487-Tese_CCD_ISP_Duarte,_Ivomar_Gomes_2009

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IVOMAR GOMES DUARTE 
 
 
 
 
 
 
Características dos modelos de gestão das 
organizações sociais contratadas pela Secretaria de 
Estado da Saúde de São Paulo para o gerenciamento 
de hospitais 
 
 
 
 
 
Tese apresentada ao Programa de Pós-
Graduação em Ciências da Coordenadoria 
de Controle de Doenças da Secretaria de 
Estado da Saúde de São Paulo, para a 
obtenção do Título de Doutor em Ciências. 
Área de Concentração: Infectologia em 
Saúde Pública 
 
Orientador: Prof. Dr. Carlos Botazzo 
 
 
 
 
SÃO PAULO 
2009
 
 
IVOMAR GOMES DUARTE 
 
 
 
 
 
 
 
 
Características dos modelos de gestão das 
organizações sociais contratadas pela Secretaria de 
Estado da Saúde de São Paulo para o gerenciamento 
de hospitais 
 
 
 
 
 
 
Tese apresentada ao Programa de Pós-
Graduação em Ciências da Coordenadoria 
de Controle de Doenças da Secretaria de 
Estado da Saúde de São Paulo, para a 
obtenção do Título de Doutor em Ciências. 
 
Área de Concentração: Infectologia em 
Saúde Pública 
 
Orientador: Prof. Dr. Carlos Botazzo 
 
 
 
SÃO PAULO 
2009 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
FICHA CATALOGRÁFICA 
 
Preparada pelo Centro de Documentação – Coordenadoria de Controle de 
Doenças/SES-SP 
 
©reprodução autorizada pelo autor, desde que citada a fonte 
 
 
Duarte, Ivomar Gomes 
 
Características dos modelos de gestão das organizações sociais 
contratadas pela Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo para o 
gerenciamento de hospitais / Ivomar Gomes Duarte - São Paulo, 2009. 
 
Tese (doutorado) - Programa de Pós-Graduação em Ciências da 
Coordenadoria de Controle de Doenças da Secretaria de Estado da 
Saúde 
de São Paulo. 
Área de concentração: Infectologia em Saúde Pública 
Orientador: Carlos Botazzo 
 
1. Modernização do setor público 2. Organizações sociais 3. 
Contrato de gestão 4. Administração hospitalar 5. Gestão em saúde 
6. Hospitais públicos / organização & administração 
 
SES/CCD/CD-205/08 
 
 
 
 
 
EPÍGRAFE 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Trecho 333 
 
Nenhum problema tem solução. 
Nenhum de nós desata o nó górdio; todos nós ou desistimos ou o cortamos. 
Resolvemos bruscamente, com o sentimento, os problemas da inteligência, 
e fazemo-lo ou por cansaço de pensar ou por timidez de tirar conclusões, 
ou pela necessidade absurda de encontrar um apoio, 
ou pelo impulso gregário de regressar aos outros e à vida. 
Como nunca podemos conhecer todos os elementos de uma questão, 
nunca a podemos resolver. 
Para atingir a verdade faltam-nos dados que bastem, 
e processos intelectuais que esgotem a interpretação desses dados. 
 
Fernando Pessoa 
Sob o heterônimo de Bernardo Soares, 
no ―Livro do Desassossego‖ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
AGRADECIMENTOS 
 
 
 
 
 
AGRADEÇO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ao Corpo Docente, funcionários e colegas do Programa de 
Pós-Graduação em Ciências da Coordenadoria de Controle de Doenças 
- SESSP. 
 
A todos os participantes desta pesquisa pelos dados e 
informações fornecidos e pelas opiniões emitidas. 
 
Ao Prof. Botazzo pela orientação e incentivo. 
 
Ao acaso e ao destino, aos anos vividos, a tudo e a todos. 
 
Em especial à minha família pelo apoio e pela compreensão. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
RESUMO 
 
 
 
RESUMO 
 
 
DUARTE, I G - Características dos modelos de gestão das 
organizações sociais contratadas pela Secretaria de Estado da Saúde de 
São Paulo para o gerenciamento de hospitais‖. 
 
Este estudo tem como objeto o gerenciamento dos hospitais 
públicos pelas Organizações Sociais (OS), tal como foram configuradas pelo 
Governo do Estado de São Paulo no final dos anos 90. A implantação deste 
modelo está ligada ao processo de reforma do Estado iniciado na Europa e 
Estados Unidos desde o final dos anos 80. Nos anos 90 o Governo Brasileiro 
reforçou seu papel regulador, com a criação de Agências Reguladoras e 
Executivas, e ainda com a regulamentação das Organizações Sociais e das 
Organizações da Sociedade Civil de Interesse Público, transferindo para 
essas entidades e outras do terceiro setor a execução de tarefas públicas. 
Nesse sentido, investigou-se as características do modelo de gestão das OS 
e as tecnologias gerenciais por elas utilizadas, tendo como referencia os 
princípios do SUS. A pesquisa abrangeu diretores de hospitais gerenciados 
por OS e outros sujeitos considerados representativos. Quanto às novas 
tecnologias gerenciais utilizadas não se observou nenhuma prática 
administrativa que possa ser considerada como inovadora, pois a maioria 
das práticas de gestão utilizada encontra-se presente em hospitais estatais, 
ainda que de forma pouco disseminada. A flexibilidade na gestão de 
pessoas, a agilidade nas compras e nos contratos e a autonomia desses 
hospitais são os principais fatores que fazem a diferença. Observou-se o 
empenho no cumprimento das metas e obrigações previstas nos contratos 
de gestão, entretanto não existem mecanismos adequados para garantir a 
participação da comunidade e o controle público da assistência prestada. 
Concluiu-se que o modelo é bastante específico para novos hospitais sem 
quadro de pessoal publico e válido para as peculiaridades do Estado de São 
Paulo. O estudo reconhece como possibilidade o gerenciamento de hospitais 
pelas OS desde que não se considere a única solução para a crise gerencial 
do SUS. 
 
 
Palavras-chave: Modernização do Setor Público; Organização 
Social; Administração Hospitalar; Gestão em Saúde; Hospitais Públicos / 
Organização e Administração; Contrato de Gestão. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ABSTRACT 
 
 
 
ABSTRACT 
 
 
DUARTE, I G – Characteristics of management models from social 
organizations contracted by the State Secretary of health of São Paulo State 
for the hospitals management. 
 
This study focuses on the management of public hospitals by Social 
Organizations (SO), as they were specified by the São Paulo State 
Government by the end of the 90´s. The implementation of this model is 
connected to the process of the State Reform originated in Europe and 
United States of America since the end of the 80`s. In the 90´s Brazilian 
Government reinforced its regulatory role creating Regulatory Agencies and 
Executives, and yet regulating Social Organizations and Organizations of the 
Civil Society of Public Interest, transferring to those entities and others from 
third sector the execution of public duties. On this sense, the characteristics 
from the SO management model were investigated, and the management 
technologies used by them follow the SUS principles. The research enclosed 
directors from hospitals managed by SO and persons considered 
representative. As the new management technologies used, there were not 
any management practices that can be considered as innovative, because 
many of them are present in state hospitals, but it’s not spread yet. Flexibility 
on human resources management, agility on supply chain and contracts and 
autonomy of those hospitals are the main factors that make the difference. It 
was observed the effort of accomplishing the targets and duties specified on 
the management contracts, however there are no adjusted mechanism to 
guarantee the community participation and public control of the assistance 
given. It can be concluded that the model is very specific for new hospitals 
without public employees group and valid for the peculiarities of the São 
Paulo State. The study recognizes as a possibility the management of public 
hospitals by SO since it is not considered as the only solution but one 
solution among the possible solutions, for the management crises faced by 
SUS. 
 
 
Keywords: Modernization of the Public Sector; Social Organization; 
Hospital Administration; Health Management; Public Hospitals / 
Organizations and Administration; Management Contract.ABREVIATURAS E SIGLAS 
 
 
 
ABREVIATURAS E SIGLAS 
 
 
ABONG – Associação Brasileira das Organizações Não Governamentais 
AIH – Autorização de Internação Hospitalar 
ALESP – Assembléia Legislativa do Estado de São Paulo 
APM – Associação Paulista de Medicina 
ANS – Agencia Nacional de Saúde Suplementar 
ANVISA – Agencia Nacional de Vigilância Sanitária 
BSC – Balanced Scorecard 
BNDES – Banco Nacional de Desenvolvimento Econômico e Social 
CCSS – Coordenadoria de Contratação de Serviços de Saúde 
CES - Conselho Estadual de Saúde 
CIR - Comissão Intergestora Regional 
CLT – Consolidação da Legislação Trabalhista 
CMS - Conselho Municipal de Saúde 
CNAS - Conselho Nacional de Assistência Social 
CQH - Compromisso com a Qualidade Hospitalar 
CREMESP - Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo 
CSSM - Casa de Saúde Santa Marcelina 
DIR - Diretoria Regional de Saúde 
EUA - Estados Unidos da América 
FFM - Fundação Faculdade de Medicina 
FMI - Fundo Monetário Internacional 
FUNABEM – Fundação Nacional para o Bem Estar do Menor 
FUNRURAL - Fundo de Assistência ao Trabalhador Rural 
GIFE – Grupo de Institutos, Fundações e Empresas Sociais 
HEVA - Hospital Estadual de Vila Alpina 
HGGr – Hospital Geral do Grajaú 
HGGu - Hospital Geral de Guarulhos 
HGI – Hospital Geral de Itaquaquecetuba 
HGPe - Hospital Geral de Pedreira 
 
