Avaliação inicial ao politraumatizado

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Urgências e Emergências em trauma - Avaliação inicial ao politraumatizado
Enfª Camila Cristina Abreu
Enfª Natália Patacho Cafarelli
Objetivos da aula
Identificar a importância do atendimento inicial à vitima politraumatizada e sua avaliação inicial
Entender a epidemiologia do trauma e o seu agravo a saúde pública
Estabelecer as prioridades da Avaliação primária e sua ordem de importância
Identificar e estabelecer elementos da avaliação secundária
Introdução
A palavra trauma significa “ferida”. É um termo que se refere a alterações decorrentes de várias formas de energia (térmica, mecânica, elétrica) no âmbito estrutural e fisiológico do organismo.
Pode ser consequência de causas:
- Intencionais (guerras, suicídios, homicídios e violências)
- Não intencionais (quedas, afogamentos, acidentes por veículos automotores, queimaduras, envenenamentos) 
- Acidentais (raios, terremotos, tsunamis, vendavais)
Gera sequelas variáveis e relacionados a diferentes fatores intrínsecos ou extrínsecos ao organismo acometido
Epidemiologia
Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), estima-se que até 2020 o trauma decorrente de acidentes por veículos automotores será a segunda causa externa de mortalidade no mundo
No Brasil, o trauma corresponde à terceira causa de morte geral, atrás apenas das doenças do aparelho circulatório e neoplasias 
A principal causa dos traumas está diretamente ligada aos acidentes de trânsito, envolvendo carros, motocicletas, condutores e pedestres.
Primeira causa de morte no mundo entre pessoas na faixa etária entre 15 e 29 anos
Epidemiologia
Com o aumento dos índices de motorização, a expectativa da OMS (Organização Mundial da Saúde) é de que haja um aumento no número de mortes, chegando a 1,9 milhão em 2020 e 2,4 milhões em 2030.
O trauma é um problema de saúde pública de grande magnitude no Brasil, que tem provocado forte impacto na morbidade e na mortalidade da população, o que se reflete em questões sociais e econômicas da atualidade
Redução dos casos
Prevenção (Evitar que o trauma aconteça) 
Reduzir gravidade do trauma
Equipamentos de segurança
Atendimento Inicial
A avaliação é fundamental para melhor tratamento da vítima. É a base para todas as decisões de atendimento e transporte
Avaliação deve ser feita de forma rápida e precisa, entendendo que o traumatizado deve ser removido dentro de um ‘’período de ouro’’, nunca ultrapassando 1 hora.
Tempo: desde o acionamento do serviço de atendimento pré-hospitalar (APH) até o tratamento definitivo
Não permitir que doentes graves permaneçam na cena por um longo tempo maior que o necessário a fim de tratá-lo. O importante é estabilizá-lo para o transporte com rapidez e eficiência.
Avaliação Inicial 
Preparação
Triagem
Avaliação Primária com reanimação simultânea
Necessidade de transferência
Avaliação Secundária e história
Reavaliação e monitorização contínua
Tratamento definitivo
Preparação
Ocorre em dois cenários clínicos diferentes:
- Fase pré hospitalar 
- Fase hospitalar 
Pré Hospitalar
O entrosamento da equipe pode agilizar de maneira significativa o tratamento no local do trauma.
Realização de triagem adequada ( Suporte básico x avançado)
Objetivo: Abreviar a permanência na cena 
Ênfase em: 
 Manutenção da via aérea 
 Controle da hemorragia externa e do choque
 Imobilização do doente 
Transporte imediato ao hospital apropriado mais próximo
Equipe do hospital
Resgate de informações (MIST)
M = Mecanismo (e horário) do trauma
I (injuries)= Lesões identificadas ou suspeitas
S = Sintomas
T = Tratamento iniciado
 Mecanismo do trauma - ‘’Prever lesões’’
 
Mecanismo do trauma
Mecanismo do trauma
Tipos de trauma
Trauma Fechado 
Compressão súbita
Dificuldade de identificar a extensão do dano
Ex: Trauma abdominal fechado
Compressão/ Esmagamento
 Cisalhamento
Tipos de trauma
 Trauma penetrante
Ferimentos por penetração de um objeto estranho
FAF - Ferimento por arma de fogo. Extensão do dano depende da velocidade, calibre da arma, distância, fragmentação
FAB - Ferimento por arma branca. Deve-se considerar o movimento da lâmina no corpo. 
