SIQUEIRA-BATISTA, 2020). 
IMUNOLOGIA E PATOLOGIA 
↠ Quando da inoculação de esporozoítos, após a picada 
do mosquito vetor, pode haver ativação da imunidade 
inata na derme, envolvendo mastócitos, neutrófilos, células 
natural killer (NK), células NKT e células gama-delta. 
Entretanto, não se observa resposta inflamatória local de 
importância, o que justifica o silêncio clínico desse período 
e a impossibilidade de conter a infecção nessa fase. O 
mesmo ocorre no fígado: após a invasão e o 
desenvolvimento parasitário, a liberação de merozoítos 
não apresenta qualquer importância clínica (embora possa 
haver morte celular de hepatócitos infectados) e não 
provoca aparecimento de qualquer sintoma na fase pré-
eritrocítica (SALOMÃO, 2017). 
↠ A falta de uma resposta robusta da imunidade inata ou 
adaptativa no período pré-eritrocítico parece estar 
relacionada ao tempo fugaz de permanência do parasito 
na pele e ao pequeno número de hepatócitos infectados, 
embora isto se dê por mecanismo ainda não 
completamente elucidado (SALOMÃO, 2017). 
↠ Na etapa de desenvolvimento parasitário nos ciclos 
sanguíneos, ao contrário, ocorre intensa ativação celular, 
com fenômeno inflamatório sistêmico considerável, 
dependente da acentuada liberação de citocinas, à 
semelhança do que se observa na sepse bacteriana 
(SALOMÃO, 2017). 
Representação esquemática do processo de saída dos merozoítos da hemácia infectada. 1. Esquizonte 
maduro com merozoítos já formados. 2. Ruptura do vacúolo parasitóforo, com liberação dos merozoítos no 
citosol da hemácia intacta. 3. Aumento do diâmetro da hemácia como resultado da elevação da pressão 
intracelular e da degradação de seu citoesqueleto. 4. Ruptura da membrana celular da hemácia liberando os 
merozoítos. 
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↠ A ruptura de hemácias infectadas na circulação 
sistêmica leva à liberação de citocinas pro-inflamatórias e 
quimiocinas, tais como interleucina(IL)-1β, IL-6, IL-8, IL-12, 
fator de necrose tumoral alfa (TNF-α) e IFN-γ, 
responsáveis pelo aparecimento da síndrome febril, 
característica da malária. A ativação dessa resposta parece 
depender da interação (PAMP/PRP) de diversos padrões moleculares 
associados ao patogéno (PAMP) e seus respectivos receptores de 
reconhecimento de padrões (PRR) (SALOMÃO, 2017). 
↠ Desencadeia-se então a resposta imune adaptativa aos 
parasitos no ciclo sanguíneo, com participação das 
imunidades humoral e celular. Embora o papel protetor 
dos anticorpos nessa fase tenha sido demonstrado há 
mais de 50 anos por Cohen, ao verificar que a 
transferência passiva de anticorpos IgG obtidos de adultos 
com história prévia de malária é capaz de induzir remissão 
rápida da febre e redução da parasitemia em crianças 
com infecção aguda, até o momento não se sabe 
exatamente quais antígenos parasitários induzem à 
produção desses anticorpos, de que maneira os 
anticorpos induzem proteção e, tampouco, por que razão 
tal proteção demora muitos anos para se estabelecer. 
Acredita-se que a diversidade genética parasitária e o 
polimorfismo antigênico das proteínas expressas na 
superfície das hemácias infectadas sejam responsáveis 
pela incapacidade de o hospedeiro estabelecer imunidade 