 
HGPi - Hospital Geral de Pirajussara 
HGIP – Hospital Geral de Itaim Paulista 
HGIS - Hospital Geral de Itapecerica da Serra 
IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística 
IDEC – Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor 
IDH - Índice de Desenvolvimento Humano 
INAMPS - Instituto Nacional de Assistência Média da Previdência Social 
IPEA – Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada 
LOAS – Lei Orgânica da Assistência Social 
MARE - Ministério da Administração Federal e da Reforma do Estado 
MOBRAL – Movimento Brasileiro de Alfabetização de Adultos 
NOAS - Norma Operacional de Assistência à Saúde 
NOB - Norma Operacional Básica 
OMS - Organização Mundial da Saúde 
ONA – Organização Nacional de Acreditação 
ONG - Organização Não Governamental 
ONU – Organização das Nações Unidas 
OPAS - Organização Panamericana de Saúde 
OS - Organização Social 
OSCIP – Organização da Sociedade Civil de Interesse Público 
OSEC – Organização Santamarense de Ensino e Cultura 
OSS - Organização Social de Saúde 
PAS - Plano de Atendimento à Saúde 
PDRAE – Plano Diretor da Reforma do Aparelho de Estado 
PMS – Programa Metropolitano de Saúde 
PNGS – Prêmio Nacional de Gestão em Saúde 
PNUD - Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento 
PROAHSA – Programa de Estudos Avançados em Administração Hospitalar 
e de Sistemas de Saúde do Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina 
da Universidade de São Paulo e da Fundação Getulio Vargas 
RMSP - Região Metropolitana de São Paulo 
SAU – Serviço de Atendimento ao Usuário 
 
 
SCS – Serviço Catalão de Saúde 
SEADE - Sistema Estadual de Análise de Dados 
SECONCI - Serviço Social da Indústria da Construção e do Mobiliário do 
Estado de São Paulo 
SENAR – Serviço Nacional de Aprendizagem Rural 
SEPACO – Serviço Social da Indústria do Papel, Papelão e Celulose 
SESC – Serviço Social do Comercio 
SESI – Serviço Social da Indústria 
SEST – Serviço Social do Setor de Transporte 
SESSP - Secretaria de Estado de Saúde de São Paulo 
SIA – Sistema de Informação Ambulatorial 
SIH - Sistema de Informação Hospitalar 
SIMESP – Sindicato dos Médicos de São Paulo 
SINDHOSP - Sindicado dos Hospitais, Clínicas, Casas de Saúde, 
Laboratórios de Análises Clínicas, Instituições Beneficentes e Filantrópicas 
do Estado de São Paulo 
SPDM - Sociedade Paulista para o Desenvolvimento da Medicina 
SS - Secretaria da Saúde 
SUS - Sistema Único de Saúde 
TCE – Tribunal de Contas do Estado de São Paulo 
TCU – Tribunal de Contas da União 
UBS – Unidade Básica de Saúde 
UNESP – Universidade Estadual Paulista Julio de Mesquita Filho 
UNICAMP – Universidade Estadual de Campinas 
UNICEF - Fundo das Nações Unidas para Infância 
UNIFESP - Universidade Federal de São Paulo 
UNISA - Universidade Santo Amaro 
WWF - World Wildlife Foundation 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
LISTA DE QUADROS 
 
 
 
LISTA DE QUADROS 
 
 
 
 
QUADRO 1 Origem dos recursos das entidades do Terceiro 
Setor........................................................................... 
 
37 
QUADRO 2 Natureza dos recursos das entidades do Terceiro 
Setor............................................................................ 
 
37 
QUADRO 3 Evolução do Contrato de Gestão................................ 63 
QUADRO 4 Características dos tipos de entidades do Terceiro 
Setor............................................................................ 
 
65 
QUADRO 5 Interlocutores selecionados para o trabalho de 
campo.......................................................................... 
 
77 
QUADRO 6 Grupo de Hospitais..................................................... 77 
QUADRO 7 OSS qualificadas......................................................... 92 
QUADRO 8 Avaliações externas.................................................... 133 
QUADRO 9 Origem dos pacientes internados (HEVA).................. 147 
QUADRO 10 Origem dos pacientes internados (HGI)...................... 148 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ÍNDICE 
 
 
 
ÍNDICE 
 
 
 
 Epigrafe 
 Agradecimentos 
 Resumo 
 Abstract 
 Lista de Abreviaturas e Siglas 
 Lista de Quadros 
 Índice 
 Introdução.......................................................................... 21 
1. Referencial Teórico............................................................ 24 
 1.1. O Estado, O Governo e o Poder Público...................... 25 
 1.2. O Terceiro Setor........................................................... 33 
 1.3. A Reforma do Estado e o Terceiro Setor...................... 39 
 1.4. A Reforma do Estado e o Setor Saúde......................... 48 
 1.5. Organizações Sociais e o Contrato de Gestão............. 59 
2. Objetivos............................................................................. 71 
 2.1. Objetivo Geral............................................................... 72 
 2.2. Objetivos Secundários ................................................. 72 
3. Metodologia........................................................................ 73 
 3.1. Pesquisa Bibliográfica................................................... 75 
 3.2. Sujeitos da Pesquisa.................................................... 76 
 3.3. Instrumento de Pesquisa.............................................. 78 
 3.4. Trabalho de Campo...................................................... 79 
 3.5. Categorias Analíticas.................................................... 82 
 3.6. Obstáculos na Pesquisa............................................... 83 
4. Resultados e Discussão.................................................... 84 
 4.1. Gerenciamento por Terceiros....................................... 85 
 4.2. Características das OSS............................................... 95 
 
 
 
 4.2.1. Modelo de Gerenciamento......................................... 95 
 4.2.2. Sistema de Liderança/Processo Decisório................ 98 
 4.2.3. Planejamento............................................................. 100 
 4.2.4. Informação e Conhecimento...................................... 104 
 4.2.5. Gestão de Pessoas.................................................... 105 
 4.2.6. Gestão Financeira ..................................................... 112 
 4.2.7. Gestão de Materiais e Equipamentos........................ 115 
 4.2.8. Responsabilidade Sócio-Ambiental........................... 120 
 4.3. Avaliação......................................................................124 
 4.3.1. Avaliação pelo Tribunal de Contas............................ 125 
 4.3.2. Avaliação pelo Usuário.............................................. 126 
 4.3.3. Avaliação pela Comissão de Avaliação da 
 Execução do Contrato de Gestão.............................. 
 
129 
 4.3.4. Avaliação por Entidades Externas............................. 130 
 4.3.5. Avaliação pelos Diretores dos Hospitais.................... 134 
 4.3.6. Avaliação pelos Dirigentes SESSP............................ 137 
 4.4. A OSS e o SUS............................................................. 139 
 4.4.1. Universalidade, Gratuidade e Igualdade na 
 Assistência................................................................. 
 
142 
 4.4.2. Descentralização, Regionalização e 
 Hierarquização........................................................... 
 
145 
 4.4.3. Participação da Comunidade..................................... 152 
 4.5. Privatização ou Publicização?...................................... 157 
5. Conclusões......................................................................... 161 
6. Referências Bibliográficas................................................ 167 
 Anexos 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
INTRODUÇÃO 
 
Introdução 
 21 
INTRODUÇÃO 
 
 
 
Nos anos 80, como resultado do choque do petróleo e da 
conseqüente crise dos estados nacionais, surge com maior força nos países 
centrais a discussão sobre a quantidade e a qualidade dos serviços públicos 
ofertados aos cidadãos, o papel e o tamanho do Estado e suas funções 
típicas, a privatização ou não de setores considerados não estratégicos, as 
parcerias público-privadas, entre outros. Discussões essas que marcaram o 
debate político no final do século passado e início deste. 
No Brasil, nas últimas décadas, observou-se também a centralidade 
do tema ―Reforma do Estado‖ nos debates políticos, em parte como 
conseqüência da pauta mundial, mas também como reflexo da insatisfação 
dos usuários dos serviços públicos com as condições de acesso, de oferta e 
da qualidade dos serviços prestados, notadamente nas áreas de segurança 
pública, saúde e educação. Propostas para o enfrentamento desses 
problemas, como a falta de agilidade da máquina administrativa pública e a 
ineficiência do Estado, tem alimentado quase todas as plataformas político-
partidárias e freqüentado as pautas dos principais jornais e revistas. 
Após a promulgação da Constituição de 1988, os vários governos 
que se seguiram também fizeram da Reforma do Estado sua bandeira. 
Muitas vezes, reformas administrativas ou apenas mudança de 
subordinação de empresas estatais ou fusão de ministérios, foram 
apresentados como reformas do Estado. Eleito, Fernando Henrique 
Cardoso, em seu programa de governo apresentou uma ampla e estruturada 
proposta de reforma administrativa denominada ―Plano Diretor da Reforma 
do Aparelho de Estado (PDRAE)‖, conduzida pelo Ministério da 
Administração Federal e Reforma do Estado (Brasil, 1995a). 
O plano de reforma proposto apontava no sentido de valorizar os 
quadros burocráticos nas funções típicas de Estado e de buscar autonomia 
para outros setores, com a criação de Agências Executivas e Agências 
Introdução 
 22 
Reguladoras e das figuras jurídicas das Organizações Sociais (OS) e 
Organizações da Sociedade Civil de Interesse Público (OSCIP), e ainda 
regulamentando essas organizações do chamado Terceiro Setor, visando 
estabelecer parcerias com tais entidades, para execução de determinadas 
funções públicas. 
Muitos desses conceitos e modelos de Parceria Público-Privada1 
presentes nas discussões da última década, hoje estão implantados em 
dezenas de países e alguns sendo adotados como instrumentos de gestão 
governamental atualmente no Brasil. Destacam-se, neste momento, as 
discussões sobre a criação de Fundações Estatais na área da saúde, 
gerando muita polêmica e embora tal assunto não seja abordado neste 
estudo, tangencialmente merecerá comentários. 
Desde o surgimento das OS no Estado de São Paulo, as análises, 
os diversos enfoques e os olhares vindos de variados grupos de interesse, 
as interpretam de múltiplas, variadas e até opostas formas. Essas 
organizações têm sido apresentadas como a salvação do SUS, no 
entendimento de seus defensores mais entusiasmados, ou então como o 
―PAS de Casaca‖2 (uma forma sutil de privatização dos serviços de saúde), 
conforme apontam seus adversários. Não raramente são vistas como forma 
de precarizar relações trabalhistas e outras vezes identificadas como parte 
do modelo neo-liberal, fruto do Consenso de Washington. Diante desses 
entendimentos tão díspares é de se esperar que, um ente social tão 
polêmico como a OS, necessariamente torne-se um instigante objeto de 
estudo em Saúde Coletiva. 
Além disso, a aproximação com esse tema como objeto de pesquisa 
motivou-se pela sua atualidade e caráter inovador, principalmente pela 
inserção profissional do pesquisador à época da implantação das mesmas 
 
