05_Manual_prescricao_de_enfermagem

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Manual
Prescrição de Enfermagem
Junho 2019
Índice
1. Introdução....................................................................................................................................................1
2. Lista de Pacientes.........................................................................................................................................3
2.1. Acesso à Lista de Pacientes...................................................................................................................3
2.2. Confiurar a Lista de Pacientes.............................................................................................................3
3. Prescrever.....................................................................................................................................................5
3.1. Nova Prescrição....................................................................................................................................6
3.2. Prescrição por Sinal e Sintoma..............................................................................................................8
3.3. Prescrição por Diainóstcos de Enfermaiem......................................................................................12
3.4. Cuidado de Rotna..............................................................................................................................16
3.5. Confrmação da Prescrição.................................................................................................................18
3.6. Alterar Prescrição...............................................................................................................................19
3.7. Excluir.................................................................................................................................................20
3.8. Excluir Diainóstco..............................................................................................................................21
3.9. Consultar Prescrição de Enfermaiem.................................................................................................23
3.10. Cons. Presc. Médica..........................................................................................................................25
3.11. Atualizar Prescrição Existente...........................................................................................................27
4. Cadastros Básicos Padronizados.................................................................................................................28
4.1. Grupos de Necessidades Humanas.....................................................................................................28
4.2. Diainóstcos........................................................................................................................................29
4.3. Etoloiias/Fator de Risco....................................................................................................................30
4.4. Sinais e Sintomas................................................................................................................................31
4.5. Cuidados.............................................................................................................................................32
4.6. Diainóstcos X Sinais e Sintomas........................................................................................................34
4.7. Diainóstcos X Etoloiias....................................................................................................................35
4.8. Diainóstcos X Cuidados.....................................................................................................................36
4.9. Medicamentos X Cuidados.................................................................................................................38
4.10. Justfcatvas de Checaiem...............................................................................................................39
4.10. Cadastro dos Horários de Início de Aprazamento.............................................................................39
AGHUse - Manual Prescrição de Enfermagem 1
1. Introdução
As prescrições de enfermagem são realizadas pelos enfermeiros conforme regulado
na legislação brasileira. A equipe de enfermagem executa as ordens da prescrição.
Cada equipe é composta normalmente por: Enfermeiros (profissionais graduados),
Técnicos de Enfermagem (profissionais com ensino médio técnico), Auxiliares de Enferma-
gem (profissionais com ensino fundamental e curso de auxiliar) e estagiários.
A imagem abaixo ilustra, resumidamente, o processo geral da área de enfermagem
do hospital. O fluxo mostra as atividades os módulos do sistema de informação que os apoi -
am:
O módulo de Prescrição de Enfermagem engloba apenas os itens 2 e 3 do fluxo aci -
ma.
O enfermeiro realiza os seguintes passos:
• Abrir a lista de internados. O enfermeiro pode verificar todos os pacientes interna-
dos no seu setor. Geralmente a unidade realiza uma divisão do número de pacientes
conforme as equipes.
• Realizar a evolução do paciente.
A evolução é o momento em que o profissional de enfermagem vai até o paciente e
realiza um diagnóstico da situação atual dele, avaliando as questões das
necessidades básicas do paciente. Em alguns casos a evolução do paciente pode
levar o enfermeiro a pensar novos diagnósticos (NANDA), ou pensar na atualização
dos diagnósticos ativos. O Enfermeiro pode, então, decidir por atualizar prescrição de
enfermagem.
• Realizar a Prescrição de Enfermagem.
• Implementar os Cuidados e Rotinas.
• Reiniciar o ciclo.
AGHUse - Manual Prescrição de Enfermagem 2
Diagrama
No Módulo de Prescrição de Enfermagem do AGHU os diagnósticos de enfermagem
estão de acordo com a taxonomia da NANDA Internacional (NANDA-I 2013), todavia, estão
agrupados conforme a teoria das necessidades humanas de Horta (1979), Benedet e Bub
(1998; 2001). Consolidam-se pelos cruzamentos de cinco tabelas de dados, a saber:
necessidades humanas; diagnósticos de enfermagem; sinais e sintomas; etiologias; e
cuidados de enfermagem.
Para que o profissional possa prescrever, precisa avaliar o paciente, através da coleta
de dados e após, fazer um julgamento clínico dos sinais, sintomas e situações de
vulnerabilidade encontrados para definir os diagnósticos de enfermagem e suas etiologias,
que são encontrados em uma lista oferecida pelo sistema. 
Cabe salientar que só é possível prescrever os cuidados depois de:
• Definir o diagnóstico de enfermagem e suas respectivas etiologias.
• Para cada etiologia existe uma lista de cuidados de enfermagem correspondente,
selecionados pelo enfermeiro de acordo com seu julgamento clínico.
• Para cada cuidado selecionado é possível acrescentar um complemento,
constituindo-se assim, uma prescrição de enfermagem para cada paciente de forma
individualizada.
• Por último, o enfermeiro fará o aprazamento dos cuidados prescritos.
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2. Lista de Pacientes
Permite o acesso à lista de pacientes.
2.1. Acesso à Lista de Pacientes
Prescrição -> Enfermagem -> Lista Paciente ENF 
 
