DOENÇAS CRÔNICAS NÃO TRANSMISSÍVEIS

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DOENÇAS CRÔNICAS NÃO TRANSMISSÍVEIS
A Organização Mundial da Saúde (OMS) define como Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT) as enfermidades cerebrovasculares, cardiovasculares e renovasculares, neoplasias, doenças respiratórias e diabetes mellitus. A OMS também inclui aquelas doenças que contribuem para o sofrimento dos indivíduos, famílias e sociedade, como as desordens mentais e neurológicas, as doenças bucais, ósseas e articulares, desordens genéticas e patologias oculares e auditivas. Considera-se que todas elas requerem contínua atenção e esforços de um grande conjunto de equipamentos de políticas públicas e pessoas em geral. Nesse manual, restringe-se o escopo das DCNT abordadas, fixando-se no cuidado integral para doenças cardiovasculares, neoplasias, hipertensão arterial e diabetes mellitus, pois se referem a um conjunto de doenças que têm fatores de risco em comum e, portanto, podem ter uma abordagem comum na sua prevenção (OMS, 2005). A mudança do perfil epidemiológico no país, com predominância das doenças não transmissíveis, é uma consequência da urbanização, de melhorias nos cuidados com a saúde, da mudança nos estilos de vida e da globalização. As DCNT são de etiologia multifatorial e compartilham vários fatores de riscos modificáveis, como o tabagismo, a inatividade física, a alimentação inadequada, a obesidade, a dislipidemia e o consumo de álcool (MALTA et al, 2006). Iniciativas importantes de prevenção de DCNT estão sendo implementadas e baseia-se no fortalecimento dos sistemas de vigilância em saúde para o cuidado integral, no fortalecimento das ações de promoção da saúde, no fortalecimento e reorientação dos sistemas de saúde e no monitoramento e na avaliação das atividades planejadas. Reorientar os modelos de atenção à saúde requer a compreensão da situação de saúde de determinado local para se poder atuar na realidade de saúde. Em se tratando das DCNT, elas têm sua especificidade, especialmente no que diz respeito à qualidade de vida das pessoas e de suas famílias. Portanto, nessa perspectiva, há de se destacar o controle integrado, a ação integrada com outros setores e a tomada de decisão baseada em evidências científicas (BRASIL, 2008a).
Doenças cardiovasculares
 Houve grandes avanços nos últimos anos no entendimento da fisiopatologia das doenças cardiovasculares e do papel do estilo de vida, especialmente alimentação e atividade física, em sua etiologia e prevenção. Também se aprimorou a capacidade de identificar indivíduos de alto risco e de graduar seu risco cardiovascular para identificar aqueles que se beneficiam de maior ou menor intensidade de ações preventivas. A meta é reduzir a incapacidade e a mortalidade prematuras resultantes de doença cardíaca coronariana e outros eventos ateroescleróticos, prolongando a vida com qualidade. As ações baseiam-se em mudanças de estilo de vida (tabagismo, hábitos nutricionais e atividade física) e em eventuais intervenções farmacológicas (STEIN et al, 2006). Mais importante do que diagnosticar no indivíduo uma patologia isoladamente é avaliá-lo em termos de seu risco cardiovascular, cerebrovascular e renal global. A prevenção, baseada no conceito de risco cardiovascular global, significa que os esforços para a prevenção de novos eventos cardiovasculares serão orientados, não de maneira independente pelos riscos da elevação de fatores isolados como a pressão arterial ou o colesterol, mas pelo resultado da soma dos riscos imposta pela presença de múltiplos fatores, estimado pelo risco absoluto global de cada indivíduo. Sob o enfoque preventivo, quanto maior o risco, maior o potencial benefício de uma intervenção terapêutica ou preventiva (BRASIL, 2006a). Para uma prevenção adequada da doença cardiovascular, é necessária uma boa estratificação do risco e real controle dos fatores predisponentes. A presença de nove dos fatores de risco abaixo descritos explica quase 90% do risco atribuível de doença na população ao redor do mundo: história familiar de doença arterial coronariana prematura (familiar de 1º grau, sexo masculino < 55 anos e sexo feminino < 65 anos); homem > 45 anos / mulher > 55 anos; tabagismo; hipercolesterolemia (LDL-c elevado); hipertensão arterial sistêmica; diabetes mellitus; obesidade (IMC ≥ 30 kg/m²); gordura abdominal; sedentarismo; dieta pobre em frutas e vegetais; estresse psicossocial (BRASIL, 2006a). As ações preventivas e terapêuticas incluem intervenções de baixa intensidade, com aconselhamentos quanto à realização de atividade física, dieta saudável, abandono do tabagismo e manutenção de peso e cintura nas faixas consideradas saudáveis. Intervenções de intensidade moderada iniciam com a intensificação de hábitos de vida saudáveis e avaliação do uso de medidas farmacológicas destinadas à cessação do tabagismo e à utilização de agentes antiplaquetários, especialmente naqueles sob maior risco. Além das interven- ções de intensidade moderada, as intervenções de intensidade alta incluem o uso de medicamento e, na ausência de contraindicações, o uso de fármacos para pacientes obesos. O uso da vacinação anual contra influenza, por ser uma medida pontual, de baixo custo e com benefícios não-cardiovasculares adicionais, poderia ser considerado para pacientes com menos de 60 anos, de alto risco ou com doenças cardiovasculares instaladas (DUNCAN et al, 2006).