1
 O ESTADO DE SÃO PAULO – Economia&Negócios B1, São Paulo 10, agosto de 2003, 
Conceito de PPP é adotado em pelo menos 50 países. 
2
 A verdadeira face das OS segundo palavras do Presidente do Sindicato dos Médicos de São 
Paulo.(www.mpd.org.br , último acesso em 29.08.2007) 
http://www.mpd.org.br/
Introdução 
 23 
no Estado de São Paulo, ocasião em que seus sentidos e sua atenção 
estavam mais aguçados e mais voltados nessa direção. 
Assim, tomar como objeto de estudo as organizações sociais de 
saúde implantadas pelo Governo do Estado de São Paulo e recortar nesse 
objeto os limites da pesquisa e as características relevantes a ser analisadas 
constituiu um grande desafio. 
Conforme Botazzo, (1997; p.73) ―descrever objetos em saúde 
coletiva é problema e exercício diverso que o colocado para a pesquisa 
biomédica, médico-cirúrgica ou odontológica‖, pois a teoria do problema que 
terá de ser construída é diferente para cada um dos campos de 
investigação. Ainda segundo o autor, a saúde coletiva, embora gravitada 
pelas ciências sociais, não se esgota nelas, sobretudo pelo seu caráter 
interdisciplinar. 
Desse modo, este trabalho tem como cenário a reforma estrutural 
dos serviços públicos na área da saúde em geral, e em particular as 
Organizações Sociais de Saúde (OSS) tal como foram configuradas pelo 
Governo do Estado de São Paulo no final dos anos 90. 
A escolha deste tema como objeto de pesquisa justifica-se pela sua 
atualidade, seu conteúdo polêmico, bem como do consenso que vem se 
formando sobre a necessidade de mudanças profundas no atual modelo de 
gestão do Sistema Único de Saúde (SUS), principalmente no gerenciamento 
dos serviços hospitalares e daqueles classificados como alta complexidade. 
Analisar criticamente os vários modelos gerenciais praticados, inclusive os 
atuais, visando contribuir com a construção de um novo ou de vários, que 
propiciem maior grau de satisfação das necessidades da clientela assistida, 
constitui matéria relevante para o desenvolvimento gerencial e a 
consolidação do SUS. 
Nesse sentido, a interrogação a ser respondida nesta pesquisa é a 
seguinte: as características do modelo de gestão das OSS e as tecnologias 
gerenciais por elas utilizadas, que as diferenciam da administração pública 
direta, obedecem aos princípios do SUS? 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1. REFERENCIAL TEÓRICO 
 
Referencial Teórico 
 25 
1. REFERENCIAL TEÓRICO 
 
 
 
Neste capítulo são apresentados os principais conceitos e 
definições balizadores deste trabalho, tomados como marco teórico-
metodológico a ser observado na análise e nas discussões dos resultados e 
observações da pesquisa. 
Na escolha ou seleção dos autores, com os quais este trabalho 
busca dialogar, representativos dos vários campos de conhecimento –Direito, Ciências Sociais, Administração, Saúde – procurou-se contemplar os 
principais aspectos e objetivos desta pesquisa. 
Nesse sentido, a título de justificativa, observa-se que no campo da 
saúde coletiva, em decorrência do espírito da interdisciplinaridade, a 
construção de marcos conceituais freqüentemente leva o pesquisador a 
utilizar-se de um quadro diversificado de referenciais teóricos (Turato, 2005). 
 
