MANIFESTAÇÕES CUTÂNEAS DAS DOENÇAS SISTÊMICAS

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Townsville Company 		Dermatologia, 11/04/2018
AULA 08 – MANIFESTAÇÕES CUTÂNEAS DE DOENÇAS SISTÊMICAS
INTRODUÇÃO
É importante saber as manifestações cutâneas das doenças sistêmicas, pois elas podem nos dar dicas de um diagnóstico. Hoje, serão comentadas apenas as mais frequentes. Vamos abordar: as colagenoses, doenças endócrinas, do metabolismo e hematológicas, paraneoplasias, psiquiátrias e da pele.
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
Prurido
Uma das queixas mais comuns em dermatologia é o prurido, que é coceira sem a lesão de pele. É aquela pessoa que fala que apenas coça. Se houver alguma lesão é um arranhado decorrente do ato de coçar. Em 25 a 50% dos casos, existe uma doença sistêmica associada a esse sintoma. 
Quando de início súbito, pensamos no início nas farmacodermias, ou seja, reações associadas a medicamentos, nas infestações (entre elas, a sarna), as micoses e as dermatites de contato. 
O prurido crônico, que é o mais comum, é aquele que dura mais de 6 semanas. A causa mais comum do prurido crônico é a xerose, que é a pele seca. Então, ocorre naqueles pacientes que não tem o costume de hidratar a pele, associado a um banho quente, à desidratação (ingesta baixa de líquidos), tomada de vários banhos ao dia, em climas mais frios (há uma predominância no inverno).
Então o primeiro passo frente a um paciente com coceira é hidratar a pele. Existem outras causas de prurido crônico – colestase, escabiose, uremia. Na escabiose há o aparecimento posterior das lesões em locais específicos (áreas mais quentes da pele) e também o aparecimento do sulco. É muito comum que pacientes com coceira comecem sozinhos o tratamento para escabiose, mas isso nem sempre está correto.
Quando o prurido é generalizado, noturno, acompanhado de sudorese, fraqueza e perda de peso, lembrar sempre dos linfomas. O prurido é uma característica desses pacientes – já peguei casos no consultório em que a clínica começou com prurido e foi apresentar o linfoma 2-3 anos depois. Então, pode preceder o linfoma.
Quando é um prurido que piora após o banho e não melhora com a hidratação, podemos pensar em policitemia vera. Classicamente, os livros descrevem esse prurido “pós-banho”.
Lembrar que o prurido causado por medicamentos pode permanecer semanas após a retirada do medicamento. Então, quando eu suspeito que um medicamento está causando prurido, eu preciso orientar o paciente que em período de 4 até 6 semanas (e às vezes até meses) o prurido pode persistir.
A gama de doenças que pode causar prurido é enorme, por isso, a anamnese deve nos direcionar para algum caminho – se não, acabamos solicitando muitos exames. Sempre examinar, ver sinais de anemia, perguntar ao paciente se ele tem história de hepatite, se é hipertenso, diabético, distúrbios alimentares. Lembrar sempre de leucemia, linfoma e mieloma. As neoplasias também podem cursar com prurido. Hemocromatose, doenças de tireoide, HIV (principalmente na imunidade mais comprometida), distúrbios psiquiátricos, colagenoses, prurido neurogênico (ativação dos neuropeptídios causa prurido), síndrome carcinógena que além de prurido faz Cushing. 
Exames iniciais: dependem muito da clínica. A biópsia de pele nem sempre ajuda, pois, muitas vezes, não haverá lesões de pele, apenas a escoriação. Hemograma, ferro férico, ferritina, VHS, TSH, função hepática e renal, glicemia, raio x de tórax. Outros exames podem ser solicitados dependendo da faixa etária e do grupo de risco. 
REUMATOLOGIA
Lúpus
Existe o lúpus discoide (quase exclusivo da pele) e o lúpus sistêmico. Lembrar que o lúpus sistêmico acomete mulheres de uma faixa etária mais jovem comparada ao lúpus discoide, tem uma clínica bastante ampla, simulando diversas doenças e 80% desses pacientes vão cursar com algum tipo de acometimento de pele. 
