Ventilação mecânica

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Ventilação mecânica
Fisiologia da Ventilação Mecânica
Quando pensamos em ventilação mecânica e fisiologia, não podemos deixar de citar a EQUAÇÃO DO MOVIMENTO. Para o entendimento desta equação, é de fundamental importância a compreensão dos conceitos de resistência e complacência do sistema respiratório, como mostrado na interação abaixo.
Resistência do Sistema Respiratório
· 1
Resistência das Vias Aéreas: pode-se entender como a diferença de pressão entre os alvéolos e a cavidade oral por unidade de deslocamento de fluxo aéreo, o atrito do ar (fluxo de ar) com as estruturas resulta na pressão de resistência (cerca de 80% da resistência do sistema).
· 2
Resistência Tecidual: que é o atrito da expansão da caixa torácica, parênquima pulmonar e componente abdominal e diafragma frente ao fluxo aéreo (cerca de 20% da resistência do sistema).
Resistência= P. pico – P. platô / Fluxo
Complacência do Sistema Respiratório
Durante a fase inspiratória há o aumento do volume pulmonar, expandindo os pulmões e a parede torácica -› ocasionando a distensão das estruturas elásticas do pulmão.
Com a expansão da estrutura elástica, é gerado no sistema respiratório uma força contrária à deformação das fibras, que distribuída pela superfície do pulmão resultará em uma pressão intrapulmonar positiva. Quando temos o volume inspirado em relação à variação de pressão dentro dos pulmões, temos por consequência a complacência do sistema respiratório.
CSR = V / Pel
CSR: Complacência do sistema respiratório
V: Volume pulmonar
Pel: Pressão elástica
Diferença entre Complacência Estática e Dinâmica
Neste momento vamos ressaltar a diferença entre complacência estática (Cst) e dinâmica (Cdin) do sistema respiratório. Quando falamos em Cst nos referimos a variação de volume pela pressão platô, e em relação à Cdin esta variação ocorre pela variação do volume pulmonar pela pressão de pico inspiratório.
Por isso, a complacência dinâmica por ser obtida pela divisão entre o volume corrente e a diferença entre a pressão de pico com a PEEP, levando em consideração a resistência das vias aéreas em conjunto com a elasticidade pulmonar. Logo, a Cdin reflete a dificuldade que o fluxo inspiratório tem para entrar no sistema respiratório.
Cdin= volume corrente / P. pico – PEEP
Já ao utilizarmos a complacência estática através de uma pausa inspiratória, onde o fluxo inspiratório permanece em zero, o volume corrente é redistribuído em todo o pulmão levando a redução da pressão. Essa pressão por sua vez é determinada como pressão de platôe reflete a pressão alveolar. Nessa situação não é levada em consideração o componente resistivo pulmonar, mas apenas o componente elástico.
Cst = volume corrente / P. platô – PEEP
	Complacência Estática = 
  Volume Corrente     
Pressão Platô - PEEP
	Complacência Estática =
   500     = 33
25-10
	
	
	Complacência Dinâmica =
  Volume Corrente     
Pressão Pico- PEEP
	Complacência Dinâmica =
  500     = 20
32-10
Em tempo real e à beira leito o ventilador mecânico nos fornece a Cdin, a fim de estimar a resistência e a complacência do sistema respiratório. Por isso, o paciente sob ventilação mecânica deve estar sedado e paralisado, sem atividade muscular, sob ventilação controlada a volume, com fluxo constante e pausa inspiratória.
Complacência do Sistema de Ventilação Mecânica
Ventilador e circuito ventilatório com acessórios como filtro de barreira, possuem complacência intrínseca que influenciam na ventilação do paciente, podendo por vezes interferir no volume pulmonar gerado. Por isso, deve-se realizar o teste para calibração dos ventiladores antes do seu uso, visto que há a identificação de vazamentos e adequação do fluxo de base do ventilador frente à complacência do circuito.
Sabe-se que pressões entre 5 – 7 cmH2O são suficientes para se vencer esta complacência e possível resistência do circuito do ventilador mecânico.
Para identificar complacência e resistência durante a ventilação mecânica invasiva, os equipamentos disponibilizam recursos como a pausa inspiratória, que possibilita o retardo da abertura da válvula de exalação em relação ao fechamento da válvula de fluxo. Vale dizer que na pausa inspiratória o fluxo na via aérea é igual a 0 refletindo enquanto pressão na via aérea a própria pressão intrapulmonar.