Diabetes mellitus
 Estudo multicêntrico sobre prevalência de diabetes mellitus no Brasil, denominado Censo Brasileiro de Diabetes, realizado em nove capitais brasileiras em 1998, mostrou uma prevalência média de 7,6% em indivíduos com mais de 30 anos, variando de 3% na faixa etária de 30 a 39 anos até 17% entre 60 a 69 anos. Estima-se que quase 50% dos indivíduos com diabetes não sabem que têm a doença, considerando o fato de ser assintomática na maior parte dos casos (SCHMIDT, 2006). A prevalência da tolerância diminuída à glicose era igualmente de 8%, variando de 6 a 11% entre as mesmas faixas etárias (MALERBI et al, 1992). Dados de Ribeirão Preto, utilizando a metodologia do Censo Brasileiro de Diabetes, mostraram uma prevalência de 12,1% de diabetes e 7,7% de tolerância diminuída à glicose na faixa etária de 30 a 69 anos (TORQUATO et al, 2003). Hoje, estima-se que 11% da população com idade igual ou superior a 40 anos sofrem desse agravo, o que representa cerca de 5 milhões e meio de portadores (população estimada pelo IBGE 2005) (BRASIL, 2006d). Estudos com dados de morbidade autorreferida têm sido amplamente utilizados em inquéritos de saúde. Dados da pesquisa “Vigitel 2008”, analisados para a população geral brasileira, mostram que o número de pessoas que afirmou ter diabetes foi 5,2%, sendo menor entre os homens (4,6%) do que entre as mulheres (5,6%). Em relação à população beneficiária de planos de saúde, a frequência de adultos que referem o diagnóstico médico prévio de diabetes foi de 5,6%, variando 6,1% nas mulheres para 4,9% nos homens. Segundo o Vigitel, o número de diagnósticos aumenta com a idade e diminui com o nível de escolaridade, para ambas as populações (BRASIL, 2009a; BRASIL, 2009b). Com base nos dados do Suplemento Saúde da Pesquisa Nacional por Amostra Domiciliar – PNAD – 2003, a prevalência de diabetes foi estimada, aproximadamente, em 3,0% em homens e 1,0% em mulheres (BARROS et al, 2006).
O diabetes mellitus gera grande impacto econômico nos serviços de saúde, como consequência dos crescentes custos do tratamento da doença e, sobretudo das complicações, como a doença cardiovascular, a diálise por insuficiência renal crônica e as cirurgias para amputações de membros inferiores (BRASIL, 2006d). Importante ressaltar que o diabetes mellitus e a hipertensão arterial sistêmica respondem por 50% dos casos de doença renal crônica terminal (BRASIL, 2006a). As consequências do diabetes mellitus a longo prazo decorrem de alterações micro e macrovasculares que levam a disfunção, dano ou falência de vários órgãos. As complicações crônicas incluem pé diabético, nefropatia, retinopatia e neuropatia. Pessoas com diabetes apresentam riscomaior de doença vascular aterosclerótica, como doença coronariana, doença arterial periférica e doença vascular cerebral. O aumento da mortalidade cardiovascular dos pacientes diabéticos está relacionado tanto ao estado diabético quanto à agregação de vários fatores de risco cardiovascular, como obesidade, HAS e dislipidemia (SBD, 2003). Nesse sentido, a atenção direciona-se aos diferentes níveis preventivos da doença. A prevenção terciária, em que complicações já ocorreram, é a que consome a maior parte dos investimentos. A prevenção secundária é importante para o tratamento adequado do diabético sem complicações. A prevenção primária, por sua vez, tem como finalidade impedir o aparecimento da doença, bem como o surgimento de fatores de risco para o diabetes mellitus tipo 2 (SBD, 2005). Dados de um estudo multicêntrico nacional recente (GOMES et al, 2006) com mais de 2.000 pacientes mostraram que a maioria dos pacientes com diabetes tipo 2 (DM2) não está com controle metabólico e clínico adequados e, como agravante, não tinham uma avaliação sistemática das complicações crônicas da doença.