Ferimento por arma de fogo - FAF
Ferimento por arma branca - FAB
Trauma Penetrante
Fase hospitalar
Planejamento antecipado à chegada do doente é essencial
Área de reanimação e equipamentos necessários devem estar disponíveis para receber a vítima
Equipamentos apropriados para abordagem de via aérea devem estar disponíveis, organizados e testados
 -	Soluções cristalóides aquecidas
 - Equipamentos de monitorização
Uso de EPIS (luvas, máscaras, proteção dos olhos, avental impermeável, perneiras)
Triagem
A triagem envolve a classificação dos doentes de acordo com o tipo de tratamento necessário e os recursos disponíveis .
Tratamento prestado deve ser baseado nas prioridades ABC
 A: Via aérea e proteção de coluna cervical
B: Ventilação
C: Circulação com controle de hemorragia
Dois tipos de situação de triagem: Múltiplas vítimas ou Vítimas em massa
Triagem
Múltiplas vítimas
Número de doentes e a gravidade das lesões não excedem a capacidade de atendimento 
Doentes com risco de morte iminentes serão atendidos primeiro
Vítimas em massa
Número de doentes excedem a capacidade de atendimento
Doentes com maiores possibilidades de sobrevida serão atendidos primeiro
Estudo de caso
Você faz parte da equipe de enfermagem de um Pronto-Socorro de um hospital especializado e recebe um paciente vítima de acidente automobilístico. Segundos dados do pré-hospitalar, o veículo colidiu com um poste na rua. A vítima, 38 anos, sexo masculino foi encontrada dentro do veículo, desacordado. Ao receber o paciente você observa que ele apresenta sangramento intenso em couro cabeludo, MIE com desalinhamento e pelve instável. Há secreção em cavidade oral e lesão de meato uretral. Pele está fria, pegajosa e tempo de enchimento capilar está >3s. SSVV: PA: 80X50mmHG, FR: 30ipm; FC: 149bpm. 
Qual é a prioridade de atendimento da vítima?
Avaliação Primária - Prioridade de tratamento
X - Controle de sangramento externo grave
Contenção de hemorragia grave. Deve ser imediatamente identificada e gerenciada
Se não houver controle o risco do paciente evoluir a óbito é ampliada
Sangramento que envolve sangramento arterial de uma extremidade, podendo ocorrer no couro cabeludo ou na junção de uma extremidade com o tronco (sangramento juncional)
Hemorragia deve ser controlada antes da avaliação da via aérea ( ou simultaneamente se houver assistência adequada na cena)
Tipos de hemorragias
Três tipos de hemorragias
Capilar
Venoso
Arterial
Tipos de hemorragias
Arterial: Ocorre quando há perda de sangue de uma artéria. O sangue tem coloração vermelho vivo, derramado em jato de difícil controle.
Venosa: Ocorre quando há perda de sangue pela veia. Sangramento tem coloração vermelho escuro, fluxo contínuo. Pode ser considerada grave se a veia comprometida for de grosso calibre
Capilar: Sangramento que ocorre por um leito capilar. Flui de vasos pequenos da ferida. Possui coloração avermelhada, menos viva que a arterial e é facilmente controlada
Controle da hemorragia externa
Pressão direta
Pontos de pressão
Elevação de membro
Torniquete
Pressão direta
Aplicar pressão local no ferimento com gaze ou compressa em cima da ferida. A pressão deve ser aplicada o mais precisamente e focalmente possível. 
A interrupção precoce da pressão direta com retirada das gazes removerá o coágulo recém formado, reiniciando a hemorragia
É importante não trocar as gazes sujas de sangue. As gazes limpas devem ser sobrepostas as sujas até a resolução completa da hemorragia e na chegada ao hospital
Pontos de pressão
Aplicar pressão manual em um ponto arterial proximal à lesão.
Os principais pontos são na artéria braquial e na femoral
Técnica não tem respaldo de comprovação científica sobre seus benefíciosElevação de membro
Elevar o membro de modo que o ferimento fique acima do nível do coração.
Os efeitos da gravidade vão ajudar a diminuir a pressão do sangue, auxiliando no controle da hemorragia
É controverso pois é prejudicial em casos de fraturas
Essa técnica não deve ser empregada quando houver suspeita de fratura, entorse ou luxação.
Torniquete
Reconsideração dessa abordagem. Antes considerada última opção.