1.1. O ESTADO, O GOVERNO E O PODER PÚBLICO 
 
Estado, conforme o dicionário Aurélio, tem pelo menos dezoito 
significados distintos dos quais para os fins deste estudo, destacam-se dois: 
1) é o conjunto dos poderes políticos de uma nação; 2) organismo político 
administrativo que, como nação soberana ou divisão territorial, ocupa 
território determinado, é dirigido por governo próprio e se constitui em 
pessoa de direito público internacionalmente reconhecida (Ferreira, 1986, 
p.713). 
―Estado‖ pode apresentar diversos significados. Pode indicar 
sociedade, governo, uma forma especial de governo, sujeitos do governo, 
nação ou território, dificultando a compreensão e os estudos relacionados 
com o tema. 
Referencial Teórico 
 26 
Estudos e análises políticas mais detalhadas provavelmente 
indicariam a necessidade de diferenciar conceitualmente as seguintes 
categorias: 1) aparelho de Estado e poder de Estado; 2) classe dominante e 
classe (ou fração ou grupo) politicamente governante; 3) poder estatal e 
poder governamental ou o poder real e o poder nominal das classes sociais. 
Entretanto, para os limites deste trabalho, conceituar-se-á, Governo, Estado 
e Poder Público. 
Para este trabalho, Estado deve ser entendido como organismo 
político-administrativo detentor dos poderes políticos de um país nos níveis 
federal, estadual e municipal, o que, resumidamente, pode ser denominado 
como Poder Público. 
Segundo Bobbio et al.(1986; p. 553), 
―o termo Governo está habitualmente 
associado à noção de Estado. Porém o Estado 
não é senão uma das formas de organização 
política que a sociedade assumiu no decorrer da 
história (a mais evoluída e a mais complexa) na 
qual se manifestou um poder de Governo‖. 
Conforme esses autores, Governo pode ser definido como o 
conjunto de pessoas que exercem o poder político e que determinam a 
orientação política de uma sociedade. 
Max Weber (1999) observou que o Estado está relacionado com a 
coação física, não a considerando como meio normal ou único, mas como 
meio específico. Para esse autor, o Estado pode ser conceituado como 
comunidade humana que, dentro de determinado território, reclamou para si 
e com êxito o monopólio da coação física legítima e reuniu para este fim os 
meios materiais de organização. Ele é a única fonte do direito de exercer a 
coação. 
Bobbio et al.(1986; p. 553) afirmam que: 
―a existência de um Governo central que 
detém o monopólio da força é indubitavelmente 
um aspecto típico do Estado moderno, e 
representa portanto o ponto de chegada de uma 
longa e complexa evolução histórica. O uso da 
força ou a ameaça de recorrer a ela foi sempre o 
meio específico que as autoridades de Governo 
Referencial Teórico 
 27 
tiveram à disposição para garantir a supremacia 
do seu poder.‖ 
Contudo, há que se distinguir ainda a figura do Estado, com suas 
características estruturais, da figura de Governo, este com características 
operacionais e de processo. Tal distinção é importante neste estudo, uma 
vez que a legislação referente às Agências Reguladoras e Organizações 
Sociais fazem parte do arcabouço jurídico do Estado, enquanto o Governo, 
transitório nas democracias, tem seus rumos e direções definidas segundo 
os compromissos assumidos com suas bases de sustentação política, 
determinado pela correlação de forças. 
Gramsci (1978) define Estado como algo mais que simplesmente o 
aparato governamental, pois é constituído também pelo aparato privado de 
hegemonia, que denomina de sociedade civil. Segundo o autor, o Estado é 
todo esse conjunto de atividades práticas e teóricas com as quais a classe 
dirigente justifica e procura perpetuar a sua dominação, e também consegue 
obter o consentimento e o apoio dos seus governados. Ele apóia-se na 
hegemonia da classe dominante que usa sua liderança política, moral e 
intelectual para impor sua visão de mundo como inteiramente abrangente e 
universal. Esta concepção de mundo está presente nas escolas, nas igrejas, 
nas universidades, nos tribunais, nos museus e nas bibliotecas. 
Louis Althusser (1985) retoma as concepções de Gramsci com base 
no conceito de Estado da teoria marxista. Para o autor, o Estado é antes de 
tudo o que os clássicos do marxismo denominam de o Aparelho de Estado, 
termo este que abrange não só o aparelho administrativo do Governo, mas 
também dois outros aparelhos que o autor chama de Aparelho Ideológico do 
Estado (AIE) e Repressivo do Estado (ARE). Além do governo, da 
administração, do exército, da polícia, dos tribunais, das prisões, 
denominado como aparelho repressivo do Estado, o autor conceitua também 
como aparelhos ideológicos do Estado: igrejas, escolas públicas e privadas, 
a família, o direito, o sistema político, os sindicatos, a imprensa, os meios de 
comunicação e os museus. Eles são múltiplos, distintos, privados e 
relativamente autônomos. Esses aparelhos funcionam pela coerção e pela 
Referencial Teórico 
 28 
violência, estão relacionados ao domínio político e do poder público e 
constituem um todo organizado, articulado e centralizado. O autor é enfático 
ao afirmar que uma classe só deterá o poder de Estado de forma duradoura 
se dominar a maioria e os principais aparelhos ideológicos do Estado. 
Analisando os aparelhos ideológicos, Althusser (1985) afirma que a 
escola seja ela pública ou privada, substitui a igreja como principal aparelho 
ideológico na sociedade capitalista moderna. A Escola mantém contato 
intenso e por vários anos com as crianças na sua fase mais vulnerável, a de 
formação e crescimento. A ideologia está contida e disseminada nas 
disciplinas como literatura, história, ciências e filosofia. 
Dados os variados tipos de Estado, torna-se necessário o 
estabelecimento de certa taxonomia para melhor entendimento. Norberto 
Bobbio (1992) observa que as tipologias ou classificações sobre formas de 
Estado são variadas e mutáveis, sugerindo dois critérios para essa 
classificação: o histórico e o relativo a maior ou menor expansão do Estado 
em detrimento da sociedade. O histórico divide o Estado em feudal, 
estamental, absolutista e representativo. O segundo, conforme a dimensão 
do aparato estatal, em intervencionista e mínimo. 
O Estado, quanto à sua relação com a sociedade civil, conforme a 
tipologia de Norberto Bobbio apresentada anteriormente pode ser 
classificado em Estado intervencionista e Estado mínimo ou liberal. O 
Estado intervencionista caracteriza-se por regular a produção de bens, e 
muitas vezes produzi-los nas companhias estatais; distribuir riquezas 
mediante políticas de rendas e ainda, por fomentar, facilitar ou obstaculizar 
determinadas atividades. Em geral, define a direção econômica do país. 
Para Gramsci, o Estado intervencionista não raro está relacionado com 
correntes protecionistas ou de nacionalismo econômico, ou então à tentativa 
de proteção das classes trabalhadoras locais da concorrência internacional e 
ainda contra os excessos do capitalismo. 
A forma intervencionista, em diferentes gradações, pode ser 
evidenciada já no mercantilismo e mais recentemente nos países socialistas 
e no Estado de bem-estar social ou social-democrático (―Welfare State‖). Já 
Referencial Teórico 
 29 
o Estado mínimo ou liberal tem como principal característica a tendência à 
abstenção da esfera econômica. Seu objetivo é assegurar os direitos civis, a 
defesa da moeda, a ordem interna e a defesa externa. O Estado, neste caso, 
é aceito como um mal necessário. 
Pereira (2001b)classifica Estado observando o regime político e a 
natureza de suas instituições, nas seguintes categorias: Estado absoluto, 
Estado liberal, Estado social-democrático (do bem-estar social) e Estado 
social-liberal (democrático). Conforme o autor, o Estado social-democrático é 
aquele que procura assegurar, de forma universal, além dos direitos civis, os 
direitos sociais tais como: educação fundamental, assistência à saúde, renda 
mínima e um sistema básico de previdência. 
Na sua classificação de regime político de Estado, Pereira 
acrescenta o modelo social-liberal. É social, pois continua comprometido 
com os direitos sociais, e liberais porque adota mecanismos de regulação 
dos mercados e da concorrência. Este modelo está intimamente relacionado 
à administração pública gerencial e prioriza a eficiência dos serviços de 
assistência social e das áreas de pesquisa científica. O autor, que é um dos 
defensores deste modelo, afirma que no século XXI a democracia não será 
neoliberal nem social-democrática, mas social-liberal. Afirma que os paises 
com governos social-democratas mais bem sucedidos – Países 
Escandinavos, Holanda e Inglaterra – estão deixando de ser social-
democratas para tornarem-se social-liberais. A principal mudança observada 
está na gestão pública, centrada nas agências reguladoras, na 
contratualização e nas parcerias com organizações públicas não estatais 
para a realização de forma competitiva, de serviços ditos sociais. 
Pereira (2000), analisando o aparelho de Estado e os vários modos 
de operá-lo, aponta a existência de três modalidades de gestão: a 
administração patrimonialista, a administração burocrática e a administração 
gerencial. 
Tomando-se os aspectos mais relevantes, pode-se afirmar que a 
administração patrimonialista é característica do Estado pré-capitalista onde 
o ―Príncipe‖ ou o detentor dos poderes é incapaz, ou não tem interesse, em 
Referencial Teórico 
 30 
distinguir o patrimônio público dos seus bens particulares. O surgimento da 
administração burocrática representou um avanço, e com a introdução de 
um serviço público profissional e de um sistema administrativo formal, 
racional e impessoal, foi instrumento de combate ao nepotismo e da 
corrupção, dois traços presentes na administração patrimonialista. 
Max Weber (1999), que desenvolveu um conceito positivo de 
burocracia, aponta que o servidor burocrático, orientado pelas normas e 
rotinas, costuma atuar com maior precisão e uniformidade. Esse autor 
destaca a superioridade da autoridade racional-legal quando comparada 
com o poder patrimonialista, pois a burocratização separa a atividade pública 
da atividade privada, sendo os bens e equipamentos públicos nitidamente 
separados do patrimônio particular dos dirigentes e funcionários. 
Conforme Pereira (2000, p.18), 
―a reforma gerencial do Estado de 1995 
buscou criar novas instituições legais e 
organizacionais que permitam que uma 
burocracia profissional e moderna tenha 
condições de gerir o Estado brasileiro‖. 
Conforme Tragtemberg (1974), Max Weber admite que a 
operacionalidade da burocracia, caracterizada pela impessoalidade, a 
objetividade, recrutamento impessoal, hierarquia fundada em critérios e 
diplomas, o cargo como profissão, a direção monocrática, o ritual, o prazo, a 
pontualidade, garantem formalmente o modus operandi burocrático. Porém 
essa burocracia tecnicamente funcional no plano administrativo tende a 
tornar-se irracional no campo político. 
Przeworski (2001) aponta que em muitos sistemas políticos, 
inclusive democráticos, as burocracias parecem adquirir autonomia em 
relação a quaisquer controles. Como os burocratas nunca sabem com 
certeza quais as forças políticas que o povo elegerá, tentam manter-se livres 
que qualquer tipo de controle político. Já os políticos que temem perder o 
poder, segundo o autor, sentem-se incentivados a deixar a burocracia fora 
dos controles políticos, e em conseqüência, políticos e burocratas 
estabelecem um acordo tácito que os mantêm autônomos. 
Referencial Teórico 
 31 
Lapassade (1989), analisando as organizações e o problema da 
burocratização, aponta que: ―a fidelidade à organização – a suas estruturas, 
à sua vida interna e a seus ritos – termina por tornar-se ao mesmo tempo um 
dever absoluto, uma fonte de valores e de satisfação‖. Com o tempo a 
organização (o aparelho) não é mais um meio e sim um fim, e isso ocorre no 
partido político, no sindicato, na organização religiosa, no aparelho de 
Estado e também na organização industrial. No limite, conclui o autor, a 
burocracia parece deter mais poderes que os próprios acionistas e parece 
ser a detentora da propriedade privada da organização. 
O poder do escritório (do bureau) é o sistema de poder 
característico das organizações burocratizadas, daí vem o anonimato das 
tomadas de decisão. 
―Num sistema burocrático, é difícil saber 
onde é tomada a decisão, quando e como ela é 
tomada. Como se sabe, esse é um dos traços 
essenciais do universo burocrático descrito por 
Kafka‖ (Lapassade,1989; p.177) 
 
Por sua vez, a administração gerencial foca os resultados, e nela a 
burocracia está organizada em carreiras para o atendimento daquelas 
funções de Estado indelegáveis. São valorizados o contrato de gestão e os 
resultados, e aqueles serviços que possam ser realizados e regulados pelo 
mercado são privatizados. 
Pereira (2001b) considera que os Estados modernos apresentam 
quatro setores bem distintos e articulados, quais sejam: o núcleo estratégico, 
onde se definem as leis e as políticas públicas; o setor de atividades típicas 
(exclusivas) e suas agências reguladoras e executivas3; o setor dos serviços 
sociais e científicos e outros serviços não exclusivos, e por último, o setor de 
produção de bens e serviços para o mercado. Para esse último setor, o autor 
entende que, salvo para as atividades monopolísticas e aquelas 
consideradas estratégicas, a privatização é o melhor caminho. 
 
3
 No setor saúde, no âmbito federal, existem uma Agencia Executiva, a ANVISA e uma Agencia 
Reguladora , a ANS. Ambas têm como características, entre outras, o Contrato de Gestão e mandato 
por tempo determinado de seus dirigentes. 
Referencial Teórico 
 32 
No núcleo estratégico, composto pela Presidência da República e 
seus Ministérios, Parlamento, Tribunais e Forças Armadas, e também no 
setor de atividades típicas de Estado, a propriedade deverá ser estatal e o 
controle burocrático. 
Para os serviços não exclusivos (saúde, educação, cultura, etc) o 
autor propõe que os mesmos possam ser executados pelo setor privado não 
lucrativo, que ele denomina de setor público não estatal. 
 
Acrescenta Pereira (2001b,p.259), 
―os serviços não exclusivos ou 
competitivos do Estado são aqueles que embora 
não envolvendo o poder do Estado, são 
realizados ou subsidiados por ele por serem 
considerados de alta relevância para os direitos 
humanos‖. 
Na área social, em particular na saúde, este será o espaço em que 
o Estado irá oferecer o gerenciamento de seus hospitais para as OSs, ou 
para a compra dos serviços produzidos nas OSCIPs mediante convênios, 
redirecionando a atuação estatal para a área da regulação. 
Conforme Carneiro Jr (2002, p.17), 
―o caráter público das ações de saúde 
não é concebido necessariamente como da esfera 
estatal, reconhecendo-se a existência e a 
pertinência de prestadores de serviços que não 
visam lucro e desenvolvem atividades 
complementares e auxiliares ao Estado‖. 
No final do século XX e neste início de século tornam-se mais 
evidentes as complexidades das relações entre os vários agentes sociais 
(governo, estamentos da burocracia estatal, corporações profissionais, 
movimentos autônomos da sociedade civil, universidades, sindicatos, etc). A 
difusão de informações, a INTERNET, a chamada globalização e a 
velocidade nas telecomunicações geramnovas demandas e mundializam 
questões aparentemente locais. Acrescente-se a isso a simultaneidade dos 
acontecimentos, presenciados via TV por satélite, em todos os cantos do 
planeta. 
Referencial Teórico 
 33 
Emerge como valor a responsabilidade social das empresas, 
aumentam em número e atividades as Organizações Não Governamentais, 
bem como se observa o crescimento de todo o terceiro setor. O controle 
social dos aparelhos de Estado e o controle público das práticas do Governo 
e de suas Agências tornam-se temas fundamentais e contemporâneos na 
perspectiva do aprofundamento da democracia. 
 