esterilizante, ou mesmo duradoura (SALOMÃO, 2017). 
↠ Além disso, a resposta humoral participa da 
patogênese da doença, ao provocar ativação policlonal de 
células B e, consequentemente, a produção de 
autoanticorpos, capazes de contribuir para o 
desenvolvimento de anemia, de plaquetopenia na 
infecção, causada pelas diferentes espécies, e de 
glomerulonefrite por deposição de imunocomplexos na 
membrana basal glomerular, em alguns casos de infecção 
por P. malariae (SALOMÃO, 2017). 
↠ Mecanismos efetores relacionados à imunidade celular 
são importantes também na defesa do hospedeiro contra 
o ciclo sanguíneo dos plasmódios. A resposta imunológica 
nesse aspecto depende do reconhecimento de antígenos 
parasitários por linfócitos T CD4+ e do desencadeamento 
de resposta específica com acentuada produção de IFN-
γ, que ativa macrófagos e induz intensa fagocitose de 
hemácias parasitadas e, até mesmo, de hemácias não 
infectadas, particularmente no baço. A produção de IFN-
γ e de TNF-α, por outro lado, induz a produção de óxido 
nítrico e de outros radicais tóxicos para o parasito em seu 
desenvolvimento no ciclo sanguíneo (SALOMÃO, 2017). 
CITOADERÊNCIA E PRODUÇÃO DE ROSETAS 
↠ A malária por P. falciparum é a mais grave devido a 
dois fenômenos importantes: a citoaderência e a 
produção de rosetas (SIQUEIRA-BATISTA, 2020). 
↠ O primeiro fenômeno ocorre porque, à medida que o 
parasito amadurece no interior dos eritrócitos, envia 
proteínas para a superfície deles, as quais são 
incorporados à membrana celular. Consequentemente, o 
eritrócito passa a apresentar “botões” protuberantes, ou 
knobs, com propensão particular a aderirem a moléculas 
do endotélio (citoaderência). Assim, esses botões 
começam a obstruir a circulação, principalmente a 
microcirculação nos capilares sanguíneos do cérebro, dos 
rins, pulmões e da placenta (SIQUEIRA-BATISTA, 2020). 
↠ Nesse processo de adesão celular, os knobs se 
conectam aos diferentes receptores endoteliais do 
hospedeiro, que podem ser molécula de adesão 
intercelular 1 (ICAM-1), molécula de adesão leucocitária ao 
endotélio 1 (ELAM-1) e molécula de adesão vascular 1 
(VCAM-1); no cérebro, o principal ligante é o ICAM-1. Além 
disso, os glóbulos vermelhos infectados passam a aderir 
aos glóbulos vermelhos normais, formando aglomerados 
celulares, ou “rosetas” (SIQUEIRA-BATISTA, 2020). 
OBS.: Esses dois fatores em conjunto podem causar a grave 
interrupção do fluxo sanguíneo, levando a hipoxia e efeitos 
metabólicos deletérios, como a acidose láctica e a hipoglicemia, ou a 
disfunções orgânicas graves, se o local afetado for o cérebro, o fígado 
ou os rins (SIQUEIRA-BATISTA, 2020). 
OBS.: O baço é comumente afetado nas infeções pelo parasito, e está 
relacionado à proteção e à gravidade da doença, considerando sua 
participação na resposta imune e, ainda, as observações de maior 
gravidade da moléstia nos pacientes esplectomizados. A malária cursa, 
normalmente, com esplenomegalia, e os resultados demonstram, 
fortemente, a relação da resposta inflamatória ocorrida nesse órgão e 
o controle da carga parasitária (ou seja, atua substantivamente no 
controle da parasitemia) (SIQUEIRA-BATISTA, 2020). 
 
