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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO UNIFESP JESSICA SILVA LEAL EFICÁCIA DA TERAPIA LASER DE BAIXA INTENSIDADE NO TRATAMENTO DE QUEIMADURAS – REVISÃO LITERÁRIA SANTOS 2016 JESSICA SILVA LEAL EFICÁCIA DA TERAPIA LASER DE BAIXA INTENSIDADE NO TRATAMENTO DE QUEIMADURAS – REVISÃO LITERÁRIA Monografia apresentada ao curso de Pós Graduação da Universidade Federal de São Paulo, como requisito para obtenção do título de especialista em Fisioterapia Dermatofuncional Orientadora: Profa. Dra. Lívia Assis Garcia SANTOS 2016 DEDICATÓRIA Em primeiro lugar á Deus, que permitiu que tudo isso se realizasse, ao longo de minha vida, e não somente nesses anos como universitária, mas que em todos os momentos é o maior mestre. Aos meus pais: Carlos Alberto Leal e Marilza Silva, que no decorrer da minha vida proporcionaram-me, além de extenso carinho e amor, os conhecimentos da integridade, respeito e moral, e que me deram incentivo e apoio incondicional durante essa jornada. A minha avó Nair Evangelista, que apesar de todas as dificuldades me fortaleceu e sempre esteve presente. Aos meus tios: Joaquim dos Anjos e Francisca Gonçalo, por me darem suporte durante o curso, me apoiando e participando na construção e realização deste sonho. A minhas primas: Georgia Silva e Juliana Mattos, que me apoiaram desde o principio, e me ajudaram nesta realização. Ao meu noivo Roberto D’Alessandro, que me apoiou e levantou minha auto estima, não deixando eu desistir. Aos amigos (as), familiares e professores que contribuíram de forma direta ou indiretamente a minha formação. AGRADECIMENTOS A Deus pela força e coragem durante toda esta longa caminhada, por nunca me abandonar e me guiar sempre Aos meus pais, e familiares que com muito carinho e apoio, não mediram esforços para que eu chegasse até esta etapa de minha vida. A Professora Dra. Lívia Assis Garcia, pela orientação deste Trabalho de Conclusão de Curso e seu grande desprendimento em ajudar-me, pelas suas correções e incentivos. As Professoras: Dra. Mariana C. Aveiro e Dra. Ana Cláudia M. Rennó, por me proporcionarem a oportunidade de conhecimento nessa universidade. Aos meus amigos e colegas pelo incentivo e apoio constantes. RESUMO Introdução: A queimadura caracteriza-se por lesões nos tecidos que envolvem as diversas camadas do corpo: pele, pelos, músculos, olhos e dentre outros. É um dos traumas mais devastadores, sendo considerada uma das causas frequentes de mortalidade e de graves incapacidades a longo prazo. O tratamento com a terapia laser de baixa intensidade (LLLT) tem se mostrado uma estratégia terapêutica eficaz para o para acelerar o processo de cicatrização de feridas. Objetivo: Avaliar a eficácia do tratamento com LLLT durante o tratamento de queimaduras através de revisão bibliográfica. Materiais e métodos: Foi realizado levantamento bibliográfico por meio de artigos científicos retirados das bases de dados Scielo, portal de pesquisa BVS, Medline, Lilacs, Bases de estudos por especialidade e busca manual. Resultados: Foram analisados 5 artigos e observou-se que o LLLT é um dos recursos fisioterapêuticos mais utilizados nos casos de queimaduras, e a maioria dos estudos revela que a laserterapia acelerou o processo de cicatrização de queimaduras de 2º e 3º grau. Conclusão: Conclui-se que a LLLT é uma terapia eficaz no tratamento de queimaduras, visto que o mesmo possui ação anti-inflamatória e reparadora, otimizando assim o tratamento de queimaduras. Descritores: Terapia laser de baixa intensidade (LLLT), queimadura, pele, cicatrização. ABSTRACT Introduction: The burn is characterized by damage to the tissue surrounding the various body layers: skin, hair , muscles , eyes and so on. It is one of the most devastating injuries that can reach man , and is considered one of the frequent causes of death and serious long-term disabilities. Treatment with laser therapy has been used to accelerate the wound healing process. Objective: To evaluate the efficacy of treatment in patients with Laser burned through literature review. Methods: We conducted literature