Eficazes em casos de hemorragias graves e devem ser utilizados se o curativo de pressão não conseguir controlar o sangramento.
Utilizar como primeira opção se equipe estiver reduzida
Não se deve aplicar torniquetes sobre áreas de articulação (cotovelos e joelhos). 
A localização mais segura e efetiva para a colocação do torniquete é cerca de 5 cm acima do local da lesão.
Torniquete
A - Vias aéreas e controle da coluna cervical
Deve-se primeiro procurar desobstruir boca e orofaringe com a estabilização da coluna cervical
Atentar a presença de corpos estranhos (próteses dentárias, dentes soltos, sangue, vômito)
Observação do paciente pode dar informações sobre a perviedade das vias aéreas.
Principais causas de obstrução de vias aéreas: queda da língua, trauma direto, corpo estranho e edema de glote (queimadura ou tentativa de intubação sem sucesso)
Incluir aspiração se necessário
A - Vias aéreas e controle da coluna cervical
Colocar equipamentos que impossibilitem a obstrução e que favoreçam a ventilação (cânula de guedel, máscara laríngea)
Paciente fala -> pouco provável que tenha obstrução da via aérea, no entanto é necessário que a via aérea seja reavaliada frequentemente. 
Pacientes com trauma cranioencefálico grave e rebaixamento do nível de consciência exigem o estabelecimento de uma via aérea definitiva (intubação orotraqueal)
A - Vias aéreas e controle da coluna cervical
Manobras para estabelecer a permeabilidade das vias aéreas devem ser feitas com proteção cervical 
Manobras para abrir via aérea > Elevação do mento (chin lift) ou de tração da mandíbula (jaw thrust)
A - Vias aéreas e controle da coluna cervical
A - Vias aéreas e controle da coluna cervical
A - Vias aéreas e controle da coluna cervical
Proteção da coluna cervical é muito importante. Todo politraumatizado inconsciente é um potencial portador de lesão na medula
Cabeça e pescoço não podem ser hiperestendidos, hiperfletidos ou rodados para estabelecer a via aérea
Caso se faça necessário a retirada temporária do dispositivo de imobilização cervical, um dos membros da equipe de trauma deve encarregar-se de imobilizar manualmente a cabeça e o pescoço, mantendo-os alinhados.
A - Vias aéreas e controle da coluna cervical
Escolha do colar cervical: Escolher o tamanho identificando o tamanho através da distância entre a borda inferior do mento e a superior do ombro utilizando os dedos.
A - Vias aéreas e controle da coluna cervical
B - Ventilação e Respiração
Garantir a troca adequada de gases
Uma boa ventilação exige funcionamento adequado dos pulmões, parede torácica e do diafragma.
Inicia-se com a inspeção do tórax, sua simetria, movimentação, frequência respiratória e presença de lesões.
Segundo passo é a palpação do tórax para verificar presença de enfisema subcutâneo, crepitações em fraturas de arcos costais, escoriações, hematomas e outras lesões que dificultam movimento respiratório. 
Enfisema subcutâneo: acumulação de gases ou ar nos tecidos subcutâneos por baixo da pele.
B - Ventilação e Respiração
Percussão pode identificar anormalidades, mas no ambiente barulhento pode ser difícil ou levar a resultados não confiáveis.
A ausculta deve ser realizada após, pois confirma o fluxo de ar nos pulmões, além de auxiliar no diagnóstico de lesões pleurais ou parenquimatosas.
Importante avaliar oximetria de pulso que pode auxiliar na avaliação do grau de comprometimento da respiração e ventilação causado por um trauma no tórax
Toda vítima deve receber O2 suplementar (máscara) - 10 a 15l/min
B - Ventilação e Respiração
Lesões que podem comprometer a ventilação de imediato: Pneumotórax hipertensivo ou aberto, hemotórax maciço e tórax instável.
Atenção para possível tamponamento cardíaco
Identificar e tratar rapidamente as lesões que comprometem a ventilação do paciente
Todas essas ações têm como principal objetivo identificar as lesões que colocam o paciente em risco iminente de morte e devem ser tratadas na cena.
C - Circulação com controle de hemorragia
Controle da hemorragia é uma prioridade e um dos objetivos mais importantes no atendimento ao traumatizado grave. O exame primário não pode seguir se a hemorragia não estiver controlada
Após atualização do XABCDE essa etapa refere-se a hemorragias internas, onde deve-se investigar perdas de volume sanguíneo não visível, analisando os principais pontos de hemorragia interna no trauma (pelve, abdomem e membros inferiores)
Importante reconhecer sinais precoces de choque hipovolêmico (diminuição do volume sanguíneo circulante)
C - Circulação com controle de hemorragia
Sinais precoces de choque: rebaixamento do nível de consciência, cor e características da pele, pulso, taquicardia.