2.2. Configurar a Lista de Pacientes
Cada usuário da enfermagem pode configurar a lista de pacientes de forma que ela
apresente os pacientes sob seus cuidados. A configuração da lista de pacientes é individual
para cada usuário e pode ser realizada a qualquer momento, de acordo com a sua
conveniência. O sistema gravará esta configuração até que nova modificação seja feita pelo
usuário. O sistema também atualizará a lista de pacientes para o critério configurado.
Para configurar a Lista de Pacientes, cliqueno botão Configurar Lista (rodapé ao
lado esquerdo da tela).
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Escolha um dos critérios de configuração da lista, clique em Adicionar, depois em
Gravar, e , para visualizar a lista configurada clicar no botão Voltar (botão vermelho) no
rodapé direito da tela.
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3. Prescrever
Para fazer a primeira prescrição do paciente, selecione o paciente, clicando na sua
linha respectiva e clique em Prescrever (menu lateral direito).
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3.1. Nova Prescrição
Clique em Nova Prescrição para incluir uma nova prescrição vigente.
 
Informe os Diagnósticos e clique em Continuar 
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A tela principal da prescrição de enfermagem disponibiliza todas as operações
disponíveis para este fim, as principais serão detalhadas a seguir. 
 
A seleção de novos cuidados pode ser realizada Por Sinal e Sintoma, Por
Diagnóstico ou Cuidado de Rotina. 
A seleção de cuidados poderá ser realizada o número de vezes que se fizerem
necessários antes da confirmação da prescrição ao paciente. 
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3.2. Prescrição por Sinal e Sintoma
Informe o Grupo (necessidades psicobiológico, psicossocial ou psicoespiritual) e no
Subgrupo, de acordo com a necessidade humana envolvida.
Ou informe diretamente o Sinal e Sintoma encontrado no paciente e clique em
Pesquisar.
 
Selecionar Sinais e Sintomas e a seguir o selecionar o na tela logo abaixo Diagnóstico
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Na continuidade a Etiologia/Fator de risco.
E então clique em Selecionar Cuidados para eleger os cuidados de enfermagem que
farão parte da prescrição.
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Selecione os cuidados e clique em Confirmar Cuidados.
 
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Selecione todos os cuidados necessários ao paciente e Clique em Confirmar
Cuidados.
A seguir você deve informar a Frequência e o Tipo Aprazamento dos novos cuidados
escolhidos.
Também poderá informar os Complementos necessários.
Clique em Concluir para retornar a tela principal da prescrição.
 
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3.3. Prescrição por Diagnósticos de Enfermagem
Nesta opção de prescrição a pesquisa pode ser realizada por Grupo e Subgrupo de
acordo com a necessidade humana envolvida, Diagnóstico de Enfermagem e Etiologia /
Fator de risco.
Preencha todos os campos e clique no botão Selecionar Cuidados.
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Você também pode preencher parcialmente e clicar em Pesquisar para visualizar todas as
opções de cuidados disponíveis.
Então Selecione cada uma das opções e clique no botão Selecionar Cuidados na
parte inferior da tela para continuar. Nessa tela você terá a possibilidade de confirmar os
cuidados selecionados.
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Selecione os cuidados necessários, marcando as caixas de seleção, e Clique no botão
Confirmar Cuidados.
 
