caso clinico (2)

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NOME DO ALUNO: lydyane souza da silva
TURMA: 9NNA
Caso Clínico 1 
Informante: filho do paciente 
Horário:20h 
M.A.G, 59 anos, negro, sexo masculino, trabalha como autônomo, divorciado, tem 4 filhos. Brasileiro, natural de Cametá e residente em Belém. Queixa principal: queimaduras de 2º e 3º grau. História atual: Paciente vítima de acidente doméstico decorrente de queda sobre fogão de sua residência. Filho informa que o paciente estava cozinhando quando apresentou crise convulsiva e caiu em cima de uma panela com óleo quente que estava sobre o fogão. Ele apresentou queimadura em via respiratória e de 2º e 3º grau em face, região cervical, tórax, abdome e membros superiores (MMSS), totalizando 40% da superfície corporal. Socorrido pelo serviço móvel de urgência (SAMU) e levado para o pronto-socorro (PS) desse hospital, onde deu entrada com instabilidade hemodinâmica (hipotenso e taquicárdico) e com esforço respiratório importante. Foi submetido à entubação orotraqueal (tubo ortraqueal- TOT), colocado em ventilação mecânica (controlada), submetido a um desbridamento cirúrgico com escarotomia dos dedos da mão esquerda (E) e do membro superior esquerdo (MSE). Realizado curativo com sulfadiazina de prata a 1%. Recebeu reposição volêmica com solução cristaloide 5.000 ml. Após o procedimento, foi admitido na unidade de grandes queimados. Antecedentes Pessoais: é portador de epilepsia e transtorno de humor (bipolar). Faz acompanhamento com neurologista clínico, psiquiatra e psicólogo. Relato de várias crises convulsivas anteriores, porém sem outros danos associados. Usa fluoxetina 40 mg/dia, diazepam 10mg a cada 8h, haloperidol 1 mg a cada 12h, carbazepina 400 mg a cada 12h e ácido valproico 250 mg a cada 8h. Não segue as orientações dos profissionais de saúde quanto ao uso das medicações e frequentemente deixa de toma-las. Submetido a laparotomia há 5 anos em virtude de ferimento por arma de fogo. Após esse acontecimento, começou a apresentar episódios de crises convulsivas. Nega etilismo, tabagismo e uso de drogas ilícitas. Desconhece processos alérgicos. Antecedentes Familiares: positiva para neoplasia de próstata (pai, falecido a 10 anos), hipertensão arterial sistêmicas (HAS) e diabetes melito (mãe e irmãos). Reside com 2 de seus filhos. Os outros moram com a mãe. Relação com a família é conflituosa (decorrente de humor lábil). Hábitos de vida: sedentário. É muito calado e tem humor lábil. Gosta de ficar em casa e assistir a televisão, não tem bom relacionamento social. Não conversa com 2 de seus filhos nem com a ex-sposa (afastaram-se em virtude da agressividade do pai). Atualmente não conseguia trabalhar por causa das crises convulsivas recorrentes e da constante alteração de humor. Não segue nenhuma religião nem participa de ritos, mas acredita em Deus. Nutrição: não tem restrições alimentares, prefere frutos do mar. Não há histórico de tolerância e nem alergia alimentar. Peso 80 kg. Altura 1,70m. IMC 27,68. Hidratação: ingere cerca de 3l de líquido/ dia Hábitos de higiene: higiene corporal e bucal deficitárias. Não toma banho e não escova os dentes diariamente. Hábitos de sono e repouso: dorme cerca de 9h/noite, quando faz uso correto das medicações. Eliminações: não há relato de disúria. Filho não sabe informar regularidade e nem aspecto. Ao exame físico: sedado, hipocorado, mucosas íntegras e hidratadas, anictérico e cianótico. Em anasarca. Afebril (36,1). Sugidades no corpo. Queimadura de 2º e 3º graus em face, região cervical, tronco e MMSS. Curativo com sulfadiazina de parta a 1%, gaze e atadura de crepom. Pupilas isocóricas, mióticas. Face com edema importante. Ausência de rigidez de nuca, desvio de septo nasal e de linfonodos palpáveis. Cavidade oral com sujidades, halitose e língua saburrosa. Dieta suspensa. Glicemia capilar de 60mg/dl. Tórax formato normal, simétrico, cateter venoso central (CVC) em veia subclávia D. Intubado sob VM. Frequência de 18 irpm, SatO2 82%. Murmúrio vesicular diminuído (MVD) com crepitações bilaterais difusas. Secreção traqueal rosácea e espumosa em grande quantidade, em uso de sistema de aspiração fechado. Taquicárdicco (FC 120bpm). Abdome globoso e normotenso. Ruídos hidroáreaos (RHA) presentes. Edema de bolsa escrotal. Anúrico. Regulação intestinal ausente. 
