Prontuário odontológico

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Tema: Prontuário odontológico
Demonstrar as partes de um prontuário odontológico discutindo sobre a sua importância jurídica, ética e na identificação humana.
  
O prontuário odontológico do paciente deve ser bem realizado é de responsabilidade do cirurgião dentista, no entanto, ele pertence ao paciente. Segundo Silva (1997), engloba aspectos sociais, clínicos, administrativos e legal:
IMPORTÂNCIA DO PRONTUARIO, SEGUNDO SILVA (1997):
Aspecto social: prontuário bem elaborado pode auxiliar na identificação humana pelos dentes, através da descrição dos tratamentos realizados na ficha clínica do paciente, radiografias e outros documentos que podem servir de método comparativo ante-mortem (antes da morte) com aqueles adquiridos post-mortem (depois da morte).
Aspecto clínico: A formação adquirida nos cursos de graduação em odontologia fornece os subsídios necessários para a elaboração dessa documentação, tendo caráter extremamente importante para a elaboração do tratamento mais adequado.
Aspecto administrativo: Associado à elaboração do plano de tratamento adequado para cada paciente e a documentação do que foi e será realizado.
Aspecto legal: A falta do documento ou a inadequada elaboração poderá comprometer a sua validade sob o aspecto legal.
Segundo Silva (1997), é possível dividir as partes do prontuário em:
1. Identificação do paciente
2. Registro da anamnese
3. Exame físico extra e intra bucal
4. Ficha clínica
5. Plano de tratamento
6. Previsão de gastos e controle de pagamento
7. Procedimentos realizados
8. Documentos anexos (radiografias, prescrições, atestados, modelos, exames complementares, orientações ao paciente, etc).
Todas as partes do prontuário devem ser realizadas respeitando-se aspectos éticos e legais diversos. Por mais que a quantidade de informações inicialmente apresentam-se inúmeras, com o passar do tempo, elas são realizadas quase que automaticamente, não havendo necessidade para o CD parar e pensar em tudo o que deve constar no prontuário. Na realidade, tudo o que está escrito e recomendado aqui já é realizado pelos CDs de modo geral, no entanto, em inúmeros casos, o profissional não descreve no prontuário de maneira adequada e satisfatória.
 Muitas vezes, essa falta de cuidado com o prontuário, poderá levar a: esquecimentos que podem comprometer seriamente o relacionamento profissional-paciente e principalmente o tratamento odontológico, podendo serem relacionados a causa da doença; como o paciente chegou ao consultório; doenças que o paciente apresenta; tratamentos realizados ou não; recomendações dadas ou não; escolha do tratamento; etc. A falta de documentação comprobatória do dever de cuidado prestado em caso de processo contra o profissional, se o CD não documentou adequadamente, claramente e detalhadamente: as opções de tratamento; as orientações dadas durante todo o tratamento: higienização e escovação, cuidados com pré e pós-operatório, necessidade de manutenção pós-tratamento; etc.
Não é somente o prontuário odontológico que irá “inocentar ou culpar” um CD caso venha a ser processado, no entanto, quanto mais informações ele tiver para comprovar que não realizou o dano, melhor. O ponto principal para que o CD minimize falhas em odontologia se dá pela ótima formação técnica e atualização constante dos profissionais como estágios, congressos, simpósios, cursos de atualização, especialização, etc (FARAH E FERRARO, 2000). Isso que auxiliará o profissional a adquirir a experiência necessária para o melhor domínio da técnica, das indicações e contra-indicações, dos melhores tratamentos, das novidades tecnológicas, dos tratamentos que não são mais recomendados, relatos de casos de sucesso e insucesso pelos profissionais e discussão de casos clínicos atípicos.
O bom relacionamento profissional-paciente também será demonstrado no prontuário através de relatos e descrições do tratamento, que o paciente poderá sempre observar quando assiná-lo (ou rubricá-lo) em diversos momentos de sua realização. O bom relacionamento não só é importante para o marketing odontológico, como também é fundamental para que o paciente processe a clínica ou o dentista. A credibilidade do profissional frente ao paciente é a base da relação de confiança na relação, que normalmente é obtida pelo comportamento transparente e sincero de ambas as partes (CALVIELLI, 1997).
No prontuário, principalmente na sua primeira página, deverá obrigatoriamente constar o nome completo, número de registro no Conselho Regional de Odontologia (CRO), nome da profissão (cirurgião-dentista), podendo constar ainda: endereço e telefone do consultório e outras informações que o CD julgar necessário.
Recomenda-se utilizar como referência para a elaboração do seu prontuário, modelos adotados por Almeida et al (2004) disponível em http://cfo.org.br/wp-content/uploads/2009/10/prontuario_2004.pdf que elaboraram a pedido do Conselho Federal de Odontologia um relatório sobre prontuários odontológicos e os modelos descritos pela equipe do Departamento de Odontologia Social da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo, descritos por Silva (1997).
IMPORTANTE:
· Apesar dos processo civis e penais terem prescrição para que o cirurgião dentista seja processado, o prontuário odontológico deve ser guardado, armazenado adequadamente durante toda a vida, não podendo ser jogado fora. Afinal o dano será analisado a partir do momento que o paciente descobriu o dano odontológico.
· Em caso de prontuários online, deve-se imprimir algumas partes e pedir para o paciente ou seu responsável legal assinar.
· Não adianta em nada, você podeir para o paciente assinar tudo, se ele não está devidamente esclarecido ou mesmo instruído.
· Lembre-se da inversão do ônus da prova, na qual o paciente, sendo hipossuficiente em relação à odontologia, segundo o Código Civil e do Direito do Consumidor, obriga o Cirurgião dentista a provar que não realizou o dano.