GRUPO 5. Eficácia da laserterapia como recurso fisioterapêutico em úlceras do pé diabético

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Eficácia da laserterapia como recurso fisioterapêutico em úlceras 
do pé diabético 
 
 
Naylla Morais de Souza1 
naylla.morais@gmail.com 
Dayana Priscila Maia Mejia² 
Pós-graduação em Fisioterapia em Ortopedia e Traumatologia – Faculdade Sul 
Americana/FASAM 
 
 
Resumo 
O Diabetes Mellitus é uma doença metabólica crônica caracterizada pela hiperglicemia 
acompanhada por várias complicações, uma delas é a ulceração no pé diabético, se 
não tratada corretamente pode gerar agravamentos maiores como amputações de 
membros inferiores e até reamputações. A atuação da Fisioterapia no Diabetes tem o 
objetivo de minimizar e evitar suas complicações, com o auxílio de recursos 
eletroterapêuticos, dentre eles destaca-se o laser por promover um processo 
regenerativo de qualidade. Objetivo: Analisar a produção científica acerca da eficácia 
da laserterapia em úlceras do pé diabético. Metodologia: Realizou-se a pesquisa 
bibliográfica por meio de três fontes de dados, nos últimos cinco anos, utilizaram-se os 
descritores: diabetes mellitus, úlceras, pé diabético, fisioterapia e laserterapia. 
Resultados: Constatou-se a eficácia do laser nas úlceras do pé diabético, e também a 
escassez de estudos atuais que correlacionem o uso do laser em úlceras do pé 
diabético. Conclusão: A terapêutica com laser é eficaz, principalmente o laser de baixa 
potência, porém não há estudos recentes com parâmetros físicos e químicos 
homogêneos e que especifiquem quais as populações de doentes mais se beneficiariam 
da sua aplicação tornando a replicação na prática clínica duvidosa. 
Palavras-chave: Laserterapia; Pé diabético; Fisioterapia. 
 
 
1. Introdução 
Classifica-se como Diabetes mellitus (DM) um conjunto de distúrbios metabólicos que 
culminam na hiperglicemia, podem estar diretamente relacionados a defeitos na ação ou 
secreção de insulina, ou em ambos. A duração e a magnitude da hiperglicemia são 
fatores determinantes da velocidade de progresso da doença microvascular. Um 
indivíduo diabético tem entre 15 a 40 vezes mais chance do que a população geral de 
submeter-se a uma amputação do membro inferior, quando apresentam-se lesões 
infectadas e isquêmicas, o risco pode ser de até 90 vezes maior comparado ao 
apresentado por pacientes sem isquemia ou infecção (VIRGINI-MAGALHÃES, 2008). 
Em 2010, 7,6 milhões de brasileiros tinham diabetes, número que deve aumentar para 
12,7 milhões em 20 anos. O Brasil é o quinto país com maior número absoluto de 
diabéticos no mundo e deve permanecer na mesma posição em 2030, segundo a 
Federação Internacional de Diabetes, e isso é um fator alarmante. O diabetes está 
associado ao aumento da mortalidade devido ao alto risco de desenvolvimento de 
complicações agudas e crônicas, dentre elas o pé diabético representa uma das 
complicações mais importantes, no entanto, por ter uma evolução relativamente lenta, 
 
1 Pós-graduanda em Fisioterapia em Ortopedia e Traumatologia. 
² Fisioterapeuta, Especialista em Metodologia do Ensino Superior e Mestranda em Bioética e Direito em 
saúde. 
 
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permite o desenvolvimento de ações de prevenção e controle. Virgini-Magalhães (2008) 
estima que quinze por cento de indivíduos diabéticos desenvolverão ulceração dos pés 
em algum momento de suas vidas e, portanto, ficarão expostos à possibilidade de 
amputação de membros inferiores. O diabético tem uma dificuldade de cicatrização nas 
feridas que é causada pelo comprometimento da perfusão sangüínea que evita o 
adequado fornecimento de oxigênio, nutrientes e antibióticos, principalmente nos 
membros inferiores, por isso o risco neles de amputação é aumentado. 
A atuação da Fisioterapia no diabetes se faz através de ações para minimizar essas 
complicações, utilizando como por exemplo o laser como recurso terapêutico nas 
úlceras do pé diabético, a fim de fornecer uma cicatrização adequada com regeneração 
tecidual de qualidade da úlcera que pode comprometer a capacidade de realizar trabalho 
físico, lazer e até mesmo o autocuidado, com a intenção de desenvolver, manter e 
restaurar o movimento e a capacidade funcional do indivíduo. Virgini-Magalhães 
(2008) afirmam que nos dias de hoje é possível que até 85% das amputações sejam 
evitadas através de um programa de cuidado bem organizado ao pé diabético, controle 
glicêmico adequado, educação e informação. No caso de o pé diabético já estar ulcerado 
é preciso a ação de uma equipe multidisciplinar onde cada profissional coopera com 
seus conhecimentos, a fisioterapia diante de ulceração em pé diabético faz uso de vários 
recursos eletroterapêuticos, dentre eles, o laser é a terapêutica mais indicada para uma 
cicatrização rápida e eficaz, devido suas características físicas. 
A importância de tratar úlceras crônicas se dá pela observação de casos em que as 
anormalidades no processo cicatricial dificulta o desempenho do indivíduo no programa 
de reabilitação, retorno as suas atividades diárias entre outros, discorre Pinto e Anjos et 
al (2009). O laser age sobre o colágeno promovendo sua deposição e remodelação, 
aumentando o número de pontes cruzadas do colágeno e a força de tração destas fibras, 
o que proporciona benefícios nos enxertos, na vascularização, na vasodilatação, no 
sistema linfático, com efeito antibacteriano e imunológico (PINTO et al, 2008, p. 225-
230). Este artigo tem como objetivo analisar a produção científica acerca da eficácia da 
laserterapia em úlceras do pé diabético por meio da pesquisa bibliográfica em diversas 
fontes de dados, e dessa forma cooperar com o conhecimento científico através da 
revisão bibliográfica atualizada. 
 
