Fonoaudiologia_em_Gerontologia

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FONOAUDIOLOGIA EM GERONTOLOGIA 
 
Tereza Loffredo Bilton 
Fonoaudióloga, doutora em Radiologia clínica pela UNIFESP, professora associada da PUC-SP, 
presidente da comissão do concurso para título de especialista em Gerontologia da Sociedade Brasileira 
de Geriatria e Gerontologia – Nacional. 
 
 Heloísa Suzuki 
Fonoaudióloga, especialista em Gerontologia pela UNIFESP e em Motricidade Orofacial pelo 
Conselho Federal de Fonoaudiologia. Doutora em Ciências pela UNIFESP. Gerontóloga pela 
Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia. Fonoaudióloga da Unidade de Referência da Saúde 
do Idoso de Santo Amaro – PMSP e da Santa Casa de Misericórdia de Santo Amaro. Docente do Curso 
de Especialização em Fonoaudiologia Clínica (CEFAC Saúde e Educação) 
 
Luciane Teixeira Soares 
Fonoaudióloga, especialista em Gerontologia pela UNIFESP e em Motricidade Orofacial e Voz pelo 
Conselho Federal de Fonoaudiologia. Mestre em Ciências pela UNIFESP. Gerontóloga pela Sociedade 
Brasileira de Geriatria e Gerontologia. Docente da Universidade Nove de Julho – UNINOVE. 
 
Juliana Paula Venites 
Fonoaudióloga, especialista em Gerontologia pela UNIFESP e em Motricidade Orofacial pelo 
Conselho Federal de Fonoaudiologia. Mestre em Ciências pela UNIFESP. Gerontóloga pela Sociedade 
Brasileira de Geriatria e Gerontologia. Docente da Universidade Nove de Julho – UNINOVE. 
 
 
FONOAUDIOLOGIA EM GERONTOLOGIA 
Tereza Loffredo Bilton 
Heloísa Suzuki 
Luciane Teixeira Soares 
Juliana Paula Venites 
 
Introdução (subtítulo 1) 
O envelhecimento da população brasileira e a mudança na sua estrutura etária requerem das 
políticas públicas e dos profissionais que atuam junto a esta população atitudes voltadas à prevenção e 
a promoção da saúde. 
É certo que a reabilitação é imprescindível para atender à demanda dos idosos, ao passo que 
visa à otimização da capacidade funcional e resulta na melhoria da qualidade de vida desses indivíduos. 
Seguindo o percurso de outras ciências, a Fonoaudiologia aprofunda-se a cada dia na discussão 
e aprimoramento de técnicas para o tratamento das patologias características do envelhecimento ao 
mesmo tempo em que inicia diversas reflexões sobre a prevenção das mesmas. Hoje, o profissional 
fonoaudiólogo redimensiona sua atuação, dirigindo seu foco para a qualidade de vida e não mais 
apenas para a doença 
(1)
. 
Tendo em vista este cenário, o presente capítulo abordará conceitos clássicos que permeiam a 
clínica fonoaudiológica em suas quatro principais vertentes: linguagem, voz, audição e deglutição; 
como também, apontará para importantes questões relacionadas à prevenção e pesquisas recentes em 
gerontologia. Ao final, apresentará dois temas atuais em nosso dia a dia: o trabalho junto a pacientes 
traqueostomizados e a utilização da válvula de fala e o diagnóstico e tratamento Síndrome da Apnéia e 
Hipoapnéia Obstrutiva do Sono (SAHOS). 
 
 
Linguagem (subtítulo 2) 
A pesquisa em Fonoaudiologia no Brasil relacionada à linguagem do indivíduo idoso ainda está 
muito voltada para as afasias e demências, e são poucos os estudos relacionados à linguagem no 
envelhecimento sadio que apontam para ações preventivas em busca de uma maior qualidade de vida. 
A linguagem constitui um dos aspectos fundamentais da vida de um indivíduo. É a maneira pela 
qual as pessoas expressam suas experiências, idéias, pensamentos e sentimentos, uma vez que a 
capacidade de se comunicar é um instrumento de interação social por excelência. A compreensão e 
expressão envolvem uma conceituação de formas simbólicas (palavras) e sua combinação dentro de 
determinadas normas (gramática). 
As afasias são distúrbios de linguagem adquiridos decorrentes dos AVC que alteram o 
conteúdo, a forma e o uso da linguagem e de seus processos cognitivos subjacentes, tais como 
percepção e memória. Essa alteração é caracterizada por redução e disfunção, que se manifestam tanto 
no aspecto expressivo quanto no receptivo da linguagem oral e escrita, embora em diferentes graus em 
cada uma dessas modalidades. Há um distúrbio em uma ou mais modalidades da produção e/ou 
compreensão da linguagem em maior grau do que outros distúrbios de cognição. 
 O fonoaudiólogo atua terapeuticamente na recuperação da linguagem oral e/ou escrita e/ou 
gestual do afásico, o que permite uma melhora da sua comunicação e da sua qualidade de vida, bem 
como facilita a socialização, a reinserção ocupacional, o fortalecimento da autoconfiança 
(2)
. 
 Em relação às lesões neurológicas difusas que comprometem a linguagem, como nos quadros 
demenciais, o discurso dos indivíduos com Alzheimer é descrito como desorganizado, apresentando um 
grande número de termos indefinidos e frases sem sentido, além de ausência de elementos importantes 
para a compreensão do interlocutor, o que muitas vezes gera angústia nos familiares e cuidadores. 
Na doença de Alzheimer, há um prejuízo inicial da memória recente e de evocação, evoluindo 
progressivamente para a piora desse aspecto e para o déficit de outras áreas da cognição, como atenção, 
julgamento e comportamento. Com a progressão da doença, as dificuldades de planejamento, as 
mudanças de comportamento com alternâncias de humor e a crescente incapacidade de compreensão e 
expressão conduzirão a um quadro de total dependência e necessidade de cuidados que transformarão 
sua vida e a daqueles que com ele convivem
 (3)
. 
O trabalho com a linguagem nos estágios iniciais das doenças neurológicas degenerativas, 
realizado com o idoso e seus familiares, auxilia na adaptação gradativa ao processo de interação, que 
vai se modificando e reorganizando, adequando-se à progressão da doença. 
A reabilitação ou a manutenção da linguagem deve envolver toda a equipe responsável e as 
pessoas que convivem diretamente com o idoso com o objetivo de desenvolver e manter o senso de 
identidade, transmitir e receber informações para o autocuidado, criar estratégias para a comunicação, 
amenizar dificuldades de compreensão e/ou de produção de linguagem, por meio de estratégias orais e 
visuais que incentivem o idoso a se adaptar às mudanças, evitando assim o isolamento social e/ou 
outros problemas que podem ser gerados por essas dificuldades, como angústia e depressão. 
De acordo com Rabadán 
(4)
, a comunicação na velhice é determinada por um processo 
sociocultural, assinalado pelo afastamento do homem do sistema produtivo, e por um processo 
biológico, marcado pela deterioração, que é característica do envelhecimento. 
 A intervenção deve ter como meta básica possibilitar o desenvolvimento de estratégias que 
ajudem a aprimorar as interações sociais e familiares, paliando e compensando a deterioração 
lingüística que acompanha o envelhecimento. 
O impacto da atenção multiprofissional na função cognitiva de idosos foi avaliado por Baraldi, 
et al 
(5)
, no Centro Dia do Idoso da UNIFESP. Idosos foram submetidos a atividades de estimulação 
cognitiva em grupo e individual, durante 12 meses, além das estratégias de inserção e convívio social. 
Concluíram que o acompanhamento multiprofissional, somado a atividades de inserção e participação 
social pode trazer benefício à função cognitiva do indivíduo idoso. No grupo de idosos sem déficit 
cognitivo, a estimulação pode trazer maiores benefícios principalmente nas tarefas de fluência verbal. 
 Sob outro prisma, as alterações de linguagem interferem significativamente na qualidade de 
vida do cuidador, conforme o estudado por Roque, 2009
(6)
. Associadas aos distúrbios de 
comportamento do paciente, estas alterações aumentam a sobrecarga no cuidado diário do idoso. Os 
mesmos autores estudaram que a aplicação de estratégicas comunicativas utilizadas por cuidadores 
treinados melhoram sua comunicação com o paciente. 
 