De posse dos conceitos de resistência e complacência  do  sistema respiratório, é possível entender e correlacionar a fisiologia  respiratória  com as alterações decorrentes da ventilação mecânica.
Exemplo de cálculo de complacência e resistência pulmonar
Para realizar o cálculo de mecânica pulmonar o ideal seria realiza-lo em modo volume controlado, pois nesse modo o fluxo inspiratório é fixo, variável importante para o cálculo de resistência pulmonar. Outro ponto importante é que através da pausa inspiratória ajustada é possível separar o componente resistido do componente elástico do pulmão, afinal durante a pausa inspiratória o fluxo inspiratório é zero não havendo fluxo inspiratório nas vias aéreas para gerar resistência, sendo possível avaliar a pressão intra-alveolar necessária para expandir decorrente do volume corrente ajustado, fornecendo o valor da pressão de platô para o cálculo da complacência. Segue abaixo um exemplo de cálculo de complacência e resistência pulmonar:
Constante de Tempo
Neste momento, abordaremos o conceito de Constante de Tempo encontrado na literatura.
	Conforme Carvalho, 2007:
À medida que ocorre o esvaziamento dos pulmões, diminui a pressão elástica e consequentemente o fluxo expiratório. O tempo necessário para que o pulmão exale todo o volume, irá depender dos valores da complacência e resistência do paciente.
Interação Cardio Pulmonar
Vamos agora, iniciar a apresentação da Interação  Cardio  Pulmonar, para tanto, é importante salientar que a literatura clássica nos traz dois grupos de efeitos. O primeiro grupo consiste em:
I. Interação Hemodinâmica e do Sistema Cardiovascular com a Ventilação Mecânica.
O sistema cardiovascular, quando alterado, interfere no funcionamento do sistema respiratório em três áreas, são elas: 
Alteração da troca gasosa
Com elevação do débito cardíaco (DC) por hipervolemia ou diminuição de PEEP, acompanhados por aumento do “shunt” pulmonar e consequente diminuição do efeito espaço morto; 
Influência sob a mecânica pulmonar
Gerando aumento da resistência e diminuição da complacência pulmonar; assim como sobre os músculos respiratórios; 
Aumento do consumo de oxigênio
Pelo aumento do trabalho muscular respiratório.
Já o segundo grupo de efeitos de acordo com a literatura clássica, é: 
II. Efeitos da Ventilação Mecânica e das Trocas Gasosas sobre a Hemodinâmica.
Observamos com certa frequência o incremento da pressão pulmonar no decorrer da ventilação mecânica devido a cenários de hipoxemia e acidose respiratória, onde o organismo irá buscar formas de compensação para encontrar o seu equilíbrio. Desta forma, a utilização da pressão positiva expiratória final (PEEP) auxilia no aumento da oxigenação arterial e na manutenção dos cuidados enquanto assistência em saúde aos pacientes sob ventilação artificial. 
Aumento da PEEP
Não é incomum associar o aumento da PEEP com a alteração da resistência pulmonar, contudo em alguns diagnósticos, como a Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo, este aumento de PEEP integra uma estratégia de tratamento, ocasionando melhora da hipoxemia, por ação direta ocasionando aumento da capacidade residual funcional, devido à abertura de alvéolos colapsados. 
Ressaltando, a aplicação da PEEP tem como objetivo manter o pulmão pressurizado por toda a  fase expiratória  – início ao  fim. A PEEP ocasiona resistência ao fluxo expiratório durante o ciclo respiratório, e sua efetividade dependerá do nível de PEEP ajustado frente ao processo fisiopatológico causador do comprometimento da função pulmonar.
Estudos demonstram que o uso da PEEP auxilia na resolução da hipoxemia, muito devido ao aumento do fluxo inspiratório alcançado pelo recrutamento das áreas ventiladas. Ocasionandoaumento do volume e da complacência pulmonar, otimizando a função pulmonar com aumento da ventilação alveolar e tendência para minimizar o shunt intrapulmonar.
