ANAMNESE FONOAUDIOLOGICA INFANTIL (1) 2

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ANAMNESE FONOAUDIOLÓGICA INFANTIL
· DADOS PESSOAIS
Nome completo:__________________________________________________________
Idade: ____ anos _____ meses DN: _____/_____/______ Sexo: ( ) M ( ) F
Nome da Escola: _________________________________________ Horário: ____
Nome dos pais: ______________________________________________________
 _____________________________________________________ 
 Informantes: ( )Mãe ( )Pai ( )Avó ( ) Outros:__________________________ 
( )Particular ( )Convênio:____________________________________________
Data da entrevista ____/_____/_______
· QUEIXA PRINCIPAL
Quando notou que a criança poderia ter algum problema?_____________________
O que chamava a atenção? ______________________________________________
___________________________________________________________________
Recebeu diagnóstico de algum médico? ( )Sim ( )Não
Qual? _______________________________ Quando? _______________________
Motivo da procura do atendimento fonoaudiólogico?_________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Encaminhado por?____________________________________________________
· GRAVIDEZ
Foi bem vinda para os pais? ( )Sim ( )Não 
Foi uma experiência agradável? ( )Sim ( )Não 
Realizou pré-natal? ( )Sim ( )Não 
Os pais são parentes? ( )Sim ( )Não 
Duração da gestação? ________________________________________________
 Intercorrências na gestação? ( )Sim ( )Não Qual?__________________________________________________________________________________________________________________________________
· NASCIMENTO
Tipo de parto? ( )Cesariana ( ) Normal Peso: _______ 
Teve algum problema durante o parto? ( )Sim ( )Não 
Qual?_______________________________________________________________
Marque a condição do bebê ao nascer 
( ) Chorou ao nascer 
( ) Mole e inativo 
( ) Problema respiratório
( ) Falta de oxigênio
 ( ) Transfusão de sangue
( ) Batimentos cardíacos lentos
( ) Batimentos cardíacos rápidos
( ) Icterícia
( ) Defeito congênito
( ) Colocado em incubadora
 A mãe apresentou depressão pós-parto? ( )Sim ( )Não 
 O pediatra suspeitou de algum problema? ( )Sim ( )Não 
 Qual?______________________________________________________________ 
· PRIMEIRA INFÂNCIA
O bebê apresentava boa saúde nas primeiras semanas? ( )Sim ( )Não 
Se não, assinale as alternativas abaixo: 
( ) Sucção fraca
( ) Problema alimentar
( ) Dificuldade em ganhar peso
( ) Problema intestinal
( ) Convulsão
( ) Choro fraco
( ) Chorava muito
( ) Problema respiratório
( ) Problema de sono
( ) Problema cardíaco
Apresentava reação de susto ou espanto com estimulo auditivo ou visual? 
( )Sim ( )Não 
Demostrava interesse por pessoas ou objetos? ( )Sim ( )Não 
Quais brinquedos e brincadeiras têm preferência? __________________________
_________________________________________________________________________
· 
· AVALIAÇÕES
Auditiva
Realizou avaliação audiológica? ( )Não ( )Sim, que idade e quais?_____________
( )EOA ( )BERA ( )PAC ( )Audiometria ( )Outra_________________
Resultado da avaliação audiológica?______________________________________
Alguma vez foi questionada a audição da criança? ( )Sim ( )Não 
Se positivo, a audição foi verificada por um especialista? ( )Sim ( )Não Com que idade?______________________________________________________
Alguma vez a criança teve infecção crônica no ouvido?( )Sim ( )Não 
Com que idade e frequência? ___________________________________________
Responde ou olha ao ser chamado? ( )Sim ( )Não
Se assusta com barulhos? ( )Sim ( )Não
Visual
Realizou teste do olhinho? ( )Não ( )Sim, resultado___________
Já realizou consulta com oftamologista? ( )Não ( )Sim
Com que idade? _____ Teve algum diagnóstico? ( )Não ( )Sim, qual?_______
___________________________________________________________________
Se aproxima do item para olhar de perto? ( )Não ( )Sim
Teste da Linguinha
Realizou o Teste da Linguinha? ( )Não ( )Sim, resultado__________________
· HISTÓRICO DO DESENVOLVIMENTO DA LINGUAGEM
Com que idade falou as primeiras palavras e quais foram?____________________
___________________________________________________________________
 Após começar a falar, parou?( )Não ( )Sim ,com quantos anos?_______ 
Após as primeiras palavras demorou para expandir o vocabulário?( )Sim ( )Não 
Com quantos anos emitiu frases? ________________________________________
Emite que tipos de frases? ( )Simples ( )Complexas
Entende a língua falada?( )Sim ( )Não 
Acata ordens simples? ( )Sim ( )Não 
Acata ordens complexas? ( )Sim ( )Não 
Tem fala peculiar? ( )Sim ( )Não 
Fala muito com objetos, animais ou amigo imaginário? ( )Sim ( )Não 
Apresenta fala sem significados (jargão)? ( )Sim ( )Não 
Apresenta dificuldades em imitar? ( )Sim ( )Não 
Usa gestos significativos apontando o que deseja? ( )Sim ( )Não 
 Usa gestos para se comunicar? ( )Sim ( )Não 
Usa as pessoas como instrumento? ( )Sim ( )Não 
Usa LIBRAS para se comunicar? ( )Sim ( )Não
Usa o PECS para se comunicar? ( )Não ( )Sim, qual fase?______________
Chama a atenção das pessoas? ( )Sim ( )Não
Inicia diálogos? ( )Sim ( )Não 
Mantém diálogos? ( )Sim ( )Não
A criança gagueja? ( )Sim ( )Não Apresenta ecolalia? ( )Não ( )Sim ( ) Imediata ( ) Tardia
	
