DISSERTAÇÃO FINAL - PARTE 2 (1)

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1 INTRODUÇÃO 
 
No campo da pesquisa, a epidemiologia do câncer, tem alcançado 
sucesso e prestígio ao demonstrar o papel de vários fatores de risco e de 
proteção na cadeia causal de diversos tipos de neoplasias malignas. 
Recentemente tem sido possível compreender com maior precisão a interação 
entre os fatores genéticos e agentes externos, a fim de fornecer evidências 
científicas na formulação de estratégias para a prevenção e controle do câncer. 
A sobrevida de pacientes a partir de dados provenientes de registros de 
câncer, de base populacional ou hospitalar, ganha um papel de destaque ao 
direcionar a formulação de Políticas Públicas de Saúde. 
Silva,Teixeira e Guerra (2013, p. 503) ressaltam que: 
 
Para medir o peso da morbidade do câncer em uma população é 
essencial que se tenha acesso a dados de incidência e de 
mortalidade. Apenas dados referentes às causas de morte não 
são suficientes para traçar o perfil epidemiológico das 
populações, pois as informações sobre o óbito não permitem o 
entendimento real da magnitude do problema, já que existem 
diferenças entre vários tipos de câncer em função da letalidade e 
da sobrevida. No caso de tumores muito letais, a mortalidade 
acaba sendo uma boa aproximação do que seria a incidência. No 
entanto, para tumores de melhor prognóstico, como por exemplo, 
os de mama feminina e próstata, a mortalidade sozinha não 
expressa a carga da doença. 
 
Por conseguinte, a incidência é a medida mais direta das exposições 
carcinogênicas da população; a mortalidade representa tanto a incidência como 
o prognóstico, que, por sua vez, depende da efetividade do tratamento, e as 
probabilidades da sobrevida refletem e avaliam os avanços tecnológicos 
quanto aos métodos diagnósticos e terapêuticos, e quando desenvolvidas com 
base hospitalar contribuem para a descrição do comportamento da doença e 
dos fatores prognósticos a ela relacionados. 
Ainda, podendo estimar a eficiência global do sistema de saúde, que 
depende não só da qualidade do cuidado prestado, mas também da 
acessibilidade ao sistema de saúde, e consequentemente, da probabilidade de 
diagnóstico e tratamento precoces (SILVA; TEIXEIRA; GUERRA, 2013). 
De acordo com as estimativas mundiais do Projeto Globocan, em 2012 
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ocorrem 14,1 milhões de casos novos de câncer e um total de 8,4 milhões de 
mortes por câncer. Além de apontar que cerca de 70% dos novos casos de 
câncer no mundo ocorrerem em países em desenvolvimento (FERLAY, 2013). 
A cada ano mais de 12,7 milhões de pessoas no mundo são 
diagnosticadas com câncer e 7,6 milhões de pessoas morrem vítimas dessa 
doença. Se nada for feito, haverá 26 milhões de casos novos e 17 milhões de 
mortes por ano, em 2030. No Brasil, somente para este ano, são esperados 
quase 500 mil novos casos da doença. O custo do câncer no mundo para 
economia global em mortes prematuras e invalidez, sem considerar os custos 
médicos, foi estimado em US$ 1 trilhão (FERLAY, 2013; INCA, 2014). 
A Declaração Mundial contra o câncer é um instrumento para chamar a 
atenção de líderes governamentais, gestores de saúde e formadores de 
opinião para reduzir até 2020 a catastrófica abrangência da doença, que 
ameaça as futuras gerações no mundo, para atingir esse objetivo, é necessário 
agir com rapidez para tornar o câncer prioridade na agenda política; melhorar o 
acesso à prevenção e à detecção precoce do câncer, bem como facilitar o 
acesso ao tratamento do câncer a todo paciente portador da doença (WORLD 
CANCER CONGRESS, 2014). 
Em dezembro de 2005 ocorreu o lançamento da Política Nacional de 
Atenção Oncológica (PNAO) e com o apoio do Instituto Nacional do Câncer 
José Alencar Gomes da Silva (INCA) foi iniciada as ações integradas do 
governo com a sociedade para implementar uma nova política, que reconhece 
o câncer como problema de saúde pública e determina a estrutura das ações 
para controle do câncer no Brasil por meio da Rede de Atenção Oncológica 
(RAO), com a participação direta e indireta do governo federal, das secretarias 
estaduais e municipais de saúde, universidades, serviços de saúde, centros de 
pesquisa, organizações não governamentais e da sociedade de forma geral. 
É importante enfatizar que o Sistema de Informação sobre a 
Mortalidade (SIM) alerta que o câncer se constitui na segunda maior causa de 
morte por doença no Brasil (INCA, 2014), assim como fica clara a necessidade 
de continuidade em investimentos no desenvolvimento de ações abrangentes 
para o controle do câncer, nos diferentes níveis de promoção da saúde, na 
detecção precoce, na assistência aos pacientes, na vigilância, na formação de 
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recursos humanos, na comunicação, na mobilização social, na pesquisa e no 
Sistema Único de Saúde (SUS). 
A prevenção e o controle do câncer precisam ter o mesmo foco e 
atenção que a área de serviços assistenciais, pois o crescente aumento do 
número de casos novos fará com que não haja recursos suficientes para dar 
conta das necessidades de diagnóstico, tratamento e acompanhamento, terá 
como consequências as mortes prematuras e desnecessárias (INCA, 2014). 
Assim, medidas preventivas devem ser implementadas para reduzir a 
carga do câncer. Essas medidas crescem em importância, principalmente, em 
países como o Brasil, que se encontra em um processo de transição 
econômica, o que o faz ganhar, progressivamente o ônus global do câncer 
observado em países economicamente desenvolvidos (INCA, 2014). 
Silva, Teixeira e Guerra (2013) ressaltam que as transformações do 
perfil de morbimortalidade em diversas regiões do mundo, com a diminuição 
das doenças infecciosas e parasitárias, e aumento das doenças crônicas não 
transmissíveis, evidenciadas na primeira metade do século XX, impulsionaram 
o desenvolvimento da epidemiologia do câncer, que tem, desde então, exercido 
papel fundamental no estabelecimento de políticas de saúde. De fato, depois 
da Segunda Guerra Mundial, é marcante o crescimento dos estudos 
epidemiológicos visando estabelecer a magnitude do câncer em diferentes 
populações e a investigação de fatores associados ao risco e à evolução de 
tipos específicos. 
O INCA (2014, p.25) destaca que: 
 
O Brasil vem sofrendo mudanças em seu perfil demográfico, 
consequência, entre outros fatores, do processo de 
urbanização populacional, da industrialização e dos avanços da 
ciência e da tecnologia. A essas novas caraterísticas da 
sociedade brasileira, unem-se os novos estilos de vida e a 
exposição, ainda mais intensa, a fatores de risco próprios do 
mundo contemporâneo. Esse processo de mudança 
demográfica, denominado de “envelhecimento” da população, 
associado à transformação nas relações entre as pessoas e 
seu ambiente, trouxe uma alteração importante no perfil de 
morbimortalidade, diminuindo a ocorrência das doenças 
infectocontagiosas e colocando as doenças crônico-
degenerativas como novo centro de atenção dos problemas de 
doença e morte da população brasileira. 
 
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Outro aspecto relevante é que o Brasil é um país extenso, com regiões 
que têm características peculiares em vários aspectos, como a vegetação, o 
clima, o acesso, da maneira que foi colonizado e na questão sociocultural. 
Portanto, é importante realçar que em um mesmo país o desenvolvimento é 
desigual, possui algumas regiões que necessitam de uma visão diferenciada e 
um esforço conjunto para acompanhar o desenvolvimento global e das regiões 
mais desenvolvidas do país, como é o caso da região Amazônica. 
A diversidade da região Amazônica não está restrita ao ambiente, pois 
nela vivem cerca de 180 povos indígenas, algumas centenas de quilombolas e 
um número significativo de comunidades de ribeirinhos que atuam em diversos 
setores da economia regional. 
A Amazônia é uma extensa área continental composta por um conjunto 
singular de paisagens geradas a partir do processo de formação geológica, o 
que resultou em condições ambientais complexas,que produziram e 
possibilitaram a coexistência de uma flora e uma fauna biodiversa, que se 
espalha por toda América do Sul Setentrional, na qual o Brasil detém a maior 
parte deste bioma, com cerca de 4,2 milhões de quilômetros quadrados, o que 
perfaz 60% de nosso território (VAL; GUIMARÃES, 2007). 
Amazônia brasileira detém a maior área de florestas tropicais contínuas 
e preservadas do mundo. No entanto, desde a década de 1970 esta área tem 
sofrido significativas mudanças na sua cobertura, tem indicado taxas elevadas 
de desmatamento, em que as influências dos investimentos em infraestrutura e 
a pressão dos mercados para a produção agropecuária foram considerados 
condicionantes para a conversão florestal da região (INPE, 2010). 
O fator diversidade dificulta a valorização da floresta amazônica, pois o 
corolário dessa diversidade é a baixa densidade econômica, o que significa que 
existem poucos recursos naturais com valor econômico financeiro imediato 
num hectare qualquer de floresta. Além de que, a manutenção do ciclo 
hidrológico da Amazônia é considerada crítica pela comunidade científica 
nacional e mundial, pois a Amazônia tem uma enorme importância no clima 
mundial, especialmente em relação as mudanças climáticas causadas pela 
ação humana (CLEMENT; HIGURI, 2015). 
Clement e Higuchi (2015, p. 44) relevam que: 
 
21 
 
Na Amazônia há uma contradição entre o discurso e a 
realidade sócio-político-econômica, o que é comum no mundo 
e ajuda a entender muito a respeito dos problemas de 
degradação ambiental que estão minando a sustentabilidade 
do empreendimento humano. Na realidade, o único “valor” 
aceito pela sociedade atual é o valor econômico-financeiro 
presente, ou seja, aquele contabilizado pelo Produto Interno 
Bruto (PIB) do ano em curso ou do próximo, pois é esse valor 
que pode reduzir a pobreza de uma parcela da população, dar 
ao país o “status” de desenvolvido e, logicamente, enriquecer 
os responsáveis pelo desmatamento. Os demais valores da 
floresta beneficiam poucos (o valor estético – que beneficia 
principalmente os moradores e os ecoturistas), levarão mais 
tempo para serem realizados (o uso da biodiversidade que 
exige investimentos em pesquisa e desenvolvimento) ou 
simplesmente não são contabilizados no PIB (os serviços 
ecológicos – conservação de água e solo, filtragem de 
poluentes, polinização, etc. – e o valor ético – os direitos à vida 
dos outros seres vivos da floresta). É evidente que essa visão 
míope do valor da floresta não reflete seu valor real, nem em 
curto prazo e muito menos a longo prazo, especialmente se o 
país pretende ser um membro do primeiro mundo. 
 