through scientific articles taken from Scielo databases, portal VHL research, Medline , Lilacs , study bases by specialty and manual search. Results: We analyzed 5 articles and it was observed that LLLT is a physiotherapeutic resources most frequently used in cases of burns, and many studies show that laser treatment accelerated the healing of burns 2nd and 3rd degree. Conclusion: We conclude that the laser is an effective therapy in the treatment of burns , accelerating the healing process with its anti -inflammatory action and improving the appearance of scars. Descriptors: Laser, burn, skin injury. LISTA DE FIGURAS Figura 1 – camadas que formam a hipoderme e a derme ........................................ 11 Figura 2 – Aspecto da pele queimada ........................................................................ 21 LISTA DE TABELAS Tabela 1 – Resultados da analise bibliografica ......................................................... 18 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ............................................................................................................ 9 1.1 PELE ......................................................................................................................... 9 1.2 QUEIMADURAS ..................................................................................................... 12 1.3 PROCESSO DE CICATRIZAÇÃO DA QUEIMADURA ........................................ 13 1.4 TERAPIA LASER DE BAIXA INTENSIDADE (LLLT) ........................................... 15 2. OBJETIVO ................................................................................................................ 16 3. METODOLOGIA ...................................................................................................... 17 4 RESULTADOS .......................................................................................................... 18 5 DISCUSSÃO ............................................................................................................. 20 CONCLUSÃO ............................................................................................................... 21 BIBLIOGRAFIA ............................................................................................................ 22 9 1 INTRODUÇÃO No Brasil ocorrem cerca de 1.000.000 de casos de queimaduras ao ano, dos quais 100.000 pacientes procurarão atendimento hospitalar e 2.500 irão a óbito em decorrência de suas lesões (Andrade, Lima, & Albuquerque, 2010). As lesões tegumentares referente a queimaduras, em sua grande maioria, acabam resultando em deformidades e ou desfiguração, além da perda parcial ou total de um membro ou mais, nesse ultimo é notório o impacto na vida diária do indivíduo, como na vida escolar, profissional e social, trazendo ao individuo uma grave consequência psíquica e física (Marques, Dutra, & Tibola, 2015). A funcionalidade é muito importante, porém o fator estético é muito bem reconhecido pelos profissionais da equipe multidisciplinar que atende a um paciente queimado, que buscam trazer de volta a auto estima e qualidade de vida do mesmo, eliminando cicatrizes marcantes e evidentes assim a ação do fisioterapeuta se torna indispensável, atuando na recuperação do tecido lesionado, evitando complicações e favorecendo uma cicatrização sem imperfeiçoes (Santana, Brito, & Costa, 2012). O fisioterapeuta utiliza varias técnicas e métodos de tratamentos e avaliação paraa cicatrização, um dos recursos utilizados é o laser de baixa intensidade (LLLT) que tem se mostrado uma estratégia terapêutica eficaz para o para acelerar o processo de cicatrização de feridas (Piva & et al., 2011). 