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Júlia Morbeck – @med.morbeck 
 
 
A resistência do hospedeiro ao Plasmodium pode ser intrínseca ou 
adquirida. A resistência intrínseca resulta de alterações herdadas, que 
reduzem a suscetibilidade dos eritrócitos às infecções produtivas pelo 
Plasmodium. A resistência também pode ser adquirida, após a 
exposição repetida ou prolongada às espécies de Plasmodium, as quais 
estimulam uma resposta imune parcialmente protetora (ROBBINS & 
CONTRAN). 
Vários tipos de mutação que afetam os eritrócitos são altamente 
prevalentes em partes do mundo nas quais a malária é endêmica e 
não estão presentes em outros locais. A maioria dessas mutações é 
deletéria na forma homozigótica, sugerindo que são mantidas nas 
populações devido à vantagem seletiva para os portadores 
heterozigóticos contra a malária. As mutações são classificadas em 
quatro grandes classes: (ROBBINS & CONTRAN). 
➢ Mutações pontuais nos genes das globinas: anemia 
falciforme (HbS) e doença da HbC (hemoglobinopatias). 
➢ Mutações que resultam em deficiências de globina - 
talassemia-α e β. 
➢ Mutações que afetam as enzimas dos eritrócitos - 
deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD). 
➢ Mutações que causam defeitos na membrana dos 
eritrócitos - falta de DARC (grupo sanguíneo de superfície 
Duffy), banda 3, espectrina 
O P. vivax entra nos eritrócitos através da ligação ao antígeno do grupo 
sanguíneo Duffy, e a maioria da população da África Ocidental não é 
suscetível à infecção pelo P. vivax, porque eles não possuem este 
grupo sanguíneo (ROBBINS & CONTRAN). 
Indivíduos que vivem onde o Plasmodium é endêmico frequentemente 
ganham resistência imunomediada parcial à malária, evidenciada pela 
reduzida doença, apesar da infecção. Anticorpos e linfócitos T 
específicos para o Plasmodium reduzem as manifestações da doença, 
embora o parasita tenha desenvolvido estratégias para escapar da 
resposta imune do hospedeiro. O P. falciparum utiliza a variação 
antigênica para escapar das respostas dos anticorpos à PfEMP1. Cada 
genoma haploide do P. falciparum tem cerca de 50 genes var, cada 
qual codificando uma variante de PfEMP1. O mecanismo da regulação 
var não é conhecido, porém pelo menos 2% dos parasitas mudam os 
genes PfEMP1 a cada geração. Células T citotóxicas também podem 
ser importantes na resistência contra o P. falciparum (ROBBINS & 
CONTRAN). 
OBS.: Em áreas endêmicas, os neonatos podem ser protegidos pela 
transferência de IgG através da placenta ou, ainda, pela presença de 
hemoglobina fetal nos eritrócitos (SIQUEIRA-BATISTA, 2020). 
No Brasil, há evidência de aquisição de imunidade clínica em 
populações da Amazônia, após vários anos de exposição ao parasito, 
embora os níveis de transmissão de malária sejam substancialmente 
inferiores aos observados na África (FERREIRA, 2020). 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
O período de incubação (entre a picada do mosquito e o 
aparecimento das primeiras manifestações) varia conforme a espécie 
do plasmódio: 14 dias para o P. vivax, 30 dias para o P. malariae e 12 
dias para o P. falciparum (SIQUEIRA-BATISTA, 2020). 
↠ As manifestações clínicas da malária têm início na fase 
eritrocítica, quando hemácias infectadas se rompem, 
liberando merozoítos e pirógenos endógenos na 
circulação sistêmica. Inicia-se, assim, o sintoma mais 
sugestivo da doença, o acesso malárico ou acesso 
palúdico (SALOMÃO, 2017). 
↠ Esse quadro paroxístico de febre tem início com 
tremores e intensasensação de frio, em período de 15 a 
60 min, que coincide com a rápida elevação da 
temperatura corporal, até que se atinjam valores 
máximos bastante elevados (acima de 40ºC) (SALOMÃO, 
2017). 
↠ A febre costuma ser acompanhada de intensa cefaleia, 
podendo também ocorrer mal-estar, mialgias, artralgias, 
náuseas e vômitos. Atingido esse patamar de temperatura 
elevada, o quadro clínico se modifica, passando o paciente 
a relatar sensação de muito calor. Os sintomas gerais 
podem persistir nessa fase, que dura cerca de 2 a 6 h. 
Finalmente, o acesso malárico costuma encerrar-se na 
terceira fase (que pode durar de 2 a 4 h), na qual se 
observa sudorese profusa acompanhando a remissão da 
febre. De modo didático, pode-se resumir o acesso 
malárico como composto de três fases sucessivas: a de 
tremor, a de calor e a de suor. Após o paroxismo febril, 
são frequentes os relatos de cansaço acentuado e 
sonolência (SALOMÃO, 2017). 
OBS.: Os acessos palúdicos se sucedem periodicamente, visto que 
decorrem da ruptura de hemácias a cada ciclo de esquizogonia 
sanguínea. Assim, sua periodicidade depende da duração da 
esquizogonia eritrocitária, sendo conhecida como febre terçã (em 
intervalos de 48 h) nas infecções por P. vivax, P. falciparum e P. ovale, 
e febre quartã (intervalos de 72 h) nas infecções causadas por P. 
malariae. É importante ressaltar que na primeira semana de doença a 
febre pode ser contínua, até que se instale sincronismo no 
desenvolvimento parasitário intraeritrocítico. Particularmente na malária 
falciparum, a febre pode não ter periodicidade nítida. (SALOMÃO, 
2017). 
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Júlia Morbeck – @med.morbeck 
 