Por conseguinte, esse cenário atual toma feições complexas, posto que 
cerca de 20 milhões de brasileiros vivem na Região Amazônica e produzem 
perto de 10% da riqueza do país, demandam um conjunto de informações, 
políticas e infraestrutura que não podem ser importados das regiões mais 
desenvolvidas do país e muito menos do exterior, todavia, urge a necessidade 
de elaborar políticas de saúde apropriadas às características fundamentais da 
região e de sua população (VAL; GUIMARÃES, 2007). 
Considerando, que a mudança no perfil de morbimortalidade no mundo 
e o perfil demográfico do Brasil, ocasionou o aumento significativo do número 
de novos casos de câncer, repercutindo de forma diferenciada na região 
Amazônica, no que se refere à topografia, ao perfil e à sobrevida do câncer; 
como câncer gástrico ocupando um papel de destaque nesse contexto. 
Na década de 60 na região Amazônica ocorreu uma diversidade dos 
padrões de alimentação como um todo, era visível à variação de hábitos 
dietéticos em função do ambiente; enquanto a dieta da população do interior 
ainda consistia em frutos, caças e peixes complementada pela farinha de 
mandioca. Entretanto, a dieta da população residente em cidades e regiões 
com maior densidade populacional, que era composta por assalariados e 
agricultores de baixo poder aquisitivo, e tinham como fonte de proteínas, o 
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peixe seco e a carne de charque ou em conserva, complementando sua 
alimentação com farinha de mandioca 
Este contexto começa a mudar a partir da década de 70, com exceção 
do consumo de verduras regionais (jambú), pois, a população paraense em 
geral, não tinha o hábito de consumir cotidianamente hortaliças e legumes, 
uma vez que a produção local era pequena e grande parte desses alimentos 
precisava ser importada por via aérea, sendo vendida a preços bastante altos 
no mercado. No entanto, com a chegada das rodovias e a consequente 
integração, surgiram importantes modificações na composição da dieta dos 
habitantes da Amazônia; acarretadas pelo forte fluxo migratório, sobretudo dos 
Estados do Sul, ocorrendo aproximação dos padrões alimentares dos 
residentes nos grandes centros urbanos (EMBRAPA, 1992; 2014). 
O que pode representar a significativa redução do câncer gástrico a 
partir da década de 80, ainda que a causalidade do câncer gástrico ainda não 
esteja bem estabelecida, alguns estudos epidemiológicos têm demonstrado 
que a dieta é o fator de risco exógeno mais relevante, sendo apontada como 
um dos principais fatores de risco para o câncer gástrico. 
Em 1999 e 2000 de acordo com os dados do DATASUS o Estado do 
Pará, teve como a primeira causa de morte por neoplasia, o câncer gástrico o 
que corresponde, respectivamente, a 15,98% e 13,99% das mortes. Mesmo 
com algumas mudanças no estilo de vida dessa população, atualmente nota-se 
que essa topografia do câncer permanece com um papel de destaque, pois na 
região Norte é a segunda mais frequente nos homens e a terceira nas 
mulheres, sendo que no Brasil configura como a quarta causa em homens e a 
sexta em mulheres, e no mundo como sendo a quarta causa mais comum de 
câncer em homens e a quinta em mulheres (BRASIL, 2014). 
As taxas padronizadas de mortalidade da cidade de Belém, a metrópole 
da Amazônia, apresentaram magnitudes bastante elevadas, correspondendo a 
mais do que o dobro dos valores registrados no Estado do Pará. No interior, 
observa-se distribuição relativamente estável da mortalidade, com taxas 3 a 7 
vezes menores do que as da capital (BRASIL, 2014). 
Contudo, os valores observados no interior do Estado poderiam estar 
refletindo importante sub-registro da mortalidade por câncer gástrico, o que 
afeta também a sua distribuição no Estado do Pará. Assim, o Pará configura 
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com altos índices de mortalidade, requerendo políticas públicas de saúde 
direcionadas a sua população e cultura. 
Nesse estudo, tem-se como foco de interesse a sobrevida do paciente 
submetido à cirurgia por câncer gástrico, inserido no contexto amazônico, 
considerando suas peculiaridades geográficas e socioculturais. Logo, ao 
realizar pesquisas acerca da temática, reconhecemos a relevância da 
realização de um estudo científico devido à alta incidência, uma vez que 
Vinagre et al (2012), garantem que no Estado do Pará o adenocarcinoma 
gástrico ainda é um problema de saúde pública, pois as taxas de mortalidade 
apresentam valores acima da média brasileira, o que vem enfatizar a imperiosa 
necessidade de implementação de medidas preventivas e de diagnóstico 
precoce do câncer gástrico, haja vista que em seu estudo, dos 302 pacientes 
atendidos no hospital de referência em oncologia na região amazônica no 
período de 2006 a 2008, 34% encontravam-se no estádio avançado, IIIB e IV, e 
foram submetidos à gastrectomia total. 
O paciente acometido pelo câncer gástrico chega ao hospital de 
referência em oncologia do contexto amazônico, com um estadiamento 
avançado e é submetido a uma cirurgia de grande porte e mutiladora. Portanto, 
ao observamos um alto índice de pacientes com câncer gástrico em tal 
realidade, durante os estágios curriculares, extracurriculares, da residência e 
como enfermeira assistencialista da clínica cirúrgica oncológica, clínica 
responsável pela internaçãode pacientes com câncer gástrico. 
Além disso, detectamos a necessidade em realizar um estudo que 
possa subsidiar a elaboração de políticas de saúde, que estabeleçam 
prioridades, e que possam contribuir para minimizar a atual realidade do câncer 
gástrico no contexto amazônico. 
Uma vez que, devemos levar em consideração a magnitude do 
problema ao observar que no Brasil, a estimativa para o ano de 2014, válida 
também para o ano de 2015, aponta para a ocorrência de aproximadamente 
576 casos novos de câncer, incluindo os casos de pele não melanoma, 
reforçando a magnitude do problema do câncer no país. Sendo que esses 
dados apontam ainda, uma incidência de 20 mil novos casos de câncer de 
estômago (INCA, 2014). 
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Ainda segundo esta estimativa, esperavam-se 12.870 casos novos de 
câncer de estômago em homens e 7.520 em mulheres para o Brasil, no ano de 
2014. Esses valores correspondem a um risco estimado de 13,14 casos novos 
a cada 100 mil homens e 7,41 a cada 100 mulheres. Sem considerar os 
tumores de pele não melanoma, o câncer de estômago em homens é o 
segundo mais frequente nas regiões Norte (11,10/100 mil) e Nordeste 
(10,15/100 mil). 
Nas regiões Sul (16,07/100 mil) e Centro-Oeste (10,88/100 mil), é o 
quarto. Já na região Sudeste (14,99/100 mil), ocupa a quinta posição. Para as 
mulheres, é o terceiro mais frequente na região Norte (5,91/100 mil). Nas 
regiões Sudeste (8,20/ 100 mil) e Nordeste (6,39/100 mil), ocupa a quinta 
posição. Nas regiões Sul (8,43/ 100 mil) e Centro-Oeste (6,32/100 mil), ocupa a 
sexta (INCA, 2014). 
O tema em estudo é extremamente importante para a sociedade, pois 
aponta para um melhor direcionamento para o Estado empregar os recursos de 
forma adequada, podendo reduzir despesas hospitalares e consequentemente 
reverter a verba em benefícios à atenção primária e à saúde regional, haja vista 
que o recurso é limitado. 
No estudo desenvolvido por Lee et al (2012) aproximadamente 75% da 
população é tratada pelo Sistema Único de Saúde (SUS) e o tratamento de 
câncer é organizado em 276 centros regionais de referência, responsáveis pelo 
diagnóstico, estadiamento e tratamento. Sendo que de acordo com o relatório 
do Banco Mundial, 9,0 % do Produto Interno Bruto (PIB) do Brasil foi gasto em 
saúde, e 45,7 % deste montante foi destinado à saúde pública, na qual o país 
gastou aproximadamente US$ 734 por pessoa, valor substancialmente inferior 
aos gastos de países, como os Estados Unidos da América (US$ 7.410) e 
Reino Unido (US$ 3.285). 
Além de que, na Amazônia se conhece a realidade muitas das vezes 
de maneira empírica e a formação de recursos humanos é insuficiente para 
uma produção científica que sustente o desenvolvimento de base local, e que 
caracterize a saúde amazônica, com uso e manejo competente dos recursos 
regionais. 
Portanto, realizar pesquisa sobre o câncer gástrico contribuirá para o 
cuidado de enfermagem oncológica no contexto Amazônico de forma ética, 
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uma vez que para inserir a enfermagem amazônica no contexto das políticas 
públicas em âmbito nacional, requer um exercício e esforço diário, no sentido 
incentivar e realizar as pesquisas, a fim de atender as reais necessidades 
socioeconômicas e culturais desta população. 
A presente pesquisa é relevante para que os enfermeiros reflitam e 
direcionem sua assistência, tendo pano de fundo as características, 
especificidades e as necessidades do paciente com câncer gástrico, assim 
como a interação e enfrentamento da doença pela família, já que o enfermeiro 
tem por função de ser sócio-político, com base na construção dos saberes de 
enfermagem, historicamente determinados pelas necessidades compreendidas 
pela inserção social no campo da saúde, consideram-se os padrões de 
conhecimento fundamentais em enfermagem, bem como, o campo de atuação 
e o espaço social da profissão, para apontar considerações relevantes sobre a 
formação do ser sócio-político. É significativo o papel da enfermagem como 
protagonista das práxis em saúde na sociedade. 
Esse olhar foi estimulado pela linha de pesquisa de Políticas de Saúde 
no Cuidado de Enfermagem Amazônico, que por objetivo estimular estudos 
voltados às Políticas de Saúde e à Enfermagem, a fim de oferecer subsídios 
para melhoria do atendimento aos usuários do SUS; estimular estudos que 
viabilizem a criação de novas Políticas de Saúde, além de promover o 
aperfeiçoamento dos cuidados de enfermagem aos pacientes com câncer 
gástrico. 
Portanto, é imprescindível ter o conhecimento da sobrevida do paciente 
com câncer gástrico no contexto amazônico e oferecer às instituições de saúde 
dados, que possam modificar a conduta dos profissionais de saúde a partir de 
estudos provenientes da prática, ou seja, a prática baseada em evidências, 
corroborando para as Políticas Públicas em Saúde. 
É pertinente, pois observamos que os pacientes com câncer gástrico 
são admitidos em estadiamento avançado e que existe uma lista de pacientes 
aguardando admissão para o procedimento cirúrgico. Dessa forma torna-se 
imperioso conhecer a sobrevida dos pacientes com câncer gástrico a partir do 
diagnóstico, estadiamento e a cirurgia a que foi submetido, servindo de base 
para direcionar o fluxo dos mesmos no hospital e possivelmente minimizando o 
tempo de espera para o início tratamento. 
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No hospital de referência para o tratamento do câncer no contexto 
amazônico, não se tem o conhecimento do índice de sobrevida do paciente 
com câncer gástrico e que ocorre a internação destes em estadiamento 
avançado, com comorbidades associadas, sendo submetidos a procedimentos 
invasivos de alta complexidade, levando a uma longa permanência no leito. 
Representando uma baixa rotatividade dos leitos, um aumento da fila de 
espera para o tratamento e um círculo vicioso, em que o paciente que aguarda 
há muito tempo o tratamento, já interna em estadiamento avançado. 
A elaboração de estudos que favoreçam o exercício do enfermeiro 
como ser sócio-político, sendo importante que este se empodere e tenha um 
olhar diferenciado, e que auxiliem na implementação das diretrizes do Sistema 
Único de Saúde (SUS), assim como a implantação de novas Políticas de 
Saúde, de forma a emancipar o ser humano no próprio cuidado e a uma 
sociedade mais justa. 
Por conseguinte, o enfermeiro será o protagonista da práxis em saúde 
e na sociedade, ao procurar meios para fornecer subsídios ao funcionamento 
das Políticas Públicas implantadas, pois algumas têm dificuldade na sua 
implementação, como é o caso da Lei 12.732 sancionada pela presidente 
Dilma Rouseff em de 22 de novembro de 2012, a qual dispõe no Art. 2º que: 
 