1.1 PELE A pele é o maior órgão do corpo humano, que reveste, protege, interage com o meio externo e fornece sensibilidade ao tato e pressão, alterações de temperatura e estímulo dolorosos por ser um órgão sensitivo contendo uma infinidade de terminações nervosas (Palastanga, Field, & Soames, 2000). Segundo Silva et al. (2010), a pele consistem em epiderme - camada mais externa e que serve como proteção ao meio ambiente e é avascular; derme - camada mais interna onde se encontram vasos sanguíneos, glândulas sebáceas e 10 nervos. Sob a derme, há também, o tecido subcutâneo, formado por tecidos fibrosos, elásticos e gordurosos. Ademais, Guirro e Guirro (2002) descrevem a existência de subdivisões das camadas da pele. A epiderme se subdivide em: camada basal ou germinativa; camada espinhosa ou Malpigui; camada granulosa, camada lúcida e camada córnea. I. Camada basal ou germinativa: é a camada mais interna e profunda da epiderme, faz sua separação da derme e por possuir uma imensa capacidade mitótica é a principal responsável por sua regeneração. II. Camada espinhosa ou de Malpigui: é a responsável pela manutenção das células da epiderme lhes conferindo resistência ao atrito, formada por células um pouco mais achatadas, os queratinócitos, e está acima da camada basal. III. Camada granulosa: suas células têm aspecto de polígonos, também são ligeiramente achatadas e sua principal função pode estar relacionada a queratinização da pele, pois em seu citoplasma são encontrados grânulos de querato hialina. Também está relacionada com a produção de ácido hialurônico. IV. Camada lúcida: é uma camada extremamente achatada e com células intimamente interligadas o que faz com que suas organelas e seu núcleo desapareçam. Essa camada, assim como a granulosa tem a função de queratinização do epitélio logo que entra em contato com a camada córnea. Não é de fácil visualização. V. Camada córnea: camada mais superficial, com células achatadas, mortas e sem núcleos. Seu citoplasma é cheio de queratina o que a responsabiliza contra agressões físicas e químicas da pele. 11 Figura 1 – Desenho esquemático demonstrando as camadas que formam a hipoderme e a derme. Fonte: Mundo da educação1 A derme também pode ser subdividida em: camada papilar e camada reticular. A camada papilar é mais superficial, constituída por tecido frouxo, é formada por fibras de colágeno, possuindo alças capilares e terminações nervosas, já a derme reticular localiza-se entre a camada papilar e a tela subcutânea (hipoderme) é a maior parte da derme, de tecido conjuntivo denso não modelado, portanto menos células e fibras colágenas, ambas contem fibras elásticas, responsáveis pela elasticidade da pele (Angelica, 2008). 1 Disponível em: http://mundoeducacao.bol.uol.com.br/biologia/camadas-pele.htm http://mundoeducacao.bol.uol.com.br/biologia/camadas-pele.htm 12 1.2 QUEIMADURAS A queimadura é a lesão tecidual causada por excesso de calor, eletricidade, radioatividade ou por produtos químicos corrosivos que desnaturam as proteínas das células da pele. É um dos traumas mais devastadores que pode atingir o homem, e considerada uma das causas frequentes de mortalidade e de graves incapacidades a longo prazo (Albuquerque, et al., 2010). Segundo a SBD (Sociedade Brasileira de Dermatologia) as queimaduras podem ser classificadas em queimadura de 1º, 2º e 3º grau, de acordo com a camada da pele acometida. Queimadura de 1º grau atinge a camada mais superficial da pele, a epiderme, e se traduz como uma lesão vermelha, quente e dolorosa, geralmente melhoram após 3 a 6 dias, a queimadura solar é um exemplo. Queimadura de 2º grau atualmente é dividida em superficial e profundo, onde a de 2º grau superficial atinge a epiderme e a porção mais superficial da derme, gerando bolhas e muita dor, podendo levar até 3 semanas para a cura, já a de 2º grau profundo acomete toda a derme, por atingir terminações nervosas ela é menos dolorosa, a base da bolha é branca e seca, levando mais de 3 semanas para a cicatrização gerando muitas vezes repercussões sistêmicas e deixando cicatrizes. Queimadura de 3º grau é indolor, pois acomete todas as camadas da pele, e atinge tecidos subcutâneos levando a destruição total de nervos, glândulas sudoríparas e capilares sanguíneos, chegando até a estruturas ósseas e músculos podendo gerar sérias deformidades. Formam lesões esbranquiçadas/acinzentadas e secas e não curam sem apoio cirúrgico, necessitando de enxertos (SBD; Pinheiro, 2014). 