↠ Outras formas clínicas que são eventualmente 
observadas no adoecimento por malária são a colérica e 
a álgida. Na primeira, há diarreia com forte desidratação; 
e a segunda, cujo principal mecanismo fisiopatológico é a 
mediação do fator de necrose tumoral (TNF), apresenta-
se com cianose periférica e pele fria (SIQUEIRA-BATISTA, 
2020). 
MALÁRIA FALCÍPARA (GRAVE) 
↠ As manifestações clínicas graves da malária falcipaum 
em indivíduos vulneráveis decorrem, fundamentalmente, 
do fenômeno de citoaderência das hemácias parasitadas 
e não parasitadas (formação de rosetas) junto ao 
endotélio capilar (microcirculação). Aliadas a esse 
fenômeno, observam-se alterações decorrentes da 
intensa resposta inflamatória que se estabelece na 
interação do parasito com o sistema imunológico do 
hospedeiro infectado (SALOMÃO, 2017). 
↠ A malária causada por P. falciparum é grave e deve 
ser considerada uma emergência médica, sendo 
imprescindível a internação em unidade de terapia 
intensiva (UTI) visando à minimização de danos advindos 
de complicações da infecção malárica grave. Os pacientes 
podem evoluir com achados clínicos compatíveis com 
sepse, com envolvimento de diferentes órgãos e 
sistemas (SIQUEIRA-BATISTA, 2020). 
↠ Nos indivíduos infectados por P. falciparum, a produção 
aumentada de anticorpos não interfere na reprodução de 
parasitos; além disso, como o protozoário invade tanto 
eritrócitos jovens quanto velhos, uma alteração laboratorial 
presente é a hiperparasitemia, podendo ter mais de 5% dos eritrócitos 
parasitados. As principais alterações clínicas estão descritas 
a seguir: (SIQUEIRA-BATISTA, 2020). 
➢ Malária cerebral - Acometimento do sistema 
nervoso central (SNC): É uma das principais 
causas de óbito nos quadros clínicos de malária 
grave, com letalidade de 10 a 50%. Tem 
apresentação clínica com cefaleia, bruxismo, 
rebaixamento do nível de consciência, delírio, 
sonolência, torpor, convulsões e coma. Há duas 
teorias que buscam elucidar a imunopatologia da 
malária cerebral: a da inflamação e a mecânica. 
Esta discorre sobre o sequestro de eritrócitos e 
a obstrução do fluxo sanguíneo cerebral com 
consequente hipoxia, enquanto aquela baseia o 
acometimento do SNC na significativa resposta 
imune com liberação de citocinas. 
➢ Anemia: Costumeiramente presente no quadro 
inicial, progride com o aumento do sequestro 
eritrocitário e do parasitismo. Na anemia grave, a 
contagem de eritrócitos é menor que 15%, e a 
concentração de hemoglobina reduz-se a 
menos que 5 g/dℓ. Estudos indicam que polimorfismos 
na expressão de citocinas, bem como infecções virais e 
parasitárias, tornam o indivíduo mais suscetível a 
desenvolver anemia grave. Algumas citocinas pró-
inflamatórias também parecem contribuir para o 
agravamento da anemia, por suprimirem a 
atividade hematopoética da medula óssea 
(FEREIRA, 2020). 
➢ Disfunção hepática: Na fase aguda, a principal 
lesão anatomopatológica é a hepatomegalia, que 
também é percebida na clínica do paciente, 
junto com icterícia e aumento discreto de 
aminotransferases. Podem ocorrer também 
modificações no funcionamento do órgão, tais 
como: diminuição na síntese de fatores de 
coagulação e mudança no processo da 
gliconeogênese, que pode levar a episódios de 
hipoglicemia e acidose láctica. Na fase crônica, o 
comprometimento anatomopatológico é 
caracterizado por congestão hepática, colestase 
e dilatação sinusoidal. 
➢ Insuficiência renal: Os danos renais decorrentes 
de infecção por P. falciparum podem ser leves 
ou graves, podendo ocasionar necrose tubular e 
insuficiência renal aguda (IRA). A IRA desenvolve-
se a partir dos seguintes eventos: a 
citoaderência e os fenômenos embólicos 
provocam redução sistêmica do fluxo 
sanguíneo, causando hipoxia tecidual e isquemia 
renal. Além disso, a liberação de citocinas 
inflamatórias leva à vasoconstrição, agravando a 
isquemia renal, e à liberação de catecolaminas, 
que são tóxicas, culminando em lesões no 
parênquima renal. 
➢ Disfunção pulmonar: Cursa com alta letalidade, 
cerca de 70%. Inicia-se com alteração na 
frequência respiratória, podendo evoluir para 
síndrome do desconforto respiratório agudo 
(SDRA), na qual há dano endotelial disseminado. 
É necessário cuidado ao estabelecer terapia 
hídrica, a fim de não acarretar edema pulmonar 
no enfermo. Além disso, é preciso analisar a 
possibilidade de uso de assistência ventilatória 
mecânica. 
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Júlia Morbeck – @med.morbeck 
 