2. REVISÃO DA LITERATURA 
 
2.1 Epidemiologia 
No Brasil, o Diabetes mellitus vem acometendo indivíduos numa faixa etária de 30 a 69 
anos, onde 50% deles desconhecem o diagnóstico e 24% dos que tem confirmado não 
fazem tratamento (PINTO et al, 2008). Por isso as complicações de extremidades 
inferiores tem se tornado um crescente e significante problema de saúde pública tanto 
em países desenvolvidos quanto naqueles em desenvolvimento (SANTOS, 2013). 
De acordo com a Sociedade brasileira de diabetes (2009) o número de indivíduos 
diabéticos está aumentando devido ao crescimento e ao envelhecimento populacional, à 
maior urbanização, a crescente prevalência de obesidade e sedentarismo, bem como à 
maior sobrevida de pacientes com DM. 
Os problemas relacionados com o pé diabético ocorrem tanto na diabetes tipo 1 como 
tipo 2, e sendo mais frequentes no sexo masculino e a partir da sexta década de vida 
(DUARTE, 2011). Estima-se que cerca de 20% dos diabéticos terá de ser amputado nos 
cinco anos seguintes ao desenvolvimento de uma úlcera, e sabe-se que após uma 
amputação, o risco de morte aumenta e as taxas de mortalidade, nos primeiros cinco 
anos após o evento variam entre os 39% e 80% (BARBOSA, 2011). 
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2.2 Pé diabético 
A prevalência de úlceras nos pés atinge 4% a 10% das pessoas portadoras de diabetes. 
Cerca de 40% a 60% das amputações não traumáticas de membros inferiores ocorrem 
nesses pacientes sendo que 85% destas são precedidas de úlceras nos pés (SANTOS, 
2013). A fisiopatologia da úlcera diabética é complexa, cerca de 60% dos diabéticos que 
desenvolvem úlcera sofrem de neuropatia diabética periférica e aproximadamente 40% 
têm doença arterial periférica (BARBOSA, 2011). Grande parte das úlceras com 
infecção é tratada em ambulatório, contudo úlcera e infecção constitui a causa mais 
comum que gera as internações prolongadas, relata a Sociedade brasileira de diabetes 
(2009). 
A “síndrome do pé diabético” engloba um número considerável de condições 
patológicas, incluindo a neuropatia, a doença arterial periférica, a ulceração do pé, a 
osteomielite e, finalmente e potencialmente prevenível, a amputação (DUARTE, 2011). 
No geral, a ulceração do pé diabético representa um problema não apenas médico mas 
tambémsócio-econômico e os custos podem ser reduzidos pelas intervenções adequadas 
de prevenção de úlceras no pé, através das estratégias terapêuticas para uma cicatrização 
eficaz das mesmas, prevenindo a amputação. 
Conforme Teló (2011) existem diversos estudos propostos para a classificação de 
úlceras em pé diabético, as mais aceitas são a neuropática (indolor, sob calos plantares e 
proeminências ósseas), neuroisquêmica ou isquêmica (dor intensa, localização nos 
artelhos, pé, calcâneo e terço distal da perna). Outros aspectos que merecem ser 
avaliados são o sítio da ulceração, se é superficial ou profunda, infectada ou não 
infectada. a sua extensão e a sua causa imediata, mostra-se na tabela 2 uma classificação 
da infecção do pé diabético conforme a gravidade. Esses dados se colhidos inicialmente 
e corretamente, fornecem a base inicial para o planejamento terapêutico. 
Clinicamente, observam-se deformidades como dedos em garra, dedos em martelo, 
proeminências de metatarsos e acentuação do arco, que resultam em maior pressão 
plantar, como mostra a Sociedade brasileira de diabetes (2009) na figura 1: 
 
 
Fonte: Sociedade brasileira de diabetes (2009) 
Figura 1. Áreas de risco de ulceração em pacientes diabéticos 
 
A evolução da ferida aguda para a ferida crônica é influenciada por vários fatores tanto 
externos quanto internos, como a perda da sensibilidade dolorosa que resulta em 
resposta inflamatória mais lenta e o retardo na cicatrização devido a diminuição na 
produção da maioria dos fatores de crescimento. A cicatrização de feridas é um 
processo muito complexo, que envolve a atividade celular e quimiotática, com liberação 
de mediadores químicos e respostas vasculares. Na prática clínica, além do exame físico 
faz-se geralmente uma avaliação dos membros inferiores e suas lesões, alguns autores 
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de pesquisas científicas seguem a classificação de Wagner para as lesões do pé 
diabético, conforme tabela 1: 
 
Classificação de Wagner 
Grau Características 
Grau 0 Risco elevado, ausência de úlcera 
Grau 1 Úlcera superficial, não infectado em termos clínicos 
Grau 2 Úlcera profunda ± celulite, ausência de abcesso ou osteomielite 
Grau 3 Úlcera profunda com osteomielite ou formação de abcesso 
Grau 4 Gangrena localizada 
Grau 5 Gangrena em todo o pé 
Fonte: DUARTE et al. Pé diabético, 2011 
Tabela 1. Classificação de Wagner para as lesões de pé diabético 
 
A classificação de Wagner é utilizada em várias pesquisas científicas sobre as úlceras 
do pé partindo da premissa que são feridas que atingem toda a espessura da pele, abaixo 
do tornozelo, independentemente da duração, nos pacientes com diabetes. A gangrena é 
a necrose da pele e das estruturas abaixo dela (músculo, tendão, osso, articulação etc.), 
tais necroses também são classificadas como úlceras. 
 
