ASPECTOS GERAIS AGENESIA DENTÁRIA-Revisão literária

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ASPECTOS GERAIS AGENESIA DENTÁRIA - REVISÃO DE LITERATURA
RESUMO
A agenesia dentária é considerada uma das anomalias dentais mais frequentes no ser humano, sendo resultante de alterações ocorridas durante os estágios iniciais da odontogênese. Compreende-se como a redução numérica dos elementos dentários e de acordo com o número de dentes faltantes, pode receber outras denominações como ausência congênita, hipodontia, oligodontia ou anodontia. É identificada com mais frequência na dentição permanente em indivíduos do sexo feminino e entre os dentes mais acometidos estão os terceiros molares seguidos pelos segundos pré-molares e pelos incisivos laterais superiores. A agenesia de caninos inferiores, primeiros e segundos molares e incisivos centrais superiores é considerada rara podendo variar de acordo com a população estudada. Sua origem apresenta envolvimento de fatores hereditários e ambientais. O diagnóstico realizado precocemente ajuda nas opções de tratamento a serem realizadas com melhor prognóstico. Opções de tratamento viáveis vão de abertura à mantenedores de espaço para posterior substituição dos dentes ausentes e o fechamento do espaço. O presente trabalho tem por objetivo revisar a literatura acerca dos aspectos gerais relacionados à agenesia dentária, etiologia, prevalência diagnóstica e opções de tratamento, a fim de informar aos profissionais e reduzir os efeitos causados pela ausência dos elementos dentários.
Palavras-chave: Agenesia dentária; Anodontia; Anormalidades dentárias.
 
1 INTRODUÇÃO
Na rotina clínica odontológica é comum o cirurgião-dentista deparar-se com situações que exijam mais atenção durante o exame clínico. Este é o caso das alterações presentes durante o desenvolvimento da dentição, as chamadas anomalias dos órgãos dentários. Essas podem se apresentar como atraso na cronologia de erupção ou a ausência completa do germe dentário, conhecida como agenesia dentária. (MANUILA et al., 2000). A agenesia dentária é uma anomalia caracterizada pela ausência de formação de dentes decíduos e/ou permanentes em decorrência de alterações na odontogênese. 
A odontogênese é o período em que os dentes são formados mediados por interações epitélio-ectomesênquimais que controlam geneticamente a posição, o número, a forma e o tamanho dos dentes (MILETICH; SHARPE, 2003; THESLEFF, 2003). A agenesia é considerada uma anormalidade de desenvolvimento craniofacial, caracterizada pela redução do número de dentes e pode ocorrer isoladamente ou associada a síndromes como Displasia Ectodérmica, Fissuras Palatinas ou Síndrome de Down. 
Clinicamente, a agenesia dentária, tanto sindrômica quanto não-sindrômica, pode ser classificada em hipodontia, oligodontia ou anodontia que ocorre de acordo com número de dentes ausentes. Pode haver caso esporádico ou, mais comumente, como um traço familiar (VASTARDIS, 2000; COURBONE, 2007). Este Trabalho propõe uma revisão de literatura com importância nas modificações de desenvolvimento da cavidade oral, com enfoque na agenesia dentária. 
2 REVISÃO DE LITERATURA
A Falha do processo que origina a lâmina dental e brotos dentais ou na multiplicação celular provocam anomalias que ocorrem durante os estágios de iniciação e proliferação. Alterações no processo da odontogênese podem resultar em falhas tendo como consequência o desenvolvimento de anomalias dentárias. Diante disso, a hipodontia é definida como ausência congênita de um ou mais dentes permanentes e raramente dos dentes decíduos. O termo é utilizado para descrever agenesia de um a seis dentes excluindo os terceiros molares. Afeta mais o sexo feminino do que o masculino, mas sem diferença estatisticamente (GRAHNEN, 1956; HAAVIKKO, 1971; MAGNUSSON, 1977; LAI; SEOW, 1989; THONGUDOMPORN E FREER,1998; MATTHEEUWS et al., 2004; ENDO et al., 2006 ALTUG-ATAC; ERDEM, 2007). Determinados estudos relataram uma diferença estatisticamente significante entre os sexos (BROOK, 1984; BACKMAN; WAHLIN, 2001; POLDER et al., 2004). Alguns autores denominam hipodontia severa ou avançada os casos em que uma pessoa apresenta agenesia de quatro dentes ou mais, exceto os terceiros molares (RUNE E SARNÄS, 1974; SARNÄS; RUNE, 1983; ENDO et al., 2006; WONG et al., 2007; WORSAAE et al., 2007). Estudos apresentam que a maioria dos casos de hipodontia difere em algumas categorias, como por exemplo, os grupos raciais. A Hipodontia pode partir também de algumas mutações genéticas, como exemplo, o gene PAX9 cria um padrão de oligodontia autossômica dominante e ocorre o envolvimento de vários dentes (NIEMINEN et al., 2001; KULA et al., 2008; WANG et al., 2012).