O paciente com neoplasia maligna tem direito de se submeter 
ao primeiro tratamento no SUS, no prazo de até 60 (sessenta) 
dias contados a partir do dia em que for firmado o diagnóstico 
em laudo patológico ou em prazo menor, conforme a 
necessidade terapêutica do caso registrada em prontuário 
único. § 1o Para efeito do cumprimento do prazo estipulado no 
caput, considerar-se-á efetivamente iniciado o primeiro 
tratamento da neoplasia maligna, com a realização de terapia 
cirúrgica ou com o início de radioterapia ou de quimioterapia, 
conforme a necessidade terapêutica do caso”, objetivando 
melhorar a eficácia da prestação de serviços no tratamento da 
doença, uma vez que elevados tempos de espera para a 
realização dos diagnósticos e dos tratamentos de câncer 
podem produzir consequências graves para os pacientes, 
como a diminuição das suas chances de cura e do tempo de 
sobrevida (BRASIL, 2012, p. 1). 
 
Como a formulação de Políticas de Saúde e/ou sua implementação, 
baseadas nas evidências científicas, podem mudar uma realidade, levando-se 
a acreditar que a detecção e o tratamento precoces melhoram a sobrevida do 
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paciente; que são estudos como estes que favoreceram as mudanças no 
direcionamento das Políticas Públicas de Saúde, a partirda valorização do 
rastreamento precoce do câncer gástrico, motivando à realização de novos 
estudos, e que na Região Amazônica a sobrevida do paciente submetido à 
cirurgia por câncer gástrico é desconhecida. 
 
Diante deste contexto questionamos: 
 
Qual a probabilidade acumulada de sobrevida do paciente submetido à 
cirurgia por câncer gástrico em um hospital referência em oncologia, no 
contexto amazônico? 
 
Quais as possíveis variáveis demográficas, clínicas e tumorais 
relacionadas ao paciente submetido à cirurgia por câncer gástrico que podem 
influenciar a curva de sobrevida? 
 
Qual o perfil clínico-epidemiológico do paciente com submetido à 
cirurgia por câncer gástrico em um hospital referência em oncologia, no 
contexto amazônico? 
 
 
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2 OBJETIVOS 
 
2.1 GERAL 
 
Apresentar a probabilidade acumulada de sobrevida do paciente 
submetido à cirurgia por câncer gástrico em um hospital referência em 
oncologia, no contexto amazônico, no período de janeiro de 2008 a janeiro de 
2016. 
 
2.2 ESPECÍFICOS 
 
Elencar as possíveis variáveis demográficas, clínicas e tumorais 
relacionadas ao paciente submetido à cirurgia por câncer gástrico que podem 
influenciar a curva de sobrevida; 
 
Descrever o perfil clínico-epidemiológico do paciente com submetido à 
cirurgia por câncer gástrico em um hospital referência em oncologia, no 
contexto amazônico. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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3 REFERENCIAL TEÓRICO 
 
3.1 A HISTÓRIA DO CÂNCER E OS CÂNCERES MAIS FREQUENTES 
 
É importante relembrar que o câncer é o nome dado a um conjunto de 
mais de 100 tipos diferentes de doenças que têm em comum o crescimento 
desordenado de células anormais com potencial invasivo. Esses fatores 
causais podem agir em conjunto ou em sequência para iniciar ou promover o 
câncer (carcinogênese). O desenvolvimento da maioria dos cânceres requer 
múltiplas etapas que ocorrem ao longo de muitos anos. Assim, alguns tipos de 
câncer podem ser evitados pela eliminação da exposição aos fatores 
determinantes. Se o potencial de malignidade for detectado antes de as células 
tornarem-se malignas, ou numa fase inicial da doença, tem-se uma condição 
mais favorável para o seu tratamento e, consequentemente, para sua cura 
(BRASIL, 2014). 
Rosas et al (2013) ressaltam que o ser humano ao receber o diagnóstico 
de câncer é sempre um choque. A notícia soa como uma inapelável sentença 
de mutilação e morte. O câncer é uma doença cheia de mistérios, preconceitos 
e está diretamente associado a dor e sofrimento. Porém, é importante ressaltar 
que os avanços da medicina diminuíram o estigma sobre muitos tipos de 
câncer. 
O Brasil tem uma economia em constante crescimento e, como 
consequência, a diminuição da carga de doenças infecciosas. No entanto, 
surge a necessidade de ampliar os cuidados para doenças não transmissíveis, 
comuns em países onde a expectativa de vida é muito alta mesmo com o 
câncer. 
No Brasil, a incidência de câncer aumentou consideravelmente, e 
diversos tipos de câncer estão associados ao status social. Os cânceres de 
mama, próstata, colón e reto, atingem, principalmente, pessoas de alto status 
socioeconômico; por outro lado, os de colo de útero, pênis, estômago e 
cavidade oral estão associados à pobreza. Quando o câncer se inicia em 
tecidos epiteliais, como pele e mucosa, é denominado de carcinoma. No 
entanto, se começa em tecidos conjuntivos, como o tecido de sustentação da 
mama, é chamado de sarcoma. Estas células tendem a ser muito agressivas e 
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incontroláveis, ocorrendo então a formação de tumores (acúmulo de células 
cancerosas) ou neoplasias malignas (crescimento celular que não respeita a 
demanda fisiológica de crescimento) (INCA, 2012). 
Rosas et al (2013) afirmam que as células, que contém os oncogenes, 
que tendem a ser muito agressivas e incontroláveis, ocorrendo então a 
formação de tumores ou neoplasias malignas adquirindo características 
invasivas, podendo infiltrar tecidos circunvizinhos e ganhar acesso a vasos 
linfáticos e sanguíneos, que as levam até outros lugares do corpo, fase 
conhecida como metástase. 
No século IX, o patologista Virchow afirmou enquanto examinava 
tumores pelo microscópio, que “toda célula vem de outra célula”. Isso 
estabeleceu bem cedo que o câncer era uma doença celular e este conceito 
básico continua valendo. Sabe-se que a unidade de organização de todo 
material biológico é a célula. Em organismos multicelulares, as células são 
organizadas em tecidos e órgãos. O crescimento das células pode ocorrer pelo 
aumento em seu número e tamanho ou em ambos. Em que o crescimento no 
número de células é o componente mais significativo do desenvolvimento 
humano (LIU; ROBINS, 2010). 
Os cânceres mais incidentes no mundo são o de pulmão, próstata, 
cólon e reto, mama, colo uterino e gástrico (FERLAY, 2013). No Brasil o câncer 
indica o aumento dos tipos associados a melhores condições socioeconômicas 
(mama, próstata e colorretal); ao mesmo tempo, os tumores que geralmente 
têm relação com a pobreza, como é o caso dos cânceres de colo de útero, 
pênis, estômago e cavidade oral continuam apresentando altas taxas de 
incidência (INCA, 2014). 
Na qual, o câncer de pulmão era considerado uma doença rara até o 
início do século XX, mas sua ocorrência aumentou rapidamente, e essa 
neoplasia tornou-se a mais frequente na população mundial e causa mais 
importante de morte por câncer no mundo. A última estimativa mundial apontou 
uma incidência de 1,82 milhão de casos novos de câncer de pulmão para o ano 
de 2012, sendo 1,24 milhão em homens e 583 mil em mulheres, em que a 
ocorrência desta neoplasia expressa a exposição anterior ao tabagismo (INCA, 
2014). 
31 
 