13 Figura 2 - Desenho demonstrando o aspecto da pele e suas camadas, sendo atingidas pela queimadura de 1º, 2º e 3º respectivamente. Fonte: MD.Saúde2 1.3 PROCESSO DE CICATRIZAÇÃO DA QUEIMADURA Inicialmente ocorre a fase inflamatória, seguido da fase proliferativa e por fim da fase de maturação (Sugayama, 2006). 2 Disponível em: http://www.mdsaude.com/2010/11/queimaduras-grau.html 14 A fase inflamatória ou exsudativa inicia-se logo após a lesão com duração de 3 a 5 dias, é caracterizada pela presença dos sinais da inflamação: dor, calor, rubor, tumor e perda da função. Nesse processo ocorre a formação de rede de fibrina e migração de neutrófilos, linfócitos e, mais tardiamente, os macrófagos, tendo como objetivo remover tecidos desvitalizados (Andrade, Lima, & Albuquerque, 2010). A fase proliferativa ocorre entre 6 a 21 dias. Caracteriza-se pela reconstituição de vasos sanguíneos, linfáticos e a vascularização, favorecendo o fluxo de nutrientes para que ocorra a cicatrização da lesão e a formação do tecido de granulação. Nessa fase ocorre a ativação dos macrófagos e monócitos, fazendo com que os fibroblastos produzam colágeno (Franco, Vieira, & et al., 2006). Fase de maturação (remodelação) inicia por volta de 21 dias, tem duração indeterminada, dependendo do grau, extensão e local da lesão, é caracterizada pela reorganização do colágeno, que adquire maior força tênsil. A cicatriz assume a coloração semelhante à da pele adjacente. O resultado final do tecido de granulação é uma cicatriz composta de fibroblastos de aspecto inativo e fusiforme, colágeno denso, fragmentos de tecido elástico, matriz extracelular e relativamente poucos vasos. A fase final da etapa de maturação representa a evolução da cicatriz constituída, podendo durar anos (Portal da Educação, 2013). Segundo Andrade, Lima, & Albuquerque (2010) as lesões cutâneas podem ter uma cicatrização por primeira ou por segunda intenção. A cicatrização por primeira intenção ocorre por aproximação das bordas, empregando menor quantidade de colágeno e por isso reduzindo o tempo de recuperação, já a de segunda intenção devido a extensão da perda cutânea, ocorre a dificuldade ou mesmo impossibilidade da aproximação das bordas, assim a cicatrização acontece em um processo mais lento, com alto risco de infecção, produzindo retração cicatricial, cicatrizes extensas e alto custo de tratamento. As lesões de queimaduras ocorrem por segunda intenção, onde as bordas da ferida encontram-se afastadas em decorrência da perda de parte dos tecidos. Em lesões de queimaduras de 2º grau profundo e 3º grau onde ocorre a destruição total da derme, o reparo só ocorre a partir da formação do tecido de granulação, sendo de grande importância um tratamento que acelere o processo cicatricial evitando contaminações do meio externo que geram grandes complicações (Sugayama, 2006). 15 1.4 TERAPIA LASER DE BAIXA INTENSIDADE (LLLT) Andradeet al (2010) traz a definição de que Laser é uma amplificação da luz por emissão estimulada da radiação e que embora Albert Einstein tenha sido o primeiro a desenvolver essa teoria, ela só foi aplicada pela primeira vez em 1960, quando foi produzido o primeiro emissor de laser (Andrade, Lima, & Albuquerque, 2010). Os laseres de baixa intensidade tem comprimentos de ondas que variam de 632,5 a 904nm (nanômetros), e que estes estão intimamente relacionado a região que se quer alcançar no tecido. Quanto menor seu comprimento, mais superficial, sendo o de 632,5nm, chamado laser vermelho, atuando na epiderme, e o de 904nm, laser infravermelho por ter um comprimento maior, obviamente é mais profundo, atingindo níveis dérmicos (Piva & et al., 2011). A terapia com laser de baixa intensidade tem se mostrado uma alternativa anti-inflamatória eficiente no tratamento de cicatrização de queimaduras. Segundo Piva et al (2011) Conclui-se que o tratamento com laser de baixa potencia exerce efeitos antiinflamatorios importantes nos processos iniciais da cicatrização, como a redução de mediadores químicos (PGE2, histamina), de citocinas (IL-1, IL-2, IL-6, IL- 10, TNFα), diminuição da migração de células inflamatórias (leucócitos, neutrófilos), redução do edema e incremento de fatores de