Efeito da PEEP no Sistema Vascular Pulmonar Decorrente do Aumento da Pressão Intratorácica
Primeiramente tem-se um alvéolo colapsado, devido ao colapso e hipoxemia resultante o organismo libera vasoconstritores afim de realizar vasoconstrição nos locais onde não haja ventilação direcionando o fluxo sanguíneo para regiões mais ventiladas (vasoconstrição hipóxica – aumento da resistência pulmonar). Ao ajustar a PEEP de maneira adequado os alvéolos voltam a ventilar e reduz a hipoxemia, consequentemente o fluxo sanguíneo naquela região é reestabelecido reduzindo a resistência vascular pulmonar. No entanto caso a PEEP escolhida seja excessiva ao paciente tem-se o efeito inverso, devido a hiperinsuflação pulmonar os capilares pulmonares são comprimidos resultando em aumento da resistência vascular pulmonar.
A seguir será apresentado como a pressão intratorácica, as patologias e a alte
ração dos níveis de PEEP podem atuar na interação cardio pulmonar.
De imediato, é necessário ressaltar que durante o processo de ventilação é possível observar o aumento da pressão na região do mediastino, e consequentemente da pressão intratorácica, ocasionando a diminuição da Resistência Vascular Sistêmica (RVS), Compressão das Veias Cavas Superior e Inferior, Diminuição do Enchimento Ventricular e do Átrio Esquerdo (AE) levando, por fim, à Diminuição do Débito Cardíaco (DC). Clique nos links abaixo para conhecer cada um dos três componentes mencionados anteriormente.
Pressão Intratorácica
A pressão intratorácica elevada e o DC diminuído, refletem na diminuição da pressão arterial média (PAM) que acrescida do cenário de distensão pulmonar, é possível observar o aumento da pressão externa justa cardíaca resultando em aumento das pressões intracavitárias, isso pelo fato da complacência miocárdica e do retorno venoso (RV) estarem diminuídos.
Patologias
Desencadeiam em diminuição da complacência pulmonar, o cenário final aguardado é o aumento do trabalho respiratório e do consumo de oxigênio, a fim de garantir adequada troca gasosa.
Alterações nos Níveis de PEEP
Influenciam diretamente nos valores de capacidade residual funcional (CRF) e na complacência pulmonar -> o nível de aplicação de PEEP é proporcional a resultante do volume alveolar e da pressão transpulmonar, principalmente, no 1/3 inferior dos pulmões. Ocasionando ao final uma maior pressão intra- alveolar que será a resultante do nível da PEEP aplicada, ao final da expiração.
A literatura relata possíveis efeitos humorais da VM sobre o sistema cardiovascular que levam a alteração da pressão arterial sistêmica (PAS). Efeitos estes como inibição do fator atrial natriurético e liberação do hormônio antidiurético. Contudo, até o momento a literatura ainda é escassa a fim de elucidar o real papel de interferência destes fatores durante o uso da VM.
Vale ressaltar como seria o raciocínio a fim de entender esta afirmação: Aplicação da PEEP durante a ventilação mecânica diminui o RV devido ao aumento da pressão intratorácica. Por meio da resposta neuro-humoral reflexa, o fluxo renal diminui levando à retenção de fluidos, promovendo queda do débito urinário e na eliminação de sódio pela urina.
Segundo Tkacova R. et al, "A diminuição da diurese relacionada à diminuição da dispensabilidade atrial ocorre devido aos miócitos atriais, que em resposta ao aumento da tensão e distensão atrial, secretam o fator natriurético atrial, que age nos rins com a finalidade de aumentar o fluxo urinário, a excreção de sódio e aumentar o fluxo sanguíneo renal elevando a taxa de filtração glomerular". Com a distensão atrial limitada, ocorre um feedback negativo a este mecanismo, diminuindo o fluxo urinário na tentativa de aumentar o RV.
· Seguindo o raciocínio, a pressão positiva nas vias aéreas, a concentração no plasma sanguíneo do fator natriurético atrial irá diminuir. Isto é devido ao aumento da pressão intratorácica que interfere no pericárdio, diminuindo a pressão de enchimento diastólico final do
· Por conseguinte, o átrio se apresentará distendido, informando através dos mecanorreceptores, o sistema nervoso central ocasionando a inibição o hormônio antidiurético (ADH). Com perda extrema de volume do organismo, o rim inicia a síntese, armazenamento e liberação do hormônio renina.
· Ao identificar a renina na circulação sanguínea, o organismo irá produzir angiotensina I, que por meio da enzima conversora de angiotensina (ACE), transforma em angiotensina II (vasoconstrição sistêmica e o aumento da pressão arterial, devido à constrição dos vasos sistêmicos).