O câncer de próstata foi apontado pela última estimativa mundial como 
o segundo tipo mais frequente em homens, com cerca de 1,1 milhão de casos 
novos no ano de 2012, em que aproximadamente 70% dos casos 
diagnosticados no mundo ocorrem em países desenvolvidos. As mais altas 
taxas foram observadas na Austrália/Nova Zelândia, Europa Ocidental e 
América do Norte. Esse aumento pode ser reflexo, em grande parte, das 
práticas de rastreamento pelo teste do Antígeno Prostático Específico (PSA). 
No Brasil, o aumento da expectativa de vida, a melhoria e a evolução 
dos métodos diagnósticos e da qualidade dos sistemas de informação, bem 
como a ocorrência do sobre diagnóstico, em função da disseminação do 
rastreamento do câncer de próstata com PSA e toque retal, podem explicar o 
aumento de incidência ao longo dos anos (BRASIL, 2014). 
O câncer de mama é o tipo de câncer que mais acomete as mulheres 
em todo o mundo, tanto em países em desenvolvimento, quanto em países 
desenvolvidos. Cerca de 1,67 milhões de casos novos dessa neoplasia foram 
esperados para o ano de 2012, em todo o mundo, o que representa 25% de 
todos os tipos de câncer diagnosticados nas mulheres. Suas taxas de 
incidência variam entre as diferentes regiões do mundo, com as maiores taxas 
em 2012 na Europa Ocidental (96/100 mil) e as menores taxas na África do Sul 
e na Ásia Oriental (27/100mil). 
O câncer de mama constitui a maior causa de morte por câncer nas 
mulheres no mundo, com cerca de 520 mil mortes estimadas para o ano de 
2012. É a segunda causa de morte por câncer nos países desenvolvidos, atrás 
somente do câncer de pulmão, e a maior causa de morte por câncer nos 
países em desenvolvimento (BRASIL, 2014). 
O câncer de cólon e reto, segundo a última estimativa mundial, 
configura-se como o terceiro tipo de câncer mais comum entre os homens, com 
746 mil casos novos, e o segundo nas mulheres, com 614 mil casos novos 
para o ano de 2012, sendo que mais da metade dos casos são provenientes de 
regiões mais desenvolvidas. Os padrões geográficos são bem semelhantes em 
relação ao sexo, o sexo masculino apresenta uma maior incidência na maioria 
das populações. No Brasil,sem considerar os tumores de pele não melanoma, 
o câncer de cólon e reto em homens é o segundo mais frequente na região 
Sudeste e o terceiro na região Sul e Centro-Oeste. Na região Norte, ocupa a 
32 
 
quarta posição e, na região Nordeste a quinta. Para as mulheres, é o segundo 
mais frequente nas regiões Sudeste e Sul e o terceiro nas regiões Centro-
Oeste e Nordeste, enquanto que na região Norte é o quarto mais frequente 
(BRASIL, 2014). 
O câncer de colo de útero configura-se como um importante problema 
de saúde pública, pois é o quarto tipo de câncer mais comum entre as 
mulheres, com 527 mil casos novos. Sua incidência é a maior em países 
menos desenvolvidos quando comparada aos países mais desenvolvidos. 
O câncer gástrico tem um papel de destaque neste estudo, pois é o 
quarto mais incidente no mundo, sendo superado pelos cânceres de pulmão, 
mama e intestino. No Brasil sendo superado somente pelos cânceres de 
pulmão e mama; e com sua distribuição, sem considerar os tumores de pele 
não melanoma, em homens, nas regiões Norte e Nordeste é o segundo mais 
frequente; nas regiões Sul e Centro Oeste é o quarto e na região Sudeste, 
ocupando a quinta posição. Já para as mulheres, é o terceiro mais frequente na 
região Norte; nas regiões Sudeste e Nordeste, ocupando a quinta posição e 
nas regiões Sul e Centro Oeste, ocupando a sexta (BRASIL, 2014). 
 
3.2 O CÂNCER GÁSTRICO E AS VARIÁVEIS RELACIONADAS AO 
PACIENTE COM CÂNCER GÁSTRICO 
 
O estômago fica situado entre o esôfago e o duodeno, na parte 
superior da cavidade abdominal e se divide em cinco regiões: cárdia (porção 
superior mais próxima do esôfago, na qual está localizado um esfíncter 
muscular que impede o refluxo do conteúdo gástrico para o esôfago), fundo 
(porção situada logo após a cárdia), corpo (entre a cárdia e o antro, é a maior 
região do estômago), antro (porção mais baixa e mais próxima do duodeno) e 
piloro (funciona como uma válvula que controla o esvaziamento gástrico) 
(MALUF et al, 2014). 
 
 
 
 
 
33 
 
 Figura 1 - Anatomia do estômago 
 
 
 Fonte: Carreira, 2016. 
 
 
O câncer de estômago, para Fuccio, Eusebi e Bazzoli (2010), tem causa 
do multivariada e os componentes de risco conhecidos são de origem: 
1) infecciosa, como a infecção gástrica pelo Helicobacter pylori; 2) 
idade avançada e gênero masculino; 3) hábitos de vida como dieta pobre em 
produtos de origem vegetal, dieta rica em sal, consumo de alimentos 
conservados de determinadas formas, como defumação ou conserva na salga; 
4) exposição à drogas, como o tabagismo; 5) associação com doenças, como 
gastrite crônica atrófica, metaplasia intestinal da mucosa gástrica, anemia 
perniciosa, pólipo adenomatoso do estômago, gastrite hipertrófica gigante e 6) 
história pessoal ou familiar de algumas condições hereditárias, como o próprio 
câncer gástrico e a polipose adenomatosa familiar. 
A Agência Nacional de Pesquisa em Câncer (2015), uma agência da 
Organização Mundial da Saúde (OMS), colocou o consumo excessivo de carnes 
processadas, no Grupo 1 de risco de levar ao desenvolvimento de câncer. A carne 
processada foi incluída nessa categoria de carcinogênicos, que já inclui tabaco, 
amianto e fumaça de diesel, pois existem evidências claras de sua relação com o 
câncer. 
Porém o aumento de risco do câncer ocasionado pelo tabaco é muito mais 
significativo. As carnes processadas, também conhecidas como embutidos, são 
aquelas com adição de sal ou outros produtos para realçar o sabor e aumentar o 
34 
 
tempo de conservação, ou que tenham sido fermentadas ou defumadas. Esses 
produtos geralmente contêm carne de vaca ou de porco, mas também incluem os 
produzidos com carnes de aves e outros produtos relacionados à carne, como 
sangue. Entre eles estão bacon, toucinho, presunto, salsicha, linguiça e salame 
(IARC, 2015). 
Contudo, para detectar o câncer gástrico, há a necessidade da 
realização de exames mínimos para uma avaliação adequada, como a 
Endoscopia Digestiva Alta (EDA) com biópsia, sendo incorporado na avaliação 
pré-operatória por acrescentar informações relevantes; o exame citológico do 
escovado da mucosa; a Tomografia Computadorizada (TC) de abdome, pelve e 
tórax e a laparoscopia para descartar doença peritoneal, permitindo 
identificação de implantes tumorais de pequeno volume, situação que 
contraindica a ressecção cirúrgica, principalmente pelo sistema TNM, mais 
usado em países ocidentais (COVÓS et al, 2011; TONETO 2012). 
Os exames para a detecção e estadiamento do câncer são a EDA com 
biópsia, a TC, a Ressonância Magnética (RNM), a citologia oncótica e a 
laparoscopia, estão em menor escala. 
Para a Sociedade Brasileira de Oncologia (2011), a Tomografia 
Computadorizada (TC) de abdome, pelve e de tórax é, usualmente, indicada no 
estadiamento pré-operatório e um exame amplamente disponível e pouco 
invasivo, além de um método importante para pesquisa de doença metastática 
para pulmão, fígado, ovário, presença de ascite e disseminação linfonodal à 
distância. 
A Ressonância Magnética (RNM) na avaliação pré-operatória não 
apresenta vantagem sobre a TC. A Ultrassonografia Endoscópica (USE) é 
considerada a modalidade de escolha para estadiamento de T, tem 
sensibilidade superior à TC convencional na avaliação da extensão local do 
tumor (SOCIEDADE BRASILEIRA DE ONCOLOGIA CLÍNICA, 2011). 
A utilização da Tomografia Computadorizada por Emissão de Pósitrons 
(PET-CT) vem sendo amplamente realizada no estadiamento e 
acompanhamento de tumores gastrintestinais e tem mostrado superioridade no 
diagnóstico de metástase a distância. Exame que pode ter papel significativo 
na avaliação de resposta em pacientes submetidos a tratamento neoadjuvante 
e tem sua indicação individualizada, devendo-se reservar para avaliação de 
35 
 
resposta ao tratamento e em alguns casos específicos para avaliação de 
metástases à distância (FERNANDES, 2011). 
Por fim, a laparoscopia, além da visualização direta, possibilita a 
realização de lavado peritoneal com análise da citologia peritoneal, a qual, 
quando positiva, pode ser considerada metástase à distância (M1) (JGCA, 
2010). 
O estadiamento é importante para predizer o prognóstico e o resultado 
dos tratamentos oferecidos, na qual a avaliação cuidadosa da invasão tumoral 
local, avaliação de T no Sistema Tumor Nodo Metástase (TNM) é um dos 
maiores preditores de recorrência e sobrevida nos pacientes com câncer 
gástrico, podendo ser determinante na conduta a ser seguida. São utilizadas 
duas classificações de estadiamento para o câncer gástrico: a classificação 
conjunta American Joint Committee on Cancer (AJCC) União Internacional 
Contra o Câncer (UICC), baseado no Sistema Tumor Nodo Metástase (Sistema 
TNM), utilizada no ocidente; e a classificação japonesa, pouco difundida no 
Brasil (COVÓS et al, 2011; SOCIEDADE BRASILEIRA DE ONCOLOGIA 
CLÍNICA, 2011; TONETO, 2012; ROSAS et al, 2013). 
A necessidade de se classificar os casos de câncer em estádios 
baseia-se na constatação de que as taxas de sobrevida são diferentes quando 
a doença está restrita ao órgão de origem ou quando ela se estende a outros 
órgãos. Estadiar um caso de neoplasia maligna significa avaliar o seu grau de 
disseminação, para tal, há regras internacionalmente estabelecidas, as quais 
estão em constante aperfeiçoamento. O estádio de um tumor reflete não 
apenas a taxa de crescimento e a extensão da doença, mas o tipo de tumor e 
sua relação com o hospedeiro. A classificação das neoplasias malignas em 
grupos obedece a diferentes variáveis: localização, tamanho ou volume do 
tumor, invasão direta e linfática, metástases à distância, diagnóstico 
histopatológico, produção de substâncias, manifestações sistêmicas, duração 
dos sinais e sintomas, sexo e idade do paciente, dentre outros (INCA, 2015). 
O estadiamento pode ser clínico e patológico, em que o clínico é 
estabelecidoa partir dos dados do exame físico e dos exames complementares 
pertinentes ao caso e o patológico baseia-se nos achados cirúrgicos e no 
exame anátomo patológico da peça operatória. O estadiamento patológico 
36 
 
pode ou não coincidir com o estadiamento clínico e não é aplicável a todos os 
tumores (INCA, 2015). 
O Sistema TNM de Classificação dos Tumores Malignos é o mais 
utilizado, preconizado pela União Internacional Contra o Câncer (UICC): 
 
Este sistema baseia-se na extensão anatômica da doença, 
levando em conta as características do tumor primário (T), as 
características dos linfonodos das cadeias de drenagem 
linfática do órgão em que o tumor se localiza (N), e a presença 
ou ausência de metástases à distância (M). Estes parâmetros 
recebem graduações, geralmente de T0 a T4, de N0 a N3 e de 
M0 a M1, respectivamente. Além das graduações numéricas, 
as categorias T e N podem ser subclassificadas em 
graduações alfabéticas (a, b, c). Tanto as graduações 
numéricas como as alfabéticas expressam o nível de evolução 
do tumor e dos linfonodos comprometidos. O símbolo "X" é 
utilizado quando uma categoria não pode ser devidamente 
avaliada (BRASIL, 2015, p. 3). 
 