Hipotensão: sinal tardio
Nível de consciência: Perfusão cerebral prejudicada quando o volume sanguíneo está diminuído, resultando na alteração do nível de consciência.
Cor e características da pele: Quando o sangue é desviado de alguma área, a pele torna-se pálida e até azulada. 
Locais que primeiro alteram sua cor por deficiência na circulação são: lábios, gengivas ou extremidades dos dedos
Pele fria é sinal de hipoperfusão. Em casos de hemorragias os vasos sanguíneos superficiais estão contritos, impedindo que o calor do corpo circule na superfície corpórea
C - Circulação com controle de hemorragia
Cor e característica da pele
A umidade aumentada da pele está associada a choque e perfusão diminuída.
Tempo de enchimento capilar (TEC): Deve ser de 2 segundos, contudo sua avaliação isolada não significa deficiência circulatória. Deve ser sempre utilizada com outros indicadores.
Pulso: Avaliar a presença, qualidade e regularidade. 
Essa verificação rápida mostrará se a vítima tem taquicardia, bradicardia ou ritmo regular.
Ausência de pulso em determinados pontos pode indicar estado de choque avançado ou mesmo PCR
C - Circulação com controle de hemorragia
Pulso
Pulso cheio, lento e regular: sinais de normovolemia
Pulso rápido e filiforme: sinal de hipovolemia
C - Circulação com controle de hemorragia
Hemorragias
Deve-se identificar a fonte de hemorragia externa ou interna
A hemorragia externa grave deve ser tratada no ‘’X’’ em lesão grave ou amputação de membros. 
O primeiro manejo de escolha é a compressão direta
Torniquete para lesão grave ou amputações de membros, incontrolável à compressão - Risco a vida X amputação do membro
Principais áreas de hemorragia interna: tórax, abdome, retroperitônio, bacia e ossos longos.
Zonas de sangramento oculto
C - Circulação com controle de hemorragia
A abordagem em casos de fratura de pelve e ossos longos se dá com manobras compressivas da cintura pélvica e imobilização para não piorar o sangramento
A palpação abdominal deve sempre ser feita em todos os quadrantes, pois na presença de dor deve-se suspeitar de lesão interna.
A fonte de sangramento geralmente é identificada por exame físico e de imagem ( radiografia de tórax, pelve e avaliação ultrassonográfica direcionada para trauma > FAST.
O tratamento da hemorragia pode incluir descompressão do tórax, compressão da pelve, uso de imobilizadores e intervenção cirúrgica
Teste da estabilidade pélvica
Fratura de pelve
Imobilização da pelve
Imobilização de fraturas
C - Circulação com controle de hemorragia
É necessário realizar reposição de volume intravascular
Dois cateteres venosos de grosso calibre ( mínimo calibre 18)
Iniciar por punções venosas nos MMSS. A segunda opção é punção intraóssea (melhor localé a tíbia) ou dissecção/ punção venosa central.
Necessário realizar coleta de exames de sangue tais como:
Tipagem sanguínea (ABO rh ) e prova cruzada
Teste de gravidez para mulheres em idade fértil
Hemograma (dosagem de hemoglobina e hematócrito)
Gasometria, nível de lactato e exame toxicológico podem ser considerados de acordo com a necessidade
C - Circulação com controle de hemorragia
Infusão endovenosa de soluções cristaloides aquecidas (39ºC) - Soro fisiológico 0,9% ou Ringer Lactato
Infusão inicial de 1 litro de cristalóide aquecido
Se não houver resposta, considerar transfusão sanguínea
A reanimação volêmica agressiva e contínua não substitui o controle definitivo da hemorragia
Soluções cristaloides agem como expansor plasmático, aumentando a pressão oncótica dos vasos aumentando a pressão arterial
 pressão osmótica gerada pelas proteínas no plasma sanguíneo, especialmente pela albumina e pelas globulinas.
D- Disfunção neurológica
Avaliação neurológica rápida, estabelece o nível de consciência do doente, o tamanho e a reatividade das pupilas e o nível de lesão da medula espinhal
Rebaixamento nível de consciência - Má perfusão cerebral ou trauma direto ao cérebro.