1.2. O TERCEIRO SETOR 
 
Após a Segunda Grande Guerra começaram a adquirir visibilidade e 
importância organizações que, no que se refere aos aspectos taxonômicos, 
não se enquadravam nas características do campo do privado – mercado, 
lucro e competição – e tampouco nas características e formalismos do 
campo público estatal. Surgiam organizações privadas e sem fins lucrativos, 
cujo corpo funcional era constituído basicamente por voluntários, que 
dedicavam seu tempo disponível no atendimento aos diversos ramos de 
atividade, em especial, na sua origem, na defesa dos direitos das minorias e 
de vítimas de atrocidades da Guerra. 
Dada a repercussão e o caráter público dessas organizações e para 
distingui-las dos Estados e dos Governos, essas entidades passaram a ser 
conhecidas como Organizações Não Governamentais ou simplesmente 
ONGs, que em seu conjunto constituem o chamado Terceiro Setor. 
Apesar dessas modalidades de associativismo terem crescido a 
partir dos anos 70, trata-se de fenômeno antigo, algumas dessas 
organizações surgiram no século XIX, sendo a mais conhecida delas a 
União Internacional das Sociedades Protetoras de Animais (UIPA), fundada 
em 1895. 
Na classificação de Terceiro Setor, por ser bastante genérica, 
cabem várias formas e modelos de organização cujo ponto comum é a 
autonomia frente ao Estado. Diante da multiplicidade dessas organizações 
bem como de sua diversidade de foco e modo de atuação, embasamento 
Referencial Teórico 
 34 
ideológico contraditório e até antagônico – ONG contra o aborto convivendo 
e competindo com ONG que busca ampliação dos direitos civis e contra a 
violência – constitui tarefa nada fácil definir, identificar e classificar seus 
componentes. 
Para definir as organizações como pertencentes ao Terceiro Setor, 
a Organização das Nações Unidas (ONU) a Johns Hopkins University 
estudaram formas e critérios para a definição e classificação dessas 
organizações e elaboraram no ano de 2002 o ―Manual sobre Organizações 
Não Lucrativas nos Sistemas de Contas Nacionais‖. 
Segundo definição constante desse manual, 
―..terceiro setor é definido como o 
formado por (a) organizações que (b) são sem 
fins lucrativos e que por lei ou costume, não 
distribuem qualquer excedente, que possa ser 
gerado para seus donos ou controladores; (c) são 
institucionalmente separadas do governo, (d) são 
auto-geridas e (e) não compulsórias‖. (Mapa do 3º 
Setor, 2005; p.1). 
No Brasil, a denominação Terceiro Setor tem sido utilizada para 
identificar as atividades da sociedade civil que não se enquadram como 
atividades estatais - Primeiro Setor - representado pela Administração 
Pública ou como as atividades de mercado - Segundo Setor - representado 
pelas empresas e organizações com finalidade lucrativa. 
Segundo Pereira (2007, p.347), ―Terceiro Setor é o espaço ocupado 
pelas organizações da sociedade civil sem fins lucrativos ou econômicos, de 
interesse social e que não possuam finalidade, natureza ou legislação 
específica‖. Juridicamente, segundo esse mesmo autor, existe um consenso 
de que as figuras jurídicas básicas encontradas no terceiro setor são as 
associações e fundações, ficando excluídas as cooperativas, os partidos 
políticos e os sindicatos por terem caráter econômico ou finalidade particular. 
Observa também que existem dois tipos fundamentais de organizações: 
aquelas de benefício mútuo e as de interesse público. As organizações 
privadas de benefício mútuo, não perseguem lucro, mas orientam-se para a 
busca de benefício para os seus associados, como por exemplo, Associação 
Referencial Teórico 
 35 
de Moradores, de mutuários do SFH, Grupos de Auto Ajuda, enquanto as 
entidades de fim público ultrapassam os limites de seu corpo de associados, 
atendendo a um grupo bem amplo de pessoas, ou a interesses sociais 
difusos. 
A Lei Federal nº 9.790/99 que regulamenta as Organizações da 
Sociedade Civil de Interesse Público (OSCIP) admite a qualificação como 
interesse público apenas das entidades que beneficiem um público alvo 
maior que seu círculo de associados, excluindo aquelas de benefício mútuo 
e de defesa de interesses primordiais dos associados. 
Morales (1998, p.126) sugere a denominação de Organizações 
Públicas Não Estatais (OPNE), pois estas entidades caracterizam-se por 
ações públicas não lucrativas, entretanto não fazem parte do aparelho de 
Estado. Acrescenta o autor que essas organizações, cada vez mais, 
desempenham importante papel nas relações Estado-Sociedade, pois essas 
formas associativas criam e condensam uma teia de relações, gerando uma 
nova arena de relações sociais e políticas, denominada de espaço público 
não-estatal. 
Essas organizações, de um modo geral, são bastante ágeis e 
flexíveis sob aspecto administrativo, e muitas delas prestam serviços sociais 
com alto grau de eficiência. Seu corpo de funcionários costuma ser bastante 
motivado, e como organizações gozam de prestígio e legitimidade junto a 
segmentos sociais. Algumas ONGs atualmente exercem forte influência e 
algumas delas – IDEC, SOS Mata Atlântica, Greenpeace, Anistia 
Internacional, WWF – detêm a liderança nacional e até mundial na defesa de 
determinados temas de interesse coletivo. 
Numa época de descrédito dos partidos políticos e das 
representações partidárias formais, a mobilização popular tem ocorrido, 
muitas vezes, capitaneada por entidades do Terceiro Setor. Os três fóruns 
sociais mundiais realizados em Porto Alegre em 2001, 2002 e 2003 mostram 
a capacidade de mobilização de caráter mundial dessas organizações, as 
quais têm se destacado na defesa de demandas públicas nas esferas de 
direitos humanos, defesa do consumidor, preservação do meio ambiente, 
Referencial Teórico 
 36 
diversidade sexual, defesa de portadores de necessidades especiais, defesa 
de espécies animais, defesa de idosos, crianças, índios, e outros tantos. 
Na área da saúde, desde 1498 com a criação das irmandades de 
misericórdia e a implantação da Santa Casa de Lisboa em Portugal, esse 
tipo de configuração de organização não estatal já é bastante conhecida. 
Naquela ocasião a Coroa Portuguesa conclamava os ―cidadãos de posses‖ a 
moverem-se pelos sentimentos cristãos e auxiliarem os necessitados e 
desvalidos. No Brasil, desde 1543 com Brás Cubas fundando a primeira 
delas em Santos, centenas de Santas Casas de Misericórdia foram erguidas 
país afora. O movimento das Santas Casas de Misericórdia em nosso 
Estado é bastante relevante e tem sido importante na construção do SUS, 
embora não seja propriamente uma ONG, dadas as várias personalidades 
jurídicas privadas de cada uma dessas entidades. Entretanto, no setor 
saúde, são as mais emblemáticas entidades do Terceiro Setor. 
Conforme Barbosa (2002) em estudo patrocinado pelo BNDES, as 
entidades do Terceiro Setor são responsáveis por um terço dos hospitais 
existentes no país, algo em torno de 132 mil leitos, com características muito 
variadas de porte e de complexidade, em sua maioria vinculados ao SUS, 
embora não exclusivamente. 
Esse estudo identificou grande diversidade dessas entidades do 
Terceiro Setor e ainda constatou que as áreas governamentais reguladoras 
do setor filantrópico são bastante abrangentes, reunindo uma vasta 
regulamentação com inúmeros órgãos atuantes. Envolvevárias áreas de 
atuação em organismos governamentais das esferas municipal, estadual e 
federal, principalmente no sentido do reconhecimento da utilidade pública e 
da filantropia, o que possibilita a isenção de taxas e impostos e propicia 
certa imunidade tributária. 
Analisando as questões estratégicas da Reforma Sanitária Brasileira 
e o desenvolvimento do Terceiro Setor, Oliveira e Junqueira (2003), mostram 
a necessidade do fortalecimento das entidades desse setor como algo 
importante para o desenvolvimento social do país. Apontam que o 
movimento sanitário avançará ao incorporar ou se aliar ao que chamam de 
Referencial Teórico 
 37 
―iniciativa privada cidadã sem, entretanto pautar-se pelo paradigma 
mercantilista que valoriza fundamentalmente o lucro, mas pela idéia do bem 
estar da população‖ (p.235). Ainda segundo os autores as organizações 
sociais como se apresentam em alguns outros países são importantes na 
construção de um sistema democrático que privilegie a participação, a 
cidadania e a equidade. 
No Brasil dois importantes estudos realizados nos últimos anos 
procuraram diagnosticar e dimensionar o chamado Terceiro Setor. O 
principal deles é o único levantamento nacional de organizações sociais e foi 
realizado pelo IBGE em parceria com o IPEA, GIFE e a ABONG, com o título 
de ―As Fundações Privadas e Associações Sem Fins Lucrativos no Brasil - 
2002‖. Esse estudo identificou 275.895 organizações, que empregavam, na 
ocasião, 1.541.290 pessoas. 
A outra pesquisa, de menor abrangência realizada pelo Centro de 
Estudos do Terceiro Setor (CETS) da Fundação Getúlio Vargas produziu em 
2005 o chamado Mapa do Terceiro Setor colhendo informações de 4.589 
entidades, que analisadas, revelaram aspectos até então desconhecidos, 
como por exemplo, no que se refere à origem e à natureza dos recursos 
financeiros, conforme se apresenta nos quadros abaixo: 
Quadro 1 – Origem dos recursos das Entidades do Terceiro Setor 
Origem dos recursos Porcentual 
NACIONAL 
MISTO 
INTERNACIONAL 
95% 
4,2% 
0,8% 
FONTE : www.mapa.org.br 
 