Voz (subtítulo 3) 
O envelhecimento natural da voz é chamado de presbifonia e se dá devido a mudanças 
anatomofisiológicas que ocorrem nas pregasvocais e em outras estruturas relacionadas com a produção 
da voz. 
Porém, seu início, desenvolvimento e grau de deterioração, dependem de cada indivíduo, de sua 
saúde física e psicológica e história de vida, além de fatores constitucionais, raciais, hereditários, 
alimentares, sociais e ambientais. 
A configuração da laringe no idoso diferencia-se daquela da laringe do adulto jovem, por 
apresentar características que, pela ação do tempo, modificaram sua constituição e seu funcionamento. 
A denominação utilizada para definir esse conjunto de aspectos é presbilaringe. 
A cartilagem tireóidea, cricóidea e parte da aritenóidea sofrem ossificação, e há também a atrofia 
dos músculos laríngeos intrínsecos, resultando em menor eficiência biomecânica de todo o sistema. Em 
associação com essas modificações, as glândulas mucosas, responsáveis pela lubrificação das pregas 
vocais, diminuem sua produção, dificultando a coaptação. A capacidade pulmonar também se reduz, 
trazendo dificuldades para a realização de atividades físicas e cotidianas. 
 (7, 8)
 
Clinicamente, o fonoaudiólogo pode avaliar a voz por meio de sua escuta, e de testes específicos. 
As principais características da voz do idoso encontram-se no quadro abaixo:
 (9)
 
Principais características da voz do idoso 
Qualidade vocal rouca, soprosa, áspera e/ou trêmula. 
Ressonância laríngea nas mulheres e nasal nos homens. 
Altura vocal mais agravada nas mulheres e mais agudizadas nos homens 
Intensidade vocal (volume da voz) Reduzida 
Capacidade vital Reduzida 
Padrão respiratório Superficial 
Modulação/entonação pouco variante 
Tempos máximo de fonação Reduzidos 
Coordenação fala/respiração tendência a incoordenação 
Estabilidade vocal tendência a instabilidade 
Identificação do sexo pela voz pode estar comprometida 
 
Pesquisas relacionadas à imagem que uma voz transmite ao ouvinte demonstraram que tanto 
jovens como adultos classificavam como desagradáveis vozes idosas, piorando o conceito quanto mais 
velho era o indivíduo. 
(10,11)
 
Assim, a voz idosa imprime na personalidade do sujeito uma característica pejorativa de 
envelhecimento e senilidade. 
(12)
 
Os efeitos da presbifonia podem ser minimizados por meio da terapia fonoaudiológica. Pesquisas 
realizadas com cantores clássicos idosos informam que seu desempenho vocal permanece bastante 
similar ao de cantores jovens, em razão do constante treinamento de suas vozes.
 (13,14)
 
A reabilitação da voz pode melhorar a qualidade vocal minimizando as características 
presbifônicas, e principalmente interferindo na integração social do idoso, proporcionando-lhe a 
realização de atividades que anteriormente eram impedidas pela presbifonia, como participar de corais 
religiosos e dialogar a distância e comunicar-se com o mundo.
 (15)
 
No enfoque da prevenção, o trabalho fonoaudiológico na presbifonia ganha espaço em centros 
de terceira idade, com o objetivo de evitar alterações causadas muitas vezes por um mau uso ou abuso 
da voz e que, se somadas ao envelhecimento natural da voz, podem comprometer significativamente a 
comunicação do idoso. São atividades realizadas em grupo, de forma lúdica e prazerosa que podem 
associar a exercícios e orientações vocais ao trabalho de memória, musicalidade e expressão corporal.
 