	
 
 
· 
· ASPECTOS DO DESENVOLVIMENTO COGNITIVO
Concentra-se em jogos? ( )Sim ( )Não 
Permanece na brincadeira por períodos longos? ( )Sim ( )Não
Realiza contato visual? ( )Sim ( )Não
Desenvolve atividades que demande de atenção? ( )Sim ( )Não
Lembra-se o que acabou de fazer ou ver? ( )Sim ( )Não
Lembra-se o que fez horas atrás? ( )Sim ( )Não
Lembra-se o que fez no dia anterior? ( )Sim ( )Não
Lembra-se o que fez há dias? ( )Sim ( )Não
Brinca com crianças da mesma idade? ( )Sim ( )Não
Brinca com crianças mais velhas? ( )Sim ( )Não 
Brinca com adultos? ( )Sim ( )Não
Gosta de escutar histórias? ( )Sim ( )Não
Gosta de cantar ou escutar músicas? ( )Sim ( )Não
Gosta de ver gravuras? ( )Sim ( )Não
Gosta de toques, beijos e carinhos? ( )Sim ( )Não
Apresenta dificuldade quando a rotina é modificada? ( )Sim ( )Não
Brinca com objetos ou brinquedos de forma não convencional? ( )Não 
( )Sim, como?___________________________________________________
· ESTÁGIOS DO DESEVOLVIMENTO
Motor
Sustentou a cabeça? ( )Sim ( )Não ( ) Sim, porém com atraso
Engatinhou? ( )Sim ( )Não ( ) Sim, porém com atraso
Sentou sozinho sem ajuda? ( )Sim ( )Não ( ) Sim, porém com atraso
Andou sem ajuda? ( )Sim ( )Não ( ) Sim, porém com atraso
Controlou os esfíncteres? ( )Sim ( )Não ( ) Sim, porém com atraso
Andava na ponta dospés? ( )Sim ( )Não ( ) Sim, no entanto parou
Caia com frequência? ( )Sim ( )Não ( ) Sim, no entanto parou
Apresenta dificuldades em realizar algumas dessas ações? Se sim, marque qual.
( ) Equilíbrio
( ) Andar
( ) Correr
( ) Segurar lápis
( ) Segurar colher
 ( ) Cortar com tesoura
( ) Vestir
( ) Segurar copo
( ) Encaixar peças
Sensorial
Incomoda-se com barulhos? ( )Não ( )Sim, qual?________________________
Aceita toque, beijos ou abraços? ( )Sim ( )Não 
Aceita se sujar? ( )Sim ( )Não 
Marque qual textura aceita tocar?
( )Líquidas
( ) Solidas
( ) Pastosas
( )Pegajosa
( ) Arenosa 
· FUNÇÕES ESTOMATOGNÁTICAS
Sucção
Mamou no seio materno? ( )Sim ( )Não ( )Continua 
Usou mamadeira? ( )Sim ( )Não ( )Continua
Apresenta dificuldade em sugar? ( )Não ( )Sim, qual?____________________
Usou chupeta? ( )Sim ( )Não ( )Continua
Chupou dedo? ( )Sim ( )Não ( )Continua
 
