Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE)

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Sistematização da Assistência de Enfermagem 
POR CARLA PAIXÃO (@CAMIOLIPA) 
 
 
O que é: A SAE é uma atividade privativa do 
enfermeiro segundo a lei do exercício 
profissional nº 7.498/86 e a resolução do 
Conselho Federal de Enfermagem nº 
358/2009 e a sua implantação deve ser 
realizada em toda a instituição de saúde 
pública e privada. 
Objetivo: Monitorar o estado de saúde e à 
resposta aos tratamentos, visando reduzir 
riscos, às necessidades humanas básicas, aos 
cuidados específicos das patologias ou 
agravos à saúde, ao auxílio das atividades da 
vida diária, dando a informação necessária 
para a tomada de decisões de forma a 
intervir no processo saúde-doença individual 
ou coletivo. 
Ao aplicar a SAE o Enfermeiro deve realizar o 
julgamento clínico (método utilizado com 
base no conhecimento, pensamento, tomada 
de decisões clínicas) com suporte das 
evidências científicas obtidas após a 
avaliação dos dados subjetivos e objetivos do 
indivíduo, família ou comunidade, melhorando 
assim a prática assistencial e trazendo mais 
segurança aos pacientes. 
Processo de Enfermagem 
O processo de enfermagem representa um 
instrumento no planejamento e execução dos 
cuidados de enfermagem. É um método 
usado por enfermeiros para coletar dados, 
planejar, implementar e avaliar o cuidado. 
Requer habilidades especiais de coleta de 
dados, entrevista, de comunicação, bem 
como a capacidade de agrupar informações, 
identificar objetivos e os meios para alcança-
los. O processo de enfermagem organiza a 
forma de prestação dos cuidados e seguem 
uma ordem definida: 
 
 
I. Coleta de dados de Enfermagem 
(Histórico de enfermagem); 
II. Diagnóstico de Enfermagem; 
III. Planejamento de Enfermagem; 
IV. Implementação; 
V. Avaliação de Enfermagem; 
Processo de Enfermagem x SAE 
SAE: Organiza o trabalho profissional quanto 
ao método, pessoal e instrumentos, tornando 
possível a operacionalização do PROCESSO DE 
ENFERMAGEM. 
PROCESSO DE ENFERMAGEM: É uma 
ferramenta metodológica utilizada para 
tornar a assistência de enfermagem 
sistemática, organizada em fases com o 
objetivo de orientar o cuidado profissional de 
enfermagem, de promover a qualidade no 
cuidado prestado. 
1° Etapa: Histórico de Enfermagem 
Na investigação você realiza a coleta de 
dados e examina informações sobre a 
situação de saúde buscando evidências de 
funcionamento anormal ou fatores de risco 
que possam estar contribuindo para os 
problemas de saúde. 
MÉTODOS DE COLETA DE DADOS: 
• Observação; 
• Entrevista; 
• Exame físico; 
DESCRIÇÃO DA ENTREVISTA: 
• Objetiva, sem preconceito, valor, 
julgamento ou opinião pessoal; 
• Descrição ou interpretação de 
dados objetivos deve ter apoio de 
observações específicas; 
• 
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• Devem ser evitadas generalizações 
(bom, regular, normal e etc.); 
• Os achados devem ser descritos 
de modo mais completo possível o 
que inclui a definição de 
características como tamanho e 
forma; 
• Documentar os dados de modo 
claro e conciso; 
• Escrever de modo legível; 
• Registro deve estar gramatical e 
foneticamente corretos. 
EXAME FÍSICO: É a verificação dos sinais vitais 
e o exame minucioso de todos os segmentos 
utilizando técnicas de: Inspeção; Palpação; 
Percussão; Ausculta. 
2° Etapa: Diagnóstico de Enfermagem 
É a determinação do problema real ou 
potencial do estado de saúde do paciente. O 
propósito geral do diagnóstico de 
enfermagem é interpretar dados de 
avaliação e então identificar os problemas de 
saúde que envolvem o paciente, família e a 
comunidade. 
TIPOS DE DIAGNÓSTICO: No NANDA identifica-
se três categorias de diagnósticos, tais como: 
• Com foco no problema: DE Real e de 
Síndrome; 
• DE de promoção da saúde; 
 