Classificação Descrição 
Não infectada 
 Úlceras que não preenchem os critérios para o diagnóstico clínico 
de infecção 
Infecção leve Envolvimento de pele e subcutâneo 
Infecção moderada 
Envolvimento de estruturas mais profundas, como tendão, osso e 
articulação 
Infecção grave Resposta inflamatória sistêmica 
Fonte: TELÓ, G. H. et al. Pé diabético, 2013 
Tabela 2. Classificação da infecção do pé diabético conforme a gravidade 
 
2.3 Intervenção fisioterapêutica 
De acordo com o quadro geral do paciente, por exemplo, em grau zero conforme a 
classificação de Wagner podem ser realizados exercícios globais de alongamento, 
caminhadas, exercícios do tipo ativo livre e ativo resistido para a flexão plantar, 
dorsiflexão, inversão e eversão de tornozelo, de flexão, extensão, abdução e adução dos 
dedos dos pés utilizando-se bolas, faixas elásticas e bastões para os exercícios ativos 
livres, e exercícios para a propriocepção dos pés utilizando materiais de diferentes 
texturas como a areia . 
A fisioterapia também é responsável pelas atividades de educação em saúde, como 
proporcionar aos pacientes diabéticos orientações gerais como o controle adequado do 
diabetes, a importância da monitorização da glicemia, quais as suas complicações 
agudas e crônicas, importância de um estilo de vida saudável e da nutrição balanceada, 
principais cuidados com os pés utilização de calçados adequados, postura correta e 
outras informações que contribuam para uma melhora na qualidade de vida do paciente. 
Atua também na avaliação do risco de desenvolvimento da neuropatia diabética e 
estimulação da regeneração da fibra nervosa conforme Barrile (2013), e quando já 
instalada a úlcera, atua no tratamento da enfermidade e na prevenção de mais 
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complicações, com o auxilio de recursos eletroterapêuticos para o restabelecimento das 
atividades funcionais e qualidade de vida do paciente. 
 
2.4 Laserterapia 
O início da terapia laser começou na Europa Oriental, sendo fortemente baseado no 
trabalho do professor Endre Mester, de Budapeste, conhecido como o pai da 
bioestimulação, logo a incorporação do laser como instrumento terapêutico tem sido 
acompanhada na área biomédica desde 1960 (BUSNARDO, 2010). O mecanismo 
biológico básico promovido pelo laser conforme Virgini-Magalhães (2008) parece ser a 
absorção de luz vermelha e infravermelha por cromóforos contidos nos componentes 
protéicos da cadeia respiratória localizado nas mitocôndrias, que ao absorverem a 
energia desencadeiam uma cascata de eventos bioquímicos como o aumento da 
atividade enzimática, deposição e organização do colágeno. 
Na prática clínica e laboratorial utiliza-se amplamente o laser terapêutico em uma faixa 
espectral variada entre o visível e o infravermelho, destacam-se o laser de baixa 
intensidade de Hélio-neônio (He-Ne) na faixa espectral do vermelho (visível), o 
arseneto de gálio (Ga-As) e o arseneto de gálio e alumínio (Ga-Al-As) com emissão na 
faixa do infravermelho ou visível. 
 
Os efeitos da radiação Laser sobre os tecidos dependem da 
absorção de sua energia e da transformação desta em 
determinados processos biológicos. Tanto o comprimento de 
onda da radiação como as características óticas do tecido são 
partes dos fenômenos que regem a absorção, pois o efeito 
sobre a estrutura viva depende principalmente da quantidade 
de energia depositada e do tempo em que esta foi absorvida 
(AGNE, 2009). 
 
Para Virgini-Magalhães (2008) a utilização laser em diferentes comprimentos de onda é 
capaz de acelerar a formação da epiderme, aumentar a espessura da camada epitelial, 
promover neovascularização e reorganização de fibras colágenas. O laser atua na 
cicatrização de feridas cutâneas, acelerando o processo fisiológico da cicatrização, 
aumentando a neovascularização, melhorando a síntese protéica, remodelando as bordas 
da ferida, diminuindo a dor do paciente e entre outros efeitos relatados nas literaturas e 
confirmados nas pesquisas (PINTO et al, 2008). 
O efeito “bioestimulador” da aplicação da laser de baixa potência foi preconizado por 
Mester et al., na década de 60, desde então a laserterapia tem sido considerada como 
uma terapêutica adjuvante, útil no tratamento de feridas crônicas e tem despertado 
interesse no caso específico do pé diabético, pelo seu possível efeito benéfico ao nível 
da microcirculação e na modulação da reparação tecidular. Ela distingue-se do laser 
tradicional por ser atérmica, tendo potências que variam entre os 5mW e os 500 mW (os 
lasers tradicionais geram potências de 300 W). Conforme Barbosa (2011) em Medicina 
Física e de Reabilitação, os lasers mais comuns são os de Hélio-Néon e os de Arsénio-
Gálio (AsGa, 904 nm). 
 
Outras ações da Laserterapia sobre os tecidos também têm 
que ser levado em conta como em especial o aumento de 
regeneração das fibras nervosas lesionadas, ação sobre a 
aceleração do calo ósseo, aumento do trofismo da pele 
especificamente sobre os fibroblastos responsáveis pela 
formação das fibras colágenas e elásticas (AGNE, 2009). 
 