➢ Choque: Pode ocorrer devido à redução na 
pressão arterial sistólica no ortostatismo 
combinada a acidose metabólica, sepse e/ou 
hemorragia. Pode ser classificado como choque 
hiperdinâmico, pois não há alteração na função 
cardíaca, e sim associação à queda na resistência 
vascular periférica. É uma situação rara, mas, 
quando presente, perfaz a síndrome malárica 
álgida. 
➢ Coagulação intravascular disseminada: Ocorre 
devido à intensificação da cascata de coagulação 
e do sistema fibrinolítico. 
➢ Hipoglicemia: Geralmente associa-se a 
hiperinsulinemia, pois fatores intrínsecos a P. 
falciparum intensificam a atividade das células 
betapancreáticas. A hipoglicemia é a principal 
disfunção metabólica dos pacientes com malária, 
ocorrendo, principalmente, em crianças e 
mulheres grávidas, eventualmente com curso 
fatal. Sua etiologia ainda não foi completamente 
compreendida, e é provável que seja 
multifatorial. Essa disfunção bem como outras 
complicações graves da malária – insuficiência 
renal aguda, icterícia, acidose metabólica e 
sangramento espontâneo – foram observadas 
em pacientes infectados por P. falciparum ou P. 
vivax, cuja doença estava associada à 
trombocitopenia. Os resultados sugerem, ainda, 
uma possível relação entre as citocinas TNF-α, 
(IL)-6 e IL-10 e a perturbação da produção de 
plaquetas. 
Os sinais clínicos podem abranger ansiedade, sudorese, taquicardia, 
dispneia e diminuição do estado geral de consciência até o coma 
(SIQUEIRA-BATISTA, 2020). 
➢ Acidose metabólica: Ocorre devido a um 
conjunto de fatores que podem se dar 
concomitantemente: processo febril com 
consequente aumento de citocinas inflamatórias; 
redução e/ou congestão do fluxo sanguíneo 
hepático, ocasionando menor depuração do 
lactato;maior ação muscular em quadros 
convulsivos; hipoxia tecidual devido à anemia; e 
redução da cadeia de oxidação da glicose em 
eritrócitos parasitados. Em geral, a acidose está 
associada à resposta fisiológica de sua 
compensação utilizando padrão respiratório de 
Kussmaul (inspiração profunda, rápida e ruidosa, 
seguida de pausa e posterior expiração 
repentina), que promove alcalose respiratória. Na 
malária grave por P. falciparum, a acidose 
metabólica e a lesão renal aguda (LRA) são 
fatores predisponentes para um desfecho fatal, 
independentemente da faixa etária. Após análise 
da relação entre ácidos plasmáticos e urinários 
e função renal, as concentrações de ácido p-
hidroxifenilático (pHPLA), no plasma e na urina, 
se correlacionam estreitamente com LRA em 
pacientes com malária grave. 
A gravidade da malária está relacionada a algumas “condições de risco”, 
com destaque para as seguintes: (SIQUEIRA-BATISTA, 2020). 
➢ primo-infecção ou viajante em retorno de área endêmica 
(independentemente de idade ou estado imunológico); 
➢ idade avançada; gestação; 
➢ imunodepressão; 
➢ demora no diagnóstico e na instituição do tratamento; 
➢ gravidade da doença no momento da admissão hospitalar. 
DIAGNÓSTICO 
↠ Ao avaliar um paciente com processo febril, cabe ao 
médico suspeitar da possibilidade de malária e, desse 
modo, realizar investigação direcionada à doença, 
questionando sobre a história epidemiológica do enfermo, 
viagens a áreas endêmicas ou riscos de infecção por 
realização de recente transfusão sanguínea ou de 
hemoderivados, ou ocorrência de acidentes com objetos 
perfurocortantes (SIQUEIRA-BATISTA, 2020). 
ANAMNESE 
↠ É fundamental que seja realizada a investigação, 
durante a anamnese, da possibilidade de o paciente ter 
viajado recentemente a alguma área endêmica de malária 
(SIQUEIRA-BATISTA, 2020). 
Na investigação epidemiológica da malária, empregam-se alguns 
conceitos básicos: (SALOMÃO, 2017). 
➢ Caso autóctone: quando a transmissão ocorre no local, sem 
que o indivíduo tenha realizado deslocamentos para outras 
regiões. Supõe a existência de casos anteriores e 
continuidade da transmissão. 
➢ Caso importado: quando a transmissão ocorre em local 
distinto ao de origem do indivíduo, em deslocamento 
realizado para área malarígena, e é detectado fora da área 
onde houve a infecção. 
➢ Caso introduzido: quando a transmissão é local, porém não 
continuada, e o caso detectado se origina de outro, 
importado. 
➢ Caso induzido: quando a transmissão ocorre sem a 
participação do vetor, ou seja, por transfusão sanguínea, 
uso compartilhado de seringas contaminadas ou por via 
congênita no momento do parto, em consequência de 
lesões nos vasos sanguíneos de mãe e filho. 
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Júlia Morbeck – @med.morbeck 
 