Quadro 2 – Natureza dos recursos das Entidades do Terceiro Setor 
Natureza dos recursos Porcentual 
PRÓPRIOS 
PRIVADOS 
PÚBLICOS 
46% 
33% 
21% 
FONTE : www.mapa.org.br 
http://www.mapa.org.br/
Referencial Teórico 
 38 
A reforma do Estado atualmente em curso tende a considerar o 
Terceiro Setor como um espaço de interesse público, entendido por alguns 
como um espaço público não estatal, cuja atuação deve ser complementar, 
mas não substituta da ação estatal. Porém não se pode esquecer que ―o 
Terceiro Setor na saúde também tem suas mazelas, tais como a falta de 
eficiência e a baixa qualidade, precisando também se qualificar‖ (Santos 
2006; p.4). 
Serva (1997) analisando as relações de parceria entre o Estado e 
as ONGs apontou as complexidades desta relação, principalmente pelo 
polimorfismo característico destas instituições. Assim, orientam-se por 
diversos objetivos; possuem métodos de trabalho informais em contraste 
com o administrador público profissional; muitas vezes estabelecem relações 
pessoais mais fortes do que as institucionais; seu corpo funcional envolve 
assalariados, voluntários e avulsos; possuem várias fontes de recursos e 
não raro, embora sejam entidades não estatais, dependem totalmente de 
subsídios, contratos ou financiamentos do Estado. 
Nesse sentido, Alcântara (2006) analisando o modelo gerencial das 
organizações do terceiro setor, observou em muitos casos, a excessiva 
dependência que muitas dessas organizações não governamentais têm em 
relação ao governo, e afirma ser preocupante a existência de organizações 
não estatais que sobrevivem, exclusivamente por conta do repasse de 
verbas do Estado. 
Em estudo sobre a incorporação de novos modelos de gestão no 
setor público do estado de São Paulo, Sano (2003) avalia que grande parte 
das OS e das OSCIP tem sido utilizadas pelos vários níveis de governo 
(municipal, estadual e federal) como possibilidades para contornar os 
obstáculos e a alegada rigidez da legislação e do direito administrativo 
aplicados na administração pública. 
É impossível negar a importância das ONGs no cenário 
contemporâneo, inclusive reconhecer que o aumento gradativo e expressivo 
dessas organizações no Brasil, corresponde por um lado à sua agilidade e 
Referencial Teórico 
 39 
capacidade de mobilização, e por outro, multiplicam-se pela falta de 
regulamentação e controles por parte do Estado. 
 
1.3. A REFORMA DO ESTADO E O TERCEIRO SETOR 
 
Como herança da colonização portuguesa, alguns traços culturais 
introduzidos com a vinda da Família Real Portuguesa para o Brasil em 1808, 
enraizaram na administração pública brasileira. Podem-se destacar, entre 
eles, o formalismo, o ritualismo e a centralização governamental, conforme 
aponta Duarte (1990). 
A crítica à centralização da administração pública brasileira remonta 
ao período imperial, pois já em 1862 o Visconde do Uruguay observava tal 
situação: 
―A absorção da gerência de todos os 
interesses ainda secundários e locais pelo 
governo central mata a vida das localidades, nada 
lhes deixa fazer, perpetua nelas a indiferença e a 
ignorância de seus negócios, e fecha as portas da 
única escola em que a população pode aprender, 
habilitar-se praticamente para gerir os negócios 
públicos‖. Apud Mascarenhas (1949, p. 29). 
A história da República brasileira na primeira metade do século xx 
mostra uma sucessão de crises de governabilidade. A crise social e do 
Estado que se revela nas revoluções de 1924, 1930 e 1932, cria condições 
para a implantação do Estado Novo, que marca o fim do período 
denominado de República Velha (1889-1930) caracterizado como 
oligárquico, patrimonialista e clientelista nas suas relações público-privadas. 
A Constituição de 1937 e a reforma do Estado mudaram indelevelmente o 
perfil da administração pública e a face do país. O modelo burocrático-
gerencial profissional é implantado no Brasil em 1938, pelo Decreto-lei nº 
579, que criou, junto à Presidência da República, o Departamento 
Administrativo do Serviço Público (DASP). 
Referencial Teórico 
 40 
Segundo Pereira (1998), a criação do DASP deve ser considerada 
como um marco histórico da primeira reforma do Estado brasileiro com a 
incorporação dos princípios centralizadores e hierárquicos da burocracia 
clássica. 
A redemocratização de 1945 e a Assembléia Nacional Constituinte 
de 1946 poucas alterações fizeram no sentido de desmontar o aparelho 
administrativo do Estado Novo em face da nova ordem resultante da 
redemocratização. O modelo burocrático-gerencial do serviço público estava 
consolidado. 
Ao longo do tempo, a administração pública foi se tornando, no 
senso comum, sinônimo de burocracia, de ineficiência e de inoperância. 
Tanto que nas últimas décadas, propostas de reforma do Estado têm sido 
constantes nas plataformas dos principais partidos políticos do país, reflexo 
da insatisfação dos usuários dos serviços públicos com as condições de 
acesso, oferta e da qualidade dos serviços prestados, notadamente nas 
áreas de segurança pública, saúde e educação. 
Durante o regime militar brasileiro, visando superar esses 
problemas já então detectados, foi desencadeada uma reforma 
administrativa cujo embasamento legal foi o Decreto-Lei nº 200 de 25 de 
fevereiro de 1967, o qual introduziu na administração pública brasileira, 
novos conceitos e instrumentos de planejamento, orçamento-programa, 
controle orçamentário, além da separação das atividades da administração 
direta daquela denominada de administração indireta. Foram 
regulamentadas as autarquias, as sociedades de economia mista e foram 
criadas várias empresas estatais (Portobras, Telebras, Siderbras, etc) e 
também Fundações de Direito Público (FUNABEM, MOBRAL, etc) instituídas 
com a expectativa de mudança na gestão pública com aumento da eficiência 
etendo maior agilidade, representando um salto de qualidade na 
Administração Pública. 
Ainda nesse período, foi criado o Ministério Extraordinário para a 
Desburocratização, que elaborou um ambicioso e detalhado Plano de 
Reforma Administrativa e Desburocratização, conforme Beltrão (1984), o 
Referencial Teórico 
 41 
qual diante da enorme resistência que teve que enfrentar, inclusive de 
setores do próprio governo da época, nunca foi implementado. De acordo 
com Pereira (2001a) a reforma administrativa do regime militar de 1967 foi 
apenas um início de descentralização e desburocratização que acabou 
sendo revertida com o passar dos anos. 
No final da década de 70, em conseqüência dos dois choques do 
petróleo (1973 e 1978) tem início uma grande crise econômica de caráter 
global que encerrará um período de crescimento econômico que se 
estendeu por mais de 30 anos e que ficou conhecido como ―anos dourados‖. 
Alguns países, notadamente os de governo social-democrata, 
principalmente europeus, desde 1945, no período chamado pós-guerra, 
vinham construindo o denominado Estado de Bem Estar Social (Welfare 
State), cujos modelos mais avançados eram os da Suécia e Grã-Bretanha, 
nos quais o papel do Estado compreendia a cobertura universal gratuita aos 
cidadãos naturais, dos serviços sociais considerados básicos, como 
educação fundamental, previdência e seguro social, assistência social e 
saúde. Nos países da Europa Mediterrânea e mais especificamente na 
Península Ibérica, esse estado de bem estar social foi de implantação mais 
tardia ocorrendo com a chegada ao poder dos partidos Sociais Democratas, 
Socialistas e seus aliados, após as quedas das ditaduras franquista e 
portuguesa. 
Abrucio (1997) aponta quatro fatores sócio-econômicos como 
determinantes no desencadeamento da crise dos Estados montados no 
período denominado pós-guerra. Primeiro, a crise no crescimento econômico 
resultante do choque do petróleo. Em segundo lugar, a crise fiscal com 
gastos governamentais superando a arrecadação de tributos. Em terceiro a 
ingovernabilidade desse Estado diante das demandas excessivas e 
crescentes e os recursos escassos, e por último a globalização e o 
enfraquecimento dos governos nacionais para controlar fluxos financeiros e 
de capitais, o que resultou na perda da capacidade do Estado em controlar 
muitas das variáveis macroeconômicas. 
Referencial Teórico 
 42 
No final dos anos 80 emergiram mudanças sociais impensáveis 
poucos anos antes. Aumento brutal no fluxo de informações desencadeado 
pela revolução da informática e das telecomunicações, principalmente pelo 
advento da INTERNET e algumas novidades surgiram no campo político-
social como a multiplicação das Organizações Não Governamentais (ONG). 
No Ocidente a democracia tornou-se valor universal e a queda do 
Muro de Berlim em 1989, emblemática, acelerou o desmonte das economias 
centralmente planificadas e baseadas na propriedade estatal dos meios de 
produção. Por seu turno, os países baseados na economia de mercado, 
também estavam mergulhados em crise profunda, com desemprego, 
ataques especulativos, inflação e violência urbana. Imunes perante essa 
crise, somente os chamados tigres asiáticos, alguns países do sudeste da 
Ásia, que mesmo nesse ambiente turbulento cresciam em ritmo acelerado. A 
República Popular da China, que em 1984 sob a liderança de Deng Xiao 
Ping4 iniciara um ambicioso programa de reformas econômicas tidas como 
heterodoxas, começava um ciclo de crescimento econômico. 
Na antiga União das Repúblicas Socialistas Soviéticas, agora 
Federação Russa, o desmonte dessa união nacional e reconstrução dos 
novos estados nacionais passou pela fragmentação do estado soviético e 
um processo de privatização dos meios de produção sem precedentes na 
história. Diante desse novo rearranjo geopolítico econômico mundial, a 
questão da reforma do Estado tornou-se tema presente em todos os países. 
Conforme Morales (1998, p.120) 
―a crise do Estado Social dos anos 80 foi 
enfrentada com algumas medidas que rapidamente 
adquiriram consenso geral. Ajuste fiscal e reforma 
tributária, abertura comercial e privatização de alguns 
setores da economia foram providencias observadas 
em quase todos os paises. Porém na hora da definição 
das características do novo Estado, uma grande 
divisão se estabeleceu. De um lado propostas 
conservadoras, designadas genericamente como neo-
liberais, propunham o estado mínimo, admitindo 
políticas sociais focalizadas aos grupos mais carentes 
e vulneráveis da sociedade. Do outro lado alinharam-
 