crescimento (FCF, bFGF, IGF-1, IGFBP3), contribuindo diretamente para o processo de reabilitação tecidual. O LLLT é utilizado na fisioterapia tendo em vista propriedades terapêuticas importantes: regenerativas, anti-inflamatórias, anti edematosas e analgésicas, sua principal indicação são quadros patológicos em que se deseja obter melhor qualidade maior rapidez do processo cicatricial, como em cirurgias plásticas reparadoras, queimaduras e ulceras (FAÇA FISIOTERAPIA). Sua utilização na área dermatofuncional abrange além dos citados acima, a cicatrização de acnes, foto envelhecimento, crescimento capilar, e também o tratamento de celulite, gordura localizada e linfedema, por realizar a melhora da circulação linfática e sanguínea de modo geral, e gerar o aumento do metabolismo local (Matta, 2015). 16 2. OBJETIVO O objetivo do presente estudo foi avaliar a eficácia do tratamento com Laser em pacientes queimados através de revisão bibliográfica de artigos brasileiros sem data limite. 17 3. METODOLOGIA A pesquisa foi do tipo documental tendo em vista uma análise de produção científica sobre a terapia de laser de baixa potencia em queimaduras. Esta pesquisa foi realizada através de levantamento bibliográfico em bases de dados: Lilacs, Medline e Scielo para parâmetros de comparação, utilizando-se os descritores: Laser, queimadura, pele e lesão, com filtro em idioma português e país de afiliação Brasil. Foram estabelecidos como critérios de inclusão: estudos experimentais e revisões de literatura, publicados em língua portuguesa sem data limite, com texto completo disponível. Foram excluídos os estudos com títulos não condizentes com o tema em questão e que estivessem duplicados e que não abordavam especificamente a função do LLLT em queimaduras. Além disso, também foram excluídos artigos apresentados em formas de resumo, sem dados necessários para a pesquisa. Os textos analisados e sintetizados de forma crítica, a fim de discutir as informações obtidas que correspondiam especificamente ao tema pretendido para compor esta revisão. 18 4 RESULTADOS Foram encontrado 5 artigos que preencheram os critérios de inclusão. Autor Ano Tipo de Laser Objetivo Metodologia Resultados (Piva & et al.) 2011 Laser de baixa potencia com comprimentos de ondas entre 632,8 a 904 nm Verificar a LLLT e sua relação com as fases iniciais de reparo. Analise de 22 artigos com a utilização de diferentes doses e comprimentos de ondas. A LLLT exerce efeitos anti- inflamatorios importantes nos processos iniciais da cicatrização. (Andrade, Lima, & Albuquerque) 2010 Laser de baixa potencia com comprimentos de onda entre 632,8nm a 780nm Descrever os efeitos, o mecanismo de ação e parâmetros de aplicação do laser terapêutico na cicatrização de queimaduras Levantamento bibliográfico por meio de livros e publicações de periódicos indexados (MEDLINE, LILACS, SciELO, Portal Periódicos da CAPES) A LLLT é um recurso valioso no tratamento de queimados pela sua capacidade de induzir cicatrização rápida e organizada. (Lamberti, Arantes, Ourique, & Prado) 2014 Laser Arseneto de Galio a 6J/cm2 Estimular o processo de recuperação e funcionalidade nos movimentos, além do Laser foi realizado cinesioterapia e massoterapia. Aplicação do Laser numa frequência de três vezes por semana e cinesioterapia e massoterapia cinco vezes por semana. As medidas da área da ferida do braço foram tomadas semanalmente até ser alcançada a completa cicatrização. Os recursos fisioterapêuticos empregados auxiliaram no processo de cicatrização e recuperação funcional. (Freitas & et al.) 2013 Laser visível (AlGaInP) na faixa de 660nm. Investigar as diferenças entre as terapias associadas e isoladas do laser e microcorrentes no reparo de lesão por queimadura em ratos. Foram utilizados 40 animais, que foram divididos em grupos de controle para tratamento com as técnicas de forma isoladas e associadas. A terapia isolada do Laser e microcorrentes obteve um melhor resultado. (Mello, Sampedro, & Piccinni) 2007 Laser de hélio- neônio (HeNe) Verificar os efeitos do laser terapêutico no tratamento de Sessenta e dois ratos machos foram tricotomizados