Plano geral do exame clínico

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Plano geral do exame clínico 
É importante que todo clínico estabeleça sua própria sequência de exame e, sistematicamente, que esta seja bem realizada em todos os animais, independentemente de sua enfermidade, para que dados relevantes ao caso não sejam esquecidos.
Primeiramente, é necessário diferenciar o exame clínico do físico. 
O exame clínico reúne todas as informações necessárias para o estabelecimento do diagnóstico, enquanto o físico é uma parte do exame clínico do animal, resumindo-se à coleta dos sintomas e dos sinais por métodos físicos de exame, tais como inspeção, palpação, percussão, auscultação e olfação.
O exame clínico é constituído basicamente dos seguintes procedimentos: 
- Identificação do(s) animal(is) (resenha); 
- Investigação da história do animal (anamnese); 
- Exame físico geral ou específico.
• Exame físico geral:
- Avaliação do estado geral do animal (atitude, comportamento, estado nutricional, estado de hidratação, coloração de mucosas, exame de linfonodos etc.); 
- Parâmetros vitais (frequência cardíaca, frequência respiratória, temperatura, movimentos ruminais e/ou cecais).
• Exame físico específico: 
- Exame físico direcionado ao(s) sistema(s) envolvido(s); 
- Solicitação e interpretação dos exames subsidiários (caso necessário); 
- Diagnóstico e prognóstico; 
- Tratamento (resolução do problema).
 Inspeção (visão)
Por meio da inspeção, investigam-se a superfície corporal e as partes mais acessíveis das cavidades em contato com o exterior.
A observação do animal pode oferecer inúmeras informações úteis para o diagnóstico, tais como estado mental, postura e marcha, condição física ou corporal, estado dos pelos e pele, formato abdominal, dentre outras.
Animais doentes se isolam do seu grupo (inspeção de animais em conjunto). Animais com dores e incômodos mudam seu jeito de se levantar (inspeção de animais em decúbito, como levanta e como deita). 
Inspeção de animais em movimento e estação.
Inspeção direta: sendo a visão o principal meio utilizado pelo clínico, observam-se principalmente os pelos, a pele, as mucosas, os movimentos respiratórios, as secreções, o aumento de volume, as cicatrizes, as claudicações, dentre outros.
Inspeção indireta: feita com o auxílio de aparelhos, tais como, de iluminação ‘’otoscópio, laringoscópio, oftalmoscópio’’ (utilizados para examinar cavidades do organismo); de raios X; microscópios de mensuração, de registros gráficos (eletrocardiograma), de ultrassonografia.
Alguns conselhos devem ser lembrados para a sua realização: 
- O exame deve ser feito em um lugar com boa iluminação, de preferência sob a luz solar; 
- Observe o(s) animal(is), se possível, em seu ambiente de origem, juntamente com os seus pares (família ou rebanho); 
- Inicialmente, observe a distância, pois as anormalidades de postura e de comportamento são mais facilmente perceptíveis; 
- Para obter um ótimo parâmetro, compare o animal doente com os sadios.
 Palpação (tato)
É a utilização do sentido tátil ou da força muscular, usando-se as mãos, as pontas dos dedos, o punho, ou até instrumentos, para melhor determinar as características de um sistema orgânico ou da área explorada.
A força muscular ou de pressão é utilizada para avaliar estruturas que estejam localizadas mais profundamente ou quando se deseja verificar uma resposta dolorosa.
Pela palpação, é possível notar modificações de textura, espessura, consistência, sensibilidade, temperatura, volume, dureza, além da percepção de frêmitos, flutuação, elasticidade, edema e outros fenômenos.
Quando se utilizam somente as mãos ou os dedos para avaliar determinada área, realiza-se a palpação direta; no entanto, se for utilizado algum aparelho ou instrumento com esse objetivo, a palpação torna-se indireta.
A palpação apresenta inúmeras variantes que podem ser sistematizadas da seguinte maneira:
- Palpação com a mão espalmada, usando toda a palma de uma ou de ambas as mãos;
- Palpação com a mão espalmada, usando apenas as polpas digitais e a parte ventral dos dedos;
- Palpação com o polegar e o indicador, formando uma pinça;
- Palpação com o dorso dos dedos ou das mãos (específico para a avaliação da temperatura);
- Digitopressão realizada com a polpa do polegar ou indicador, que consiste na compressão de uma área com diferentes objetivos;
- Punhopressão é feita com a mão fechada, particularmente em grandes ruminantes, com a finalidade de avaliar a consistência de estruturas de maior tamanho (rúmen, abomaso) e para denotar, também, aumento de sensibilidade na cavidade abdominal;
- Vitropressão é realizada com a ajuda de uma lâmina de vidro comprimida contra a pele, analisando-se a área por meio da própria lâmina.