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De acordo com Agne (2009)alguns efeitos bioquímicos dessa terapêutica são o 
estímulo à liberação de histamina, serotonina e bradicinina, produção de ATP, síntese 
de prostaglandinas, aumento da atividade fagocitária, vasodilatação capilar e arterial e 
ação antibactericida, isso de fato em células benignas como mostrado em diversas 
literaturas, não há relatos suficientes descrevendo os efeitos em tecido maligno. Para 
Henriques (2010) o laser em células malignas acelera indiretamente mais mutações no 
processo da carcinogênese, tal fato ainda carece de mais pesquisas científicas para sua 
comprovação, os efeitos da irradiação em células malignas também não está esclarecida. 
Agne (2009) discorre que os efeitos dessa radiação sobre os tecidos dependem da 
absorção de sua energia e da transformação desta em determinados processos 
biológicos, uma vez que o efeito sobre a estrutura viva depende principalmente da 
quantidade de energia depositada e do tempo de absorção. 
O laser Hélio-neônio (He-Ne) é um dos primeiros sistemas de laser de baixa potência, 
tem como princípio ativo uma mistura de gás hélio e neônio, conhecido pela radiação 
visível (Vermelho), comprimento de onda 632,8 nm apresentando potencial terapêutico 
mais destacado em lesão superficial. Atualmente esses sistemas de baixa potência são 
constituídos de material Arseneto de gálio (Ga-As) conhecido com a radiação invisível 
(infra-vermelho), tem comprimento de onda 904 nm, regime de emissão pulsado 
apresentando potencial terapêutico em lesão profunda. Quanto a aplicação, os diversos 
tipos de laser podem ser aplicados de maneira pontual ou varredura. A aplicação pontual 
é feita por pontos marcados com antecedência na área a ser tratada, por precaução esta 
área pode ser coberta por papel filme para que não ocorra contato da ponta do laser com 
à superfície ulcerada, devido a uma possível contaminação na lesão ou no próprio 
aparelho, em casos de falta de assepsia antes ou após procedimentos. Cada ponto 
marcado tem uma dose e um tempo que é calculado pelo equipamento, assim como a 
maioria dos parâmetros, cabe ao fisioterapeuta ajustá-los conforme a necessidade do 
paciente. Conforme Agne (2009) o método varredura deve ser empregado em alterações 
onde é necessário acelerar o processo cicatricial especialmente sobre úlceras de 
decúbito e diabéticas. 
A técnica de aplicação utilizada atualmente com maior embasamento cientifico é a 
técnica por contato, ou seja, após aplicar proteção adequada a caneta emissora de laser, 
realiza-se contato total da ponta da caneta com o leito da lesão (SPINA, 2008; LOPES, 
2008). Alguns pesquisadores utilizam desta técnica apenas nas bordas da lesão, outros 
apenas no leito mas recentemente foi publicado que a aplicação em ambas às regiões 
passa a garantir uma melhor distribuição e absorção da energia, tendo como base uma 
distância de aproximadamente 0,8 a 1cm entre os pontos de aplicação (SPINA, 2008; 
BAXTER (2000), BRUGNERA (1998) e TRELES (1988) apud LOPES, 2008). Tal 
aplicação deve respeitar as questões microbiológicas onde se aplica primeiro nas regiões 
mais limpas e, se for necessária as trocas da película protetora da caneta devem ser 
realizadas. 
 