Dessas formas de acometimento da pele, a mais comum é o lúpus eritematoso agudo. Essa forma é aquela que ocorre horas ou dias após a exposição solar, dura um tempo e depois desaparece. A forma mais clássica é esse eritema em asa de borboleta. Pega a região malar bilateralmente e a região do dorso do nariz. Poupa as áreas de sombra (sulco nasogeniano, região infra-nasal, região submentoniana). A duração é de um dia ou de algumas semanas. Não faz cicatriz, ao contrário do lúpus discoide. Às vezes, não faz esse rash malar clássico, mas o paciente se queixa de fotossensibilidade. Quando vai para o sol, a pele começa a arder, fica vermelha por alguns minutos e acaba melhorando.
Outra forma é o lúpus bolhoso, em que há vesículas ou bolhas em áreas fotoexpostas. Quanto mais frequentes as lesões bolhosas é mais comum o paciente ter a forma sistêmica. 
Além de lesões em pele, podemos ter lesões em mucosa: úlceras orais, aftas e as próprias lesões do lúpus. Em 50% dos pacientes, encontramos lesões do tipo vasculites. São lesões vasculares que além de acometer membros inferiores (muito comum), pode atingir pontas de dedos, ter edema, eritema local e a dilatação vascular. 
ENDOCRINOPATIAS
Diabetes 
É muito comum a queixa de úlceras diabéticas, infecções, doenças de patogênese desconhecida e uma miscelânea de doenças de pele que acometem esses pacientes. 
Infecções: tem as bacterianas, as fúngicas e as virais. Das bacterianas, as piodermites são as mais comuns nesses pacientes (que vocês já viram em outra aula), a otite externa maligna, a fasciíte necrotizante é mais comum em paciente diabético. Quanto à fungos, temos um predomínio da cândida nessa população. Muitas vezes, começa com candidíase de repetição, depois ele tem o evento da candidemia (?). As micoses superficiais são muito comuns nesses pacientes (Tinea corporis, tinea cruris, tinea pedis, onicomicoses). Lembrar dos vírus – herpes zoster, molusco contagioso. 
Então a gente vai desde as onicomicoses, passando pela cândida, que faz lesões intertriginosas, com pápulas satélite [imagem à esquerda].
Lesões em face devemos sempre acompanhar o paciente diabético mais de perto, porque pode complicar. 
A otite externa maligna faz uma lesão bem inflamatória, dolorosa, com secreção purulenta. É quase uma emergência dermatológica, deve-se entrar com antibiótico de amplo espectro para esses pacientes.
O clipe ungueal auxilia muito o diagnóstico de micoses. O micológico direto é falho.
Úlcera diabética acomete de 15-20% dos casos. Temos um ambulatório só de cuidados para pé diabético. Causam muita amputação de pé ou de dedos. São lesões mutilantes se não tratadas. A área mais acometida pela úlcera diabética é membro inferior. Pega bastante as áreas de proeminências ósseas. Devido à neuropatia diabética, o paciente não consegue sentir o pé na hora que pisa, e eles começam a abrir essas úlceras. 
Além disso, as alterações vasculares também são comuns no paciente diabético e eles acabam fazendo essas úlceras. O calo sempre precede a necrose. Então, o paciente sempre começa o processo com uma calosidade. Os cuidados devem começar idealmente nessa fase, para que o paciente não abra úlcera. Depois que abre a úlcera, o tratamento fica mais complexo. Cuidar sempre com a osteomielite. Na dúvida, fazer uma radiografia do local para excluir/ confirmar esse diagnóstico. Tendo a osteomielite, é preciso acionar a ortopedia. Para as úlceras, é muito importante a avaliação vascular e o acompanhamento da enfermagem e curativos. 
Doenças de Etiopatogenia desconhecida: temos o granuloma anular, necrobiose lipoídica, dermopatia diabética, bolhose diabeticorum, acantose nigrante, esclerema diabete corum, xantomas eruptivos e as lesões adquiridas que falei antes. 
Granuloma anular: não é exclusivo do diabetes, mas é encontrado nos pacientes diabéticos. É uma lesão localizada e, na maioria das vezes, única. Existe uma forma generalizada com várias lesões de pele. Raramente se tornam perfurantes do subcutâneo. O diagnóstico é histológico. São pápulas nodulares que formam um aspecto anular. 
Tem um grande diagnóstico diferencial com as micoses. A dica para diferenciar é olhar o bordo. No granuloma anular, ele é bem infiltrado, endurecido, da cor da pele. A biópsia normalmente é feita nessesbordos para ter o diagnóstico de granuloma anular. A lesão do granuloma anular não é pruriginosa, é benigna, porém de evolução crônica. Pode involuir sozinha, mas na maioria dos pacientes acabamos utilizando o corticoide tópico ou infiltração para conter. 