(16)
 
Estudos tem demonstrado sucesso nas ações preventivas, como mostra o trabalho realizado por 
Soares et al 
(17) 
no qual idosos que receberam orientação vocal apresentaram menor freqüência de 
hábitos inadequados e sintomas vocais quando comparados a idosos sem orientação, o que indica que 
orientações sobre saúde vocal em grupos de terceira idade são eficazes. 
 
Audição (subtítulo 4) 
Enquanto a presbifonia é o termo utilizado para designar a deterioração vocal limitada às 
mudanças inerentes à idade, chamamos de presbiacusia a perda auditiva neurossensorial associada ao 
envelhecimento. Ambas, audição e voz participam conjuntamente para que a comunicação ocorra, 
sendo que a audição, muitas vezes monitora a produção vocal. O monitoramento da própria voz é 
fundamental para um bom desempenho na comunicação devido à capacidade do sistema auditivo em 
regular os parâmetros vocais de intensidade, extensão e freqüência. 
Baraldi et al 
(18)
 correlacionaram a audição e os valores de F0 (freqüência fundamental) da voz 
de idosas portadoras de diferentes graus de sensibilidade auditiva e constataram que, quanto mais 
elevado o grau da perda auditiva, maior o valor de frequência fundamental encontrado. Os resultados 
encontrados sugerem que o sistema de beedback auditivo tem função reguladora na produção vocal, 
agindo no monitoramento dos diferentes parâmetros vocais, como a freqüência fundamental. Concluem 
ainda que a reabilitação auditiva precoce, no idoso, pode contribuir na prevenção de alterações vocais, 
influenciando diretamente na comunicação e interação do indivíduo no meio social. 
Dentre os sentidos humanos, a audição configura-se como a primeira a apresentar perdas 
funcionais. A ação do tempo, associada à exposição do ouvido a ruídos intensos, ao uso indiscriminado 
de medicamentos, à tensão diária e às doenças de forma geral, contribui para a perda da sensibilidade 
auditiva, gerando déficits de audição. 
A presbiacusia é, na maioria das vezes, bilateral e acomete as freqüências altas (sons agudos) e 
gerando dificuldades no reconhecimento da fala, com incidência maior no sexo masculino. 
O diagnóstico é realizado por meio da avaliação audiológica que inclui basicamente 2 testes: as 
medidas de imitância acústica (impedanciometria ou imitanciometria) e da audiometria tonal. Esses 
testes pesquisam a acuidade auditiva (curva audiométrica), a função do ouvido médio e o 
reconhecimento/compreensão da fala. 
As principais modificações anatômicas e fisiológicas que ocorrem com o envelhecimento são: 
 orelha externa: diminuição da elasticidade do tecido epitelial e da tonicidade muscular, 
aumento da produção de cerume e da quantidade de pêlos, que causam a diminuição na 
sensibilidade auditiva; 
 orelha média: perda da elasticidade da membrana timpânica e calcificação dos ligamentos e 
dos ossículos, o que compromete a transmissão dos sons; 
 orelha interna: são as estruturas que mais sofrem efeitos da degeneração. 
Essas alterações originaram a classificação da presbiacusia 
(19)
: 
Presbiacusia sensorial: verifica a atrofia do órgão de Corti e a perda ou degeneração das células 
ciliadas e de sustentação. Gera perda abrupta nas freqüências a partir de 4.000 Hz, e o reconhecimento 
da fala é pouco prejudicado. 
Presbiacusia neural: é resultante da perda de neurônios nas vias auditivas e na cóclea. A curva 
audiométrica característica é também descendente (perda de agudos). Ocasiona problemas importantes 
na discriminação auditiva e no reconhecimento da fala. 
Presbiacusia metabólica: é uma condição geneticamente determinada. Ocorrem a atrofia da estria 
vascular e o desequilíbrio bioelétrico/bioquímico da cóclea. A curva plana é sua configuração 
audiométrica. 
Presbiacusia mecânica: ocorre a redução no movimento do ducto coclear e da membrana basilar. 
Também gera curva descendente, com perda em agudos. 
Entretanto, é importante saber que as mais comuns são as sensoriais e neurais, sendo que ambas 
geram curvas audiométricas descendentes, com queda nas freqüências agudas, a partir de 4.000 HZ, 
conforme a figura abaixo: 
 
 
 
 
 
Figura 01: Curva audiométrica característica da presbiacusia 
 
Na clínica, é comum os pacientes idosos queixarem-se de dificuldades auditivas, contudo, nas 
queixas estão implícitas afirmações como “eu ouço muito bem, mas não entendo o que as pessoas 
dizem”, “sua articulação é muito ruim”, ou “não grite, pois não sou surdo”. 
Ser um idoso presbiacúsico vai além do fato de não ouvir bem. A dificuldade auditiva gera 
implicações psicossociais sérias para a vida do indivíduo. A necessidade de ser bem-sucedidona 
compreensão da mensagem gera tensão, ansiedade e grande possibilidade de frustração. Assim, o idoso 
afasta-se das situações de comunicação, a grande maioria do nosso cotidiano, e, dessa forma, segrega-
se do seu ambiente familiar e social. 
Outro fato importante a considerar é que, em alguns momentos, os familiares descrevem o idoso 
presbiacúsico como confuso, distraído, não-comunicativo e não-colaborador. 
250
500
1000
1500
2000
4000
6000
8000
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
As principais implicações da deficiência auditiva no idoso podem ser resumidas em 
(20)
: 
 redução na percepção da fala em várias situações e ambientes acústicos; 
 alterações psicológicas: depressão, embaraço, frustração, raiva e medo; 
 incapacidade auditiva para igrejas, teatro, cinema, rádio e televisão; 
 problemas de alerta e defesa: incapacidade para ouvir pessoas e veículos aproximando-se, 
panelas fervendo, alarmes, telefone, campainha da porta, entre outros; 
 isolamento social. 
 