A dentição permanente é mais frequentemente afetada que a decídua (Vastadis, 2000). A amplitude de valores de prevalência observada nos estudos populacionais indica diferenças geodemografias (POLDER et al., 2004)
A Incidência de agenesia dentária varia com o tipo de dente, os terceiros molares são os mais afetados, seguidos dos segundos pré-molares (ROLLING, 1980; THONGUDOMPORN; FREER, 1998; BÄCKMAN; WAHLIN, 2001; POLDER ET AL., 2004; MATTHEEUWS ET AL., 2004; ENDO et al., 2006). Outros autores encontraram que os incisivos laterais superiores são o grupo de dentes mais afetado por agenesia (MÜLLER, 1970; CIAMPONI; FRASSEI, 1999; MEZA, 2003; ALTUG-ATAC; ERDEM, 2007; GOMES et al., 2010). A agenesia de caninos inferiores, primeiros e segundos molares e incisivos centrais superiores é considerada rara (POLDER et al., 2004). Os genes PAX9 e MSX1, não presentes no cromossomo, têm sido associados à agenesia dos segundos pré-molares e terceiros molares. Estes genes podem estar relacionados a agenesia por se manterem conservados na escala evolutiva, assim codificando um fator de transcrição, e estando envolvidos na regulação de outros genes. A manifestação ocorre geralmente na fase embrionária, e da odontogênese (OLIVEIRA, 2011).
A oligodontia é uma forma de expressão mais grave da agenesia dentária, com a ausência congênita de mais de seis dentes permanentes, excluídos os terceiros molares. Pode ocorrer de maneira isolada, sendo classificada como oligodontia não sindrômica, ou pode ocorrer como parte de uma síndrome, sendo classificada como oligodontia sindrômica (SHALK-VAN DER WEIDE et al., 1994). As pessoas com oligodontia associada à síndrome apresentam, em média, um maior número de dentes ausentes do que aquelas com oligodontia não-sindrômica. A oligodontia é considerada rara. Uma prevalência de 0,08% foi relatada em um estudo na Holanda (VAN DER WEIDE et al., 1992), de 0,084% na Noruega (NORDGARDEN et al., 2002) e de 0,17% na Dinamarca (ROLLING E POULSEN, 2001). Polder et al. (2004) relataram uma prevalência de 0,14% de pacientes com agenesia de seis ou mais dentes em uma meta-análise baseada nos dados de 24 estudos realizados em populações europeias, norte-americanas e australianas. Vastardis (2000) estimou uma prevalência de 0,25% e Worsaae et al. (2007), de 0,1 a 0,2%. Rolling e Poulsen (2001), combinando dados de seis estudos em populações escandinavas, encontraram que oligodontia ocorre em aproximadamente uma a três de cada mil crianças, que é mais frequente em meninas do que em meninos, com diferença estatística significante, e que dois em cada três dentes permanentes congenitamente ausentes são segundos pré-molares ou incisivos laterais. 