A histologia é o que nos ajuda a ter o diagnóstico, são áreas de necrobiose na derme superior e média. Visualizam-se áreas mais escuras, correspondentes à necrobiose. Tem infiltrado em paliçada. O grande diagnóstico diferencial histológico com a necrobiose lipoídica que vamos ver daqui a pouco.
Necrobiose lipoídica: confunde muito o clínico com insuficiência venosa. É uma lesão diferente, acometendo mulheres na faixa dos 30 anos. A área mais comum são os membros inferiores.
São pápulas e nódulos mais violáceos em sua borda e mais amarelados no centro. Geralmente o centro se torna atrófico, podendo formar ulcerações e telangectasias [primeira imagem]. Podem ou não ter regressão espontânea deixando uma leve cicatriz. Portanto, diferem, por exemplo, de uma dermatite ocre, por causa desse bordo violáceo e o centro amarelado. Na dúvida, a biópsia de pele ajuda no diagnóstico.
A histologia é muito semelhante à do granuloma anular. É necessário um patologista com bastante experiência. No entanto, com a clínica, o diagnóstico fica mais estabelecido. 
Dermopatia diabética: pequenas máculas atróficas que acometem região de perna, principalmente em área pré-tibial. São lesões assintomáticas. Varia desde cor mais rosas, em pacientes mais claros, até tons mais amarronzados. Geralmente desaparecem espontaneamente depois de 1-2 anos. Fica uma leve cicatriz com hipopigmentação central. Quando encontramos essa lesão, o paciente normalmente já apresenta outras complicações do diabetes: nefropatia diabética, uma neuropatia diabética mais exacerbada. Portanto, essa lesão é um marcador de um diabetes cuidado por pouco tempo – ficar de olho na parte sistêmica desse paciente!
Bolhose diabeticorum: é outra lesão que a diabetes faz frequentemente. São bolhas em membros inferiores, de início abrupto, não tem trauma associado. O que diferencia de um herpes, de uma erisipela, é que ela é indolor e não tem prurido. São lesões que duram de 2-5 semanas, o paciente melhora e de repente faz as bolhas de novo. Pode complicar com ulceração, infecções. Por isso, é importante orientar cuidados locais para que não haja essa evolução. Não achei imagens.
Acantose nigrante: cobramos em prova (!!!). É muito comum. Observamos nos pacientes com resistência à insulina, mais obesos. Essa afecção clínica começa em flexuras: axilas, região de pescoço, virilhas. São de cor mais enegrecida, marrom, e tem textura aveludada. Costuma a ser simétrico. Tem um aspecto de sujeira e é comum associação de acrocórdons (papiloma fibroepitelial) nessa região. 
Pergunta sobre associação de acantose migrante com ovário policístico. A relação não é com a SOP, e sim com a obesidade que pode vir associada.
Quando esses pacientes perdem peso, controlam essa resistência à insulina, essas lesões tendem a clarear sozinhas. Isso é muito visto na pós-bariátrica.
 Escleredema diabeticorum: geralmente acomete os pacientes com diabetes tipo II de longa data e obesos. É um processo bem lento. Ocorre um espessamento da pele de dorso superior e tronco, podendo também acometer face, ombros, tronco superior. A pele fica com aspecto de casca de laranja, cacifo negativo (então não é por acúmulo de líquido, e sim por um depósito de substância no local). A sensibilidade do local é diminuída e com alteração da mobilidade. Não conseguem dobrar a perna. Tem um sinal típico – sinal da prece – não conseguem juntar as mãos, têm dificuldade de fazer a extensão das mãos. 
Xantomas eruptivos: São pápulas de 1 a 4 mm, bem pequenas, e amareladas. As áreas de aparecimento são as nádegas e as áreas extensoras dos membros. São assintomáticas e, geralmente, esses pacientes têm triglicerídeos acima de 1000 mg/dL. Quando esses xantomas começam a aparecer no paciente, a gente pede perfil lipídico. O laboratório até liga para você, de tão alto que é. O paciente com 700-800 começa a fazer esses depósitos e, quando tratado, as lesões involuem totalmente. 
Resumo: O que a gente tem que lembrar da diabetes são as infecções (lembrar da candidíase), a acantose nigricante em pacientes com resistência à insulina e sempre examinar os membros inferiores, porque muitas das entidades se localizam nessas áreas.