Os efeitos da presbiacusia podem ser minimizados por meio da adaptação de aparelhos auditivos, 
com resultados positivos na qualidade de vida do paciente. 
Assim, diante do diagnóstico da dificuldade auditiva e sua importância no cotidiano do paciente 
idoso, faz-se necessário encaminhá-lo para a seleção do aparelho de amplificação sonora individual e, 
em seguida, para a reabilitação auditiva, realizadas pelo fonoaudiólogo. 
A seleção e a adaptação do aparelho não envolvem somente a avaliação minuciosa da audição, 
mas também considera aspectos como: saúde física, destreza manual, condição visual e cognitiva, 
motivação, personalidade, estilo de vida, suporte familiar e fatores financeiros. 
É de fundamental importância que o paciente participe de um programa de reabilitação auditiva, 
pois esses programas visam facilitar a comunicação receptiva e expressiva do paciente com hipoacusia, 
por meio do treinamento auditivo, técnicas para observação de fatores correlatos da comunicação 
(linguagem corporal e mensagem subliminar), estratégias para motivação, auto-estima, melhora global 
das situações comunicativas, manuseio e manutenção do aparelho.
 (20)
 
O paciente também tem oportunidade de testar alguns tipos de aparelhos, como retroauriculares, 
intra-auriculares e intracanal, sendo digitais ou analógicos, podendo vivenciar situações cotidianas e até 
os levar para casa, a fim de verificar sua efetividade. 
Verifica-se que pacientes submetidos à reabilitação auditiva têm melhor aproveitamento e 
qualidade comunicativa do que os que não participaram de algum programa de reabilitação, facilitando 
sua comunicação.
(20) 
 
Deglutição (subtítulo 4) 
 Vertente mais conhecida do trabalho fonoaudiológico, o gerenciamento da deglutição é cada 
vez mais reconhecido como fator determinante na qualidade de vida do paciente. 
A deglutição é o processo pelo qual o alimento é transportado da boca até o estômago. É um 
processo bastante complexo que envolve uma série de músculos e nervos e que devem funcionar de 
forma coordenada e rápida. Compreende três fases: oral (preparatória e transporte), faríngea e 
esofágica; e ocorre em relação a vários processos como a alimentação, mastigação e respiração. 
Durante o envelhecimento podemos encontrar juntos ou isoladamente os seguintes fatores: 
(9)
 
- Problemas de mastigação por deficiência da arcada dentária ou por próteses inadequadas; 
- Diminuição do volume de saliva por uso de medicações e doenças associadas; 
- Diminuição da força máxima da língua; 
- Diminuição da pressão da parte oral da faringe; 
- Redução do limiar de excitabilidade de deglutição; 
- Presença de penetração no vestíbulo laríngeo; 
- Diminuição dos reflexos protetivos; 
- Aumento da incidência de refluxo gastroesofágico; 
- Denervação senil do esôfago; 
- Presença de afecções associadas que comprometem a atividade motora visceral (neuropatias, 
miopatias e diabetes); 
- Uso de medicamentos que potencialmente podem comprometer a atividade muscular dos órgãos 
envolvidos na deglutição. 
As mudanças que ocorrem no mecanismo da deglutição devido os efeitos do processo de 
envelhecimento, geralmente, de forma isolada, não levam à disfagia, porém podem trazem um 
distúrbio de deglutição. 
Entende-se por disfagia um sintoma de uma síndrome de base que se caracteriza por qualquer 
alteração no trânsito do alimento da boca até o estômago, colocando o indivíduo em risco de aspiração 
pulmonar, desnutrição e/ou desidratação. Além disso, pode tornar um hábito agradável num desprazer, 
tornar indivíduos dependentes de outras pessoas para a alimentação e afetar severamente a qualidade de 
vida. 
O distúrbio de deglutição também se caracteriza como um sintoma de uma síndrome de base 
que se caracteriza por qualquer alteração no trânsito do alimento da boca até o estômago, porém não 
expõe o indivíduo a risco de aspiração pulmonar, desnutrição e/ou desidratação. 
A prática clínica nos mostra que o idoso portador de distúrbio de deglutição poderá, diante de 
um quadro de fragilização ou descompensação evoluir para a disfagia. 
Mais de 10% dos indivíduos com mais de 50 anos relataram algum distúrbio de deglutição. É 
uma queixa comum em idosos hospitalizados, cujas causas mais comuns são demências e acidentes 
vasculares encefálicos (AVE), principalmente em fase aguda
(21,22) 
,Doença de Parkinson, Doenças 
sistêmicas (cardiopatias, hepatopatias, pneumopatias), Estado confusional agudo, traumatismo crânio-
encefálico e medicamentos. 
(23,24)
 
Episódios de aspiração são freqüentes entre idosos internados e cursam com conseqüências 
graves, aumentando o tempo de internação, sendo considerado uma das maiores causas de morbi-
mortalidade nesta população. 
(25,26)
 
Após uma anamnese direcionada a história pregressa do distúrbio de deglutição e a investigação 
dos hábitos alimentares atuais e remotos do paciente, a avaliação fonoaudiológica deve ser realizada no 
momento da internação e consta das seguintes etapas: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A etapa da avaliação clínica estruturas envolve o exame físico da cavidade oral, faringe e 
laringe e a verificação da mobilidade e tonicidade das estruturas envolvidas na deglutição: 
essencialmente lábios, língua e bochechas. 
Na avaliação clínica funcional ocorre a testagem de diferentes consistências alimentares: 
 Líquidos finos 
 Líquidos engrossados 
 Pastosos/ purês 
 Pastosos/ pedaços moles 
 Sólidos macios 
 Sólidos secos 
Recursos instrumentais podem ser utilizados durante a abordagem clínica, como ausculta 
cervical e o oxímetro de pulso. Na ausculta cervical, coloca-se o estetoscópio em um dos lados da 
cartilagem tireóide e ausculta-se os sons de passagem do ar e da deglutição. A oximetria de pulso mede 
a saturação de oxigênio na hemoglobina funcional e pode auxiliar no monitoramento de pacientes que 
desaturam oxigênio em conseqüência da aspiração traqueal. 
(27,28)
 