 
As categorias T, N e M são agrupadas em combinações pré-
estabelecidas, ficam distribuídas em estádios que, geralmente, variam de I a 
IV. Estes estádios podem ser subclassificados em A, B ou C, para expressar o 
nível de evolução da doença. Independentemente do tipo de sistema utilizado 
para a classificação anatômica do tumor, este deve ser classificado quanto ao 
grau de diferenciação histológica, que varia de Gx a G4. Por vezes a própria 
denominação patológica do tumor inclui a sua diferenciação - é o caso do 
adenocarcinoma gástrico classificado como "difuso de Lauren", quando mal 
diferenciado ou do "tipo intestinal de Lauren", quando bem diferenciado 
(BRASIL, 2015). 
No Brasil, tem como base a avaliação da dimensão do tumor primário 
(representada pela letra T), a extensão de sua disseminação para os linfonodos 
regionais (representada pela letra N) e a presença, ou não, de metástase à 
distância (representada pela letra M) e é conhecido como Sistema TNM de 
classificação de tumores malignos (BRASIL, 2013). 
 
 
 
 
 
37 
 
Figura 2 – Estadiamento do Câncer Gástrico (TNM-ABC) 
 
 Fonte: Viúdez-Berral, 2012. 
 
 
Nenhum exame de estadiamento não invasivo apresenta sensibilidade 
e especificidade suficientes para descartar acometimento peritoneal, a 
laparoscopia e a citologia oncótica do lavado peritoneal tem importante papel 
no estadiamento e definição cirúrgica no câncer gástrico. A citologia peritoneal 
está indicada em pacientes com tumores primários localmente avançados e em 
presença de linfonodomegalias (SOCIEDADE BRASILEIRA DE ONCOLOGIA 
CLÍNICA, 2011). 
Portanto, ressaltamos a importância do trabalho conjunto entre o 
cirurgião e o patologista, para que se consiga um número adequado de 
linfonodos a serem examinados para um estadiamento mais acurado 
(SOCIEDADE BRASILEIRA DE ONCOLOGIA CLÍNICA, 2011). 
O tipo de ressecção empregada depende da localização do tumor no 
estômago. Nos tumores do terço proximal a ressecção padrão é a gastrectomia 
total (GT) ou subtotal proximal nos tumores localizados no terço distal (antro) 
com margem cirúrgica proximal de 5 cm e distal de pelo menos 2 a 3 cm, 
porém, ela ocasiona, com muita frequência, esofagite de refluxo severa 
levando a uma pior qualidade de vida ao paciente (EIFLER, 2012; SOCIEDADE 
BRASILEIRA DE ONCOLOGIA CLINICA, 2011). 
38 
 
Toneto (2012) enfatiza que a evolução da complexidade do manejo 
atual do câncer gástrico tornou-se necessário o envolvimento de uma equipe 
multidisciplinar para o seu tratamento. Cirurgiões, oncologistas, 
gastroenterologistas, endoscopistas, patologistas, radiologistas e 
radioterapeutas, auxiliados por nutricionistas, assistentes sociais, enfermeiros e 
fisioterapeutas, entre outras especialidades de apoio, estão envolvidos na difícil 
tarefa de adequar as melhores escolhas terapêuticas, individualizando as 
necessidades dos pacientes. 
A ressecção cirúrgica está indicada em todos os pacientes fisicamente 
aptos a um procedimento, não isento de riscos e complicações. A partir de um 
estadiamento bem realizado, os pacientes que não apresentarem metástases à 
distância são candidatos potenciais ao tratamento cirúrgico. O autor afirma 
ainda que: 
 
Os avanços tecnológicos e o desenvolvimento de novas 
alternativas terapêuticas indicam que o futuro do tratamento do 
câncer gástrico é promissor. Contudo, ainda depende de um 
procedimento cirúrgico realizado adequadamente e com 
segurança. Apesar de a literatura cirúrgica internacional 
apresentar poucos estudos baseados em evidências 
cientificamente consistentes, o tratamento cirúrgico atual do 
adenocarcinoma gástrico avançado apresenta diretrizes sólidas 
que permitem, após avaliação multidisciplinar, aumentar as 
chances de cura em uma neoplasia com prognóstico tão 
sombrio. A extensão da ressecção depende basicamente da 
localização e do estadiamento do tumor. A ressecção de 
órgãos vizinhos somente se justifica no caso de invasão direta 
pela neoplasia. A despeito da grande controvérsia, a 
linfadenectomia D2 deve ser realizada, permitindo melhor 
estadiamento dos pacientes, aumentando a chance de cura e 
possibilitando, em casos selecionados, dispensar o tratamento 
radioterápico e suas consequências deletérias para um 
paciente em recuperação após uma operação de grande porte 
(TONETO, 2012, p. 85). 
 
No Brasil, a gastrectomia total (GT) foi introduzida por Arnaldo Vieira de 
Carvalho, em São Paulo no ano de 1900 e difundida por Paulino. Nas décadas 
de 1940 e 1950, Lahey em Boston popularizou o procedimento, preconizando a 
gastrectomia total como tratamento de rotina. A GT é realizada para ressecção 
parcial ou total do órgão e que vem sendo realizada há cerca de 130 anos com 
sucesso. Entretanto, seu desenvolvimento até alcançar o nível de segurança 
39 
 
atingido atualmente foi penoso, com inúmeros pacientes sofrendo graves 
consequências das complicações decorrentes de um procedimento cirúrgico 
denominado como de grande porte (ANDREOLLO; LOPES; NETO, 2011). 
A gastrectomia é considerada um procedimento de alto nível de 
complexidade. Está indicada em todos os pacientes fisicamente aptos ao 
procedimento, não isento de riscos e complicações e se realizada em estágios 
iniciais da lesão, o fator de proteção para a morbimortalidade é maior. A partir 
de um estadiamento bem realizado, os pacientes que não apresentarem 
metástases à distância são candidatos potenciais ao tratamento cirúrgico 
(MELO et al, 2010; TONETO, 2012). 
A gastrectomia consiste na retirada de parte ou de todo o estômago, 
refazendo o trânsito gastrintestinal por meio de anastomose com o duodeno ou 
jejuno. Deve ser realizado em hospitais de referência, por apresentar índices 
de morbidade e mortalidade não desprezíveis, além de complicações elevadas, 
tanto locais como gerais. Porém, ainda assim, é a única modalidade de 
tratamento que oferece esperança de controle da doença e elevação da 
sobrevida dos pacientes (COVÓS et al, 2011). 
A ressecção cirúrgica, no tratamento dos pacientes com câncer gástrico, 
é recomendada nos estádios I, II e III da doença, cujo objetivo principal do 
tratamento cirúrgico é a ressecção completa do tumor junto com os seus 
linfonodos regionais, observando-se a necessidade de obter margens 
cirúrgicas livres adequadas. Deve-se considerar a condição clínica do paciente, 
levando-se em consideração dois fatores: performance status e a presença de 
comorbidades ao indicar o tratamento cirúrgico (SOCIEDADE BRASILEIRA DE 
ONCOLOGIA CLÍNICA, 2011). 
A gastrectomia total produz uma qualidade de vida inferior ocasionando 
saciedade precoce, perda de peso e necessidade de reposição de vitamina 
B12, além de uma série de sintomas pós-gastrectomias como disfagia,menor 
número de refeições diárias, perda de peso, fraqueza cólicas, fezes moles, 
vômitos, arrotos, dor abdominal e a sensibilidade na cicatriz, o que impacta na 
capacidade de completar as atividades diárias, socializar, manter atividade 
sexual, desenvolver funções físicas normalmente e manter equilíbrio mental e 
emocional (MELO et al, 2010; SOCIEDADE BRASILEIRA DE ONCOLOGIA 
CLÍNICA, 2011). 
40 
 
Os avanços tecnológicos e a maior capacitação técnica têm permitido 
ampliação das fronteiras do tratamento minimamente invasivo. Apesar do risco 
potencial de disseminação peritoneal no câncer gástrico, a gastrectomia 
laparoscópica já é admitida para pacientes com tumores estágio IA e IB. 
Apesar da ausência de estudos prospectivos, a cirurgia robótica do câncer 
gástrico já começa a ser relatada, possibilitando novas vantagens, tais como 
movimentos articulados complexos, aumento da precisão e mais conforto para 
o cirurgião (TONETO, 2012; KODERA et al, 2010). 
A Ressecção Endoscópica da Mucosa (REM) denominada 
Mucosectomia e a Dissecção Endoscópica da Submucosa (DES) são métodos 
que vêm sendo utilizados como alternativa a cirurgia no tratamento dos 
pacientes com câncer gástrico precoce. A aplicabilidade da ressecção 
endoscópica nos países do ocidente é limitada em função da baixa incidência 
do câncer precoce, no Brasil, ainda se nota uma subutilização deste método, 
devido principalmente ao atraso no diagnóstico associado a pouca 
disponibilidade da ecoendoscopia e a falta de profissionais capacitados na 
maioria dos serviços do país (SOCIEDADE BRASILEIRA DE ONCOLOGIA 
CLÍNICA, 2011). 
O tratamento cirúrgico paliativo tem o objetivo principal de oferecer a 
melhor qualidade de vida ao paciente através de procedimentos que aliviem os 
sintomas causados pela neoplasia em estágio avançado tais como dor, 
sangramento e obstrução. Entre estes procedimentos cirúrgicos temos a 
gastrectomia paliativa, gastroenteroanastomose, gastrostomia e jejunostomia 
alimentar (SOCIEDADE BRASILEIRA DE ONCOLOGIA CLÍNICA, 2011). 
Para os portadores de adenocarcinoma gástrico, a gastrectomia 
laparoscópica com qualquer tipo de linfadenectomia e mesmo como método 
paliativo é operação segura, com aceitável morbimortalidade em pacientes com 
câncer gástrico avançado, usualmente em más condições clínicas, e para 
doenças localizadas, é equivalente à operação aberta com mesmos resultados 
oncológicos e vantagens como associação ao menor tempo de internação 
hospitalar, menor dor pós-operatória, melhor resultado estético e sobrevida 
livre de doença aos cinco anos semelhante à operação aberta para os estádios 
I e II (LACERDA; BERTULUCCI; OLIVEIRA, 2014). 
41 
 