2.4.1 Princípios físicos do Laser 
O laser é constituído por ondas eletromagnéticas que por definição são perturbações 
transmitidas através do vácuo ou de um meio gasoso, líquido ou sólido, elas transmitem 
energia de um ponto a outro sem precisar do transporte de matéria (SPINA, 2008). No 
caso da luz que é emitida do laser, como uma onda eletromagnética, as variáveis que 
sofrem oscilação são os vetores do campo elétrico e magnético (LOPES, 2008). Essas 
variações ocorrem de acordo com o período, comprimento de onda e freqüência, que 
são tempo gasto para efetuar um ciclo (em segundos), a distância percorrida pela onda 
em um período (em nanômetros) e o número de ciclos realizados em um segundo (em 
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Hertz), explica Andrade (2010), essas ondas podem ser mecânicas, que precisam de 
matéria para se propagar como o som, ou não mecânicas também conhecidas como 
eletromagnéticas que não necessitam de matéria para se propagar, como a luz. 
A capacidade de penetração de determinada onda eletromagnética, por exemplo, nos 
tecidos cutâneos se dá pelo comprimento de onda que define o espectro 
eletromagnético. De acordo com Spina (2008) o laser de baixa intensidade utilizado na 
prática clínica localiza-se no espectro eletromagnético visível entre 400 a 770 nm. Logo, 
um comprimento de onda de 670nm promove a estimulação à produção de ATP e 
divisão celular devido à região do espectro eletromagnético que se localiza. 
Compreende-se a emissão da luz laser como "pacotes" de energia característicos de um 
número inteiro de fótons que compõem o feixe de luz , para o laser emitir esse fóton é 
necessário um átomo de um meio ativo, que é como um núcleo onde se movem 
pequenas partículas, pode ser líquido, sólido ou gasoso como o Argônio e o HeNe, ou 
Diodo como o AsGa e o AsGaLnP (LOPES, 2008). 
De acordo com vários autores, as três características básicas da luz laser são: A 
coerência, fenômeno onde os feixes se propagam na mesma direção, no tempo e no 
espaço e com a mesma freqüência. A colimação, onde a luz laser é compreendida como 
unidirecional, sem divergência de radiação, mesmo se emitida a distância, e conforme 
Spina (2008) a monocromaticidade onde cada onda de luz laser tem o mesmo 
comprimento, ou seja, a mesma cor pode variar de acordo com o meio ativo. 
Ao atingir um tecido, a radiação laser pode ser refletida, absorvida, transmitida ou 
espalhada. A absorção dessa radiação é realizada de maneira seletiva pelos tecidos, onde 
cada comprimento de onda exercerá um efeito particular sobre os tecidos variados, 
atingindo diferentes profundidades de penetração (SPINA, 2008). Essas estruturas que 
absorvem luz no tecido biológico são chamadas de cromóforos, moléculas 
fotossensíveis, como a hemoglobina (ANDRADE, 2010). Na laserterapia de baixa 
intensidade as interações biológicas laser-tecido promovem reações atérmicas, 
produzindo o efeito fotoquímico que está associado à estimulação direta dos 
cromóforos, e tem como alvo principal o citocromo da mitocôndria, responsável por 
converter ADP em ATP (LOPES, 2008). 
A absorção do laser por citocromos promove aumento na síntese de ATP, influenciando 
as funções celulares via ativação ou inibição de atividades bioquímicas, fisiológicas e 
proliferativas, gerando efeitos de biomodulação (SPINA, 2008). 
O efeito antiinflamatório se dá através do estímulo a degranulação dos mastócitos pela 
luz laser. Ocorre um aumento na liberação de histamina, principal mediador da 
inflamação, que promove uma contração das junções endoteliais, dessa forma ocorre 
vasodilação por mais tempo, aumenta a oferta de aporte sanguíneo para as células de 
defesa e nutrientes para a região agredida (ANDRADE, 2010). A analgesia ocorre 
devido a diversas teorias, dentre elas a normalização do potencial de ação da membrana 
celular, ou seja, com o aumento na produção de ATP estimulado pela aplicação de laser 
através das mitocôndrias há uma oferta maior dele para a bomba de sódio e potássio 
(LOPES, 2008). Durante uma lesão, a célula entra em estado de hiperpolarização, onde 
o limiar das fibras está diminuído e despolariza rapidamente, ocorrendo maior 
sensibilidade a dor. Com aporte aumentado de ATP para bomba de sódio e potássio 
através da aplicação do laser, a membrana celular se mantém por mais tempo em 
repouso, diminuindo a sensibilidade à dor (SPINA, 2008). 
O efeito circulatório ocorre devido ao aumento do fluxo sangüíneo sem o aumento 
perceptível de temperatura, podendo ser utilizado em qualquer fase da lesão, alguns 
pesquisadores como Agne (2009) explicam que os efeitos microcirculatórios 
estimulados pelo laser ocorrem pelo relaxamento dos esfíncteres pré-capilares e 
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estímulo a liberação de histamina, promovendo aumentona permeabilidade vascular e 
favorecendo a neoangiogênese. 
Na proliferação celular, o fibroblasto que é a célula mais comum do tecido conjuntivo e 
o responsável pela formação das fibras de colágeno, não se divide com frequência no 
tecido conjuntivo adulto e entra em mitose apenas quando há lesão do tecido conjuntivo 
(SPINA, 2008). O estímulo à essa proliferação, segundo alguns autores, se dá por uma 
intensificação do gradiente eletroquímico na matriz mitocondrial aumentando sua 
proliferação e a produção de colágeno tipo I. Esse processo ocorre porque a energia 
laser pode modular a expressão do gene de colágeno na transcrição que aumenta o nível 
de mRNA do colágeno e essa energia intensifica a captação de ácido ascórbico que 
aumenta a formação de hidroxiprolina, precursora da molécula de colágeno 
(HENRIQUES, 2010). 
 
 
Fonte: LOPES (2008), adaptado por Ribeiro (2009) 
Figura 2. Interação da luz laser com os tecidos 
 
2.4.2 Príncipios de aplicação clínica do Laser 
Além do comprimento de onda que é determinado no meio ativo utilizado no aparelho e 
que conseqüentemente definirá a capacidade de penetração da luz nos tecidos, alguns 
parâmetros são importantes nos tratamento com laser, como comprimentos de onda 
mais curtos no intervalo do visível são mais apropriados para o tratamento de condições 
da pele, esse espectro eletromagnético está entre 632,8nm a 770nm. A Potência, em 
miliwatts (mW), fixa e invariável e determinante para o tempo de aplicação, 
equipamentos com potência média superior a 30 mW proporcionam um tempo menor de 
aplicação. Densidade de potência, que é a potência por unidade de área (mW/cm²), para 
determinação deste parâmetro utilizamos a fórmula: DP = P(W) x A (cm²). É importante 
salientar que a área a ser utilizada para o cálculo deve corresponder à área do feixe da 
caneta aplicadora de laser, e não a área a ser tratada. 
Para Lopes (2013) a energia ou fluência, dada em J (joules) é a energia total transmitida 
por unidade de área, ou seja, especificada por ponto irradiado. 
 
Fluência (J/cm²) = Potência (W) x Tempo (s) 
 Área de irradiação (cm²) 
 
Para cada ponto da lesão irradiada, logo, E = P (W) x T (s). 
 
Independentemente da potência de emissão do laser, é 
obrigatório o uso de óculos protetor que deverá atender o 
comprimento de onda da luz, ou seja, as lentes desses óculos 
estão preparadas para filtrar um espectro pequeno. Os 
parâmetros de filtros devem estar identificados na lente e 
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para proporcionar maior proteção aos olhos é necessário que 
o óculos tenha design apropriado (AGNE, 2009). 
 
Não existe um consenso sobre a dosimetria ideal para determinado tipo de lesão, apenas 
relatos baseados nas pesquisas clínicas que obtiveram os resultados mais eficientes e na 
experiência dos principais pesquisadores da área de laser de baixa intensidade. 
 
3 Metodologia 
Este estudo trata-se de uma revisão bibliográfica onde foram pesquisados artigos 
científicos desde o início de Janeiro de 2013 sobre a eficácia da laserterapia em úlceras 
do pé diabético, a revisão da literatura foi conduzida com foco nas publicações dos 
últimos cinco anos (2008 a 2013). As fontes bibliográficas investigadas foram: Portal de 
Periódicos da CAPES, SCIELO (Scientific Electronic Library Online) e Biblioteca 
Digital de Teses e Dissertações da Universidade de São Paulo e os descritores de 
assunto utilizados isoladamente e em combinação, foram: Laserterapia, Pé diabético e 
Fisioterapia. 
 