• DE de Risco; 
DE COM FOCO NO PROBLEMA (REAL): 
Julgamento clínico de uma ou mais respostas 
humanas indesejadas à condições de 
saúde/processos de vida existentes em um 
indivíduo, família, grupo ou comunidade. 
Nestes incluem DE Real e de Síndrome. Estes 
 
tem características definidoras e fatores 
relacionados. 
DE DE PROMOÇÃO DA SAÚDE: Inclui motivação 
e desejo do indivíduo em aumentar seu bem 
estar, e concretizar o potencial de saúde 
humana. Estas respostas estão expressas por 
uma disposição para aumentar 
comportamentos específicos de saúde para 
serem utilizados em qualquer condição de 
saúde. Respostas de promoção podem ser 
individuais, da família ou comunidade. Estes 
incluem características definidoras e fatores 
relacionados, e no título trazem as palavras 
Disposição para Tipos de Diagnóstico. 
DE DE RISCO: Julgamento clínico sobre a 
vulnerabilidade de indivíduo, família, grupo ou 
comunidade para desenvolvimento de uma 
resposta humana indesejada a condições de 
saúde/processos de vida. 
Componentes estruturais dos Diagnósticos de 
Enfermagem: 
Título: Nome do diagnóstico 
Ex: integridade tissular prejudicada  
Fatores relacionados: é a origem dos 
problemas, de ordem fisiológica, psicológica, 
sociocultural, ambiental, espiritual. 
Ex: Integridade tissular prejudicada 
relacionada a imobilização física e circulação 
alterada. 
Características definidoras: são as provas de 
que existe um problema. São sinais e 
sintomas e, ainda as manifestações 
indicativas de um distúrbio. 
Ex: Integridade tissular prejudicada 
relacionada a imobilização física e circulação 
alterada evidenciada por ferida com área de 
solapamento, 8 cm, na região trocantérica.. 
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Fatores de risco: Fatores de natureza 
fisiológica, psicológica, genética, química que 
tornam uma família, comunidade ou individuo 
suscetíveis a um evento insalubre. 
Ex: Risco de infecção relacionado a inserção 
de uma sonda vesical de demora. 
Definição: é a descrição do problema de 
forma a não deixar dúvidas quanto ao real 
diagnóstico. Visa a não ocorrência de 
ambiguidades. 
Titulo: eliminação urinária prejudicada 
Definição: distúrbios na eliminação da urina 
3° Etapa: Planejamento de Enfermagem 
Os planos assistenciais envolvem 4 áreas: 
I. Problema; 
II. Ações; 
III. Objetivos; 
IV. Avaliação. 
Determinação dos resultados que se espera 
alcançar; e das ações ou intervenções de 
enfermagem que serão realizadas face às 
respostas da pessoa, família ou coletividade 
humana em um dado momento do processo 
saúde e doença, identificadas na etapa de 
Diagnóstico de Enfermagem. Dentro do Plano 
Assistencial de Enfermagem, ou seja, 
planejamento de enfermagem temos, que 
estabelecer 2 tópicos importantes: 
 
 META OBJETIVO 
 
Caminho a ser percorrido... Aonde eu quero chegar... 
 
 
 
Essa fase engloba: 
• Designar as prioridades para os 
diagnósticos de enfermagem e 
problemas interdependentes; 
• Especificar os resultados esperados; 
• Especificar as metas imediatas, 
intermediárias e de longo prazo da 
ação de enfermagem; 
Metas imediatas: São aquelas que podem ser 
atingidas dentro de um intervalo curto de 
tempo. 
Metas intermediárias e de longo prazo: 
Exigem um período de tempo mais longo 
para serem alcançadas. Englobam a 
prevenção das complicações, a promoção 
do autocuidado e a reabilitação. 
Determinação das intervenções: Que 
intervenções (ações de enfermagem) serão 
prescritas para prevenir ou controlar os 
problemas e alcançar os resultados? 
Registros ou individualização do plano de 
cuidados: O enfermeiro dirigirá o seu próprio 
plano ou irá adaptar um plano padronizado 
ou informatizado para tratar da situação 
específica de seu paciente. 
As prescrições devem incluir: 
 a data em que foram redigidas. 
 a ação a ser realizada (verbo no 
infinitivo) e quem deve realizá-la. 
 a frase descritiva (o que, onde, como e 
quando (que envolve a frequência, por 
quanto tempo ou quanto / o 
 aprazamento (pode serpor horário ou 
período). 
 a assinatura do enfermeiro 
responsável por sua confecção, (nome 
e sobrenome) com número do 
 