Diante da dúvida clínica, o fonoaudiólogo pode lançar mão de exames de imagem para concluir 
seu diagnóstico. Os principais exames utilizados são a endoscópica da deglutição e a videofluoroscopia 
da deglutição. 
Ainda utilizado em menor escala, a endoscopia da deglutição permite: a avaliação da contensão 
do alimento na cavidade oral, a presença de escape nasal, o fechamento do palato mole, o tempo da 
deglutição, presença de penetração e ou aspiração laríngeas. 
Com o paciente sentado, procedemos inicialmente a fibronasofaringolaringoscopia e com o aparelho 
em posição de modo a visualizar a faringe e a laringe, são oferecidos alimentos (coloridos 
artificialmente) com várias consistências: sólidos, líquidos e pastosos. O exame pode ser gravado para 
análise posterior. 
A videofluoroscopia da deglutição tem sido apontada como o exame de maior utilidade na 
investigação diagnóstica da disfagia. Tal método, quando precedido de anamnese clínica adequada, 
consegue caracterizarconvenientemente o grau de disfunção e, freqüentemente, identificar a causa da 
anomalia com grande precisão, por isso é considerado o método objetivo gold standart utilizado com 
maior freqüência. Além de englobar os objetivos citados na endoscopia, realiza também importante 
investigação da anatomia e fisiologia esofágica. É utilizado um aparelho de escopia, podendo acomodar 
o paciente sentado ou em pé, em vistas anterior e lateral. São oferecidos alimentos com contraste de 
bário nas consistências: líquida pastosa e sólida. Também pode ser gravado para análise posterior. 
Em muitas instituições no território nacional, ainda não existe um fonoaudiólogo nas equipes 
hospitalares e equipes gerontológicas. Assim, é dúvida de muitos profissionais da saúde o momento de 
solicitar a avaliação fonoaudiológica, desta forma abaixo se listou as principais características dos 
idosos disfágicos: 
(9)
 
ANTES DA 
ALIMENTAÇÃO 
DURANTE 
ALIMENTAÇÃO 
APÓS DEGLUTIÇÃO 
- Pacientes com histórias de 
desidratação, desnutrição 
e/ou pneumonias de 
repetição; 
- Alterações dos níveis de 
consciência como atenção, 
percepção e alerta; 
- Dependência na 
alimentação; 
- Indisposição para comer; 
- Ausência de dentes; 
- Má adaptação de próteses 
dentárias; 
- Ineficiente controle de 
saliva ou escape desta pela 
cavidade oral; 
- Engasgo com a saliva; 
- Grande quantidade de 
secreção endotraqueal; 
 
- Dificuldade de mastigar; 
- Escape do alimento pela 
cavidade oral; 
- Dificuldade do controle do 
alimento na cavidade oral 
- Alteração da formação do 
bolo alimentar; 
- Movimentos repetitivos da 
língua e mandíbula durante 
mastigação; 
- Dificuldade em vedar os 
lábios ao deglutir; 
- Ausência e/ou diminuição do 
reflexo de deglutição; 
- Diminuição da elevação 
laríngea; 
- Tosse e/ou engasgos 
freqüentes; 
- Pigarro e dor ao deglutir; 
- Fadiga durante a 
alimentação; 
- Asfixia; 
- Refluxo nasal do alimento; 
- Grande quantidade de resíduo 
alimentar na cavidade oral; 
- Fadiga; 
- Tosse; 
- Pigarro; 
- Alteração da qualidade vocal 
(rouca/molhada); 
- Ausculta cervical positiva (com 
ruído); 
- Febre de causa desconhecida 
 
 
A freqüência e a duração dos atendimentos variam de acordo com os dados levantados na 
avaliação e o acompanhamento geralmente é realizado diariamente. 
(27)
 
Diante do diagnóstico de disfagia, dois focos devem ser priorizados nas condutas 
fonoaudiológicas enfocando-se a alimentação e o cuidado. 
FOCO NA ALIMENTAÇÃO: 
1-) Determinação da via alimentar 
 Os dados da avaliação fonoaudiológica fornecerão condições para que o fonoaudiólogo 
determine a via alimentar do paciente, podendo ser: 
- oral; 
-enteral: sonda naso-enteral ou gastrostomia 
- mista: utilização de ambas as vias quando existe ingestão insuficiente ou durante o inicio da 
reabilitação 
(27)
. 
 Sempre que possível a utilização da via oral deve ser priorizada, devido ao importante aspecto 
de socialização e prazer pessoal por ela oferecida. Diante da necessidade da utilização da via enteral 
por mais de um mês recomenda-se a realização da gastrostomia, procedimento simples e rápido 
realizado por via endoscópica, fisiológica e esteticamente mais adequado. 
2-) Determinação da consistência da dieta: 
 Ao optar-se pela via oral ou mista, deve-se, em seguida determinar-se a consistência da dieta a 
ser oferecida diante de seu desempenho na avaliação clínica funcional. Na maioria das instituições 
hospitalares, é possível contar com os seguintes tipos de dieta: 
 Dieta geral: alimentos em todas as consistências, com grande demanda mastigatória; 
 Dieta branda: alimentos mais amolecidos, com demanda mastigatória moderada; 
 Dieta pastosa: alimentos bastante amolecidos e bem cozidos, com pouca demanda 
mastigatória; 
 Dieta pastosa geriátrica: alimentos em consistência de purê, sem demanda mastigatória; 
 Dieta liquida: geralmente usada em preparo de exames ou pré-pós operatório, são 
oferecidos apenas líquidos. 
FOCO NO CUIDADO: 
São condutas auxiliares que completam a atuação fonoaudiológica junto a idosos disfágicos. 
Envolvem os aspectos organizacionais e cognitivos (necessidade de comandos verbais, por exemplo) 
da alimentação. São elas: 
1-) Posicionamento para receber a dieta: deve ser sentado (cadeira ou leito) à 90 graus. Para tanto, o 
paciente necessita de: 
 Auxílio total; 
 Auxílio parcial; 
 Nenhum auxílio 
2-) Dependência alimentar: 
 Alimentação com assistência total: não leva o alimento a boca, o mesmo precisa ser 
oferecido; 
 Alimentação com assistência parcial: necessita apenas que sirvam a mesa. Consegue 
separar o bocado e leva-lo a boca; 
 Alimentação sem assistência: não necessita de nenhum auxílio 
3-) Higiene oral: evita infecção por colonização de bactérias como também a aspiração de partículas de 
alimentos 
 Higiene realizada pelo próprio paciente, sem nenhum auxílio; 
 Higiene realizada pelo próprio paciente com auxílio de um cuidador ou profissional; 
 Higiene realizada pelo cuidador ou profissional. O paciente não tem nenhuma 
participação 
4-)Terapia fonoaudiológica: 
 Realização de exercícios miofaciais, faríngeos e laríngeos: trabalho muscular com 
enfoque nos achados alterados da avaliação clínica 
 Testagem e utilização de manobras posturais 
 Monitoramento da alimentação 
Em resumo, as condutas fonoaudiológicas junto ao idoso disfágico envolvem: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Utilizando-se destes dois focos, foram estudados 63 pacientes em uma enfermaria geriátrica, 
com acompanhamento diário e observação do estado geral, ingestão alimentar e nível de consciência. 
No momento da internação, 3,2% apresentavam pneumonia aspirativa, contudo nenhum aspirou 
durante a internação 
(29)
. 
 A literatura da pesquisada na área confirma que apenas a indicação da alimentação enteral não 
evita a broncoaspiração e garante que o acompanhamento fonoaudiológico constante possibilita uma 
internação mais rápida e com maior qualidade. 
(30,31)
 
