Quando Solicitar Exames e Quais Exames Devem Ser Solicitados

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»Quando Solicitar Exames e Quais Exames Devem Ser Solicitados: »Cirurgia cardíaca ou torácica: Eletrocardiograma (ECG), hemograma e plaquetas, eletrólitos, creatinina, ureia, glicemia, Tempo de Protrombina (TP), Tempo de Tromboplastina Parcial (TTP) e Radiografia de Tórax (RXT); »Cirurgia vascular: ECG, hemograma e plaquetas, eletrólitos, creatinina, ureia e glicemia; Cirurgias intraperitoneais – ECG, hemograma e plaquetas, eletrólitos, creatinina, ureia, glicemia e provas de função hepática (opcional); »Cirurgias com perda esperada > 2 L de sangue: ECG, hemograma e plaquetas, eletrólitos, creatinina, ureia, glicemia, TP e TTP; »Cirurgias intracranianas: ECG, hemograma e plaquetas, eletrólitos, creatinina, ureia, glicemia, TP, PTT e tempo de sangramento (aconselhável); »Cirurgia ortopédica (prótese) – hemograma e plaquetas, eletrólitos, creatinina, ureia, glicemia, urinocultura e bacterioscopia pelo Gram da urina (aconselhável); »Ressecção transuretral da próstata (RTU) ou histerectomia – hemograma e plaquetas, eletrólitos, creatinina, ureia e glicemia.
	»Doença Renal » ≈5% da população adulta apresenta disfunção renal grave. » ↓função renal → distúrbios que ↑ morbiletalidade perioperatória. »Creatinina > 2 mg/dl → elevado risco de desordens cardiovasculares, pp a isquemia miocárdica → Além de: distúrbios eletrolíticos, anemia, desordens da hemostasia, desnutrição, alterações metabólicas, hipertensão arterial e dificuldade em excretar e metabolizar normalmente agentes anestésicos; »Na anamnese e exame físico → pesquisar → doença isquêmica do miocárdio, sinais de IC e/ou sinais de sobrecarga de volume, desnutrição. »Os exames pré-operatórios incluem bioquímica completa (glicemia, creatinina, nitrogênio ureico, sódio, potássio, cloro, cálcio, magnésio), albumina, perfil de coagulação, hemograma, plaquetas, cinética do ferro e ECG. »Se evidências de insuficiência cardíaca: solicitar radiografia de tórax; »Anemia sintomática, sobretudo precipitando angina pectoris, deve ser tratada no período pré-operatório com administração de darbopoetina ou eritropoietina recombinante. Se a cirurgia é eletiva, algumas semanas de intensificação na terapia da anemia antes da operação – com o objetivo de elevar a Hb para níveis de 12 a 13 g/dl – é o ideal. »Pesquisar disfunção plaquetária no renal crônicos → corrigir se sangramento anormal. »A disfunção da hemostasia encontrada na IRC (e aguda) é corrigida com um conjunto de medidas que envolvem elevação do hematócrito para 25 a 30% (por meio de hemotransfusão), administração de dDAVP, uso de crioprecipitado (fonte de von willebrand) e intensificação de diálise, que consiste na melhor medida. »O dDAVP promove a liberação de multímeros do fator de von Willebrand do endotélio vascular; este último aumenta a adesividade plaquetária à parede do vaso. »Comprometimento avançado da taxa de filtração glomerular (5 a 10 ml/ min) → comum a hipercalemia. »Mesmo níveis mais elevados de taxa de filtração glomerular podem resultar em hipercalemia no cado de DRC → não conseguem excretar uma carga endógena de potássio imposta pela lesão tecidual que acompanha o ato cirúrgico (saída de potássio do interior das células). »DRC em terapia dialítica devem ser hemodialisados dentro de 24 horas antes da cirurgia para um melhor controle da hemostasia, da volemia e do potássio sérico. »Os valores de potássio medidos imediatamente após a diálise podem não refletir o equilíbrio do íon várias horas depois. Sendo assim, a calemia deve ser checada antes da operação e no período perioperatório. »Uma nova sessão de hemodiálise pode ser reiniciada um dia após o procedimento cirúrgico. Alguns trabalhos demonstram uma menor taxa de complicações em renais crônicos em diálise submetidos à cirurgia cardíaca, quando uma das seguintes estratégias foi empregada: intensificação da diálise com sessões diárias