Tireoideopatias
Pelo exame clínico, nós conseguimos prever se o paciente tem um distúrbio de tireoide. O hipertireoidismo e o hipo parecem ter queixas contrárias. A pele do paciente com hipertireoidismo é quente, sua bastante e é comum o flushing (a pele fica vermelha). A pele do hipo é pálida, gelada e tem uma cor mais amarelada.
Os dois fazem queda de cabel. No hiper, o crescimento do cabelo é mais rápido e, no hipo, é mais lento. No hiper, há afinamento do cabelo, enquanto no hipo, o cabelo se torna mais quebradiço e seco. Sempre que o paciente vier com pele gelada, cabelo quebradiço e unha fraca, a gente já começa a pensar no hipotireoidismo.
No hiper, as unhas crescem mais rapidamente e há essa onicólise distal, que é o descolamento das unhas na parte distal delas, além de ficarem mais fracas e quebradiças. As unhas do hipo crescem mais lentamente e têm essas estrias longitudinais e transversais. 
No hipertireoidismo, é comum a oftalmopatia. No hipo, predomina a xerose. 
Existem doenças autoimunes associadas, então a gente sempre faz um exame completo do paciente para que a gente possa fazer um screening de doenças autoimunes. 
Dermopatia da Tireoide: No hipertireoidismo existe também a dermatopatia da tireoide, que é mixedema pré-tibial [imagem à direita]. É uma manifestação tardia. São nódulos e placas de cores variáveis e bem endurecidos. Geralmente, é bilateral. Não são dolorosos. Têm aspecto de casca de laranja e, em alguns pacientes, pode até imitar elefantíase, quando fica bem grande. O tratamento é bem difícil.
Mixedema: O mixedema a gente vai ter no hipotireoidismo. É o acúmulo de mucopolissacarídeos na pele. Pega extremidades, fazendo um nariz mais alargado, um lábio mais grosso, inchaço periocular e macroglossia. O inchaço periocular não é por acúmulo de líquidos, que é pior de manhã e vai melhorando ao longo do dia. Ele fica assim o dia inteiro.
Resumo: O que a gente tem que saber que os achados mais comuns são em pele, cabelos e unhas e tem que lembrar da dermopatia e do mixedema.
Pelagra
A pelagra é caracterizada por 4 Ds: demência, diarreia, dermatite e death. Ela se dá por deficiência de niacina. São pacientes que fazem doença em áreas fotossensíveis. São placas eritematosas dolorosas ou pruriginosas que cursam com o aparecimento de vesículas ou bolhas. As áreas mais acometidas são dorso de mão, dorso de pé e região de colo. Elas fazem uma hipercromia e é bem característica essa lesão em colar. Podem fazer uma asa de borboleta em face, podendo confundir com lúpus. Podem também atingir mucosas. O paciente tem diarreia, dor abdominal e vômitos. Sintomas de insônia, apatia e fadiga são de doentes de longa data, quando o paciente já está evoluindo para demência. A partir do momento em que você faz a reposição de niacina, o paciente melhora. 
GASTROLOGIA
Doença de Crohn a gente pode encontrar em pele, não só em intestino.
Doenças cutâneas associadas a hemorragia do TGI 
Existem doenças cutâneas associadas a hemorragia do TGI, que se caracterizam por essas dilatações vasculares desde a mucosa labial, pegando língua, até o restante do TGI. São lesões que começam desde idades mais novas. 
Existem várias delas. Algumas têm doenças de pele associadas à doença gastrointestinal, então quando a gente encontra essas lesões, a gente sempre pergunta para o paciente de ele tem alguma coisa. Dependendo da lesão que a gente encontra, a gente faz um screening do paciente. Não precisa decorar todas, só saber que elas existem [tem uma lista enorme nos slides, se alguém se interessar].
Doenças vitamínicas
Doenças vitamínicas fazem essas alteraçõesem mãos e pés. 
HEMATOLOGIA
Doença enxerto vs hospedeiro (doenças pós-transplantes), sarcoma de Kaposi, distúrbios da coeagulação, linfomas [e leucemias] e histiocitoses.
Distúrbios da coagulação
Caracterizam-se pelas púrpuras. A gente encontra em membro inferior e mucosas. A pergunta que a gente sempre se faz frente às púrpuras é se são púrpuras palpáveis ou não palpáveis. Geralmente, as púrpuras palpáveis são processos vasculíticos e as púrpuras não palpáveis podem ser distúrbios da coagulação. 