· Como produto final, vamos observar o aumento do retorno venoso e da resistência vascular sistêmica, evoluindo com o aumento proporcional da contração cardíaca e da fração de ejeção do VE.
Podemos citar como principais efeitos cardiovasculares em pacientes submetidos a VM (Barbas CSV):
Por fim, a interação cardio pulmonar apresenta relações intrincadas, note a seguir como as mesmas são estabelecidas.
	Segundo Barbas e cols.,
“O oxigênio arterial ocasiona vasodilatação o que resulta na diminuição da Resistência Vascular Pulmonar (RVP) e por consequência no aumento considerável do DC. Efeitos estes que podem interferir diretamente na fração de ejeção do VE".
Concluindo
Pode-se concluir que a PEEP gera aumento na pressão intratorácica com provável diminuição do DC, assim como a diminuição do fluxo pulmonar, aumentando por sua vez a RVP, interferindo no Retorno Venoso Sistêmico (diminuindo), acarretando a diminuição do enchimento ventricular visto a diminuição importante do DC para o AE.
A diminuição do RV, a pressão do átrio direito (AD) aumenta causando diminuição da pressão transmural sistólica do VE, reduzindo seu gradiente pressórico refletindo na diminuição do enchimento do VD e do volume sistólico do mesmo.
Como consequência a este cenário (aumento da pressão intratorácica), observa-se aumento da pós-carga do VD, redução da RV para a câmara direita do coração, podendo comprimir as veias cava inferior e superior, aumentando a RVP.
Assim a VM é uma estratégia de tratamento, aplicada em diversas situações clínicas apresentadas pelo paciente que encontra-se incapaz de manter sua função pulmonar.
Princípios da Ventilação Mecânica
O suporte ventilatório se faz por meio da utilização de equipamentos que insuflam as vias respiratórias com volumes de ar (ar que entra e sai do pulmão - volume corrente).
A entrada e saída do ar nos pulmões será o produto final de um gradiente de pressão (vias aéreas superiores e os alvéolos), nas seguintes formas:
· Diminuição da Pressão Alveolar: Ventilação por Pressão Negativa;
· Aumento da Pressão da via Aérea Proximal - Ventilação por Pressão
Vale dizer que são os equipamentos da VM que controlam e/ou possibilitam a realização de todo o ciclo respiratório do paciente, independente da modalidade que esteja, ou seja, controlada, assistido controlada ou espontânea.
Ao utilizar a VM, o paciente estará recebendo ventilação através de pressão positiva e não negativa conforme ocorre da respiração fisiológica.
Ciclo Ventilatório
O Ciclo Ventilatório será definido pelo modo ventilatório de escolha para o paciente, pois os modos definem a forma que o ciclo respiratório será iniciado, mantido e finalizado, assim inclui fase inspiratória e expiratória do paciente.
Podemos classificar o ciclo respiratório em:
Conforme o III Consenso Brasileiro de VM: "Ciclo respiratório é definido como o tempo de entrada e saída do ar no pulmão, dividido em fase inspiratória, fase expiratória e suas transições.”
Confira a seguir cada uma das fases presentes no ciclo ventilatório, clique em cada um dos ícones abaixo.
Disparo Ventilatório
Neste momento abordaremos o disparo ventilatório. Para que ocorra o início da inspiração, o disparo deve ser ajustado.
Nas modalidades ventilatórias convencionais, temos 3 tipos de disparo:
· Tempo: determinadopela frequência respiratória programada no ventilador. Não necessita de esforço do paciente.
· Fluxo: reconhecimento do esforço inspiratório do paciente pelo ventilador, que detecta uma alteração de fluxo em direção aos pulmões e inicia a fase inspiratória.
· Pressão: reconhecimento do esforço inspiratório do paciente pelo ventilador, que detecta uma queda de pressão nas vias aéreas e inicia a fase inspiratória.
Ajuste do Disparo Ventilatório:
· Ciclos Controlados: Disparo a tempo, independe do esforço gerado pelo
· Ciclos Assistidos e Espontâneos: Disparo à pressão (pressão detectada na via aérea, através do esforço do paciente) ou fluxo, por meio da sensibilidade, ambos já pré-estabelecidos.