Tipos de diabetes mellitus
 Os tipos de diabetes mais frequentes são o diabetes tipo 1, anteriormente conhecido como diabetes juvenil, que compreende cerca de 10% do total de casos, e o diabetes tipo 2, anteriormente conhecido como diabetes do adulto, que compreende cerca de 90% do total de casos. Outro tipo de diabetes encontrado com maior frequência e cuja etiologia ainda não está esclarecida é o diabetes gestacional, que, em geral, é um estágio pré-clínico de diabetes, detectado no rastreamento pré-natal (BRASIL, 2006d). Outros tipos específicos de diabetes menos frequentes podem resultar de defeitos genéticos da função das células beta, defeitos genéticos da ação da insulina, doenças do pâncreas exócrino, endocrinopatias, efeito colateral de medicamentos, infecções e outras síndromes genéticas associadas ao diabetes. Rastreamento do diabetes mellitus tipo 2 Cerca de 50% da população com diabetes não sabe que é portadora da doença, algumas vezes permanecendo não diagnosticada até que se manifestem sinais de complicações. Por isso, testes de rastreamento são indicados em indiví- duos assintomáticos que apresentem maior risco da doença.
Hipertensão arterial sistêmica
 Considerando o critério de diagnóstico de hipertensão arterial sistêmica ≥ 140/90 mmHg, a prevalência na população urbana adulta brasileira varia de 22,3% a 43,9%, dependendo da cidade em que o estudo é conduzido (BRASIL, 2006e). Outros estudos mostram taxas de prevalência em torno de 20%, sem distinção por sexo, mas com evidente tendência de aumento com a idade. Esses índices variam em função da população estudada, mas são A pesquisa Vigitel mostrou que, em 2008, o número de pessoas que referiram diagnóstico prévio de hipertensão chegou a 23,1%, sendo ligeiramente menor entre os homens (20,3%) do que entre as mulheres (25,5%). Segundo o estudo, a hipertensão se torna mais comum com a idade, alcançando cerca de 6% dos indivíduos entre os 18 e 24 anos e cerca de 60% nas pessoas acima de 65 anos (BRASIL, 2009a). Dados do Vigitel 2008, analisados para a população beneficiária de planos de saúde, apontam em 23,4% o número de pessoas que refere diagnóstico médico prévio de hipertensão arterial, variando de 21,2% nos homens a 25,2% nas mulheres. A referência ao diagnóstico de hipertensão arterial aumentou com a idade em ambos os sexos e foi quase o dobro entre indivíduos com menor escolaridade comparados aos indivíduos com maior escolaridade.semelhantes à prevalência encontrada em outros países da América Latina (PASSOS et al, 2006).
Neoplasias
Neoplasia é um termo genérico utilizado para denominar um grupo de mais de 100 doenças que podem afetar qualquer parte do corpo. Também denominada como tumor e câncer, tem como característica o desenvolvimento rápido e desordenado de células que crescem além de seus limites, acometendo outros órgãos, um processo denominado metástase, que costuma ser a causa principal de morte por neoplasia (WHO, 2007). Atualmente, as neoplasias, de um modo geral, estão entre as principais causas de morte. No ano de 2005, foram responsáveis por 7,6 milhões de óbitos de um total de 58 milhões em todo o mundo, o correspondente a 13%. Mais de 70% de todas essas mortes ocorreram em países subdesenvolvidos e em desenvolvimento (BRASIL, 2007a). De acordo com estimativas da OMS, o número total de casos de neoplasia em países em desenvolvimento aumentará, aproximadamente, em 73% e, em países desenvolvidos, por volta 29% nas duas primeiras décadas do século XXI, principalmente devido ao envelhecimento populacional (WHO, 2002). Estima-se por volta de 9 milhões de mortes por neoplasia em 2015 e 11 milhões e quatrocentas mil em 2030. Entre os principais tipos de neoplasias que atingem as populações humanas estão: pulmão, responsável por 1,3 milhão de mortes por ano; estômago, com aproximadamente, 1 milhão de mortes por ano; fígado e cólon, com 650 mil mortes por ano; e mama, com cerca de 500 mil mortes por ano. Os tipos mais frequentes de neoplasia em homens, em ordem numérica de óbitos globais, são: pulmão, estômago, fígado, colorretal, esôfago e próstata. Já entre mulheres, pode-se relacionar mama, pulmão, estômago, colorretal e cervical (WHO, 2007). De acordo com as estimativas do Instituto Nacional do Câncer (Inca) para o ano de 2008, a ocorrência de câncer no Brasil foi de, aproximadamente, 466.730 novos casos. Desse total, cerca 231.860 casos novos ocorreram no sexo masculino e 234.870, no sexo feminino. Nesse ano, a neoplasia mais incidente na população brasileira foi o câncer de pele não melanoma com, aproximadamente, 115.000 casos novos. Entre os homens, os tipos mais comuns, excetuando o de pele não melanoma, foram os de próstata e pulmão, estimados em 49.000 e 18.000, respectivamente, enquanto que entre as mulheres, as neoplasias de mama, com 49.000 casos, e colo de útero, com 19.000, representaram as maiores incidências (BRASIL, 2007a).