A determinação da extensão da doença e a identificação dos órgãos 
por ela envolvidos auxiliam nas seguintes etapas: na obtenção de informações 
sobre o comportamento biológico do tumor; na seleção da terapêutica; na 
previsão das complicações; na obtenção de informações sobre o prognóstico 
do caso; na avaliação dos resultados do tratamento e na investigação em 
oncologia: pesquisa clínica, publicação de resultados e troca de informações 
(INCA, 2015). 
De acordo com Eifler (2012), a ressecção linfonodal faz parte do 
tratamento cirúrgico e deve ser realizada junto com a ressecção gástrica. Pode 
ser restrita a gânglios linfáticos próximos ao tumor (D1), ou mais extensas (D2), 
estando associada com maior morbidade e mortalidade perioperatória. 
A cirurgia padrão com intenção curativa é a gastrectomia com 
linfadenectomia D2, realizada de rotina nos grandes centros de tratamento de 
câncer gástrico dos países do oriente e ocidente. A sua execução resulta em 
aumento significativo da morbimortalidade em mãos de cirurgiões com pouca 
experiência com a técnica ou quando realizada em pacientes não 
selecionados. Além do seu papel terapêutico, a D2 permite uma melhor 
avaliação dos linfonodos, diminuindo a chance de migração de estágio 
(SOCIEDADE BRASILEIRA DE ONCOLOGIA CLINICA, 2011). 
Entretanto, para uma maior compreensão das linfadenectomias, 
utilizou-se a classificação e a extensão das linfadenectomias a partir do 
clássico de Wagner et al (1991, p. 825), em que: 
 
Os linfonodos são classificados em três níveis: N1 – gânglios 
localizados paralelos à grande e à pequenas curvaturas; N2 – 
gânglios localizados ao longo dos vasos principais do tronco 
celíaco; e N3 – gânglios localizados além dos anteriores 
(distância). A partir destas localizações dos grupos linfonodais, 
a extensão da linfadenectomia é classificada pela letra D. Não 
existe uma relação direta entre o número de linfonodos e o tipo 
de linfadenectomia empregado. Entretanto, estudos de 
autópsia demonstram que cerca de 15 linfonodos podem ser 
retirados de uma linfadenectomia D1, 17-44 (média 27) em 
uma linfadenectomia D2 e 25-64 em uma linfadenectomia D3 
(média 43). Logo a extensão da linfadenectomia corresponde 
a: D0 Ressecção incompleta dos linfonodos do nível 1;D1 
Ressecção dos linfonodos do grupo 1; D2 Ressecção dos 
linfonodos dos grupos 1, 2, do grande epíplon; e da bolsa 
omental; D3 Dissecção à D2 + linfonodos do ligamento hépato-
duodenal e raiz do mesentério; D4 Dissecção à D3 + ressecção 
dos linfonodos para-aórticos. 
42 
 
 
A gastrectomia D2 laparoscópica tem sido cada vez mais empregada 
nos países do oriente, principalmente nos tumores T1. Este método, apesar de 
tecnicamente difícil e necessitar de uma curva de aprendizado alargada, pode 
ser realizado com segurança, sem aumento da morbimortalidade operatória e 
com menor perda sanguínea, apesar de requerer um maior tempo cirúrgico 
(SOCIEDADE BRASILEIRA DE ONCOLOGIA CLINICA, 2011). 
A laparoscopia com linfadenectomia à D2 é praticável, segura, obedece 
aos princípios oncológicos e deve ser realizada em centros com volume, 
formação e experiência suficientes para realizar o procedimento. No ocidente, a 
experiência é pequena, devido ao pequeno número de câncer precoce e quase 
não há trabalhos relacionados ao câncer gástrico avançado (LACERDA, 
BERTULUCCI, OLIVEIRA, 2014). 
A linfadenectomia D2 tornou-se o tratamento padrão no Japão, em que 
inúmeros de estudos retrospectivos demonstraram a melhora na sobrevida dos 
pacientes operados à D2 quando comparados a procedimentos mais 
conservadores. Diferenças significativas na sobrevida em cinco anos a grande 
incidência do câncer gástrico no Japão permite excelente treinamento dos 
cirurgiões, com índices de mortalidade operatória abaixo de 1%. Este 
procedimento proporciona o estadiamento adequado, aumenta a sobrevida em 
alguns subgrupos de pacientes e não aumenta as complicações e mortalidade 
quando realizada por cirurgiões experientes (TONETO, 2012). 
As séries orientais defendem linfadenectomias mais radicais ao passo 
que os trabalhos ocidentais recomendam linfadenectomias mais restritas, uma 
vez que as taxas de invasão linfonodal no Câncer Gástrico Precoce (CGP) são 
consideradas baixas e, por isso, para alguns autores, não se justificam 
ressecções linfonodais mais agressivas; podendo, inclusive, aumentar a 
morbidade do procedimento cirúrgico (CAMPELO; LIMA, 2012). 
Songun et al (2010) na recente análise dos resultados, 15 anos após o 
tratamento, os autores confirmam que a linfadenectomia D2 está associada 
com menor incidência de recidivas locorregionais, e menos mortes associadas 
a neoplasia do que a cirurgia D1. E, alterando as conclusões inicias, os autores 
passaram a recomendar a linfadenectomia D2 como terapêutica inicial para o 
adenocarcinoma gástrico. 
43 
 
Para Toneto (2012) a extensão da linfadenectomia tem sido o assunto 
mais controvertido no tratamento com intenção curativa do adenocarcinoma 
gástrico nas últimas décadas. O estômago é um órgão com suplemento arterial 
abundante e vasta drenagem linfática. A defesa da linfadenectomia alargada 
reside no conceito que o adenocarcinoma gástrico pode permanecer como uma 
doença locorregional,apenas com disseminação linfática e que, portanto, a 
remoção destes linfonodos poderia evitar a disseminação sistêmica da 
neoplasia. A remoção profilática do baço e do pâncreas não é recomendada, 
estando indicada apenas quando existe invasão direta pelo tumor. 
A ressecção em bloco das estruturas adjacentes envolvidas 
diretamente pela neoplasia como a esplenectomia, pancreatectomia, 
colectomia segmentar do transverso ou ressecção do lobo esquerdo do fígado, 
quando realizadas, estão associadas a uma maior morbidade, porém com 
ganho de sobrevida. Todavia, a esplenectomia e a pancreatectomia distal 
parecem contribuir para a maior mortalidade operatória. Existe consenso de 
que a esplenectomia deve ser realizada somente em casos de tumores 
proximais com invasão direta do baço, não devendo, portanto, ser indicada de 
rotina na GT com linfadenectomia à D2 (FERNANDES, 2011; SOCIEDADE 
BRASILEIRA DE ONCOLOGIA CLÍNICA, 2011). 
Ainda de acordo com o autor, os resultados do tratamento do câncer 
gástrico em fases iniciais são encorajadores, contudo, a maioria dos pacientes 
apresenta-se com doença avançada no momento do diagnóstico. Os pacientes 
que carregam um alto risco de recorrência, seja local ou sistêmica é 
recomendada a terapia complementar, quer adjuvante ou neoadjuvante, quer 
com quimioterapia isolada, quer com radioterapia e quimioterapia. A escolha do 
tratamento a ser efetuado deve ser tomada de forma multidisciplinar e levando 
em consideração as condições logísticas (SOCIEDADE BRASILEIRA DE 
ONCOLOGIA CLÍNICA, 2011). 
Portanto, as evidências sugerem que, desde que a margem seja 
adequada e o tumor não for do tipo infiltrativo difuso, a gastrectomia total não 
deve ser realizada para os tumores do terço distal do estômago. A extensão da 
margem considerada recomendada é de três cm para tumores bem 
circunscritos, tipo Borrmann I ou II e de pelo menos cinco cm para os demais 
tumores (JGCA, 2010). 
44 
 
Já a terapia neoadjuvante consiste na terapêutica sistêmica com 
quimioterápicos ou hormônio anterior ao tratamento cirúrgico definitivo, e 
adjuvantes onde a quimioterapia é realizada posterior ao tratamento principal, 
nos casos de doença avançada (CAMPOS et al, 2012; NIMIR, 2011). 
A Quimioterapia (QT) é a forma de tratamento sistêmico do câncer que 
usa um ou mais medicamentos denominados genericamente de 
“quimioterápicos”, administrados continuamente ou em ciclos com intervalos 
regulares, que variam de acordo com os esquemas terapêuticos. A duração 
para controle temporário de doença é bastante variável, dependendo do tipo 
tumoral e independendo do tipo ou intervalo do esquema terapêutico 
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2013). 
A QT é a forma de tratamento mais temida pelo paciente, devido aos 
efeitos colaterais, desequilíbrio físico e psicológico demonstrado através da 
repulsa, revolta, descontentamento e sofrimento. Atualmente, diversos 
produtos farmacêuticos, naturais ou sintéticos são utilizados para o tratamento 
de neoplasias. No entanto, as particularidades biológicas inerentes a cada tipo 
de tumor, juntamente com a resistência aos quimioterápicos que as células 
tumorais podem desenvolver, impulsionam a pesquisa de novas substâncias 
potencialmente ativas para o câncer. Porém, o processo para lançar novos 
fármacos ao mercado consumidor é extremamente lento e as taxas de 
insucessos são muito altas, a despeito do investimento maciço realizado nesta 
área de pesquisa (ROSAS et al, 2013). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
45 
 