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A seguir você deve informar a Frequência e o Tipo Aprazamento dos novos cuidados
escolhidos.
Também poderá informar os Complementos necessários.
Clique em Concluir para retornar a tela principal da prescrição.
 
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3.4. Cuidado de Rotina
Na tela principal de prescrição, selecione os cuidados de rotina necessários e clique no
botão Confirmar Cuidados (menu lateral direito).
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3.5. Confirmação da Prescrição
Você pode Deixar Pendente, quando desejar concluir a prescrição mais tarde. Neste
caso todas as informações são Salvas, mas ainda não são disponibilizadas no prontuário.
Para os acadêmicos, somente é possível deixar pendente. Atenção: se você clicar em
Cancelar, a prescrição será desfeita.
Para concluir e finalizar a prescrição, clique em Confirmar com impressão ou Sem
impressão.
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3.6. Alterar Prescrição
Para alterar cuidados incluídos anteriormente clique Alterar Prescrição.
Você poderá alterar Complemento, Frequência e Tipo de Aprazamento de todos os
Cuidados.
Também poderá Excluir ou Duplicar cuidados já aplicados ao paciente.
Faça as alterações necessárias e clique em Concluir para retornar a tela principal da
prescrição.
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3.7. Excluir
Para excluir itens, marque os itens desejados e clique no botão Excluir.
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3.8. Excluir Diagnóstico
Selecione os diagnósticos que deseja excluir e clique em Encerrar
Diagnóstico/Etiologia/Fator de risco.
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A seguir Confirme a exclusão de todos os cuidados associados para efetivar a
exclusão.
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3.9. Consultar Prescrição de Enfermagem
Permite a visualização de todas as Prescrições de Enfermagem existentes.
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3.10. Cons. Presc. Médica
Permite a visualização da Prescrição Médica, bem como realizar alterações e ajustes.
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3.11. Atualizar Prescrição Existente
Para atualizar a prescrição de enfermagem, selecione o paciente e clique em
Prescrever. Escolha a prescrição que será atualizada pela data e clique na Ação Editar
(imagem de caneta) para incluir, excluir ou alterar itens prescritos.
Abrirá a tela principal da prescrição com todas as suas operações.
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4. Cadastros Básicos Padronizados
Os cadastros básicos padronizados no âmbito do EB, não sendo passível de altera-
ção no âmbito da OMS.
• Grupos de Necessidades Humanas.
• Diagnósticos;
• Etiologias;
• Sinais e Sintomas;
• Cuidados;
• Diagnósticos X Cuidados;
• Diagnósticos X Etiologias;
• Diagnósticos X Sinais e Sintomas;
• Medicamentos X Cuidados;
• Justificativas de Checagem;
• Notificação/Eventos;
• Horários de Início de Aprazamento;
• Tipos de Frequência de Aprazamento.
4.1. Grupos de Necessidades Humanas
Permite incluir, excluir ou editar um grupo de necessidades básicas.
Acesso: 
Prescrição → Enfermagem → Cadastros → Grupos Necessidades Humanas
Após acionar o botão “Pesquisar” serão apresentados os grupos cadastrados:
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Subgrupos
Cada grupo possui subgrupos. Basta acionar para acessar os subgrupos de cada
grupo.
4.2. Diagnósticos
Nessa opção é possível incluir, excluir e editar diagnósticos baseados nas consultas.
Clicando nas lupas é possível filtrar as buscas (grupo e subgrupo) e realizar o ajuste
necessário.
Acesso:
Prescrição → Enfermagem → Cadastros → Diagnósticos