 
Atualização em Fonoaudiologia (subtítulo 5) 
A prática clínica associada à experiência interdisciplinar que permeia nossa atuação nos 
impulsionou a dissertar sobre dois temas ainda bastante recentes no âmbito gerontológico: o trabalho 
junto a pacientes traqueostomizados e a utilização da válvula de fala e o diagnóstico e tratamento 
Síndrome da Apnéia e Hipoapnéia Obstrutiva do Sono (SAHOS). Acreditamos que ambos serão de 
total valia a todos profissionais da equipe. 
 
A- Atuação fonoaudiológica junto ao paciente traqueostomizado e a Válvula de fala 
 Em análise retrospectiva, a atuação fonoaudiológica junto a idosos hospitalizados e também 
àqueles que obtiveram alta recente modificou-se sensivelmente nos últimos anos. Isto porque, quadros 
que antes levavam ao óbito hoje podem ser revertidos. Entretanto, o aumento da sobrevida na maioria 
das vezes ocasiona prejuízos na autonomia e funcionalidade, que no enfoque da reabilitação podem ser 
traduzidos pelo uso da ventilação mecânica. 
 A utilização da ventilação mecânica altera o mecanismo de deglutição tanto no uso da 
entubação como da traqueostomia. 
 A entubação pode provocar estenose e também altera temporariamente os reflexos de proteção 
de via aérea superior realizados pela musculatura da laringe e das pregas vocais. Associados a isto a 
aerofagia (deglutição de ar) e o desconforto respiratório verificados na após a extubação expõem o 
paciente ao risco de aspiração. 
(31,32)
 
 Assim, o fonoaudiólogo deve acompanhar a extubação do paciente, já que estudos recentes 
demonstram que pacientes com alterações neurológicas podem desenvolver disfagia moderada à grave 
neste período enquanto os neurologicamente normais podem apresentar disfagia leve.
 (33)
 
 Quando é verificada a necessidade prolongada do uso da ventilação mecânica, o paciente é 
submetido à traqueostomia, que pode ser temporáriaou permanente. Além da respiração artificial, o 
uso da cânula de traqueostomia é freqüentemente indicado entre a população idosa nas seguintes 
situações:
 (33,34)
 
 Obstrução de VAS (processos inflamatórios, traumas cervicais, anafilaxia, queimaduras ou 
corpos estranhos) 
 Redução do espaço morto e da resistência da via aérea durante a ventilação – diminuindo o 
esforço respiratório 
 Hipersecreção brônquica 
 Doenças neuromusculares e neoplasias 
A utilização da traqueostomia modifica a fisiologia do sistema respiratório, afetando 
negativamente a qualidade de vida do paciente. As principais conseqüências do uso da traqueostomia 
estão listadas no quadro abaixo: 
 
 
Com o objetivo de minimizar este impacto, é cada vez mais freqüente a indicação da válvula de 
fala. Criada em 1986, seu uso difundiu-se na última década e hoje faz parte do protocolo da maioria dos 
hospitais. Trata-se de uma válvula unidirecional que acoplada na cânula de traqueostomia permite 
entrada de ar através de seu orifício, mas impede sua saída pelo mesmo local, direcionando o ar para a 
laringe, faringe e cavidade nasal. Geralmente feita de material sintético, é bastante leve e de fácil 
colocação e higienização. 
(35)
 
Como a válvula de fala conduz o ar pela traquéia em direção às pregas vocais e vias aéreas 
superiores, sua utilização é permitida apenas aos pacientes que apresentem tolerância a desinsuflação 
do cuff, mantendo estabilidade respiratória. Além disso, é necessário que exista espaço livre entre a 
parede traqueal e a cânula para a passagem do ar; como também, uma deglutição de saliva eficiente, 
visto que não haverá a barreira mecânica imposta pela presença do cuff insuflado. 
Instabilidade pulmonar, paralisias bilaterais de pregas vocais em posição mediana, incapacidade 
de deglutir a saliva (disfagia grave), obstruções das vias aéreas e incapacidade de tolerar o cuff 
desinsuflado são contra-indicações ao uso da válvula de fala.
 (36)
 