3.1 Critérios de elegibilidade 
Foram incluídos estudos científicos que avaliaram a terapia com laser, onde a 
terapêutica foi colocada em comparação com placebo ou outro método eletroterapêutico 
em que o objetivo era avaliar a cicatrização e dor. Em primeira análise, excluíram-se os 
artigos encontrados duplicados e aqueles que tratavam de terapia farmacológica a 
respeito do diabetes. Após segunda análise, foram selecionados apenas estudos que 
citavam sobre a avaliação das propriedades do laser, diabetes e a atuação da fisioterapia 
nessa enfermidade, nos idiomas português ou inglês e com textos disponíveis on-line, na 
íntegra. Os critérios de exclusão foram os seguintes: (1) a inclusão de outros temas 
diferentes do proposto neste estudo, (2) estudo em duplicata, (3) estudos com mais de 
cinco anos de publicação, e (4) estudo imcompleto, não disponível na íntegra. 
 
4 Resultados 
A estratégia de busca resultou em 164 artigos publicados nos últimos cinco anos nas 
fontes de dados Portal de Periódicos da CAPES, SCIELO e Biblioteca Digital de Teses 
e Dissertações da Universidade de São Paulo, dos quais 28 estudos foram considerados 
como potencialmente relevantes para análise detalhada. No entanto, apenas 19 estudos 
tratavam sobre a terapêutica laser em modelos animais e/ou modelos humanos com 
úlcera diabética e outros tipos de feridas cutâneas preenchendo assim os critérios de 
elegibilidade para a revisão sistemática. A Tabela 3 mostra o diagrama de fluxo dos 
estudos incluídos nesta revisão. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tabela 3. Características resumidas dos resultados 
164 resumos com palavras-chave 
relevantes para a revisão. 
N= 103 Scielo 
N= 16 Capes 
N= 45 USP 
 
 
Estudos em duplicata N= 31 
Estudos excluídos com base no título 
ou outros N= 60 
Estudos detalhados para revisão 
N= 28 
Estudos incluídos N= 19 
Estudos excluídos com base nos 
critérios ou incompleto N=26 
10 
 
5 Discussão 
A utilização da laserterapia em pacientes com pé diabético tem sido proposta como um 
tratamento alternativo. Nos artigos pesquisados tem sido demonstrado que a 
regeneração tissular torna-se mais eficaz quando tratada com laser de baixa intensidade. 
Uma vez que essa irradiação com laser HeNe acelera o processo cicatricial, com maior 
deposição de colágeno (REIS, 2008), logo são mostradas várias intervenções com 
diversas metodologias que citam o recurso como eficaz para este tratamento, no 
entanto, há também estudos que discordam por encontrarem resultados não tão 
satisfatórios em suas pesquisas. 
Freitas et al (2012) investigou as diferenças entre as terapias associadas e isoladas do 
laser e microcorrentes no reparo de lesões por queimadura em 40 ratos, ele os dividiu 
em quatro grupos: grupo controle (GC); grupo microcorrente (GM), grupo laser (GL) e 
grupo laser/ microcorrente (GLM), tratados com laser associado a microcorrentes, 
durante 10 dias. Observou que houve diferença significativa entre os grupos para a 
produção de fibroblastos (p=0,0003), colágeno (p=0,0153), neoangiogênese (p=0,0031) 
e anexos cutâneos (p=0,0004). Comprovou que o laser e a microcorrente separadamente 
tem efeitos benéficos para a cicatrização tecidual, pois ocorreu o aumento da presença 
de fibroblastos, logo, a aplicação de apenas uma das modalidades foi mais eficaz que a 
terapia associada. 
Hawkins e Abrahamse (2008) aplicaram doses de 0,5; 2,5; 5, 10 e 16 J/cm, dois dias 
consecutivos a fibroblastos da pele humana, mostrou-se que 5 J/cm estimulou a 
atividade mitocondrial, a proliferação celular e a migração dos fibroblastos, indicando 
que essa dose obteve maior eficiência em relação as outras, pois não apresentaram 
efeitos tão satisfatórios quanto a de 5 J/cm. 
Busnardo (2010) avaliou os efeitos do laser de baixa potência hélio e neônio na 
cicatrização de feridas cutâneas de 60 ratos Wistar, divididos em dois grupos sendo um 
o grupo controle, e o grupo do experimento com aparelho de laser de HeNe com 
potência contínua máxima de 5mW, comprimento de onda de 632,8 nm, visível com 
densidade de energia de 4J/cm², área de raio do laser de 0,015 cm², durante 36 
segundos, em três pontos da lesão. As feridas foram avaliadas no 3º, 7º e 14º dia de pós-
operatório, concluiu-se que a irradiação com laser de baixa intensidade não modifica a 
qualidade da reação inflamatória, mas diminui a intensidade dela e aumenta a deposiçãodo colágeno, que sequenciou a pesquisa em três tempos, com especificação do raio do 
laser, tempo, potência contínua máxima e observou que ocorre realmente o aumento da 
deposição de colágeno, mas que não há modificação bruta na qualidade da reação 
inflamatória, apenas na sua intensidade. Hawkins e Abrahamse (2008) relatam ainda 
que o comprimento de onda interfere potencialmente na resposta celular. Os resultados 
de seu estudo indicaram que o laser de 632,8 nm resultou em efeito estimulatório mais 
efetivo do que 830nm em fibroblastos humanos. De acordo com Andrade (2010) a 
efetividade do laser se deve em grande parte à sua diferença da luz ordinária em 
características como a monocromaticidade, coerência e colimação. 
Silveira e Silva et al (2008) dividiram três grupos controle 18 ratos Wistar durante 5 
dias, n=6 com 2 J/cm², n=6 com 4 J/cm², n=6. Realizou-se uma ferida de 8 x 8 mm no 
dorso do rato. Trinta minutos após a última irradiação, os ratos foram submetidos à 
eutanásia, e o tecido irradiado foi removido cirurgicamente e armazenado a -70ºC para 
análise bioquímica. Avaliaram-se os efeitos da laserterapia Arseneto de Gálio (AsGa), 
nos parâmetros oxidativos na cicatrização de feridas em ratos, na forma de onda 
pulsada, feixe não visível, comprimento de onda de 904 nm, potência de pico de 15 
mW, frequência de 2000 Hz e área de secção transversal do feixe de 0,07 cm². 
11 
 