4 MATERIAIS E MÉTODOS 
 
4. 1 DELINEAMENTO DO ESTUDO 
 
Trata-se de um estudo do tipo descritivo retrospectivo e inferencial, 
com abordagem quantitativa dos dados clínico-epidemiológicos e da sobrevida 
de 135 pacientes submetidos à cirurgia por câncer gástrico no contexto 
amazônico, entre janeiro de 2008 e janeiro de 2015. 
Os estudos descritivos, na epidemiologia, têm como objetivo o 
conhecimento e o registro sistemático da extensão e da gravidade dos 
problemas de saúde na população e seus padrões de distribuição de 
enfermidades, agravos, exposições, programas, custos de intervenções, dentre 
outros aspectos. Por essas características, são de grande utilidade para os 
serviços de saúde e para o conhecimento geral da magnitude, repercussões e 
tendências das doenças e agravos (SANTANA et al, 2013). 
No que se refere à pesquisa quantitativa Creswell (2010) certifica que é 
uma forma para testar as teorias objetivas, examinando a relação entre as 
variáveis. Enquanto a teoria pode aparecer em um estudo como um 
argumento, discussão que ajuda a prever os fenômenos que ocorrem no 
mundo; as variáveis referem-se a uma característica ou atributo de um 
indivíduo, ou de uma organização que pode ser medida ou observada, e que 
varia entre as pessoas ou organizações. 
Porém, para que a saúde seja quantificada e para permitir 
comparações na população, utilizam-se indicadores de saúde. Estes devem 
refletir, com fidedignidade, o panorama da saúde populacional. É interessante 
observar que, apesar desses indicadores serem chamados “indicadores de 
saúde”, muitos deles medem doenças, mortes, gravidade de doenças, o que 
denota ser mais fácil, às vezes, medir doença do que medir saúde, pois se 
torna melhor medir mortalidade, morbidade, nutrição, 
crescimento/desenvolvimento, condições socioeconômicas, os aspectos 
demográficos, saúde ambiental, serviços de saúde e sobrevida (SILVA; 
TEIXEIRA; GUERRA, 2013). 
O estudo utiliza como indicador de saúde a sobrevida, que para 
Carvalho et al (2011) pode ser definida como uma classe de modelos 
46 
 
quantitativos estocásticos utilizados para analisar características e fatores 
associados ao tempo até a ocorrência do desfecho de interesse, em que a 
análise de sobrevida será utilizada quando o tempo for o objeto de interesse, 
seja esse interpretado como tempo até a ocorrência de um evento ou risco de 
ocorrência de um evento por unidade de tempo. 
Por conseguinte, o exercício de construção do modelo causal consiste 
em descrever a força de incidência como função de variáveis explicativas, no 
qual se procura conhecer o efeito de cada uma delas e suas interações, livres 
da presença da confusão. O modelo de sobrevivência, como qualquer modelo 
de regressão, é composto dos seguintes elementos: uma variável resposta, 
com variáveis explicativas, a função de ligação e a estrutura de erro, em que: 
 
A variável resposta nos modelos de sobrevida pode ser 
expressa de três formas interconversíveis: probabilidade de 
sobrevida, taxa de incidência e taxa de incidência acumulada. 
A probabilidade de sobrevida é definida como a probabilidade 
de não ocorrer o evento de interesse dentro do intervalo de 
tempo [t0, t]. Em outras palavras, a probabilidade de sobrevida 
é a probabilidade de “sobreviver” por mais que t unidades de 
tempo. Por definição essa probabilidade é 1, no início da 
observação (em t0). Em um estudo de coorte, costuma-se 
utilizar uma transformação em escala tal que a probabilidade 
de sobrevida seja interpretada como a frequência de 
sobreviventes t, de uma coorte de tamanho N, ao invés de uma 
probabilidade (CARVALHO et al, 2011, p. 37). 
 
 
Segundo Creswell (2010) as variáveis são distinguidas por duas 
características a ordem temporal e sua medição (ou observação), em que a 
ordem temporal significa que uma variável precede a outra no tempo. Devido a 
essa ordenação no tempo, diz-se que uma variável afeta ou causa outra 
variável. Embora uma declaração mais exata fosse que uma variável 
provavelmente causa outra. 
Para o autor as variáveis independentes são aquelas, que 
(provavelmente) causam, afetam ou influenciam o resultado, são também 
chamadas de variáveis de tratamento, manipuladas, antecedentes ou 
preditoras; e que as variáveis dependentes são aquelas que dependem das 
variáveis independentes, são as consequências ou os resultados da influência 
47 
 
das variáveis independentes,são também chamadas de variáveis de critério, de 
resultado, de efeito. 
 
4.2 LOCAL DA PESQUISA 
 
O estudo foi realizado em um hospital de referência em oncologia, 
dentro do contexto amazônico, situado em Belém, no Pará. O hospital tem 
como missão prestar assistência à saúde oferecendo excelência de qualidade 
em oncologia, doenças crônicas degenerativas e transplantes na prestação de 
serviços de média e alta complexidade, ensino, pesquisa e extensão de forma 
humanizada e articulada com as políticas públicas em parceria com a 
sociedade civil. E com a visão estratégica a de ser reconhecido pela sociedade 
como hospital de referência em oncologia, doenças crônicas degenerativas e 
transplantes, que oferece assistência de excelência em média e alta 
complexidade, ensino, pesquisa e extensão. 
A escolha do local de estudo, deve-se ao fato deste hospital possuir um 
serviço especializado e estar habilitado como Centros de Assistência de Alta 
Complexidade em Oncologia (CANCON), com Serviço de Oncologia Pediátrica 
pelo Ministério da Saúde. Sendo que a coleta de dados ocorrerá na Divisão do 
Arquivo Médico e Estatístico (DAME), considerando que os pacientes com 
câncer gástrico são submetidos ao tratamento na referida instituição de 
referência em oncologia do Norte/Nordeste do país, abrangendo o contexto 
amazônico. 
A Portaria 2.123/GM de 7 de outubro de 2004 afirma que os Centros de 
Referência de Alta Complexidade (CANCON) correspondem às Unidades 
hospitalares que possuem condições técnicas, instalações físicas, 
equipamentos e recursos humanos adequados à prestação de assistência 
especializada de Alta Complexidade para o diagnóstico definitivo e tratamento 
de todos os tipos de câncer, que devem, obrigatoriamente, contar com 
assistência radioterápica em sua estrutura física; e as Unidades de Assistência 
de Alta Complexidade (UNACON) referem-se às unidades hospitalares que 
possuem condições técnicas, instalações físicas, equipamentos e recursos 
humanos adequados à prestação de assistência especializada de alta 
complexidade para o diagnóstico definitivo e tratamento dos cânceres mais 
48 
 
prevalentes. Essas unidades hospitalares podem ter em sua estrutura física a 
assistência radioterápica ou então, referenciar formalmente os pacientes que 
necessitarem desta modalidade terapêutica (BRASIL, 2004). 
Em novembro de 2010, a alta complexidade da Rede de Atenção 
Oncológica no Brasil era composta por 41 hospitais habilitados como 
CANCON, 210 hospitais como UNACON e 09 hospitais gerais com cirurgia 
oncológica. Rosas (2013) afirma que o tratamento de câncer pelo SUS é 
organizado em 276 centros regionais de referência, responsáveis pelo 
diagnóstico, estadiamento e tratamento, em que o tratamento pode ser 
realizado através da hormonioterapia, radioterapia, quimioterapia e 
procedimento cirúrgico. A escolha dependerá do estadiamento correto da 
doença e podem ser usados de forma combinada (ROSAS et al, 2013). 
 
4.3 FONTES DE INFORMAÇÕES 
 
As fontes de informações desta pesquisa foram os prontuários 
médicos, os quais consistem em fontes secundárias de base hospitalar. Logo, 
foram feitas buscas das variáveis nos prontuários de todos os pacientes que 
foram submetidos à cirurgia por câncer gástrico no HOL no período de janeiro 
de 2008 a janeiro de 2010. Portanto, foi realizado um censo, que correspondeu 
à inclusão de todos os pacientes no período estipulado pelo estudo. 
Os critérios de inclusão foram os prontuários de pacientes submetidos 
à cirurgia, que tinham o diagnóstico histologicamente comprovado de câncer 
gástrico, que não realizaram tratamento cirúrgico por câncer gástrico 
previamente. Não compuseram a amostra os prontuários de pacientes que 
evoluíram à óbito sem ter sido submetido a nenhum tratamento. 
 
 
 
 
 
 
 
 
49 
 
4.4 COLETA DE DADOS 
 
A coleta de dados iniciou após parecer favorável do Departamento de 
Ensino e aprovação da Pesquisa pelos Comitês de Ética e Pesquisa do HOL e 
do Instituto Ciências da Saúde da Universidade Federal do Pará sob o número 
1.209.290/2015. 
Os dados foram coletados diretamente dos prontuários dos pacientes 
submetidos à cirurgia por câncer gástrico, atendidos no HOL, no período de 
janeiro de 2008 a janeiro de 2010 e acompanhados até janeiro de 2015. 
Foram coletadas as variáveis clínicas e epidemiológicas: raça, 
naturalidade, procedência, sexo, estado civil, zona de residência, renda 
familiar, escolaridade, ocupação, quantidade de filhos, anatomopatológico, 
estadiamento (TNM), tipo de cirurgia, complicações, tratamento adjuvante, 
fatores de risco e sintomas clínicos antes da confirmação do diagnóstico. 
O estadiamento patológico foi coletado a partir do resultado do 
histopatológico da peça cirúrgica, que foi estabelecido após tratamento 
cirúrgico pelo patologista e determinando a extensão da doença com maior 
precisão. Esse estadiamento implica que tumores com a mesma classificação 
histopatológica e extensão apresentam evolução clínica, resposta terapêutica e 
prognósticos semelhantes (INCA, 2015). 
 
