Questionário Pré Consulta

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Questionário Pré Consulta
Acha que tem boa saúde geral?                                                            o Não                        o Sim
Sente algum sintoma/sinal atualmente?                                             o Sim                        o Não
* Cite os principais ____________________________________________________________________
Tem algum distúrbio/doença diagnosticado?                                    o Sim                        o Não
* Cite os principais ____________________________________________________________________
Já teve algum distúrbio/doença que julgue importante?                  o Sim                        o Não
* Cite-os ________________________________________________________________________________
Já sofreu algum trauma, cirurgia ou foi internado?                           o Sim                        o Não
Usa algum suplemento/medicamento regularmente?                        o Sim                        o Não
* Cite-os ________________________________________________________________________________
Consulta MÉDICA nos últimos 12 meses?                                           o Não                        o Sim
* Quais especialidades? _______________________________________________________________
Faz acompanhamento médico regular?                                               o Não                        o Sim
Se sim quais?___________________________________________________________________________
Consulta com NUTRICIONISTA nos últimos 12 meses?                    o Não                        o Sim
Exames (sangue, urina, fezes) nos últimos 12 meses?                         o Não                        o Sim
* Se fez, haviam alterações?                                                                   o Sim                        o Não
Distúrbios/doenças em familiares?                                                      o Sim                        o Não
* Cite ____________________________________________________________________________________
Toma 3 litros (ou +) de ÁGUA/dia, bem distribuídos ao longo?       o Não                        o Sim
Alimenta-se a cada (cerca de) 3 em 3h, assim tendo 5 a 6 refeições por dia?                                                                                                                                                                                                    o Não                        o Sim
Come fibras (folhas, frutas, cereais, “granolas”, brotos, cogumelos, palmitos, etc)
pelo menos 2x/dia, todos os dias?                                                         o Não                        o Sim
Pratica exerc. físicos no mínimo 3x/semana, regularmente?             o Não                        o Sim
* Quais e com qual freqüência?_________________________________________________________
Intestino “funciona” todos dias?                                                            o Não                        o Sim
Sintomas intestinais freqüentes (gases, diarréia, constipação, mal cheiro excessivo dasfezes, etc) ?                                                                                                                                                               o Sim                        o Não
Alguma alteração na sua urina ou transpiração?                                 o Sim                        o Não
Ingere “excessos” e/ou com freqüência doces, salgadinhos, gorduras, café, refrigerantesalimentos, bebidas, etc.) ?                                                                                                                                     o Sim                        o Não
Tem ou já teve problemas com peso inadequado?                               o Sim                        o Não
Respira direito (sem problemas, mesmo ocasionalmente)?                o Não                        o Sim
É calmo, tem pouco ou nenhum stress?                                                o Não                        o Sim
Dorme direito, sentindo-se descansado ao acordar?                            o Não                        o Sim
Consegue ter conduta positiva/otimista ante a vida?                           o Não                        o Sim
Fuma ou fumou nos últimos 5 anos?                                                      o Sim                        o Não
Ingere ou ingeriu bebidas alcoólicas freqüentemente?                         o Sim                        o Não
Acha que comete algum excesso habitualmente? Se sim quais?___________________________________________                                                                                                                     o Sim                        o Não
Tem alergias ou intolerâncias (alimentos, fatores ambientais, substâncias, etc)?                                                                                                                                                                                               o Sim                        o Não
Já tratou c/Homeopatia ou Ortomolecular no passado?                       o Sim                        o Não
Tem convênio (para realização de exames complementares)? Se sim, qual?__________________________________                                                                                                                       o Não                         o Sim