Pinto e Anjos et al (2009) verificaram a influência da laserterapia AsGa com potência 
de 150mW com doses de 60 a 120 J/cm² e concluiu que essa dose foi altamente benéfica 
para o paciente, o qual relatou maior conforto em relação à dor e melhora no processo 
da cicatrização, e que o sucesso da terapêutica ocorreria em qualquer localização, a 
desse paciente tratava-se de uma úlcera na região do calcâneo e no hálux durante 6 
semanas totalizou 10 sessões com redução importante na terceira sessão acompanhada 
de diminuição da dor. De acordo com Pinto et al (2008) esse efeito analgésico da terapia 
laser é devido a manutenção do potencial de membrana e da liberação de endorfinas. A 
aplicação de um laser de HeNe aumenta a síntese de pró-colageno, independentemente 
do crescimento celular, estimula a angiogênese, aumenta a resistência das cicatrizes a 
forças de tensão e aumenta a epitelização. A LTBP também estimula diretamente o 
sistema imunitário, o que pode ajudar a prevenir infecção de feridas crônicas 
(BARBOSA, 2011). 
 
Autor 
Sinais 
avaliados 
Protocolo de aplicação Resultados 
Hawkins 
(2008) 
Produção de 
fibroblastos, 
colágeno, tecido 
cutâneo. 
Doses de 0,5; 2,5; 5, 10 e 16 J/cm, dois 
dias consecutivos a fibroblastos da pele 
humana 
5 J/cm estimulou a 
atividade mitocondrial, a 
proliferação celular e a 
migração dos 
fibroblastos. 
Silveira 
et al 
(2008) 
Parâmetros 
oxidativos na 
cicatrização das 
feridas 
18 ratos Wistar divididos randomicamente 
em 3 grupos (controle 5 dias, n=6; 5 dias/2 
J/cm2, n=6; 5 dias/4 J/cm2, n=6). 
As células são protegidas 
contra danos oxidativos 
durante a cicatrização 
Pinto et 
al (2009) 
Produção de 
fibroblastos e 
analgesia 
Laser de AsGa com potência de 150mW 
com doses de 60 a 120 J/cm² durante 6 
semanas, em 10 sessões 
Melhora na cicatrização 
tecidual e redução da dor 
Busnardo 
(2010) 
Tipos de 
reações 
inflamatórias, 
colágeno e 
maturidade da 
cicatriz 
Laser de HeNe, potência contínua máxima 
de 5mW, 632,8 nm, 4J/cm2, área de raio 
do laser de 0,015cm2, durante 36 
segundos, em três pontos da lesão. 
Sem alteração na resposta 
inflamatória nem na 
maturidade da cicatriz e 
maior deposição de 
colágeno 
Freitas et 
al 
(2012). 
 
Produção de 
fibroblastos, 
colágeno, 
neoangiogênese 
e anexos 
cutâneos. 
40 ratos Wistar divididos em 4 grupos 
controles: grupo controle; grupo 
microcorrente, grupo laser e grupo 
laser/microcorrente, tratados com laser 
associado a microcorrentes. 
Melhora na cicatrização 
tecidual apenas com a 
terapia laser e não com a 
associada. 
 
Tabela 4. Resumo dos estudos pesquisados neste artigo sobre os efeitos do laser terapêutico. 
 
Os resultados obtidos em vários artigos com metodologia e dosimetria variadas são 
conflitantes, considerando que a cicatrização de feridas é um processo complexo, o 
objetivo deste artigo foi avaliar a eficácia do laser com melhores resultados no processo 
de reparo tecidual, na cicatrização do pé diabético, no entanto apenas as características 
gerais do laser e seus benefícios são ressaltados na maioria dos estudos, e os parâmetros 
tanto físicos quanto químicos são variados de forma que todos parecem apresentar 
resultados satisfatórios para cada metodologia aplicada, não havendo parâmetros 
12 
 
homogêneos e claramente estabelecidos. Apesar de inúmeras pesquisas sobre seus 
efeitos, existe grande dificuldade em se justificarem as variáveis físicas como: técnica 
de aplicação, doses, profundidade, modos e tempo de exposição (BUSNARDO, 2010) 
 