A indicação da válvula de fala é sempre uma decisão interdisciplinar, já que envolve a avaliação 
médica, fisioterápica e fonoaudiológica. Sua colocação e adaptação são realizadas na maioria das vezes 
pelo fonoaudiólogo e/ou fisioterapeuta. Inicialmente, todo o período de uso da válvula é monitorado 
por um destes profissionais; entretanto, se mantiver boas condições clínicas, é permitida sua utilização 
no período em que o paciente estiver acordado. 
(37,38)
 
Colocação e a adaptação da válvula de fala - Passo a passo 
1-Orientação A equipe interdisciplinar, o cuidador e a família devem ser esclarecidos quanto aos 
benefícios da válvula de fala, as etapas de adaptação e os cuidados a serem tomados. 
2-Avaliação 
pré-válvula 
Verificação dos parâmetros gerais: saturação, freqüência cardíaca e respiratória, e os 
demais sinais vitais. 
3-Aspiração 
da cânula 
Realizar a aspiração da cânula de acordo com as normas de segurança e desinsuflar 
gradativamente o cuff. Reoxigenar o paciente se necessário. 
4-Adaptação 
da válvula 
Adaptar a válvula de fala na cânula de traqueostomia e a terminação do ventilador 
caso seja necessário. 
5-Avaliação 
com a válvula 
Verificação dos parâmetros gerais: saturação, freqüência cardíaca e respiratória, e os 
demais sinais vitais. Observar ainda ruídos e esforço na respiração e alterações na cor 
e comportamento do paciente 
6-Treino 
fonoterápico 
Realizar treino de deglutição e/ou treino de fonação com o paciente. O treino de 
deglutição pode ser feito com ou sem a presença de alimento. 
7-Reaspirar o 
paciente 
Realizar novamente a aspiração da cânula, observando modificações na secreção oral 
e traqueal. Insuflar gradativamente o cuff. Recolocar o ventilador. 
8-Avaliação 
pós-válvula 
Verificação dos parâmetros gerais: saturação, freqüência cardíaca e respiratória, e os 
demais sinais vitais. 
 
 É importante dizer, que pacientes usuários de cânulas sem cuff (permanentes ou temporárias) e 
que apresentem possibilidade de produção de voz, também podem utilizar a válvula evitando a oclusão 
digital da traqueostomia durante a fala. 
 Hoje, a utilização da válvula de fala é considerada um importante recurso na promoção da 
qualidade de vida do paciente. Seu uso acelera a decanulação e sua independência da ventilação 
mecânica, pois:
 (39)
 
 Restaura a pressão positiva das vias respiratórias 
 Auxilia no gerenciamento das secreções 
 Melhora a oxigenação 
Os benefícios para a clínica fonoaudiológica são marcantes. Sem o impedimento mecânico 
causado pela presença do cuff insuflado os movimentos laríngeos tornam-se mais coordenados e 
efetivos, permitindo o paciente deglutir com menor risco de aspiração. Estudos mostram que pacientes 
traqueostomizados com válvula de fala apresentaram menor freqüência de aspiração.
 
 
O reestabelecimento do fluxo aéreo para as vias aéreas superiores permite a estimulação do 
olfato e do paladar, formadores da sensação de apetite, primordial para a introdução da alimentação 
por via oral 
(40)
. 
Por fim, a válvula devolve ao paciente sua voz, permitindo-o expressar suas vontades e 
sentimentos, conectando-o novamente com o mundo. 
 
B- Síndrome da Apnéia e Hipoapnéia Obstrutiva do Sono (SAHOS) 
O vultoso envelhecimento populacional e maior prevalência de doenças de sono sobre essa 
população promoveram o interesse sobre os distúrbios do sono no idoso. Queixas de sono são muito 
freqüentes no indivíduo idoso, o que dificulta delimitar as mudanças de sono decorrentes da idade das 
alterações, particularmente quando se trata de desordens da respiração durante o sono 
(41,42)
 . 
Desta forma, serão abordados a seguir a Síndrome da Apnéia e Hipoapnéia Obstrutiva do Sono 
(SAHOS) no idoso, fatores de risco, diagnóstico, tratamentos e especificamente o trabalho 
fonoaudiológico. 
Conceito: 
A Síndrome da Apnéia e Hipoapnéia Obstrutiva do Sono (SAHOS) é considerada um problema 
de saúde pública, caracterizada por episódios recorrentes de obstrução parcial ou total das vias aéreas 
superiores durante o sono associado a interrupções do sono, hipersonolência diurna, e aumento do 
risco cardiovascular. É uma doença crônica, progressiva, incapacitante e com alta mortalidade
(43,44,45) 
. 
 
Prevalência: 
 A prevalência de SAHOS na população geral é aproximadamente de 20 %. Esta prevalência 
aumenta para 25% atingindo até 75% na população idosa tanto por ser uma condição progressiva como 
por alguns fatores do envelhecimento 
(46,47)
 . 
Pesquisas revelam que a faixa etária de maior prevalência no gênero masculino é entre 45 e 65 
anos e acima de 65 anos no gênero feminino. Mulheres no climatério apresentam maior prevalência de 
apnéia comparadas às em pré-menopausa e às que se submetem a terapia de reposição hormonal pós-
menopausa 
 (48)
 . 
Fatores de risco: 
 Os fatores de risco são obesidade, anormalidades craniofaciais e anormalidades de tecidos 
moles das vias aéreas superiores. Estes podem ser potencializados por outros fatores que são ronco 
intenso, hereditariedade, fumo, congestão nasal e diabetes. O envelhecimento pode também ser 
considerado fator de risco, pois envolve a diminuição da força da musculatura laringoesofageana, 
aumento da colapsabilidade de vias aéreas superiores, diminuição da capacidade pulmonar, aumento do 
índice de massa corpórea, diminução da função tireoideana
 (49,50)
 . 
SAHOS e envelhecimento: 
O avanço da idade promove modificações morfofuncionais no sistema estomatognático como 
flacidez de palato mole e úvula, língua e faringe. Mais especificamente ocorre diminuição da ação da 
musculatura dilatadora da faringe, redução da tonicidade do músculo genioglosso , estreitando o calibre 
das vias aéreas superiores
 (48,51)
 . 
Durante o sono a atividade motora do conjunto diminui mais ainda causando desequilíbrio entre 
a pressão de sucção inspiratória, pressão intrafaríngea e as forças dilatadoras dos músculos faríngeosdas VAS, reduzindo sensivelmente a luz do canal e a passagem de ar.
 (44-46,52)
 
