ABCDE do Trauma: Atendimento Inicial

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ABCDE
DO
TRAUMA
A avaliação inicial deve identificar lesões que comprometem a vida do paciente e, simultaneamente, estabelecer condutas para a estabilização das condições vitais e tratamento destas anormalidades. A avaliação segue uma ordem de prioridades e são as mesmas para a criança, adulto, gestantes e idosos.
	Este processo se constitui no ABCDE do atendimento ao traumatizado :
	A – (Airway) – Vias aéreas e controle da coluna cervical;
	B – (Breathing) – Respiração e Ventilação;
	C – (Circulation) – Circulação com controle de hemorragia;
	D – (Disability) – Exame neurológico sumário;
	E – (Exposure) – Exposição com controle da hipotermia.
	A avaliação de cada item implica em diagnosticar alterações e tomar decisões concomitante antes de se proceder o passo seguinte.
A – VIAS AEREAS COM CONTROLE DA COLUNA VERTEBRAL
	A avaliação das vias aéreas e as condutas que garantem a sua permeabilidade é prioritária no trauma.
	Principais causas de obstrução de vias aéreas:
	– Queda da língua em pacientes inconscientes;
	– Presença de corpos estranhos, sangue e restos alimentares;
	– Faturas de face;
	– Traumas cervicais – ruptura da laringe e traqueia.
	A maneira mais simples de diagnosticar problema com as vias aéreas é através da resposta verbal da vítima, pois estando esta respondendo evidencia-se a permeabilidade das vias. Sinais como agitação, cianose ou respiração ruidosa podem significar obstrução das vias aéreas.
	Outra questão importante neste item refere-se a colocação do colar cervical na vítima pois o poli traumatizado até provem o contrário é portador de lesões de coluna cervical.
Manobra de Inclinação da Cabeça e Elevação do Mento (Chin Lift)
Essa técnica tem como vantagens ser tecnicamente mais fácil de executar se comparada à manobra de tração de mandíbula e o socorrista, mesmo sozinho, consegue manter a manobra sem perder o controle cervical.
Obstrução de vias aéreas por relaxamento da língua que se projeta contra a orofaringe
Manter o controle cervical com uma das mãos posicionada sobre a região frontal da vítima;
2) Posicionar o polegar da outra mão no queixo e o indicador na face inferior do corpo da mandíbula;
3) Pinçar e tracionar anteriormente a mandíbula, promovendo movimento discreto de extensão da cabeça, o suficiente para liberar as vias aéreas.
Desobstrução de vias aéreas utilizando a manobra de inclinação da cabeça e elevação do mento.
Manobra de Jaw Thrust
Essa técnica tem como vantagem o fato de não mobilizar a coluna cervical, visto que promove a desobstrução das vias aéreas por projetar a mandíbula anteriormente, deslocando também a língua.
Como desvantagem, é tecnicamente de difícil execução, além de não permitir que o socorrista estando sozinho) continue a avaliação da vítima, visto que estará com as duas mãos envolvidas na manutenção da manobra.
1) Apoiar a região tenar da mão sobre a região zigomática da vítima, bilateralmente, estando posicionado na sua "cabeceira";
2) Colocar a ponta dos dedos indicador e médio atrás do ângulo da mandíbula, bilateralmente, exercendo força suficiente para deslocá-Ia anteriormente;
3) Apoiar os polegares na região mentoniana, imediatamente abaixo do lábio inferior, e promover a abertura da boca.
Avaliar a via aérea. O doente pode falar ou respirar livremente? Se obstruído, os passos a
considerar são:
– elevação do queixo/subluxação da mandíbula (a língua está presa à mandíbula)
– aspiração (se disponível)
– tubo orofaríngeo/nasofaríngeo
– intubação. Manter o pescoço imobilizado em posição neutra.
 