4
 Não importa a cor do gato, o importante é que ele pegue os ratos. 
Referencial Teórico 
 43 
se os defensores das propostas de reforma do Estado, 
sem abrir mão dos direitos sociais e bens 
considerados públicos, enfatizando nessa reforma, 
aspectos gerenciais e a ampliação das funções de 
regulação e financiamento‖. 
Formava-se na opinião pública uma corrente de pensamento que se 
tornou majoritária, no sentido de apontar o aparelho e a burocracia de 
Estado como um modelo dispendioso e ultrapassado, para os consumidores 
(usuários) que não estavam dispostos a pagar mais impostos e taxas para 
cobrir o déficit fiscal. Tal situação foi determinante para a vitória dos 
Conservadores na Grã-Bretanha em 1979 e dos Republicanos nos Estados 
Unidos em 1980. 
Os grupamentos políticos mais conservadores insistem em sua 
cruzada de críticas referentes ao papel do Estado na economia. Esse 
movimento teve forte repercussão nos EUA, encontrando apoio e 
sustentação no governo Reagan. Em meados dos anos 80 no Governo de 
Margareth Thatcher na Inglaterra, aprofundaram-se as discussões sobre a 
quantidade e qualidade dos serviços públicos ofertados aos cidadãos, o 
papel da livre iniciativa, o papel e o tamanho do Estado, as funções típicas 
de Estado, a privatização de setores considerados não estratégicos, as 
parcerias público-privadas, o que em síntese se convencionou chamar de 
―discurso neo-liberal‖. No ideário neo-liberal mercado é sinônimo de 
modernidade, eficiência e eficácia, enquanto setor público é igual a antigo, 
ineficiente e ineficaz. 
Como conseqüência da implantação dessas políticas conservadoras 
foi ampliada as privatizações de empresas estatais e de serviços fornecidos 
pelo Estado. Na Inglaterra, os organismos públicos passaram por profundas 
modificações sendo criadas Agências Executivas com redefinição dos 
papéis dos servidores públicos. Os gastos sociais foram reduzidos com a 
reestruturação dos sistemas estatais de aposentadoria e pensão, seguros 
sociais e com a introdução de modelos de focalização de benefícios aos 
grupos mais carentes e vulneráveis.5 
 
5
 L’EXPRESS- Edition Internationale. L’Electrochoc Anglais – p.62-65; 19mai1979. 
Referencial Teórico 
 44 
As políticas econômicas de Thatcher na Inglaterra e o 
Reaganomics6 nos EUA, emblematicamente caracterizados pelo Estado 
Mínimo, provocam grande desgaste político e descontentamento da 
população o que irá desembocar na vitória eleitoral das oposições em 
ambos os países. 
No início dos anos 90, os Democratas nos EUA e os Trabalhistas na 
Inglaterra assumem o poder com compromissos de reconstrução do 
aparelho estatal, agora reduzido e incapaz de viabilizar as políticas públicas 
propostas pelos novos detentores do poder e pelas quais foram eleitos. A 
introdução do modelo gerencial no setor público é, entre outros motivos, 
também decorrência dessa avaliação. Não se tratou, contudo, de remontar o 
velho Estado do pós-guerra, mas sim de reconstruir o aparelho de estado 
com base em novos paradigmas, agora configurado segundo modelos e 
equipado de instrumentos gerenciais utilizados pela iniciativa privada. 
A introdução desse novo modelo gerencial (―new public 
management‖) na administração pública dos Estados Unidos temem David 
Osborne, co-autor do livro ―Reiventing Government‖ e assessor especial do 
Presidente Bill Clinton, seu grande ideólogo e formulador. 
Na apresentação do referido livro os autores tornam explícitas suas 
crenças sobre o tema, com as seguintes afirmações: 
―Em primeiro lugar, acreditamos 
profundamente em Governo. Não achamos que 
seja um mal necessário‖ 
―Em segundo lugar, acreditamos que a 
sociedade civilizada não pode funcionar de modo 
efetivo sem um Governo efetivo, que hoje é uma 
raridade‖; 
―Em terceiro lugar, acreditamos que o 
problema do Governo não está nas pessoas que 
trabalham nele, mas sim nos sistemas com que 
trabalham‖; 
 
 
6
 Política econômica de características ultra-liberais implantada pelo Presidente Ronald Reagan. 
Referencial Teórico 
 45 
―Em quarto lugar, acreditamos que nem o 
liberalismo nem o conservadorismo tradicional 
têm muita relevância para os problemas 
enfrentados hoje pelos governos‖; 
 
―Finalmente, acreditamos profundamente 
na equidade – na igualdade de oportunidades 
para todos os cidadãos‖. 
(Osborne e Gaebler, 1992, p.8) 
Segundo o diagnóstico desses autores, a administração clássica 
weberiana não responde mais às necessidades da administração pública da 
sociedade pós-industrial baseada na informação e no conhecimento. 
A nova gestão público gerencial, como denominam os autores, é 
componente de um mundo policêntrico, mais pragmático e menos 
ideológico, focado na busca da maior eficiência, aumento da produtividade e 
de melhor qualidade nos serviços públicos. 
Segundo Pereira (1998) este modelo gerencial foi implantado com 
maior amplitude na Grã-Bretanha e exerceu forte influência nos demais 
países da Comunidade Européia, enquanto nos EUA sua implantação foi 
menos profunda e mais dispersa por alguns Condados, alguns Estados e 
setores da Administração Federal. 
Na América Latina, organismos multilaterais como a Organização 
Panamericana de Saúde (OPAS) e o Banco Mundial, tem tido papel de 
destaque no apoio e fomento das reformas do aparelho de Estado com 
ênfase nos setores de previdência e saúde. Em quase todos os países da 
região ocorreram, ou ainda ocorrem, reformas administrativas ou reformas 
de Estado. A maior parte dos processos no setor saúde que desde os anos 
90 está se desenvolvendo na América Latina, declara que seus propósitos 
são melhorar um ou vários dos seguintes aspectos de seu sistema de saúde: 
efetividade, equidade, eficiência, qualidade, participação social e 
sustentabilidade (OPAS, 2004; p.52-53). 
No Brasil, o Congresso Constituinte de 1988 retomou os controles 
centralizados pela administração direta e reforçou aspectos hierárquicos, 
Referencial Teórico 
 46 
centralizadores e burocráticos e a autonomia das empresas estatais ficou 
bastante reduzida. Para Pereira (2001a, p.249) ―os constituintes de 1988 não 
perceberam a crise fiscal, muito menos a crise do aparelho de Estado‖. 
 
A nova Constituição Federal, no que se refere à gestão do 
funcionalismo público civil, introduziu uma série de vantagens e benefícios, 
que se por um lado corrigiam injustiças e iniqüidades, por outro engessavam 
a gestão de recursos humanos no aparelho de Estado em todos os níveis e 
em todos os Poderes. Tal situação fica patente quando se observa o artigo 
39 da Constituição Federal tal como aprovado em 1988: 
Art. 39. A União, os Estados, o Distrito 
Federal e os Municípios instituirão, no âmbito de 
sua competência, regime jurídico único e planos 
de carreira para os servidores da administração 
pública direta, das autarquias e das fundações 
públicas. 
§ 1º. A lei assegurará, aos servidores da 
administração direta, isonomia de vencimentos 
para cargos de atribuições iguais ou 
assemelhados do mesmo Poder ou entre 
servidores dos Poderes Executivo, Legislativo e 
Judiciário, ressalvadas as vantagens de caráter 
individual e as relativas à natureza ou ao local de 
trabalho.7 
Os governos que se sucederam, sob a égide da Constituição de 
1988, também fizeram da reforma do Estado a sua bandeira. Assim foi com 
Collor de Mello e Itamar Franco. Eleito, Fernando Henrique Cardoso em seu 
programa de governo apresentou uma ampla e estruturada proposta de 
reforma administrativa dos órgãos do Poder Executivo o PDRAE, conduzido 
pelo Ministério da Administração Federal e Reforma do Estado – MARE. 
Dentre os objetivos técnico-gerenciais que nortearam a elaboração 
do projeto de lei e a promulgação da Lei nº 9637 de 15 de maio de 1998, 
que dispõe sobre a qualificação de entidades como Organizações Sociais e 
cria o Programa Nacional de Publicização destacam-se: 
Referencial Teórico 
 47 
 Transferir para o setor público não estatal serviços não exclusivos 
de Estado, que possam ser executados mediante um programa de 
publicização, por OS; 
 Obter maior flexibilidade administrativa; 
 Lograr maior parceria entre o Estado e a sociedade, baseada em 
resultados; 
 Ampliar o foco no cidadão-usuário com um maior controle desses 
serviços pela sociedade, mediante os Conselhos de Administração. 
Entre aquelas que foram definidas como funções não típicas de 
Estado, e, portanto delegáveis para serem executadas por entidades 
públicas não estatais, as OS, destacam-se: gestão de museus, emissoras de 
Rádio e TVs Educativas, escolas, serviços de saúde, parques e reservas 
florestais. 
A organização social deve ser entendida como uma instituição de 
caráter público não integrante da estrutura formal do Estado, cuja ação é 
parametrizada e controlada pelos termos e pelas cláusulas do contrato de 
gestão e avaliada pelos seus resultados (Costin, 2002). 
Para o MARE, as organizações sociais constituem o modelo para se 
garantir autonomia técnica, administrativa e financeira na prestação dos 
serviços sociais do Estado. Por esse modelo, as Universidades, os hospitais, 
os museus, as rádios e TVs Educativas, os centros de pesquisa e as escolas 
técnicas poderão realizar com muito maior eficiência sua missão 
organizacional e social, desde que gerenciada por uma organização social, 
mediante um contrato de gestão. 
Este foi o caminho escolhido. 
 