➢ Recaída: quando a parasitemia sanguínea reaparece sem 
que o indivíduo tenha realizado novos deslocamentos para 
áreas com possibilidade de transmissão; o novo episódio de 
malária decorre de ataque primário anteriormente 
diagnosticado e tratado. 
EXAME FÍSICO 
↠ Os achados mais frequentes ao exame físico incluem, 
além da febre, anemia e hepatoesplenomegalia de 
pequenas dimensões (SALOMÃO, 2017). 
↠ O aumento do tamanho do fígado e do baço, por 
corresponder à hipertrofia e à hiperplasia do sistema 
fagocítico mononuclear, traduz-se semiologicamente pelo 
fato de se mostrarem de consistência normal ou 
amolecida, podendo ser discretamente dolorosos à 
palpação (SALOMÃO, 2017). 
ACHADOS CLÍNICOS (SALOMÃO, 2017) 
Rebaixamento do nível de consciência e/ou convulsões; 
Síndrome da angústia respiratória do adulto; 
Icterícia com sinal de outra disfunção orgânica; 
Hemoglobinúria; 
Choque; 
Hemorragia. 
 
EXAMES LABORATORIAIS 
MICROSCOPIA ÓPTICA DO SANGUE 
↠ A confirmação da suspeita diagnóstica de malária 
baseia-se na técnica padrão: o exame da gota espessa 
(alta sensibilidade), no qual é puncionado o dedo do 
paciente para se obter uma gota de sangue, que é 
colocada em uma lâmina para análise microscópica. Trata-
se de um método de exame rápido e simples, que 
possibilita a identificação de parasitos no sangue; porém, 
exige certa habilidade na leitura da lâmina, principalmente 
nos casos de baixa parasitemia e de infecções mistas 
(SIQUEIRA-BATISTA, 2020). 
↠ Para se obter maior segurança no resultado, 
aconselha-se o uso da distensão sanguínea (alta 
especificidade), que possibilita não apenas a detecção dos 
protozoários, mas também, a identificação da espécie do 
Plasmodium, por meio da observação da morfologia do 
parasito e das alterações nos eritrócitos (SIQUEIRA-
BATISTA, 2020). 
 
OBS.: O teste de diagnóstico para a infecção da malária é o exame de 
um esfregaço de sangue periférico corado pelo método de Giemsa, 
que permite que os estágios assexuados do parasita sejam 
identificados dentro dos eritrócitos (ROBBINS & COTRAN). 
↠ Os esfregaços sanguíneos são a melhor alternativa 
para a distinção entre as espécies de plasmódios, já que 
possibilitam a avaliação da forma e do diâmetro relativo 
das hemácias, parâmetros essenciais para a definição da 
espécie infectante. No entanto, a sensibilidade diagnóstica 
do exame de esfregaços tende a ser inferior à da gota 
espessa (FEREIRA, 2020). 
 