6 Conclusão 
Os estudos mostram a eficácia do laser em úlceras de pé diabético onde há uma 
dificuldade maior na cicatrização, sendo um promissor recurso eletroterapêutico e já 
bastante utilizado para tratamentos de importantes lesões como as úlceras diabéticas, 
uma vez que proporciona uma cicatrização de qualidade e promove analgesia ao 
paciente. 
Constatou-se que na derme lesionada ocorre uma sequência de eventos que levam a 
remodelação celular seguida da remodelação tecidual e cicatrização da ferida, assim os 
métodos de laserterapia tem efeito positivo corroborando com a cicatrização em 
questão. Por ser de rápida aplicação e de baixo custo, a LTBP é altamente indicada e 
pode ser utilizada no tratamento do pé diabético (BARBOSA, 2011). 
Na prática clínica do fisioterapeuta, além da laserterapia tem sido observado o uso 
associado das terapias como forma de potencializar os efeitos supracitados, uma vez que 
o pé diabético caracteriza-se por úlceras plantares de cicatrização lenta, que se forma em 
consequência de traumatismos aparentemente insignificantes. Se não tratadas, essas 
úlceras podem tornar-se mais profundas, resultando em complicações maiores como as 
gangrenas, e ocasionando a amputação nos casos mais graves. E, apesar de toda a 
existência favorável da eficácia do laser nas lesões cutâneas, inclusive nas úlceras de pé 
diabético, a inconsistência dos resultados publicados instala ainda dúvidas que residem 
na heterogeneidade dos parâmetros físicos e clínicos utilizados nos diversos estudos, 
limitando a comparação dos resultados e tornando a replicação na prática clínica 
inviável, pelos inúmeros parâmetros e metodologias que não seguem um padrão de 
análise e não chegam a um consenso. Logo, são necessários estudos bem controlados e 
mais homogêneos, para avaliar esta modalidade terapêutica e, conforme os resultados, 
especificar os parâmetros físicos a utilizar e quais as populações de diabéticos que mais 
se beneficiariam da sua aplicação, e dessa forma chegar a um consenso sobre esta 
terapêutica. 
 
7 Referências 
 
AGNE, J.E. Eu sei eletroterapia. Santa Maria: Pallotti, 2009. 
ANDRADE, A. G.; LIMA, C. F.; ALBUQUERQUE, A. K. Effects of the therapeutic laser on the 
wound healing of burns: a bibliographic review. Rev Bras Queimaduras. 2010;9(1):21-30 
BARBOSA, C.; SIMÕES, H.; LORGA, S. ; LORGA, S.; MENDES, M. Laserterapia de Baixa Potência 
no Tratamento de Úlceras Diabéticas. Um Problema de Evidência. Centro Editor e Livreiro da Ordem 
dos Médicos. Acta Med Port. 2011. 
BARRILE, S. R. et al. Comprometimento sensório-motor dos membros inferiores em diabéticos do 
tipo 2. Fisioter Mov. 2013. 
BUSNARDO, V. L.; SIMÕES, M. L. P. Os efeitos do laser hélio-neônio de baixa intensidade na 
cicatrizaçãode lesões cutâneas induzidas em ratos. Rev Bras Fisioter. 2010. 
Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2009 / Sociedade brasileira de diabetes. - [3.ed.]. - 
Itapevi, SP : A. Araújo Silva Farmacêutica, 2009. ISBN 978-85-60549-30-6. 
DUARTE, N. ; GONÇALVES, A. Pé diabético. Angiologia e Cirurgia vascular. Vol. 7, Número 2, 
Junho 2011. 
FACHIM, Odília. Fundamentos de Metodologia. São Paulo: Saraiva, 2001. 
FERNANDES, José. Técnicas de Estudo e Pesquisa .Goiânia: Kelps, 2000. 
HAWKINS-EVANS, D.; ABRAHAMSE, H. Efficacy of three laser wavelengths for in vitro wound 
healing. Photodermatol Photoimunol Photomed. 2008. 
HENRIQUES, Á. C. G.; CAZAL, C.; CASTRO, J. F. L. Ação da laserterapia no processo de 
proliferação e diferenciação celular. Revisão da literatura. Rev. Col. Bras. Cir. 2010. 
13 
 
LAKATOS, Eva Maria. Metodologia Científica . São Paulo: Atlas, 1997. 
LOPES, L. A. Laserterapia: Conceitos e aplicações. Revista Estima, 2008. 
PINTO, M. V. M.; COSTA, D.A.; ROCHA, L. L. V. et al. Estudo comparativo dos efeitos do Ga-As 
(904 nm, 150mW) laser e do ultra-som pulsado de 1 MHz na inflamação do músculo tibial de ratos 
Wistar. Bras Arch Biol Technol, 2008. 
PINTO, M. V. M.; ANJOS, C. B.; LOPES, D. V. Influência da laserterapia de 632,8 nm por 150 mw 
na cicatrização de úlcera diabética. Relato de caso. Rev Dor, 2009. 
REIS, S.R.; MEDRADO, A. P.; MARCHIONNI, A. M. et al. Effect of 670-nm laser therapy and 
dexamethasone on tissue repair: a histological and ultra structural study. Photomed Laser Surg. 
2008. 
SANTOS, I. C. R. et al. Prevalência de pé diabético e fatores associados nas unidades de saúde da 
família da cidade do Recife, Pernambuco, Brasil, em 2005. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 2008. 
SANTOS, I. C. R. V.; SOBREIRA, C. M. M.; NUNES, É. N. S.; MORAIS, M.C.A. Prevalência e 
fatores associados a amputações por pé diabético. Ciência & Saúde Coletiva, 2013. 
SILVEIRA, P. L. C.; SILVA, L. A. et al.Efeitos da laserterapia de baixa potência na resposta 
oxidativa epidérmica induzida pela cicatrização de feridas. Rev Bras Fisioter, São Carlos, v. 13, n. 4, 
p. 281-7, jul./ago. 2009. 
SPINA, L. A. Low Level Laser Therapy in Wound , Care Management: Part I. Rev Estima - vol 6 
(3) 2008. 
TELÓ, G. H. et al. PÉ DIABÉTICO. Disponível em: 
http://diabetesendocrinologia.org.br/abril11/cap10.pdf. Acessso em 20 Ago 2013, às 08 h 00. 
VIRGINI-MAGALHÃES, C. E.; BOUSKELA, E. Pé Diabético e Doença Vascular – Entre o 
Conhecimento Acadêmico e a Realidade Clínica. Arq Bras Endocrinol Metab.,2008.