Mastigação
Mastiga os alimentos dos dois lados da boca? ( )Sim ( )Não 
Mastiga apenas em um dos lados da boca?( )Não ( ) Direito ( )Esquerdo 
Apresenta alguma dificuldade em mastigar? ( )Não ( )Sim, qual?___________
___________________________________________________________________ 
É necessário facilitar o processo de mastigação?( )Não ( )Amassar ( )Liquidificar ( )Peneirar ( )Cortar em pedaços pequenos
Tem alguma textura preferida para mastigar? ( ) Não ( )Sim, qual?___________
___________________________________________________________________
Respiração
Tem asma? ( )Sim ( )Não 
Durante o dia respira como? ( )Oral ( )Nasal ( )Mista –Nariz o boca
Durante a noite respira como? ( )Oral ( )Nasal ( )Mista –Nariz o boca
Durante a noite ronca? ( )Sim ( )Não ( )As vezes
Como é o sono?( )Tranquilo ( )Agitado
Deglutição
Durante as refeições seu filho fica um desses aspectos?
( )Roxo
( )Tosse
( )Se engasga
( )Escape de alimento pelos lábios
Apresenta alguma dificuldade na deglutição? ( )Não ( )Sim, qual?____________
___________________________________________________________________
· Alimentação
Quais frutas seu filho come?_____________________________________________
___________________________________________________________________
Quais verduras?______________________________________________________
___________________________________________________________________
Quais sucos toma?___________________________________________________
___________________________________________________________________O que come no café da manhã?__________________________________________
___________________________________________________________________
O que come nos lanches?_______________________________________________
___________________________________________________________________
O que come no almoço?________________________________________________
___________________________________________________________________
O que come na janta?__________________________________________________
___________________________________________________________________
Tem dificuldade para aceitar mudança no cardápio?( )Sim ( )Não 
É a mesma alimentação da família? ( )Sim ( )Não 
Come na mesma hora que a família? ( )Sim ( )Não 
Come assistindo? ( )Sim ( )Não 
· Aspectos de aprendizagem
É matriculado? ( )Sim ( )Não 
Qual escola? _______________________________________Qual série?_________
Já repetiu alguma série?________________________________________________
Tem dificuldade de aprendizagem? _______________________________________
___________________________________________________________________
Gosta de ir à escola? ( )Sim ( )Não
Tem amigos na escola? ( )Sim ( )Não 
Realiza as mesmas atividades da turma? ( )Sim ( )Não 
· Aspectos comportamentais
Costuma apresentar algum desses comportamentos? Marque os que sim
( ) Crise de raiva
( ) Crise de choro
( )Impulsivo
( )Agitado
( )Agressivo
( )Puxar os cabelos
( )Bater a cabeça
( ) Gritar
( )Inquieto
 ( )Aceita mudanças da rotina
Realiza movimentos repetitivos (flapping, balanceios), entre outros? ( )Não
( )Sim, quais?_______________________________________________________ 
A criança se dá bem com os pais, irmã ou irmãos? ( )Sim ( )Não 
A criança dorme só? ( )Não ( )Sim, com quem?__________________________
Apresenta algum problema de comportamento que não tenha sido descrito? _______
___________________________________________________________________ 
· INFORMAÇÃO MÉDICA
Quais doenças, operações, hospitalizações, com que idade e a duração? __________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
A criança toma algum remédio atualmente? ( )Não ( )Sim, qual? _________
___________________________________________________________________A criança é alérgica a algum medicamento? ( )Não ( )Sim, qual? _________
___________________________________________________________________
Outros tratamentos que seu filho realiza? Tempo e local
( )Neurológico ______________________________________________________
( ) Psicológico_______________________________________________________
( )Terapia Ocupacional _______________________________________________
( ) Psicopedagogia___________________________________________________
Qual a expectativa quanto ao tratamento do seu filho? _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Laudo de exames por imagens ou outros relevantes: _________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
· INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
 
João Pessoa, _______________________
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Fonoaudióloga