 
 
 
TESTES RÁPIDOS 
↠ Testes rápidos imunocromatográficos detectam 
antígenos parasitários e são úteis na ausência de 
microscopistas treinados. Entretanto são de custo mais 
Características morfológicas de estágios sanguíneos de Plasmodium vivax (A a D) e de Plasmodium 
falciparum (E e F) em esfregaços sanguíneos corados pelo Giemsa. Nas figuras A e B, observam-se 
trofozoítos maduros, de aspecto irregular (ameboide) (A) e um gametócito feminino (macrogametócito) (B) 
de Plasmodium vivax, indicados por setas. Observe a granulação de Schüffner (uma granulação fina e 
avermelhada) recobrindo toda a hemácia parasitada. Em C e D, observam-se esquizontes de Plasmodium 
vivax. O esquizonte maduro, mostrado em C, é também conhecido como rosácea. Em E e F, observam-se 
trofozoítos jovens; em F, são vistos dois gametócitos (um imaturo e um maduro) de Plasmodium falciparum 
(setas). Observe que os gametócitos têm formato de meia-lua 
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Júlia Morbeck – @med.morbeck 
 
elevado e não dispensam a realização da hematoscopia, 
considerando a necessidade de identificação específica 
para conduta terapêutica adequada (SIQUEIRA-BATISTA, 
2020). 
↠ Além disso, os testes imunocromatográficos podem 
manter resultados positivos, algum tempo após uso da 
medicação antimalárica, não sendo úteis como critério de 
cura (SIQUEIRA-BATISTA, 2020). 
TESTES MOLECULARES 
↠ Atualmente, devido aos limites analíticos dos exames 
anteriormente citados, são utilizadas técnicas alternativas, 
cujo princípio é a identificação do parasito com uso dos 
métodos moleculares de reação em cadeia da polimerase 
(PCR) (SIQUEIRA-BATISTA, 2020). 
↠ A reação em cadeia da polimerase (PCR) permite a 
detecção de parasitos com elevada sensibilidade, bem 
como sua especiação precisa, mas seu alto custo e a 
relativa complexidade limitam seu emprego a contextos 
de pesquisa. O recente desenvolvimento de métodos 
ultrassensíveis com base em PCR, tendo como alvo 
sequências repetitivas do parasito, torna possível a 
detecção de portadores de baixas parasitemias, muitas 
vezes completamente assintomáticos, que 
potencialmente contribuem com a manutenção da 
transmissão de malária nas comunidades endêmica 
(FEREIRA, 2020). 
EXAMES INESPECÍFICOS 
↠ Exames complementares podem ser usados para 
avaliação do enfermo com diagnóstico de malária, embora 
sejam inespecíficos. No hemograma costuma ser 
identificado um quadro de anemia, achado comum nos 
pacientes infectados com parasitos do gênero 
Plasmodium (SIQUEIRA-BATISTA, 2020). 
↠ O leucograma apresenta-se variado, e as alterações 
oscilam de acordo com a evolução da doença, assim 
como as alterações fisiopatológicas variam de acordocom 
o órgão acometido. Entre os achados pode-se citar: 
aumento das aminotransferases e da bilirrubina, 
principalmente a indireta, além de hipoalbuminemia nos 
casos graves (SIQUEIRA-BATISTA, 2020). 
↠ Alteração da função renal e presença de 
hemoglobinúria na urinálise também podem ser 
observadas em alguns casos. Infiltrado alveolar pode ser 
identificado em exames de imagem (p. ex., radiografia de 
tórax), na malária pulmonar (SIQUEIRA-BATISTA, 2020). 
TRATAMENTO 
↠ O tratamento da malária objetiva inviabilizar a biologia 
do parasito, em pontos-chave do seu ciclo evolutivo. Os 
fármacos utilizados, portanto, podem agir em diferentes 
sítios. Como primeiro objetivo terapêutico, cabe destacar 
a interrupção da esquizogonia sanguínea, processo 
extremamente importante na patogenia, na evolução, nas 
manifestações clínicas e nas complicações da infecção. 
Para tal, utilizam-se os esquizonticidas sanguíneos 
(SIQUEIRA-BATISTA, 2020). 
↠ Outro elemento-chave do tratamento, segundo 
objetivo, diz respeito à destruição das formas latentes do 
parasito – em termos do ciclo tecidual (hipnozoítos) das 
espécies P. vivax e P. ovale –, evitando-se, assim, as 
recaídas. Para tal, utilizam-se fármacos hipnozoiticidas; 
finalmente, o terceiro objetivo – a erradicação das formas 
sexuadas dos parasitos, os gametócitos – é alcançado 
com medicamentos gametocidas (SIQUEIRA-BATISTA, 
2020). 
ESQUEMAS RECOMENDADOS PARA A MALÁRIA NÃO 
COMPLICADA 
MALÁRIA POR P. VIVAX OU P. OVALE 
↠ Apenas o P. vivax e o P. ovale têm hipnozoítos, a forma 
do parasito que se mantém dormente no fígado, e é 
responsável pelas recaídas (MS, 2020). 
↠ O objetivo do tratamento de P. vivax e de P. ovale é 
curar tanto a forma sanguínea quanto a forma hepática 
(cura radical), e assim prevenir recrudescência e recaída, 
respectivamente. Para isso, usa-se a combinação de dois 
medicamentos: cloroquina e primaquina (MS, 2020). 
MALÁRIA POR P. MALARIAE 
↠ O tratamento de P. malariae assemelha-se ao 
tratamento para malária vivax (apenas cloroquina por três 
dias), porém sem a necessidade de uso da primaquina 
(MS, 2020). 
MALÁRIA POR P. FALCIPARUM E INFECÇÕES MISTAS 
↠ É recomendação da OMS o tratamento de P. 
falciparum com uma terapia combinada com algum 
derivado de artemisinina (ACT). A eficácia e a segurança 
de artesunato/mefloquina e artemeter/lumefantrina são 
bastante semelhantes (MS, 2020). 
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Júlia Morbeck – @med.morbeck 
 