B – RESPIRAÇÃO E VENTILAÇÃO
	A primeira etapa do atendimento inicial já discutido apenas garante ao paciente a permeabilidade de suas vias aéreas mas isto não significa que este esteja com ventilação adequada. Sendo assim torna-se fundamental a avaliação das condições ventilatórias do paciente.
	A ventilação pode estar prejudicada tanto por obstrução das vias aéreas, como por alterações da mecânica ventilatória ou por depressão do sistema nervoso central.
	Formas de diagnosticar problemas de ventilação:
	– Observe as incursões torácicas procurando movimentos simétricos de inspiração e expiração. A assimetria sugere fraturas ou tórax flácido;
	– Ausculte ambos os hemitórax. Murmúrio vesicular diminuído ou ausente, deve alertar para a possibilidade de existir lesão torácica;
	– Frequência respiratória elevada pode indicar falta ar;
	– Oxímetro de pulso pode ser um bom aliado apesar de não garantir que a ventilação seja adequada.
	Após o diagnóstico de problemas ventilatórios no paciente medidas corretivas devem ser imediatamente tomadas.
• Respiração
A respiração é avaliada quando a patência da via aérea e adequabilidade da respiração são reavaliadas. Se inadequada, os passos a considerar são:
– descompressão e drenagem de pneumotórax/hemotórax sob tensão
– encerramento de ferida aberta do tórax
– ventilação artificial
C – CIRCULAÇÃO COM CONTROLE DE HEMORRAGIAS
	
	A hipovolemia com conseqüente choque hemorrágico é a pagina causa de morte nas primeiras horas após o trauma. Hipotensão arterial em vítimas de trauma deve ser sempre considerada como consequência de hipovolemia. Alguns parâmetros são de fundamental importância na avaliação inicial e determinação da hipovolemia :
	– Nível de consciência;
	– Coloração da pele;
	– Frequência e amplitude de pulso;
	– Perfusão periférica – enchimento capilar menor que 2 segundos é sinal de hipovolemia;
	– Pressão arterial;
	– Pressão de pulso;
	– Sudorese.
	Tão importante quanto o diagnóstico do choque hipovolêmico é a determinação do ponto de sangramento. Após a localização da hemorragia medidas de contenção devem ser tomadas afim de evitar lesões irreversíveis no paciente é até seu óbito.
 
• Circulação
Avaliar a circulação, quando a administração de oxigénio, a patência da via aérea e a
adequabilidade da respiração foram avaliadas. Se inadequadas, os passos a considerar são
os seguintes:
– parar a hemorragia externa
– estabelecer 2 linhas venosas (cânulas 14-16G) se possível
– administrar fluidos se disponíveis
Administrar oxigenio se disponível.
A reavaliação do ABC deve ser efetuada se o doente está instável
D – EXAME NEUROLOGICO
	
	Uma rápida avaliação do estado neurológico deve determinar o nível de consciência e a reatividade pupilar do traumatizado. O rebaixamento do nível de consciência é indicativo de diminuição da oxigenação, lesão direta do encéfalo ou uso de drogas e/ou álcool. Na avaliação inicial, utiliza-se o método AVDI.
	A – Alerta;
	V – Resposta ao estímulo verbal;
	D – Responde ao estímulo doloroso;
	I – Irresponsivo aos estímulos.(AVPU em inglês)
	Inconsciência, resposta motora lateralizada, alteração da função pupilar, estão, freqüentemente, relacionadas ao aumento da pressão intracraniana e implicam na necessidade de canulação da via aérea e hiperventilação.
	O exame neurológico mais detalhado do paciente deve ser realizado posteriormente e o mesmo deve ser classificado de acordo com a Escala de Coma de Glasgow que irá melhor definir qual o estado neurológico do paciente.
Exame neurológico rápido (o doente está consciente, responde vocalmente à dor ou está
inconsciente). Não há tempo para fazer a escala de coma de Glasgow,
E – EXPOSIÇÃO E CONTROLE DA TEMPERATURA
	O paciente traumatizado deve ser completamente despido para facilitar o exame completo e a determinação de lesões que podem comprometer a sua vida. Para se evitar movimentos e eventual mobilização de faturas ou luxações, as vestes devem ser cortadas antes da remoção.
	A proteção do paciente contra hipotermia é de suma importância, pois cerca de 43% dos pacientes desenvolvem este tipo de alteração durante a fase de atendimento inicial. A hipotermia exerce efeitos deletérios sobre o organismo do traumatizado portanto, deve ser protegido contra o frio através de cobertores aquecidos e infusão de líquidos também aquecidos
Despir o doente e procurar as lesões. Se há suspeita de lesão cervical ou da coluna, é importante fazer a mobilizaçãoem alinhamento. Isto será discutido nas sessões práticas.
CONSIDERAÇÕES IMPORTANTES:
Esta avaliação primária não deve demorar mais que 2-5 minutos.
O tratamento simultâneo das lesões pode ocorrer quando existem mais do que uma lesão potencialmente mortal.