CASO CLINICO Asma

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RELATO DE CASO: ASMA NA INFÂNCIA
Paciente feminino, 5 anos e 3 meses, se apresenta com queixa de “cansaço” há 01 dia.
HMA: Mãe refere que a pré-escolar iniciou há 4 dias, quadro de congestão nasal e tosse seca, com piora no período noturno. Relata que hoje houve piora da tosse associada a quadro de taquidispnéia. A mesma relata que realizou nebulização com soro fisiológico, sem melhora, e decidiu portanto procurar a emergência. Nega febre. Refere 1 episódio de vômito associado a dor abdominal. Nega outras queixas.
Nega alergia medicamentosa.
Exame Físico
Pré-escolar taquidispnéica, taquicárdica, afebril, corada, hidratada, acianótica e anictérica. Boa perfusão capilar periférica. Apresenta batimentos de asa do nariz, retração de fúrcula, tiragem subcostal e intercostal.
Peso: 21 kg
AP: MV + bilateral com presença de sibilos difusos e crepitações em ambas as bases.
FR: 49 irpm SAT O2 90% em ar ambiente
ACV: RCR, 2 tempos, bulhas normofonéticas, sem sopros. FC: 146 bpm
MMII: sem edemas, pulsos simétricos.
HPP: Mãe relata outros episódios semelhantes, 3 episódios nos últimos 3 meses. Refere que as crises incapacitam a filha de realizar atividades diárias e que quase sempre necessitam de idas a emergência. Relata episódios noturnos esporádicos. Refere uma pneumonia tratada ambulatorialmente aos 3 anos de idade, com amoxacilina. Relata ainda que tem espirros em salva sempre que acorda e apresenta prurido nasal diário. Nega cirurgias. Nega transfusões sanguíneas.
H. Familiar: Mãe relata ter tido bronquite na infância. Pai e irmão de 10 anos são portadores de rinite alérgica. Avós maternos hipertensos. Avós paternos faleceram vítima de trauma automobilístico.
H. Gestacional e Neonatal: G2, P2, A0. Realizou 7 consultas pré-natal. Sorologias normais. Fez uso de ácido fólico e sulfato ferroso. Nascido de parto cesáreo, 36 semanas, apgar 7/8. Evoluiu com desconforto respiratório transitório e hipoglicemia, permaneceu em Unidade neonatal intermediária por 48 horas.
H. Crescimento e Desenvolvimento:  Adequado para idade
H. Vacinal: Adequada para idade.
H. Social: Casa de alvenaria, 5 cômodos, saneamento básico, reside com pai, mãe e irmão. Nega etilismo e uso de drogas. Pai tabagista.
Hipótese Diagnóstica
· ASMA
Diagnóstico diferencial
· PNEUMONIA
· ASPIRAÇÃO DE CORPO ESTRANHO
· ASPIRAÇÃO DE CONTEÚDO GÁSTRICO
1. Além da conduta medicamentosa que o médico irá inserir, qual a conduta fisioterapêutica nesta situação:
Dentre as diversas estratégias reconhecidas para o controle da asma tem-se a cinesioterapia respiratória, que visa melhorar as condições mecânicas respiratórias de pacientes que apresentam hipoventilação ou hiperinsuflação pulmonar, debilidade muscular respiratória, incordenação respiratória, respiração bucal, ou qualquer padrão de ventilação espontânea que leve a uma desvantagem mecânica. 
As metas do tratamento da asma aguda grave são: a) manter adequada saturação de oxigênio arterial através da suplementação de oxigênio, b) aliviar a obstrução do fluxo aéreo através de repetidas administrações de broncodilatadores, c) reduzir a inflamação das vias aéreas e d) prevenir futuras recidivas com a administração de corticosteroides sistêmicos2. Diante do caso agudo da crise asmáticase faz necessário a ventilação mecânica não invasiva com pressão positiva nas vias aéreas em dois níveis (bilevel), isto é, o suporte pressórico inspiratório (IPAP) com pressão expiratória final positiva (EPAP) visando a redução do trabalho respiratório (manutenção dos sacos alveolares patentes no final da expiração e auxílio ao esforço inspiratório), recrutamento dos músculos expiratórios para auxiliar na inspiração, redução da hiperinsuflação pulmonar com inspiração mais eficiente e amenização das consequências hemodinâmicas. A Oxigenoterapia também se faz necessário e deve ser administrado imediatamente para todos os pacientes com asma aguda que apresentarem SpO2 menor que 92%. 