A consistência de determinada estrutura pode ser definida das seguintes maneiras:
• Mole: quando a estrutura reassume seu formato normal após cessar a aplicação de pressão à mesma (tecido adiposo); é uma estrutura macia, porém flexível;
• Firme: quando a estrutura, ao ser pressionada, oferece resistência, mas acaba cedendo e voltando ao normal ao final da pressão (fígado, músculo);
• Dura: quando a estrutura não cede, por mais forte que seja a pressão (ossos e alguns tecidos tumorais);
• Pastosa: quando uma estrutura cede facilmente à pressão e permanece a impressão do objeto que a pressionava, mesmo quando cessada (edema: sinal de Godet positivo);
• Flutuante: determinada pelo acúmulo de líquidos, tais como sangue, soro, pus ou urina, em uma estrutura ou região; resulta em um movimento ondulante, mediante a aplicação de pressão alternada;
• Crepitante: observada quando determinado tecido contém ar ou gás em seu interior. À palpação, a sensação é de movimentação de bolhas gasosas; é facilmente verificada nos casos de enfisema subcutâneo.
• A palpação pode revelar, também, um “ruído palpável”, denominado frêmito, que é produzido pelo atrito entre duas superfícies anormais (roce pleural) ou em lesões valvulares acentuadas.
 Percussão (audição + tato)
Trata-se de um método físico de exame, em que, por meio de pequenos golpes ou batidas, aplicados em determinada parte do corpo, torna-se possível obter informações sobre a condição dos tecidos adjacentes e, mais particularmente, das porções mais profundas.
O valor do método consiste na percepção das vibrações no ponto de impacto, produzindo sons audíveis, com intensidade ou tons variáveis, quando refletidos de volta, devido às diferenças na densidade dos tecidos.
Atualmente, utiliza-se basicamente a percussão digitodigital, martelo-plessimétrica e, em alguns casos, a punhopercussão e a percussão digital ou direta.
Quando se percute diretamente com os dedos de uma das mãos a área a ser examinada, denomina-se percussão direta ou imediata, sendo mais comumente conhecida a percussão digital.
No entanto, quando se interpõe o dedo de uma das mãos (médio) ou outro instrumento (plessímetro) entre a área a ser percutida e o objeto percutor (martelo e/ou dedo), a percussão é descrita como indireta ou mediata, em que se destacam a percussão digitodigital e a marteloplessimétrica.
- Para realizarmos a percussão digitodigital, é necessário golpear a segunda falange do dedo médio estendido de uma das mãos com a porção ungueal do dedo médio da outra mão, agora encurvado.
- Na percussão martelo-plessimétrica, golpeamos com um martelo o plessímetro colocado na área a ser examinada; a partir desse método (indicado para grandes animais), conseguimos uma percussão mais profunda.
Avaliação de superfícies profundas e superficiais.
O rumem faz movimentos para misturar os alimentos, os alimentos ficam em contato com a parede do rumem produzindo ruídos característicos a crepitação.
“Vazio do flanco” é chamada a região onde se examina o rumem.
Por meio da percussão, é possível obter três tipos fundamentais de som:
• Claro: se o órgão percutido contiver ar que possa se movimentar, produz um som de média intensidade, duração e ressonância, que é o som claro, o mesmo que se ouve ao percutir o pulmão sadio;
• Timpânico: os órgãos ocos, com grandescavidades repletas de ar ou gás e com as paredes semidistendidas, produzem um som de maior intensidade e ressonância, que varia conforme a pressão do ar ou gás contido, como se fosse um tambor a percutir;
• Maciço: as regiões compactas, desprovidas completamente de ar, produzem um som de pouca ressonância, curta duração e fraca intensidade, chamado de mate ou maciço, idêntico ao que se obtém percutindo-se a musculatura da coxa;
• Além desses sons fundamentais, em algumas situações, não é raro obter os sons intermediários. Entre o claro e o timpânico, tem-se o hipersonoro; e entre o claro e o maciço, obtém-se o submaciço.
A e B. Posicionamento correto dos dedos para a percussão digitodigital (simulação da região de campo pulmonar).
A e B. Posicionamento incorreto para a percussão digitodigital pelo contato incompleto do dedo médio com a superfície corporal (observar o espaço existente entre o dedo e a superfície).
Posicionamento recomendado para a realização da percussão martelo-plessímetrica em equídeos, bovinos, caprinos e ovinos. Posição do martelo deve ser perpendicular ao plessímetro, imprimindo movimentação somente com o punho.