Concluiu-se que o laser HeNe em uma intensidade de 4 J/cm² 19 queimaduras em ratos da raça Wistar. na região dorsal, em uma área de 4 cm², submetidos à queimadura por óleo vegetal quente a 300ºC e então divididos em três grupos. A partir do dia seguinte à lesão iniciou-se o tratamento. acelera o processo de cicatrização de queimaduras cutâneas e, quando aplicado no modo varredura, os resultados são ainda mais efetivos. Tabela 1: Resultados obtidos através da análise dos artigos de intervenções e revisão bibliográfica 20 5 DISCUSSÃO Foram analisados 5 artigos. De acordo com os dados da tabela 1, observou- se que o LLLT é um dos recursos fisioterapêuticos mais utilizados, e a maioria dos estudos revela que a laserterapia acelerou o processo de cicatrização de queimaduras de 2º e 3º grau. Segundo Piva & et al., (2011) que realizou pesquisas tanto bibliográficas como in vitro afirma que o Laser de Baixa Potência exerce efeitos anti-inflamatórios nos processos iniciais da cicatrização. Corraborando: Andrade, Lima, & Albuquerque, (2010) afirma que laser terapêutico é capaz de promover um processo cicatricial mais rápido e de melhor qualidade, verificou que a maioria dos estudos a LLLT acelerou a proliferação de células, aumentou a vascularização e melhorou a organização do colágeno. Lamberti, Arantes, Ourique, & Prado utilizou vários recursos no tratamento de queimadura em um estudo de caso de queimadura com cianeto, e afirmou que o LLLT tem efeitos benéficos na cicatrização, considerando seu uso em um protocolo de tratamento nessa situação, porém não encontrou estudos científicos que comprovasse sua real eficácia, devido a falta de padronização de parâmetros e frequência nos estudos, que em sua grande maioria são realizados em pele de ratos que se diferenciam de peles humanas. Dois artigos em seus experimentos, testaram os efeitos do laser em queimaduras de ratos, ambos tiveram resultados benéficos com o uso da LLLT. Mello, Sampedro, & Piccinni, (2007) utilizou o laser He-Ne e afirmou que a terapia em uma frequência de 4 J/cm² acelera o processo de cicatrização e ainda que quando aplicado no modo varredura, os resultados são ainda maisefetivos, pois queimaduras do seu grupo experimental tratadas pelo método varredura estavam cicatrizadas ao 14° dia, enquanto que as do grupo experimental tratadas pelo método pontual e as do grupo controle não estavam cicatrizadas. Freitas & et al., (2013) verificou a diferença entre o uso de terapias associadas e isoladas do laser e microcorrentes, e afirmou que ambas possuem um bom resultado quando utilizadas isoladamente. 21 CONCLUSÃO A pele sendo o maior órgão do corpo humano é detentora de inúmeras funções importantes, e quando afetada pela queimadura essas funções são comprometidas de alguma forma, assim se o processo cicatricial se não for modulado de forma correta, além de causar um maior sofrimento do paciente, também pode deixar sequelas motoras e cicatrizes mais profundas, que implicam diretamente nas atividades de vida diária e também no aspecto social e psicológico do individuo. A partir dos achados descritos, observa-se que o LLLT é capaz de acelerar o processo cicatricial, por ser um anti-inflamatório potente, além de organizar as células de colágeno formando uma melhor cicatrização. Entretanto, os efeitos do laser na cicatrização de queimaduras mostraram achados divergentes, devido a diversidade de parâmetros de aplicação, além de alguns autores não informarem a profundidade da queimadura. Foi verificada a importância de intervir precocemente no processo cicatricial do paciente queimado, a fim de evitar complicações inerentes de uma hospitalização prolongada, e diminuir o comprometimento estético e funcional. Assim devido a carência de experimentos da ação do laser em queimaduras, sugere-se que mais estudos busquem os efeitos do LLLT em peles queimadas usando protocolos padronizados e com critérios de avaliação e inclusão rigorosos e que utilizem modelos humanos ou animais com tegumento semelhante. 22 BIBLIOGRAFIA Portal da Educação. (13 de março de 2013). 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