O passo seguinte consiste em selecionar um grupo e um subgrupo e depois acionar o
botão “Pesquisar”.
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Nos botões de ação é possível realizar a edição. Acima temos o botão novo que
permite a inserção de um novo diagnóstico.
Campos a serem preenchidos:
• Descrição – descrição do diagnóstico;
• Ativo – selecionar para ativar;
• Definição – definição do diagnóstico.
O botão “Gravar” deverá ser acionado para salvar os dados.
Os botões “Etiologia/Fator de risco” e “Sinais/Sintomas” permitem consultar esses
cadastros relacionados com diagnósticos.
4.3. Etiologias/Fator de Risco
Permite o cadastro das etiologias/fatores de risco.
Acesso:
Prescrição → Enfermagem → Cadastros → Etiologias
Após acionar o botão “Pesquisar” serão apresentadas as etiologias cadastradas:
AGHUse - Manual Prescrição de Enfermagem 31
Nessa opção é possível incluir, excluir e editar diagnósticos baseados nas consultas.
Clicando nas lupas é possível filtrar as buscas (grupo e subgrupo) e realizar o ajuste
necessário.
Da mesma forma existem os botões de edição e exclusão e a opção de incluir uma
nova Etiologia clicando em Novo
O cadastro exige apenas o preenchimento dos campos: Descrição; e Ativo.
Após preencher o campo Descrição da tela Etiologia/Fator de Risco use o botão
Gravar, o Código é atribuído automaticamente.
4.4. Sinais e Sintomas
Nessa opção é possível incluir, excluir e editar Sinais/Sintomas baseados nas
consultas. Clicando nas lupas é possível filtrar as buscas e realizar o ajuste necessário.
Acesso:
Prescrição → Enfermagem → Cadastros → Sinais e Sintomas
Após acionar o botão “Pesquisar” serão apresentados os sinais e sintomas
cadastrados:
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Nos botões de Ações é possível editar ou excluir um sinal ou sintoma. No botão
Novo podemos criar um sinal ou sintoma que irá para a base de dados. A atribuição do
código será atribuído de forma automática pelo sistema.
4.5. Cuidados
A opção Cuidados (Cadastro Básico na Prescrição de Enfermagem) possui as opções
de Pesquisa/Alteração e Inclusão de um Novo Cuidado. Ao selecionar a opção Curiados
clique na lupa do campo Pesquisar e veja os Cuidados já cadastrados. Em cada cuidado
existem os botões de Alteração (lápis), exclusão e impressão. Existe também o botão Novo
que permite incluir um novo cuidado.
Prescrição → Enfermagem → Cadastros → Cuidados
Após acionar o botão “Pesquisar” serão apresentadas os cuidados cadastrados:
AGHUse - Manual Prescrição de Enfermagem 33
Incluindo um novo cuidado. Preencher os campos obrigatórios e gravar.
Campos a serem preenchidos:
• Descrição – descrição do cuidado;
• Frequência – frequência do cuidado;
• Tipo de Aprazamento – selecionar um tipo de frequência de aprazamento;
AGHUse - Manual Prescrição de Enfermagem 34
• Procedimento Hospitalar Interno – selecionar um procedimento hospitalar interno para
associar ao cuidado;
• Tempo – informar o tempo do cuidado no formato HH:MM:SS;
• Digita Complemento – marcar este campo caso o cuidado exija complemento;
• Sem Diagnóstico – marcar este campo caso o cuidado possa ser associado a uma
prescrição sem diagnóstico, sem medicamento ou sem exame;
• Cuidado de Rotina – marcar este campo se o cuidado é de rotina;
• Rotina – digitar a rotina do cuidado, caso necessário;
• Complemento – digitar informações complementares, caso necessário.
4.6. Diagnósticos X Sinais e Sintomas
Permite relacionar o “Diagnóstico” com “Sinais e Sintomas”.
Acesso:
Prescrição → Enfermagem → Cadastros → Relacionar Diagnósticos com Sinais e Sintomas
 Após o preenchimento dos filtros, acionar o botão “Pesquisar”. Serão apresentados
os Diagnósticos cadastrados:
Mediante a lista apresentada clicar no botão de edição de um “Diagnóstico” cadastrado para
associar ao mesmo os respectivos “Sinais e Sintomas”:
AGHUse - Manual Prescrição de Enfermagem 35
Basta selecionar cada “Sinal e Sintoma” e acionar o botão “Adicionar”.
Para a remoção de registro, basta apertar o botão de ação do “Sinal e Sintoma”.
4.7. Diagnósticos X Etiologias
Permite relacionar o “Diagnóstico” com “Etiologias”.
Acesso:
Prescrição → Enfermagem → Cadastros → Relacionar Diagnósticos com Etiologias
Após o preenchimento dos filtros, acionar o botão “Pesquisar”. Serão apresentados os
Diagnósticos cadastrados:
AGHUse - Manual Prescrição de Enfermagem 36
Mediante a lista apresentada clicar no botão de edição de um “Diagnóstico”
cadastrado para associar ao mesmo as respectivas “Etiologias”:
4.8. Diagnósticos X Cuidados
Permite relacionar o “Diagnóstico” com “Cuidados”.
Acesso:
Prescrição → Enfermagem → Cadastros → Relacionar Diagnósticos com Cuidados
Após o preenchimento dos filtros, acionar o botão “Pesquisar”. Serão apresentados os
“Diagnósticos x Etiologias” cadastrados:
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Mediante a lista apresentada clicar no botão de edição de uma linha associar a
mesma aos respectivos “Cuidados”:
AGHUse - Manual Prescrição de Enfermagem 38
4.9. Medicamentos X Cuidados
Permite relacionar o “Medicamento” com “Cuidados”.
Acesso:
Prescrição → Enfermagem → Cadastros → Relacionar Medicamentos com Cuidados
Após o preenchimento dos filtros, acionar o botão “Pesquisar”. Serão apresentados os
“Medicamentos” cadastrados:
Mediante a lista apresentada clicar no botão de edição de um medicamento será
exibida a seguinte tela:
Campos a serem preenchidos:
• Cuidado – selecionar da lista ou digitar a descrição parcial do cuidado;
• Horas Antes – número de horas anteriores ao início da administração do
medicamento para apresentar o cuidado;
• Horas Depois - número de horas posteriores ao início da administração do
medicamento para apresentar o cuidado.
AGHUse - Manual Prescrição de Enfermagem 39
4.10. Justificativas de Checagem
Permite o cadastramento de justificativas para administração de medicamentos fora
do horário do expediente.
Acesso:
Prescrição → Enfermagem → Cadastros → Justificativas de Checagem
Após o preenchimento dos filtros, acionar o botão “Pesquisar”.
O botão “Novo” permite a criação de um novo registro. Os registros cadastrados
poderão ser editado. A tela a seguir mostra a tela de cadastro de justificativas:
4.10. Cadastro dos Horários de Início de Aprazamento
Permite o cadastro do início de aprazamento das prescrições médica e de
enfermagem.
Acesso:
Prescrição → Cadastros → Cadastros e Início de Horário de Aprazamento
AGHUse - Manual Prescrição de Enfermagem 40
Para realizar a busca clique lupa de busca da Unidade Funcional.
Na sequência deve ser realizada a prescrição preenchendo os campos respectivos.
AGHUse - Manual Prescrição de Enfermagem 41
	1. Introdução
	2. Lista de Pacientes
	2.1. Acesso à Lista de Pacientes
	2.2. Configurar a Listade Pacientes
	3. Prescrever
	3.1. Nova Prescrição
	3.2. Prescrição por Sinal e Sintoma
	3.3. Prescrição por Diagnósticos de Enfermagem
	3.4. Cuidado de Rotina
	3.5. Confirmação da Prescrição
	3.6. Alterar Prescrição
	3.7. Excluir
	3.8. Excluir Diagnóstico
	3.9. Consultar Prescrição de Enfermagem
	3.10. Cons. Presc. Médica
	3.11. Atualizar Prescrição Existente
	4. Cadastros Básicos Padronizados
	4.1. Grupos de Necessidades Humanas
	4.2. Diagnósticos
	4.3. Etiologias/Fator de Risco
	4.4. Sinais e Sintomas
	4.5. Cuidados
	4.6. Diagnósticos X Sinais e Sintomas
	4.7. Diagnósticos X Etiologias
	4.8. Diagnósticos X Cuidados
	4.9. Medicamentos X Cuidados
	4.10. Justificativas de Checagem
	4.10. Cadastro dos Horários de Início de Aprazamento