As modificações das estruturas decorrentes do envelhecimento, somadas a diminuição da luz 
das vias aéreas promovem o aparecimento do ronco, principal sintoma de portadores de SAHOS. O 
ronco é um ruído gerado predominantemente na inspiração e causado pela vibração dos tecidos moles 
da orofaringe podendo levar a situações mais graves como a parada respiratória quando o mesmo está 
associado a quadro de apneia. 
(48,53,54)
 
 A SAHOS pode ser caracterizada por outros sintomas noturnos sejam eles sono agitado com 
múltiplos despertares, noctúria , sudorese, engasgos, insônia noturna. Podem vir acompanhados de 
outros sintomas como cefaléia matinal, déficits de memória e atenção, redução da libido, e sintomas 
depressivos e ansiosos 
(44-46,52)
 . 
Diagnóstico: 
O diagnóstico da SAHOS é obtido por meio de avaliação clinica associada à 
polissonografia,sendo esta indispensável para a determinação da gravidade da doença. Cefalometria, 
nasofaringoscopia e a ressonância magnética são exames complementares utilizados para investigação 
do local de obstrução
. (44)
 . 
Tratamentos: 
Analisando os tipos de tratamento, constatou-se que a indicação mais freqüente é o aparelho de pressão 
positiva contínua nas vias aéreas (CPAP), seguido do tratamento cirúrgico. Fonoterapia , tratamento 
comportamental e uso de aparelho ortodôntico são menos indicados . 
Aparelho de pressão positiva contínua nas vias aéreas – CPAP 
É um método físico-mecânico de injeção de ar comprimido, que tem por princípio manter a 
desobstrução das vias aéreas durante o sono com a passagem contínua do ar. Promove a melhora da 
qualidade do sono, eliminando o ronco, e reduzindo a sonolência diurna . Os resultados positivos são 
visíveis em pacientes que apresentam SAHOS severa. No entanto, apresenta baixa adesão a longo 
prazo por causar desconfortos como ressecamento da mucosa nasal e oral e claustrofobia. Outra 
desvantagem é o custo elevado
 (43-46,50-54)
 .
 
 
Tratamento comportamental 
Visa a redução e a eliminação de hábitos e vícios como álcool, fumo, uso abusivo de sedativos, anti-
histamínicos, dormir em decúbito dorsal e realizar refeições volumosas antes de dormir. Consta 
também de aconselhamento a aquisição de hábitos saudáveis como atividade física e perda de peso
 (41-
44,47,55)
 . 
Tratamento cirúrgico 
Através de procedimentos cirúrgicos que visam remoção de obstáculos mecânicos das VAS, 
remodelamento da região faringeana por meio de procedimentos sobre a base de língua, palato mole e 
paredes laterais da faringe, ou correção dos defeitos maxilo-mandibulares, visando avançar a 
mandíbula e/ou maxila para obter oclusão estável e aumentar o espaço posterior das VAS devido ao 
deslocamento ventral da musculatura da faringe, do genioglosso e do osso hióide 
(41-48, 56)
 . 
Tratamento ortodôntico 
Sua principal indicação é para pacientes de SAHOS leve com obstrução em velofaringe. Utiliza-se 
aparelhos intraorais removíveis cuja função é reposicionar anteriormente a língua e/ou a mandíbula 
prevenindo o colapso da faringe durante o sono
 (42-46, 51-54, 56)
 . 
Tratamento fonoaudiológico 
Constitui-se, inicialmente da conscientização do problema e da sensibilização da necessidade de sua 
correção. Segue com a adequação da postura corporal, relaxamento cervical e exercícios respiratórios. 
Além disso, são propostos exercícios orofaríngeos que constam de exercícios isométricos e isotônicos 
de língua, palato mole, parede lateral de faringe, incluindo trabalho com as funções de sucção, 
deglutição, mastigação e fala 
(57)
 . 
Recentemente a terapia miofuncional tem sido mais difundida por apresentar resultados quase 
que imediatos, maior aceitabilidade por parte do paciente e pelo baixo custo. 
O tratamento através de terapia miofuncional tem mostrado grande eficácia em casos de 
SAHOS moderado, evidenciando mudanças subjetivas significativas tais como melhora da qualidade 
do sono,diminuição da sonolência diurna e diminuição de ronco. Medidas objetivas através da 
polissonografia também mostraram melhora da severidade da SAHOS em 39% dos pacientes que se 
submeteram ao tratamento fonoaudiológico através de exercícios orofaríngeos. 
A Síndrome da Apnéia e Hipoapnéia Obstrutiva do Sono é altamente prevalente na população 
idosa, entretanto pouco divulgado entre os fonoaudiólogos. Este fato é comprovado pelo escasso 
número de publicações com enfoque na reabilitação. Conclui-se, portanto que pela acessibilidade e 
eficácia no tratamento a atuação fonoaudiológica perante esta nova demanda é altamente promissora. 
 
Considerações Finais (subtítulo 6) 
Da clássica clínica às modernas práticas esperamos que os assuntos tratados possam ser 
aplicados na rotina de trabalho, elucidando geriatras e gerontólogos a respeito da atuação 
fonoaudiológica ou atualizando o profissional fonoaudiólogo do atual dia a dia junto aos pacientes 
idosos. 
Identificar, encaminhar, diagnosticar e tratar problemas de comunicação e deglutição é de 
fundamental importância a todos que almejam preservar a qualidade de vida na terceira idade. 
 
 
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