Considerando o caso acima realize o processo de enfermagem. 
Defina DE, Resultados esperados e plano de assistência de enfermagem (prescrição).
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	Diagnóstico de Enfermagem
	Resultados esperados 
	Plano de assistência de enfermagem 
	Risco de integridade da pele prejudicada, por conta das lesões da queimadura. Distúrbio na imagem corporal, relacionado ao edema na face. Risco de volume de líquidos desequilibrados por conta da queimadura
	Evitar Ulceras, evitar desidratação, 
	Monitorar ás leões com troca de curativos de manha, tarde e o por conta do desbridamento da pele, manter constantemente mãos protegidas com luvas de procedimento para diminuir sensação de "choque" e dor. Mudar de posição a cada duas horas para evitar ulcera por pressão e controlar e fazer tratamento tópico ( hidratantes corporal), 
	Padrão respiratório ineficaz por conta dos murmúrios vesiculares diminuídos e com conta de Presença de crepitações e por está cianótico. Ventilação espontânea prejudicada por está com intubação oro traqueal ( TOT).
	Manter a ventilação mecânica invasiva e terapia medicamentosa para ás crepitações 
	Monitorar os sinais vitais de 2 em 2 horas, aspirar as secreções orotraquial, oxigenação terapêutica, monitorar controle das vias aéreas artificial, monitorar a intubação . Uso de luvas de procedimentos e assepsia das lavagens das mãos. E administrar medicação para evitar pneumonia de acordo com prescrição medica.
	Risco de motilidade gastrintestinal por conta do abdome globoso e regulação intestinal ausente.
	Diminuição do volume abdominal, e aceitação alimentar para melhoria da constipação.
	Estimular e monitorar movimento intestinais com cor, constipação e ruídos . Estimulara aceitação alimentar, proporcionando o equilíbrio entre a nutrição e as necessidades corporais; discutir com a nutricionista a possibilidade de modificar a consistência da dieta para controle dessa constipação que ele apresenta.
	Déficit do auto cuidado por conta da higiene corporal e oral. Dentição prejudicada por não tem uma Higiene Oral boa.
	Promoção e a importância do autocuidado
	 Encaminhar banho de ascensão no leito e fazer a higiene oral do mesmo. Monitora a cavidade oral( como gengiva, dentição, amígdalas), quanto ao odor, textura, umidade, presença de resíduos e iniciar a higienização oral três vezes ao dia.
	Risco de relacionamento ineficaz por ficar somente em casa e não se relacionar com seus familiares e agressão.
	 Diminuir a Ansiedade.
	Controlar a ansiedade, mostrando calma e segurança ao mesmo e inserir em algum programa terapêutico após a saída do tratamento.
	Mucosa Oral Prejudicada, por conta da intubação.
	Evitar porta de entradas para infeção.
	Controlar lesão e evitar entrada de infeção via oral, limpando com solução antisséptica diariamente pela manha e tarde e noite.
	Perfusão renal ineficaz por conta que o paciente tá Anúrico. 
	Melhorar o volume e trato urinário.
	 Equilíbrio eletrolítico, passagem de sonda vesical de demora e monitorar a características e volume urinário.