 Auscultação (audição) 
A auscultação consiste na avaliação dos ruídos que os diferentes órgãos produzem espontaneamente, sendo esta a principal diferença entre auscultação e percussão, na qual os sons são produzidos pelo examinador, a fim de se obter uma resposta sonora.
A auscultação pode ser: 
• Direta ou imediata: quando se aplica o ouvido, protegido por um pano, diretamente na área examinada, evitando, assim, o contato com a pele do animal.
• Indireta ou mediata: quando se utilizam aparelhos de auscultação (estetoscópio, fonendoscópio, Doppler).
Os ruídos detectados por meio do método de auscultação podem ser classificados como:
• Aéreos: quando ocorrem pela movimentação de massas gasosas (movimentos inspiratórios: passagem de ar pelas vias respiratórias);
• Hidroaéreos: causados pela movimentação de massas gasosas em um meio líquido (borborigmo intestinal);
• Líquidos: produzidos pela movimentação de massas líquidas em uma estrutura (sopro anêmico);
• Sólidos: devem-se ao atrito de duas superfícies sólidas rugosas, como o esfregar de duas folhas de papel (roce pericárdico nas pericardites);
• Sibilo (asmático).
 Olfação (olfato)
Tem-se, ainda, outro método de avaliação física que se baseia na avaliação pelo olfato do clínico, empregado no exame das transpirações cutâneas, do ar expirado e das excreções.
Certamente, pode parecer menos interessante que os outros meios já citados, contudo, em certos casos, pode ser de grande ajuda no encaminhamento do diagnóstico.
A técnica de olfação é simples, sendo necessária apenas a aproximação razoável da área do animal a ser examinada.
 Grau de desidratação 
O grau de desidratação dos animais é frequentemente estimado, mas dificilmente quantificado.
A desidratação pode ser medida comparando-se o peso corporal inicial (antes da desidratação) com o peso do animal desidratado; contudo, raramente o peso do animal é conhecido antes da ocorrência do problema.
O primeiro e mais importante sinal de desidratação é o ressecamento e o enrugamento da pele.
A pele saudável é elástica quando pinçada com os dedos, voltando rapidamente à posição normal quando solta (2 s, em média).
Em animais desidratados, quanto maior for o grau de desidratação, maior será o tempo (em segundos) que a pele permanecerá deformada.
A desidratação discreta (até 5%) não promove alterações clínicas marcantes; no entanto, animais com desidratação moderada a grave apresentarão várias alterações importantes, incluindo o aprofundamento ou a retração do globo ocular na órbita, em virtude da perda de fluido em região periorbital e ocular.
Em grandes animais, a pele da pálpebra superior e a da região cervical (tábua do pescoço) apresentam bons indícios do grau de desidratação que, em termos clínicos, é avaliado como uma porcentagem do peso corporal.
 Avaliação dos parâmetros vitais
O conhecimento dos parâmetros vitais (frequências cardíaca, respiratória, do rúmen e do ceco, além da temperatura corporal) é de fundamental importância na fase que antecede o exame físico específico, pois pode sugerir o comprometimento de outro sistema que não tenha sido abordado ou mencionado pelo proprietário.
Além disso, ajuda a determinar, de modo geral, a situação orgânica do paciente naquele momento.
soro caseiro.
• Escore corporal
Por exemplo, nos bovinos, como em outras espécies, o esôfago sofre desvio lateral na entrada do tórax e, às vezes, um corpo estranho fixa-se nesse local. Como é praticamente impossível fazer a palpação esofágica externamente, em virtude de sua localização, passa-se uma sonda esofágica e, caso ela pare nesse ponto, tem-se um forte indício de obstrução.
Ao utilizar o martelo apropriado ou o punho (com a mão fechada), provoca-se uma resposta dolorosa em bovinos; por meio desse método, examina-se principalmente a região abdominal de bovinos (reticulites), evitando percutir sobre as costelas ou grandes veias subcutâneas, pelo risco de ocorrência de fraturas e/ou hematomas.
Alguns exemplos em que a olfação pode auxiliar no diagnóstico: 
- as vacas com acetonemia eliminam um odor que lembra o de acetona; 
- hálito com odor urêmico aparece em doentes em uremia; 
- o odor das fezes de cães com gastrenterite hemorrágica e das secreções de cães com hipertrofia da glândula ad anal é sui generis e inesquecível.
• 5% leve, discretamente desidratado, TPC 2 a 4”;
• 10% moderado, extremidades frias com pouca circulação, TPC 4 a 6”;
• 15% severa, ausência da elasticidade da pele, TPC >6”.
TPC = tempo de preenchimento capilar (mucosa).
- FC e FR (resposta sempre em minutos/ batimentos e movimentos por minuto)
30 segundos x 2
15 segundos x4