4.5 ANÁLISE DOS DADOS 
 
A análise ocorreu por intermédio da estatística descritiva das variáveis 
clínicas e epidemiológicas e por medidas de síntese (média, mediana, 
percentagem e outras) dos pacientes submetidos à cirurgia por câncer gástrico, 
no Hospital Ophir Loyola (HOL) no período de janeiro de 2008 a janeiro de 
2015. 
Na técnica descritiva os dados dos participantes foram organizados na 
forma de tabelas e gráficos; descrevendo valores absolutos e relativos das 
variáveis clínicas e epidemiológicas. Com a organização desses dados foi 
possível a descrição dos resultados observando a existência ou não da 
predominância de determinada categoria das variáveis analisadas. Ainda na 
50 
 
‘análise descritiva foi aplicado o método de Kaplan-Meier para calcular a 
probabilidade de sobrevida após 5 anos da data da cirurgia. 
Na análise inferencial foram aplicados os testes estatísticos não-
paramétricos, como o Qui-quadrado de aderência para proporções esperadas 
iguais e Log-rank, todos aplicados ao nível de significância de 0,05, ou seja, 
para avaliar a significância estatística procedemos tal como na análise clássica, 
analisando o valor de p. 
Segundo Schmidt et al (2013), a significância clínico-epidemiológica, 
diz respeito ao impacto que os resultados produziriam se aplicados na prática. 
Vários indicadores têm sido desenvolvidos para avaliar esse impacto nos vários 
enfoques de pesquisa clínico-epidemiológica, direcionado a prática do uso 
consciente, explícito e judicioso das melhores evidências científicas disponíveis 
para a tomada de decisões por meio da avaliação crítica na escolha das 
alternativas, de forma que amplie os benefícios e minimize os riscos para as 
pessoas. 
O Teste Qui-quadrado foi utilizado com objetivo de investigar se há ou 
não indícios que sugiram que as proporções observadas na análise descritiva 
são estatisticamente iguais ou diferentes. Já o teste Log-rank para investigar a 
existência de diferenças estatisticamente significativas entre as taxas de 
sobrevivência e as categorias das variáveis analisadas. 
Os programas utilizados para construção e edição das tabelas e 
gráficos foram o Excel e Word do pacote Office da Microsoft versão 2007. Para 
construção do banco de dados e análise de sobrevivência foi utilizado o pacote 
estatístico Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 20.0. 
A sobrevida global (SG) foi definida pelo período de tempo, em meses, 
decorrido entre a data da cirurgia e do óbito, ou do último seguimento para 
avaliação da situação do último contato ou desfecho. 
Os pacientes que apresentaram doença na última avaliação, bem como 
os pacientes sem sinais da doença e com perda de seguimento, a data da 
última consulta foi considerada como abandono do tratamento. 
Assim, foi realizada uma análise univariada dasobrevida de pelo 
método de Kaplan-Meier, na qual a análise por intermédio da estatística 
descritiva, deu-se pelo cálculo do tempo de seguimento e da sobrevida global 
(variáveis quantitativas expressas em anos), em que foi utilizado o intervalo 
51 
 
entre a data do tratamento cirúrgico e a data do último contato, a fim de 
analisar se o paciente sobreviveu ou abandonou o tratamento (censura) ou se 
ele evoluiu à óbito (evento, falha ou desfecho), considerando-se o tempo de 
sobrevida em 5 anos. Além de que a mensuração das variáveis quantitativas foi 
expressa pelas médias, pelas medianas e pelos seus respectivos desvios-
padrão. 
Para Carvalho et al (2011), o estimador produto de Kaplan-Meier utiliza 
os conceitos de independência de eventos e de probabilidade condicional para 
desdobrar a condição de sobreviver até o tempo t em uma sequência de 
elementos independentes, que caracterizam a sobrevida em cada intervalo de 
tempo anterior a t, cuja probabilidade é condicional aos que estão em risco em 
cada período. 
Estes pesquisadores destacam ainda que pessoas não adoecem ou 
morrem da mesma forma, pois as peculiaridades dos indivíduos, como 
características genéticas, sociais ou resultantes de comportamentos 
contribuem para diferentes curvas de mortalidade e sobrevida de grupos 
populacionais, na qual, cada característica, isoladamente, contribui para 
determinar a sobrevida no contexto amazônico, foram realizadas analises a 
partir de algumas variáveis (faixa etária, sexo, estado civil, procedência, zona 
de residência, renda familiar, escolaridade, estadiamento, tipo de cirurgia, 
localização do tumor, complicações e tratamento adjuvante). 
Nesse tipo de método, uma nova probabilidade de sobrevida é 
calculada toda vez que são registadas uma nova ocorrência, isto é, uma morte, 
sendo os afastamentos (censuras) ignorados. Assim a cada morte, o método 
calcula uma nova linha para a tábua de sobrevida, de tal maneira que os 
intervalos de tempo são desiguais, pois as mortes não ocorrem todas com igual 
período de tempo contado a partir da entrada do paciente no estudo. Por esta 
razão, a curva de Kaplan-Meier parece uma escala, cujos degraus, 
irregularmente desnivelados, também, apresentam diferentes comprimentos 
(FONTELES, 2010). 
Assim, a análise da sobrevivência dos pacientes submetidos à cirurgia 
por câncer gástrico foi realizada usando-se o SPSS e transferindo ao Windows, 
a partir do método de Kaplan-Meier e as Curvas de Sobrevivência foram 
comparadas mediante a realização do Teste Log-rank (também conhecido por 
52 
 
estatística do logrank de Mantel, estatística do logrank de Cox-Mantel ou teste 
de Mantel Haenzel), já que corresponde ao teste de hipótese mais empregado 
e leva em conta as diferenças de sobrevivência entre os grupos em todos os 
pontos que dura o seguimento. 
Para Carvalho et al (2011, p. 121): 
 
O teste do Log-rank é um teste de hipótese que compara os 
valores observados e esperados em cada estrato sob a 
hipótese de que o risco é o mesmo em todos os grupos. 
Portanto, testar se as curvas de sobrevivência são iguais 
equivale testar se a incidência de eventos é semelhante em 
cada estrato, se for semelhante, a curva de sobrevivência será 
a mesma e a hipótese será nula e rejeitar a hipótese nula 
significa que pelo menos uma curva difere das outras, 
significativamente, em algum momento do tempo. Em outras 
palavras, se a distribuição observada for equivalente à 
distribuição esperada, dizemos que a curva de sobrevivência 
dos pacientes pertencentes ao estrato é equivalente à curva de 
sobrevivência dos pacientes em geral e essa variável não afeta 
a sobrevivência. 
 
Portanto, a estimação pontual de Kaplan-Meier em cada tempo; há a 
representação dos eventos acumulados, isto é, os que morreram até este 
tempo e o número de pessoas que permanecem em cada momento sem que 
tenha ocorrido com eles o evento final ou o desenlace avaliado, assim como 
representa os indivíduos que estão em risco no próximo período. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
53 
 
5 RESULTADOS E DISCUSSÃO 
 
Uma política pública, para enfrentamento dos problemas de saúde, 
necessita de uma base de informações confiável, que sustente e direcione a 
tomada de decisão, com informações precisas e constantemente atualizadas 
para a identificação dos determinantes do processo saúde-doença, das 
desigualdades em saúde, impacto de ações e programas para reduzir a carga 
de doença na população. Os registros possibilitam conhecer os novos casos e 
realizar estimativas de incidência do câncer, dados fundamentais para o 
planejamento das ações locais de controle do câncer de acordo com cada 
região (INCA, 2012). 
Para Zilberstein et al (2012) é admitido e descrito que a incidência do 
câncer está sendo decrescente na maioria dos países industrializados nas 
últimas três décadas devido à abordagem evolutiva da pesquisa, de diferentes 
tipos de cirurgias, de tratamentos adjuvantes e de programas de vigilância; da 
prevenção adequada; da detecção precoce; das estratégias de diagnóstico 
precoce e do tratamento especializado, o que melhora a prevenção e direciona 
a vigilância. 
Todavia, apesar da tendência favorável e da larga variabilidade 
geográfica, as altas taxas de incidência e de mortalidade ainda são 
persistentes, pois o câncer gástrico é muito agressivo. 
Sendo um desafio nos países em desenvolvimento, como o Brasil, e, 
maior ainda para algumas regiões, como a Amazônica, pois ainda tem que 
aumentar o conhecimento sobre os fatores de risco do paciente com câncer 
gástrico e seu perfil; investir mais em pesquisas; identificar o que prejudica o 
diagnóstico precoce e a procura do atendimento à saúde e o que retarda o 
início do tratamento. 
Para Andreollo, Lopes e Neto (2011) a cirurgia é a única modalidade de 
tratamento que oferece esperança de controle da doença e elevação da 
sobrevida. 
Sendo assim, a apresentação de dados de pacientes submetidos à 
cirurgia por câncer gástrico, a partir da realidade do contexto amazônico pode 
dar subsídios para a implementação de Políticas Públicas; para fazer 
54 
 
adaptações das políticas existentes ou mesmo para a formulação de novas 
políticas, tendo como base as especificidades do paciente amazônida. 
Assim, apresenta-se os resultados e em seguida a discussão do perfil 
clínico-epidemiológico do paciente submetido à cirurgia por câncer gástrico no 
contexto amazônico e posteriormente da sobrevida deste paciente. 
55 
 
5.1 PERFIL CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICO DO PACIENTE SUBMETIDO À 
CIRURGIA POR CÂNCER GÁSTRICO 
 
5.1.1 SEXO 
 
Os dados dos pacientes submetidos à cirurgia por câncer gástrico no 
contexto amazônico, distribuídos por Sexo, estão descridos na Tabela 1. Dos 
135 pacientes do estudo, o sexo masculino foi o predominante, com 81 
pacientes (60,00%) e o sexo feminino foi composto por 54 pacientes (40,00%). 
 
TABELA 1 – Distribuição quanto ao sexo de paciente submetido à 
cirurgia por câncer gástrico, no contexto amazônico. Belém-Pará, 2015. 
Sexo Quantidade Percentual 
Masculino 81* 60,0 
Feminino 54 40,0 
TOTAL 135 100,0 
Fonte: Prontuário (DAME do HOL) 
Nota: *p < 0,05 (Teste Qui-quadrado; p = 0,0252) 
 
 
O nível descritivo (p = 0,0252) do teste não-paramétrico Qui-quadrado 
de aderência, aplicado ao nível de significância de 0,05, indica haver 
evidências estatísticas para se sugerir que a distribuição das proporções dos 
pacientes por sexo é estatisticamente significante, sendo o sexo masculino o 
predominante no estudo. 
O observamos no presente estudo que 60,0% do sexo masculino e 
54,0% do sexo feminino tiveram o diagnóstico de câncer gástrico, o que 
corrobora com a estimativa do INCA para o ano de 2014/2015 em que o sexo 
masculino é o mais prevalente, em relação ao sexo feminino e isso foi 
confirmado no estudo retrospectivo de Andreollo, Lopes e Neto (2011) 
desenvolvido em Campinas, no período