Os dentes mais frequentemente ausentes, excetos os terceiros molares, são os segundos pré-molares, os incisivos laterais superiores e os incisivos centrais inferiores. As incisivas centrais superiores e os primeiros molares inferiores permanentes são considerados os dentes mais estáveis, raramente são afetados por agenesia dentária (ROLLING E POULSEN, 2001). Se há completa ausência de desenvolvimento dos dentes, este caso extremo é conhecido como anodontia (ARTE, 2001; ARTE; PIRINEN, 2003). A anodontia ocorre como uma característica extrema de agenesia dentária, podendo ser observada em casos de Displasia Ectodérmica. A ausência congênita de todos os dentes sem a associação com alguma outra anomalia do desenvolvimento é rara. Algunscasos relatados sugerem um modo de herança autossômico recessivo (GORLIN et al., 1980). A origem da agenesia dentária ainda não está esclarecida, estudos demonstram que em grande importância se deve a componentes hereditários. Existem relatos que essa anomalia pode ser causada por fatores ambientais, tais como substâncias químicas ou drogas (ORUP et al., 1998) radioterapia (KASTE et al., 1994; KASTE et al., 1995), a causa é genética na maioria dos casos (GRAHNEN, 1956; VAN DER WEIDE et al., 1992). Em humanos, sua etiologia genética é demonstrada pela associação com mutações nos genes MSX1, PAX9. Os primeiros genes estudados na origem da agenesia dentária, causando agenesia de dentes permanentes em famílias com origens geográficas diferentes, foram os que codificam os fatores de transcrição MSX1 e PAX9 (STOCKTON et al., 2000; SONG et al., 2009; WANG et al., 2011). As mutações no MSX1 afetam em potencial o desenvolvimento de terceiros molares e segundos pré-molares, enquanto mutações no PAX9 afetam o desenvolvimento de molares (VASTARDIS et al., 1996; MOSTOWSKA et al., 2003b). Nas famílias em que foram encontradas mutações no PAX9 associadas à agenesia de pré-molares, foi sugerido que isso reflete uma diminuição indireta na atividade do MSX1 devido a uma redução seletiva da ligação do PAX9 a locais que regulam os níveis de expressão do MSX1 (OGAWA et al., 2006; KAPADIA et al., 2007).
 Em 2004, estudo realizado em uma família com oligodontia autossômica dominante e câncer colorretal revelou a presença de uma mutação no gene AXIN2 (Axis inhibitor 2 - OMIM *604025) em todos os familiares afetados por oligodontia, mas não nos não afetados, revelando que a função deste gene é essencial para o desenvolvimento da dentição humana (LAMMI et al., 2004). Além disso, nesta família, foi sugerido que a oligodontia poderia estar associada com o risco para câncer colorretal, sugerindo que a agenesia dentária poderia ser usada como um indicador da susceptibilidade para câncer colorretal. Outros estudos encontraram mutações no AXIN2 associadas à oligodontia não-sindrômica (BERGENDAL et al., 2011; WONG et al., 2014; LIU et al., 2015). Mais recentemente, estudos em pacientes com Displasias Ectodérmicas, cujas manifestações clínicas incluem agenesia dentária com vários dentes ausentes, identificaram mutações no gene WNT10A (BOHRING et al., 2009; NAWAZ et al., 2009; VAN GEEL et al., 2010). 
Em estudo da prevalência da agenesia dentária em Brasília, 98% das pessoas com hipodontia apresentaram também pelo menos mais uma anomalia do desenvolvimento dentário, sendo retenção de dentes decíduos, incisivos laterais conóides, erupção ectópica de caninos e/ou taurodontia (GOMES et al., 2010). A presença destas anomalias também tem sido estudada em familiares de pessoas com hipodontia e/ou oligodontia (BROOK, 1984; SHALK-VAN DER WEIDE; BOSMAN, 1996; ARTE et al., 2001). Estudos demonstraram que molares decíduos permaneceram retidos onde houve agenesia dos pré-molares mesmo 15 a 20 anos após o período normal de esfoliação (ITH-HABSEN; KJAER, 2000; BJERKIN; BENNETT, 2000). Bacetti (1998) demonstrou a associação entre agenesia de segundos pré-molares e infra-oclusão dos molares decíduos retidos. Infra-oclusão de molares decíduos foi encontrada em 65,7% dos indivíduos com agenesia dentária (LAI; SEOW, 1989). Uma redução no tamanho dos dentes e a presença de dentes conóides foi associada à agenesia dentária. Lavelle et al. (1970) observaram que indivíduos com a dentição completa têm a dimensão mésio-distal dos dentes significantemente maior (p < 0,001) do que aqueles que têm agenesia de terceiros molares. Lai e Seow (1989) verificaram que incisivos laterais superiores conóides foram mais prevalentes em indivíduos com hipodontia (8,9%) do que no grupo-controle (p < 0,001). Bacetti (1998) mostrou evidências da existência de associação significante entre agenesia de segundos pré-molares e incisivos laterais superiores de tamanho reduzido. Incisivos laterais superiores conóides são citados como o principal exemplo de redução no tamanho da coroa dos dentes em associação com a agenesia dentária e sua presença foi considerada como expressão variável da agenesia dentária (WITKOP 1987; ARTE et al., 2001). 