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Conselho Regional de Enfermagem 
(COREN). 
 Usar verbo no infinitivo e de ação 
(fazer, encaminhar, aplicar, banhar, 
orientar, administrar, esclarecer, 
controlar, avaliar, explicar, informar, 
lubrificar, acompanhar, aferir, 
supervisionar, realizar, auxiliar, 
manter); 
 Numerada de acordo com o 
diagnóstico correspondente / grau de 
prioridade; 
 Atividade privativa do enfermeiro. 
As prescrições devem ser redigidas de 
maneira completa e clara, a fim de evitar 
dúvidas a respeito das atividades a executar. 
Exemplo: paciente grave com instabilidade 
hemodinâmica, em monitoração cardíaca 
contínua. 
Errado: Monitorar frequência cardíaca. 
Certo: Monitorar frequência cardíaca (FC) 
pelo monitor cardíaco de 1/1 hora. Comunicar 
ao enfermeiro se FC maior que 110 bpm e 
menor que 50 bpm. 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 
18 19 20 21 22 23 24 01 02 03 04 05 06 07. 
Exemplo: paciente com cateter vascular 
central em veia subclávia direita. 
Errado: Trocar curativo do cateter central a 
cada 24 horas. 
Certo: Trocar curativo do acesso vascular 
central puncionado na veia subclávia direita, 
usando clorexidina degermante a 0,5% para 
antissepsia peri inserção do cateter e 
remover a solução com soro fisiológico (SF) a 
0,9% aquecido, 10 ml. Ocluir com gaze e fita 
hipoalergênica estéril 1 vez ao dia, e sempre 
que estiver sujo, úmido ou solto. Caso detecte 
 
 
sinais flogísticos (dor, calor, rubor, edema) em 
inserção, solicite avaliação do enfermeiro. 
Errado: aspirar vias aéreas 3/3 h 
Certo: aspirar secreção do TOT, naso e 
orofaringe (nesta ordem) quando perceber 
roncos durante ausculta pulmonar. 
Hiperoxigenar o cliente aumentando FiO2 
para 100 % antes da aspiração. Anotar 
aspecto e quantidade estimada em cada 
aspiração. Atentar para queda de saturação 
(se baixar de 92,5%, interromper a aspiração e 
retornar o cliente para ventilação mecânica). 
Errado: Monitorar saturação de O2. 
Certo: Monitorar a saturação de O2 com 
oxímetro de pulso, anotar valores reais, de 1/1 
h e comunicar valores abaixo de 92% ao 
enfermeiro de plantão. 
Errado: trocar curativo de acesso central 
Certo: tocar curativo do acesso central na 
subclávia direita a cada 24 horas ou sempre 
que estiver sujo, úmido, ou solto. Limpar área 
com clorexidina degermante e remover a 
solução com SF a 0,9% (10 ml). Realizar curativo 
com gaze e micropore. Anotar no curativo a 
data de punção e do curativo. Assinar. Caso 
detecte sinais flogísticos (dor, calor, rubor, 
edema e disfunção) solicite avaliação do 
enfermeiro. 
4° Etapa: Implementação 
É a execução pela equipe de enfermagem 
(enfermeiro, técnico e auxiliar de 
enfermagem) das atividades prescritas na 
etapa de planejamento da assistência. Em 
outras palavras, é o cumprimento pela equipe 
de enfermagem da prescrição de 
enfermagem. Nesta etapa coloca-se o plano 
em ação. 
 
 Sistematização da Assistência de Enfermagem 
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Nesta etapa, toda equipe pode e deve realizar 
anotações relacionadas as intervenções, 
atividades prescritas pelo enfermeiro sejam 
elas independentes, dependentes ou 
interdependentes. Estas anotações 
contribuem significativamente na 
reavaliação da pessoa cuidada a ser 
realizada pelo enfermeiro (avaliação, 
evolução de enfermagem) e são importantes 
também para reavaliação dos demais 
profissionais de saúde. 
5° Etapa: Evolução de Enfermagem 
Esta etapa também é chamada de evolução 
de enfermagem. É o relato diário ou periódico 
das mudanças sucessivas que ocorrem no ser 
humano enquanto estiver sob assistência 
profissional. A evolução é, em síntese, uma 
avaliação global do plano de cuidados. 
Por meio da evolução, o enfermeiro pode 
responder às seguintes perguntas: 
1) Os diagnósticos de enfermagem eram 
precisos? 
2) O paciente alcançou os resultados 
esperados dentro dos intervalos de tempo 
previstos? 
3) Os diagnósticos de enfermagem do 
paciente foram resolvidos? 
4) Os problemas interdependentes foram 
selecionados? 
5) As prescrições de enfermagem devem ser 
continuadas, revistas ou interrompidas? 
6) Surgiram novos problemas para os quais 
as prescrições de enfermagem não foram 
planejadas ou implementadas? 
7) Que fatores influenciaram a realização ou 
falta de realização dos objetivos? 
 
 
8) As prioridades precisam ser realinhadas? 9) 
Devem ser feitas alterações nos resultados 
esperados? 
Avaliação: A avaliação não se concluiu, pois 
deve levar à reavaliação, que resulta em 
reiniciar o processo.