no período pré-operatório ou administração de diálise intraoperatória. »Dentre os agentes anestésicos, os compostos fluorinados (metoxiflurano e enflurano) devem ser evitados, pois são nefrotóxicos. »Succinilcolina, um bloqueador neuromuscular despolarizante, pode causar hipercalemia. »No pós-operatório, o fentanil é o opiáceo de escolha para analgesia de pacientes renais crônicos em terapia dialítica; nestes doentes, meperidina e propoxifeno não devem ser utilizados, uma vez que seus metabólitos apresentam meia-vida prolongada. »Diabéticos tipo 1: »A dose total de insulina empregada no começo da terapia é de 0,5 a 1 U/kg, dividida entre insulinas de meia-vida estendida e aquelas de curta ação. Geralmente, uma insulina de ação prolongada (glargina) ou intermediária (NPH) é administrada com o intuito de reproduzir a insulinemia basal, e doses de insulina de curta ação (regular, lispro, aspart ou glulisina) tendem a reproduzir a insulinemia prandial. »Nos procedimentos de curta duração, sob bloqueio regional ou anestesia local, a dose de insulina glargina ou NPH da manhã deve ser reduzida em 30-50%, na maioria das vezes sem a necessidade de suplementação com insulina de curta ação. »Em procedimentos prolongados ou que envolvam anestesia geral, devemos iniciar infusão contínua de insulina regular e glicose, alterando a infusão de acordo com a glicemia capilar, que deve ser realizada de hora em hora. No pós-operatório, a infusão contínua deve ser mantida até o paciente voltar a ingerir alimentos sólidos. A partir daí, doses de insulina subcutânea podem ser reiniciadas. »Preparo Específico para Determinadas Operações: »Estenose Pilórica: »No adulto, a principal causa é uma diátese ulcerosa que se estabelece próximo a uma região de bulbo duodenal deformado → prejuízo ao esvaziamento gástrico. No pré-operatório, uma boa hidratação com soro fisiológico e a reposição de potássio corrige a desidratação e a alcalose hipoclorêmica. A aspiração gástrica com cateter de Levine ou de Fouchet, número 18 ou 20, num período de três a cinco dias antes da operação, diminui o volume gástrico e reduz o edema da parede do órgão. Atenção especial deve ser dada ao aspecto nutricional, julgando-se a necessidade de nutrição enteral (via preferencial) ou parenteral. Antibioticoprofilaxia é recomendada. »Cirurgias do Cólon: »A flora microbiana do cólon é responsável por até 90% do peso seco das fezes. »A bactéria mais encontrada é Bacteroides, seguido pela Escherichia coli. Outros micro-organismos identificados incluem Pseudomonas, Enterococccus, Proteus, Klebsiella e Streptococcus spp. Como vimos antes, a cirurgia colônica é considerada limpa-contaminada, sendo necessário o emprego profilático de antibióticos parenterais. Suspensão das doses no pós-op. »Há necessidade de preparo mecânico? somado ou não ao uso de ATBs orais? »As bactérias são as produtoras de ácidos graxos de cadeia curta, que são nutrientes fundamentais para os colonócitos; »Estudos demonstram que a administração isolada de ATBs orais não traz benefício algum em reduzir a frequência de infecção de sítio cirúrgico. »O preparo colônico utilizando antibióticos orais associados a preparo mecânico ainda reduz as taxas de infecção de sítio cirúrgico em 15%. Riscos de deiscência anastomótica e ao risco possivelmente aumentado de infecção pelo C. difficile? »Um estudo demonstrou que o preparo mecânico do cólon somado ao emprego de antibióticos orais reduziu de forma significativa a incidência de infecção de sítio cirúrgico. Além de reduzir o número de casos de íleo pós-operatório e de deiscência de anastomose. O preparo mecânico do cólon habitualmente emprega laxativos, como polietileno glicol, fosfato de sódio ou manitol, pp o primeiro. »O preparo deve ser seguido de ATBs orais, como neomicina e eritromicina base. »Em nosso país, a maioria dos Serviços de Cirurgia não recomenda nem o uso de ATBs orais, nem o preparo mecânico. Somente os ATBS parenterais profiláticos são prescritos.