Neoplasias
Podem ser metástases cutâneas ou mesmo linfomas de pele. Sempre associar à clínica e ao exame físico. A imuno-histoquímica e os exames laboratoriais nos ajudam. Os exames complementares sempre estão juntos a esses pacientes. 
Aqui a gente vê linfomas cutâneos. 
PARANEOPLASIAS
Cai muito em provas de residência. São lesões de pele relacionadas a neoplasias internas. Quando você resolve essa neoplasia, as lesões de pele podem involuir ou não. Existem várias. Nós vamos citar algumas só para vocês saberem. 
Existe o sinal de Leser-Trélat, que é o início súbito de várias lesões eruptivas parecidas com ceratose seborreica. Quando há esse início súbito de muitas lesões, a gente procura associação a neoplasias gástricas, de cólon, de mama ou linfomas. Nos idosos, elas vão aparecendo ao longo do tempo, então não chamam atenção [acho que aqui ela se referiu à ceratose seborreica, que é benigna]. Porém quando você vê um paciente e, na próxima vez, depois de um mês, ele está cheio de ceratoses, você tem que pensar nessas associações. 
Ictiose adquirida
É uma xerose importante, que tem um aspecto de escama de peixe, por isso o nome de ictiose. Quando de início súbito, os linfomas de Hodgkin são causadores frequentes em 70% dos casos, além da xerose, tem uma hiperceratose palmoplantar. Paciente com um espessamento de mãos e pés, com ictiose importante, vamos pensar em linfoma. 
Acantose Nigricante e Triple Palms
Existe uma acantose nigricante de forma maligna, são os mesmos espessamentos porém acontecendo em outros lugares do corpo, em labio, língua, pálpebra, que estão associados a carcinomas e também tem esses Triple Palms, que são pequenas elevações na pele, que parece uma esponja, que são pequenas pápulas. Então, geralmente, Acantose Nigricante na língua está associado a Adenocarcinoma gástrico. Enquanto, Triple palms, se sozinho é pulmão, mas com acantose nigricante é adenocarcinoma gástrico.
Acrocianose de Basex
A Acrocianose de Basex é patognomônica de neoplasia de vias aéreas. Geralmente, são homens de 40 anos, com placas violáceas descamarias, com hiperpigmentação e bolhas, simétricas e com prurido, bastante em extremidades.
Eritema giratum repens
É bem interessante pois faz esses caminhos na pele, com essa descamação. 80% é relacionado a tumor, principalmente pulmão, sendo que geralmente são homens mais idosos. Costumam ser numerosas bandas seropruriginosas, sendo que o mais interessante é que faz migração de cerca de 1cm/dia, então, mudas as lesões com o tempo. Costuma poupar mãos, pés e face, sendo que tem um prurido muito grave, que não consegue controlar. 
Eritema necrolítico migratório
É outra clássica, que está relacionado com Glucagoma, sendo que o paciente geralmente têm sintomas sistêmicos, não só de pele, que auxiliam a fechar o diagnostico. São bolhas e placas que evoluem para necrose, que são dolorosas, que gostam de pegar dobras, perioral, extremidades distais e unhas, e mucosas, em que faz queilite, estomatite e glossite.
Pênfigo
O Pênfigo Paraneoplasico é bem classsico com bolhas em pele e mucosas, geralmente relacionado com gamopatia monoclonal ou mieloma múltiplo. Enquanto o Penfigoide bolhoso que faz urticária, que em cima faz a bolhas, relacionado a TGI, TGU e pulmão, sendo que são pacientes mais idosos, acima de 60 anos, sendo uma doença autoimune, são bolhas subdermicas, com prurido importante, faz uma série urticariforme.
Doenças do colágeno
Temos paraneoplasica, a Esclerose Sistêmica Progressiva, geralmente, com pulmão em CEC, e a Dermatomiosite com, em mulher em ovários e mamas, e homens em TGI e pulmão.
Dermatoses neutrofilicas
Temos a Síndrome de Sweet, são classicamente descritas como suculentas, bem vermelhas e brilhantes, acompanhadas de neutrofilia periferica, geralmente relacionada a LMA e Linfomas. E o pioderma gangrenosa, que são úlceras, associados a Síndromes mielodisplasicas, LMA e mieloma múltiplo.