FONTE: Manejo da asma aguda em adultos na sala de emergência: evidências atuais - Rev. Assoc. Med. Bras. vol.55 no.1 São Paulo  2009
	3) VNI deve ser usada em crise de asma aguda?
A principal característica da asma aguda é um episódio súbito e reversível de broncoconstrição, levando a um aumento da resistência das vias aéreas que varia em gravidade. A alteração aguda na carga mecânica gera hiperinsuflação, aumento do esforço muscular respiratório e dispneia. A hiperinsuflação também reduz a eficiência da musculatura respiratória e, assim, a bomba muscular respiratória pode se esgotar, levando à hipercapnia. A VNI é usada, juntamente com o tratamento farmacológico convencional, com o objetivo de diminuir o trabalho muscular respiratório que é muito aumentado durante os episódios de bronco-constrição aguda, para melhorar a ventilação, diminuir a sensação de dispneia e, finalmente, evitar entubação e ventilação mecânica invasiva. Possivelmente porque a magnitude do problema é pequena (isto é, episódios de asma aguda que requerem internação em UTI são incomuns), não há muita pesquisa publicada nesse campo. Um estudo fisiológico dá algum suporte ao uso de CPAP.
2. Como diferenciar a Asma das outras hipóteses diagnósticas levantadas:
3. Após cessar a crise e a alta hospitalar, o médico solicita tratamento fisioterapêutico. Monte sua conduta, justificando suas escolhas: (pelo menos 5 condutas).
No campo da fisioterapia respiratória as diversas técnicas utilizadas desempenham papel importante no controle e na recuperação do paciente asmático, entre elas fortalecimento dos músculos inspiratórios, pressão expiratória positiva oscilante, técnica de expiração forçada, acupuntura, hidroterapia, aprimoramento do condicionamento físico e melhora da mecânica respiratória, trazendo benefícios tanto no bem estar físico, social e emocional. 
São objetivos do tratamento da asma na intercrise controlar sintomas, prevenir exacerbações agudas, manter provas de função pulmonar, a prática de exercícios, evitar os efeitos colaterais dos medicamentos utilizados para o seu tratamento, prevenir o desenvolvimento de obstrução irreversível das vias aéreas e prevenir a mortalidade por asma. 
1- Técnica da Expiração Forçada (TEF) É uma modificação da tosse dirigida normal. Consiste em uma ou duas expirações forçadas de volume pulmonar médio a baixo sem fechamento da glote, seguidas por um período de respiração diafragmática e relaxamento. O objetivo desse método é auxiliar a eliminação de secreções com menos alteração da pressão pleural e menor possibilidade de colapso bronquiolar(6).
2- Válvula de Flutter Originalmente desenvolvida na Suíça, a válvula de Flutter combina as técnicas da EPAP – Expiratory Positive Airways Pressure – com as oscilações de alta freqüência na abertura das vias aéreas. A válvula é composta por um dispositivo em forma de cachimbo com uma bola de aço pesada localizada numa “cabeça” angulada. A cabeça do cachimbo é coberta por uma tampa perfurada. Quando o paciente expira ativamente no interior do cachimbo, a bola cria uma pressão expiratória positiva de 10 a 25 cm H2 O. Ao mesmo tempo, o ângulo do cachimbo faz com que a válvula tremule para frente e para trás a aproximadamente 15 Hz. Quando a válvula é utilizada adequadamente, as oscilações que ela cria são transmitidas para baixo, para o interior do trato respiratório, promovendo mobilização da secreção para as vias aéreas centrais. A remoção da secreção pode serfeita através da tosse ou da TEF(6).
3- Exercícios respiratórios com estímulo diafragmático (em várias posturas); Padrão respiratório induzido – inspiração em tempos e inspiração sustentada, associando elevação membros superior; Exercício de expiração prolongada. Objetivo fortalecimento da musculatura respiratória e conscientização respiratória
FONTE: 
1- Manejo da asma aguda em adultos na sala de emergência: evidências atuais
2- FONTE: Manejo da asma aguda em adultos na sala de emergência: evidências atuais - Rev. Assoc. Med. Bras. vol.55 no.1 São Paulo  2009
3- Survey of Various Physical Therapy Techniques Usedin Controlling Asthma - UNICIÊNCIAS, v. 16, n. 1, p. 33-37, Dez. 2012 37
4- Principais técnicas fisioterapêuticas utilizadas no tratamento da criança asmática – revisão - Revista de Pediatria SOPERJ - v.7, no 1, p4-9, abril. 2006
5- INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NA CRIANÇA COM ASMA – RELATO DE UM CASO
Profa. Dra. Adriana Junqueira
Fisioterapeuta