A escala de coma de glasgow deve ser aplicada para auxiliar na avaliação
Hipoglicemia, álcool, narcóticos ou outras drogas também podem alterar o nível de consciência do paciente.
Se excluídos os problemas mencionados, toda alteração do sistema nervoso é originária de um trauma.
D- Disfunção neurológica
D- Disfunção neurológica
Avaliação das pupilas
E- Exposição e proteção do ambiente
A exposição da vítima é fundamental para encontrarmos todas lesões
Após a avaliação, a vítima deve ser imediatamente coberta evitando hipotermia
Garantir temperatura corporal do doente
No APH deve expor somente as partes necessárias, deixando a exposição completa para quando a vítima estiver dentro da viatura
Medidas auxiliares - Avaliação primária
Frequência respiratória
Oximetria de pulso
Pressão Arterial
Cateterismo vesical e/ou gástrico
Monitorização cardíaca
Radiografia de tórax e pelve
FAST
Tomografia computadorizada (se paciente estiver estável)
Cateterismo vesical
Débito Urinário é um excelente indicador de perfusão tecidual
Lesão na uretra - contra indicação absoluta
Sinais :
Sangue no meato uretral
equimose perineal
sangue no escroto
fratura pélvica isolada (sem presença de um dos sinais anteriores) não contraindica a passagem do cateter vesical
Cateterismo vesical
Cateter gástrico
Objetivo de reduzir a distensão abdominal e os riscos da aspiração (remoção de conteúdo gástrico)
Se houver lesão facial, cateter gástrico via orogástrica
Não realizar procedimentos via nasal se suspeita de traumatismo cranioencefálico (TCE)
Transferência
Estabelecer a necessidade durante a avaliação primária e reanimação
Não retardar o processo de transferência
Comunicação efetiva entre a equipe de enfermagem e a equipe médica
Avaliação secundária
A avaliação secundária só deve ser iniciada depois de completar a avaliação primária (XABCDE) e quando as medidas indicadas para reanimação tiverem sido adotadas e o doente demonstrar tendência para normalização de suas funções vitais
Avaliação Secundária
História AMPLA
A alergias
M medicamentos de uso habitual
P passado médico / prenhez
L liquidos e alimentos ingeridos recentemente
A ambiente eventos relacionados ao trauma
Exame físico - cabeça aos pés
Reavaliação
Os pacientes com trauma devem ser reavaliados constantemente para garantir que as novas descobertas não sejam negligenciadas.
 A monitorização contínua dos sinais vitais, gasometria arterial, monitorização do CO2, SaO2 e débito urinário é essencial. O alívio da dor intensa é importante. 
Lesões musculoesqueléticas, produzem dor e ansiedade. A analgesia eficaz geralmente requer opiáceos ou ansiolíticos IV.
Qualquer alteração de uma condição anteriormente normal deve ser tratada.
Estudo de caso
Você faz parte da equipe de enfermagem de um Pronto-Socorro de um hospital especializado e recebe um paciente vítima de acidente automobilístico. Segundos dados do pré-hospitalar, o veículo colidiu com um poste na rua. A vítima, 38 anos, sexo masculino foi encontrada dentro do veículo, desacordado. Ao receber o paciente você observa que ele apresenta sangramento intenso em couro cabeludo, MIE com desalinhamento e pelve instável. Há secreção em cavidade oral e lesão de meato uretral. Pele está fria, pegajosa e tempo de enchimento capilar está >3s. SSVV: PA: 80X50mmHG, FR: 30ipm; FC: 149bpm. 
Qual é a prioridade de atendimento da vítima?
Referências
Advanced Trauma Life Support – ATLS. Student Course Manual. 10ªed. 2018. Cap. 01, pág. 02. S.T.A.R.T.: Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE/CBP.
GRAU (Grupo de Resgate e Atenção às Urgências e Emergências). Pré - hospitalar. São Paulo: Manole; 2013
Chiara, Osvaldo; Cimbanassi, Stefania. Protocolo para atendimento intra-hospitalar do trauma grave. Rio de Janeiro: Elsevier, 2009.
Panorama do Trauma no Brasil e no Mundo. Acesso em: https://www.einstein.br/estrutura/nucleo-trauma/o-que-e-trauma/panorama-trauma-brasil
Advanced Trauma Life Support – ATLS. Student Course Manual. 9ªed. 2016 Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE/CBP
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