 
 
7 O Regime Jurídico Único, instituído pelo artigo 39 da Constituição de 1988 foi revogado pela 
Emenda Constitucional 19/98, 
Referencial Teórico 
 48 
1.4. A REFORMA DO ESTADO E O SETOR SAÚDE 
 
Como repercussão dessa nova orientação política nos países 
centrais, e principalmente por estarem sentindo os efeitos da crise fiscal, da 
queda no ritmo do crescimento econômico e a demanda crescente por 
serviços públicos diante de um Estado cada vez mais sem recursos para 
atendê-la, os países da América Latina também foram obrigados a dar início 
aos seus processos de reforma do Estado. Os sistemas sociais e 
principalmente os de saúde da América Latina, em particular o do Brasil 
sofreram os impactos do avanço das políticas neo-liberais ( Cordeiro, 2001). 
O primeiro sistema previdenciário no Brasil foi estabelecido em 1923 
com a Lei Eloy Chaves que instituiu a caixa de aposentadoria e pensão para 
os trabalhadores ferroviários. A partir de então as outras categorias 
profissionais foram estabelecendo seus institutos de aposentadoria e 
pensão, a maioria dos quais passou a fornecer também algum nível de 
assistência médica. Esses institutos de previdência das várias categorias 
profissionais urbanas foram unificados e centralizados em 1966, com o 
Decreto nº 72, que criou o Instituto Nacional de Previdência Social (INPS). A 
extensão parcial dos benefícios previdenciários ao trabalhador da zona rural 
é posterior e vem com a criação do Fundo de Assistência ao Trabalhador 
Rural (FUNRURAL) em 1970. 
Enquanto nos países centrais foram tomadas medidas 
racionalizadoras e de redução dos custos nos programas sociais,caracterizadas por ampla cobertura, no Brasil a montagem dos sistemas de 
proteção social, dignos dessa denominação, inclusive o SUS, datavam de 
1988 com a nova Constituição. Conforme Santos (2006; p. 2) ―no Brasil a 
crise do Estado surgiu nos anos 90 e não foi a do Estado-Previdência 
porque ele nunca chegou a existir‖. 
Segundo Tanaka e Melo (2002, p.11), 
 ―a crise dos sistemas de saúde é uma 
situação reconhecida e vivenciada em todo o 
mundo, inclusive no Brasil. A experiência 
Referencial Teórico 
 49 
internacional tem tentado demonstrar que a 
ineficiência no desempenho dos sistemas de 
saúde é dada quase que exclusivamente pela 
irracionalidade econômica e gerencial. Esquece 
portanto o componente político do processo de 
decisão e implementação das políticas públicas‖. 
Observando-se esse processo de reformas na América Latina, 
percebe-se uma grande diversidade de modelos, propostas e graus de 
implementação, nos vários Sistemas de Proteção Social e nos de Saúde. E 
feita avaliação, existem poucas provas que respaldem que as reformas 
tenham contribuído para melhorar substancialmente a efetividade global, a 
qualidade, a equidade, a eficiência e a sustentabilidade financeira de médio 
e longo prazo (OPAS, 2004; p.57). 
Na Suécia, a reforma do sistema de saúde por meio de uma 
estratégia de ―competição pública‖ conferiu autonomia aos hospitais, 
transformando-os em empresas públicas. Isso fez com que os hospitais 
suecos passassem a concorrer entre si na atração de novos clientes. Criou-
se uma situação de ―quase mercado‖ (Piola et al., 2000, p.19). 
Na França, com a Lei Hospitalar de 1991, os hospitais estatais 
passaram a ter maior autonomia gerencial, principalmente nas áreas de 
gestão de pessoal e de compras, podendo inclusive associar-se com 
parceiros públicos ou privados, e ainda, podendo definir sua organização 
interna para o trabalho e sua estrutura organizacional. Cada hospital passou 
a ter autonomia para definir sua organização assistencial incentivando a 
busca de novos modelos (... à época...) assistenciais tais como: hospital-dia, 
hospitalização domiciliar e cirurgia ambulatorial. Foi introduzido um novo 
processo de contratualização entre a Previdência Social e as entidades 
hospitalares públicas e privadas. 
O controle do Estado sobre os hospitais públicos está presente na 
elaboração dos planos estratégico, de atividades e orçamentário do hospital, 
principalmente no acompanhamento dos mesmos. Embora não tenha a 
denominação de contrato de gestão, o controle que o governo francês 
executa por meio desses planos reproduz as mesmas intenções e 
características dos contratos com as OSS aqui em São Paulo. A Lei de 1991 
Referencial Teórico 
 50 
acabou com a separação entre os dois sistemas hospitalares, público e 
privado, submetendo-os as mesmas regras da organização sanitária. 
Passaram a vigorar regras únicas e um mesmo regime para autorização de 
abertura de novos hospitais e de novos serviços, ou ainda a ampliação de 
leitos ou aquisição de equipamentos de porte. A referida lei instaurou um 
processo de avaliação sistemática da qualidade dos serviços ofertados e a 
implantação de modelos mais refinados de apuração de custos hospitalares 
por patologia (Castelar et al., 1995). 
Uma característica importante do sistema de saúde francês é a livre 
escolha do estabelecimento hospitalar por parte do usuário, resultando neste 
caso num modelo híbrido que contém princípios liberais combinados com 
financiamento socializado. 
A Grã-Bretanha, onde historicamente as universidades e os 
hospitais sempre foram estatais, estimulou a criação de alguns serviços 
privados e outros comunitários não estatais e os operadores do sistema de 
saúde podem adquirir serviços hospitalares dos hospitais públicos, dos 
comunitários ou dos hospitais privados, que passaram a competir pelo 
financiamento exclusivamente público. 
Na Itália, a reforma sanitária de 1978 colocou o país no padrão 
europeu de políticas sociais garantindo aos cidadãos o acesso universal, a 
gratuidade e a integralidade da assistência à saúde. O ―Servizio Sanitário 
Nacionale‖ passou a ser constituído pela articulação dos sub-sistemas de 
saúde regionais, com ênfase na gestão municipal ou regionalizada dos 
serviços de saúde, porém garantindo níveis uniformes de assistência e 
buscando a eficiência no uso dos recursos. A reforma sanitária de 1978 
instituiu também o modelo único de Unidade Local de Saúde (ULS), a 
territorialização e o domicílio sanitário. 
No início dos anos 90, o sistema italiano entrou em crise de 
financiamento e de gestão. Em algumas localidades ficou evidente a 
ineficiência da gestão municipal, caracterizada pela baixa qualidade dos 
serviços prestados, déficit financeiro crescente e pouca capacidade de 
inovação e de flexibilidade para responder as mudanças tecnológicas. 
Referencial Teórico 
 51 
Com a intenção de garantir a estabilidade econômico-financeira do 
sistema, aumentar a qualidade dos serviços prestados e ampliar o nível de 
satisfação dos usuários, em 1992 foram implantadas importantes 
modificações no sistema de saúde italiano, o que ficou conhecida como ―a 
reforma da reforma sanitária‖ (Tasca, 2002). Resultaram dessa 
reformulação, a criação de empresas públicas para a gestão de regiões de 
saúde, as Aziende Sanitarie Locale (ASL), e de empresas de personalidade 
jurídica pública com autonomia empresarial para a gestão de hospitais de 
relevância nacional, ou inter-regional ou ainda, de alta complexidade ou grau 
de especialização, chamadas de Aziende Ospedaliere (AO). 
Como medida geral desse novo modelo estimulou-se a competição 
colaborativa entre hospitais públicos e a rede conveniada, e a livre escolha 
pelo cidadão do acesso a determinados tipos de serviços. Como 
instrumentos dessa nova formatação, foram introduzidos: 
 a contratualização das relações entre a ASL e AO e os prestadores 
de serviços públicos e privados; 
 a acreditação dos prestadores de serviços como instrumento de 
avaliação e incentivo à melhoria da qualidade. 
Para a gestão da ASL foram destacadas três características inovadoras: 
 Introdução de instrumentos gerenciais típicos da gestão privada; 
 Transparência nos orçamentos e gastos; 
 Autonomia administrativa e responsabilização dos dirigentes. 
Ao final de 1999, considerando-se as mudanças do perfil 
demográfico e epidemiológico do país, as desigualdades regionais e a 
necessidade de se preservar as conquistas da reforma sanitária, entre elas a 
universalidade da atenção e a centralidade do usuário, foram introduzidos os 
seguintes mecanismos: 
 Envolvimento das municipalidades; 
 Ênfase na atenção básica e nos médicos de família; 
 Montagem de redes de referência e contra-referência; 
 Criação de um fundo de solidariedade para cobrir os déficits 
financeiros das regiões menos desenvolvidas. 
Referencial Teórico 
 52 
Na Espanha, na Região da Catalunha, o impacto da reforma do 
Estado nos serviços de saúde propiciou a criação de um modelo de gestão 
bem diferente do até então praticado. 
Em 1991, entrou em funcionamento o Servei Catalá de la Salut — o 
Serviço Catalão de Saúde (SCS) que resultou de uma ampla reformulação, 
envolvendo desde os órgãos centrais da Administração Sanitária como 
também todos os centros da rede sanitária pública. Essa reforma tinha como 
eixo a separação das funções de financiamento e provisão de serviços, e a 
adoção progressiva de novas fórmulas de gestão empresarial no sistema de 
saúde marcaram essa nova fase na organização sanitária da Catalunha. 
Como elemento fundamental dessa reforma, partindo da otimização 
dos recursos, o SCS definiu objetivos em três direções prioritárias; 
 Promoção da saúde e a prevenção da enfermidade; 
 Eqüidade, a qualidade e a eficiência dos serviços sanitários; 
 Aumento da satisfação dos usuários. 
O SCS divide-se territorialmente em regiões