A agenesia dentária é um problema de saúde pública, visto que os indivíduos acometidos podem ter a função mastigatória comprometida, má-oclusão, dificuldades na pronúncia de algumas palavras e estética comprometida. Tais alterações podem fazer com que a autoestima, relacionamento e comportamento individual ou em grupos sociais sejam prejudicados. Entre os efeitos inevitáveis da agenesia dentária estão a reabsorção dos processos alveolares por conta da falta dos dentes, excesso de espaço nos arcos dentários e a má oclusão. A mesialização dos caninos superiores, que normalmente ocorre devido à ausência do incisivo lateral superior e a reabsorção das raízes dos incisivos laterais decíduos, devida aos caninos.
O diagnóstico é realizado através de exames radiográficos de imagem que são de suam importância detecção dessas anomalias e, quando realizado precocemente, permite estabelecer uma conduta clínica e intervenção ortodôntica na fase correta. As principais alternativas para a resolução da agenesia são o fechamento do espaço por meio de tratamento ortodôntico mesialiazando os dentes posteriores ou abertura de espaço para colocação de uma prótese, implante ou autotransplante. 
O tratamento ortodôntico deve levar em consideração os padrões esqueléticos faciais e padrão dentário. O cirurgião dentista deve orientar o paciente quanto às opções de tratamento e apresentar benefícios prejuízos de cada tratamento. A opção de fechamento do diastema por meio ortodôntico, torna-se a opção mais conservadora dentre as outras já citadas. Após a colocação do dente vizinho no lugar do dente ausente é necessária uma reanatomização do mesmo, considerando a fisionomia e estética do paciente. Na escolha de uma correção protética deve ser levado em consideração, que a mesma, necessita de desgastes em dentes adjacentes para confecção do preparo, para consecutivos ajustes e adaptação da prótese. Segundo Bjeerklin e Bennett (2000), há a possibilidade de se manter o dente decíduo onde não haja a presença comprovada do dente permanente sucessor. Porém, a oclusão pode ficar debilitada, tendo em vista que o dente decíduo fica em infra-oclusão. O implante dental é outra opção de reabilitação, não indicado para pacientes que estão em fase de crescimento, por poder interferir no desenvolvimento natural do processo alveolar. Em geral, a idade indicada para instalação de implantes é após o término do crescimento facial vertical, sendo este verificado por uma série de radiografias comparatórias. Em média este término do crescimento é aos 17 anos de idade para indivíduos do sexo feminino e 21 anos de idade para o sexo masculino. O tratamento é trabalhoso, complexo e de longo prazo, mesmo os profissionais identificando a agenesia, o diagnóstico precoce e aplicando as medidas preventivas ou interceptivas e respectivos tratamentos têm sido extremamente limitados. 
3 CONCLUSÃO
A origem da agenesia, além dos fatores nutricionais, traumáticos, infecciosos, hereditários, ruptura localizada do germe dentário, traumas locais, radiações, mudança na evolução, associação com síndromes e com doenças virais, como a rubéola ou certos distúrbios endócrinos, a hereditariedade tem sido o fator principal. Seu diagnóstico é realizado através de exames clínicos e de imagem. 
O diagnóstico precoce pode ajudar na opção e qualidade no tratamento bem como o sucesso em sua execução. Deve-se levar em consideração para tratamento da agenesia a idade do paciente, evolução eruptiva dos elementos adjacentes. Quanto mais jovem o paciente, maiores são as opções para tratamento. Avanços tecnológicos permitem a odontologia melhores condições para tratamento dos casos. Avaliação de todas as opções possíveis e interação entre áreas afins proporcionarão melhores resultados, que podem minimizar o comprometimento estéticoe sintomas relacionados ausência elementos dentários. 
REFERÊNCIAS
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