Outros
Lembrar de metástases cutâneas, como essa fazendo metástases pra pele (inguinal na foto, sendo que couro cabeludo também é um sítio), sendo um CA de intestino. Além dessa Hipertricose lanuginosa adiquirida, em que o paciente fica cheio de pelos, geralmente um mal prognóstico, que geralmente vai a óbito com neoplasias mais avançadas, como pulmão, colorretal e mama.
Para Síndromes Paraneoplasicas, lembrar que existem e podem muitas vezes fazer o diagnóstico do tumor, são lesões exageradas porém incomuns, em que sempre devemos desconfiar de uma lesão de interna causando a de pele
DOENÇAS PSIQUIÁTRICAS
Escoriações neuróticas, dermatite artefata e tricotilomania. Dermatite artefata é aquela em que o paciente produz a lesão com o intuito de ganho secundário. Ele se machuca ou injeta algo dentro da pele para conseguir uma pensão, por exemplo. As escoriações neuróticas e a tricotilomania também são produzidas pelo paciente.
Escoriação Neurótica
É mais comum em mulheres. As pacientes costumam negar que elas estão mexendo na pele. Elas fazem um escarificação com a unha. Está presente nas áreas em que o paciente alcança: face, braço. Não há no dorso, onde elas não alcançam. São palpáveis. Fazem muitas cicatrizes, que a gente chama de cicatriz em sacabocado, porque a paciente arranca um pedacinho da pele. Há casos na literatura em que a paciente foi escoriando até chegar na calota craniana. Então, os pacientes com distúrbios mais importantes precisam de tratamento. 
Nós observamos essas lesões em vários estágios, porque são lesões que cicatrizam rapidamente. É diferente de uma lesão por doença, que leva dias ou semanas para cicatrizar. Na escoriação neurótica, se o paciente para de mexer, a cicatrização é rápida. As lesões vão cicatrizando e vão deixando essas áreas com cicatrizes em sacabocado, que são bem redondinhas. 
Nessa paciente, nós vemos lesões em áreas de face e colo. As mulheres fazem muito em mama também. São áreas de visibilidade, elas querem que a gente visualize as lesões. A escoriação neurótica precisa do tratamento psiquiátrico para que a paciente melhore. 
Dermatite Artefata
O próprio paciente produz a lesão. Pode ser consciente ou não. Há pacientes que confessam que são eles que fazem a lesão e há pacientes que negam. São lesões bizarras, desenhadas. Olhem essa lesão toda linear, é muito difícil uma doença fazer isso. Os bordos são irregulares e as lesões também são visualizadas em vários estágios. 
Os pacientes dificilmente aceitam fazer biópsia, porque eles sabem que serão descobertos. A cicatrização depende da maneira como o paciente produz a lesão. Há pacientes que injetam ácidos embaixo da pele, que se queimam com ponta de cigarro, que se batem em uma quina... 
Esse paciente se deformou com dermatite artefata. O tratamento dos distúrbios psiquiátricos ajudam o paciente a superar esse transtorno. 
Tricotilomania
É o arrancamento dos cabelos. Nós vemos os cabelos arrancados, com pontas duplas. No exame, há uma zona de cabelos normais [zona 1], uma área de alopécia recente [zona 2] (é de onde o paciente arrancou) e uma zona onde o cabelo está crescendo [zona 3], mas, como o paciente não consegue puxar para arrancar [porque o cabelo ainda está muito curto], não fica uma área sem cabelo. Isso nos ajuda a fazem o diagnóstico e a diferenciar de outras doenças que levam à perda de cabelo.
Às vezes, a área sem cabelo pode ser bem extensas. Os pacientes arrancam o cabelo consciente ou inconscientemente. 
Resumo
Lembrar, nas doenças psiquiátricas, dessas lesões mais bizarras. A anamnese é muito importante. Procurar padrões de lesões, porque são lesõesque seguem um padrão definido, já que, geralmente, é a mesma substância que o paciente usa para produzir as lesões. O auxílio do psiquiatra é bem importante para o tratamento dessas doenças.
No final da aula, professora diz que nós precisamos lembrar das principais doenças: diabetes, tireoideopatias, saber que existem as paraneoplasias e as doenças psiquiátricas. Toda vez que nós estivermos diante de um paciente com lesão de pele, além de fazer uma anamnese dirigida para a lesão de pele, nós sempre temos que fazer a anamnese completa para buscar elementos que possam se encaixar em uma doença.
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