 
PRIMAQUINA: Ainda que incompletamente 
compreendidos, os metabólitos da primaquina atuam 
como oxidantes responsáveis pela ação esquizonticida, 
bem como pela hemólise e pela metemoglobinemia 
verificadas como toxicidade (WHALEN, 6ª ed.). 
 
CLOROQUINA: Depois de atravessar as membranas do 
eritrócito e dos plasmódios, a cloroquina (uma base 
diprótica fraca) se concentra no vacúolo alimentar ácido 
do parasita, primariamente por sequestro iônico. No 
vacúolo alimentar, o parasita digere a hemoglobina celular 
do hospedeiro para obter os aminoácidos essenciais. 
Contudo, esse processo também libera grandes 
quantidades de heme solúvel, que é tóxico para o parasita. 
Para proteger-se, o parasita polimeriza o heme em 
hemozoína (um pigmento), que é aprisionado no vacúolo 
alimentar do parasita. A cloroquina liga-se especificamente 
ao heme, impedindo a polimerização em hemozoína. O 
aumento do pH e o acúmulo de heme resultam em 
lesões oxidativas às membranas fosfolipídicas, levando à 
lise do parasita e do eritrócito (WHALEN, 6ª ed.). 
 
 
 
 
 
Referências 
KUMAR, Vinay; ABBAS, Abul; ASTER, Jon. Robbins & 
Cotran Patologia - Bases Patológicas das Doenças. Grupo 
GEN, 2016. 
 
SIQUEIRA-BATISTA, Rodrigo. Parasitologia - Fundamentos 
e Prática Clínica. Grupo GEN, 2020. 
 
FEREIRA, Marcelo U. Parasitologia Contemporânea. Grupo 
GEN, 2020. 
SALOMÃO, Reinaldo. Infectologia - Bases Clínicas e 
Tratamento. Grupo GEN, 2017. 
 
FOCACCIA et. al. Tratado de Infectologia, 5ª edição. São 
Paulo: Editora Atheneu, 2015. 
 
REY, Luís. Parasitologia, 4ª edição. Grupo GEN, 2008. 
 
BAHIA. Ministério da Saúde. Guia de tratamento da malária 
no Brasil. Brasília: Ministério da Saúde, 2020. 
 
WHALEN et. al. Farmacologia Ilustrada, 6ª edição. Porto 
Alegre: Artmed, 2016. 
 
ROSA et. al. Epidemiologia da malária no Brasil e resultados 
parasitológicos, de 2010 a 2019. Brazilian Journal of health 
Review, 2020. 
 
LADISLAU et. al. O controle da malária, em área de 
construção de hidrelétricas no ecossistema 
amazônico, pode ter êxito? Revista Pan-Amazônica 
de Saúde, v. 7, 2016.