Ressalta-se que em relação ao disparo à pressão, o ventilador poderá identificar o esforço do paciente e iniciar simplesmente o ciclo ventilatório, caso o esforço não seja suficiente para deflagrar a pressão pré-estabelecida, poderá ocorrer alteração de sincronia.
Quando o disparo é a fluxo é necessário ocorrer alteração na curva fluxo para detectar a demanda do paciente, além disso o disparo a fluxo é mais confortável e mais fácil de ser atingido quando comparado ao disparo à pressão.
Outro aspecto relevante é o tempo de resposta do ventilador frente ao esforço do paciente, tempo este definido pelo alcance da pressão pré- estabelecida (negativando a pressão) e do início do ciclo inspiratório.
Tal cenário é dependente da sensibilidade da válvula inspiratória do ventilador e sua capacidade em gerar fluxo, destaque aos ventiladores com novas tecnologias que podemos encontrar no mercado. Acredita-se que 150 milissegundos correspondem a uma responsividade adequada.
fim de completar o raciocínio frente ao Ciclo Respiratório durante a ventilação mecânica, conceituamos:
1. Ciclagem – como transição da fase inspiratória para a fase expiratória. Temos como principais tipos:
Volume: a ciclagem ocorre após atingir um volume pré-determinado
Tempo: a ciclagem ocorre após o tempo inspiratório pré-ajustado ou quando acionada a pausa inspiratória
Fluxo: a ciclagem ocorre após a redução do fluxo inspiratório conforme porcentagem ajustada
Pressão: a ciclagem ocorre quando a pressão atinge um valor pré-determinado. Este tipo de ciclagem está presente no ventilador Bird Mark 7 e praticamente não é encontrada nos ventiladores mecânicos modernos.
1. Limitação do ciclo enquanto pico de pressão, volume ou fluxo – controle “fino” para intensidade e volume do ciclo respiratório.
Podemos identificar as várias formas para se realizar o início (disparo), manutenção (limitação) e finalização (ciclagem) da ventilação mecânica. Confira:
Nos modos convencionais de ventilação mecânica pode-se limitar a ventilação à pressão ou a volume. Quando limita-se a ventilação à pressão isso quer dizer que todo ciclo respiratório fornecido ao paciente receberá uma pressão pré-estabelecida, onde o volume corrente será uma consequência da mecânica pulmonar do paciente, podendo variar ao longo da ventilação.
Já ao limitar-se a ventilação a volume, garante-se o volume corrente   fornecido ao paciente a cada ciclo respiratório, assim a pressão de via aérea (pressão de pico e pressão de platô) será consequência da mecânica pulmonar do paciente, variando ao longo da ventilação.
Concluindo
Neste momento torna-se essencial o entendimento do mecanismo do disparo, as possibilidades de limitação do ciclo respiratório e sua ciclagem, para assim compreendermos os modos e modalidades ventilatórias. 
Curvas Ventilatórias – Análise Gráfica
Nesta seção discutiremos sobre as curvas ventilatórias por meio de representações gráficas, para tanto, é importante salientar que quando falamos em curvas na VM mencionamos as curvas de Pressão, Fluxo e Volume. Confira a seguir como cada uma delas se desenvolve. 
Curva de Pressão
O ventilador mecânico realiza a medida de pressão na via aérea através de um transdutor localizado proximal ao tubo endotraqueal.
· É possível avaliar a pressão exercida na via aérea na fase inspiratória e expiratória em todos os modos ventilatórios;
· Durante um ciclo ventilatório assistido ou espontâneo, pode-se observar uma queda na curva de pressão logo após a contração muscular realizada pelo paciente (considerado o disparo do paciente), seguido do início da fase inspiratória com a entrega do fluxo inspiratório;
· Ao atingir o limite da ventilação de acordo com o modo ventilatório escolhido (limitado a pressão ou volume) a curva de pressão atingirá o seu valor máximo (representando o máximo de pressão exercida na via aérea no respectivo ciclo ventilatório).
· Ao atingir o critério de ciclagem, conforme ajustado previamente de acordo com o modo ventilatório escolhido, a válvula expiratória se abre permitindo a saída do volume de ar encontrado dentro do alvéolo (volume corrente expiratório) e a pressão na via aérea cairá até atingir a pressão positiva expiratória final (PEEP).
· Vejamos agora alguns gráficos referentes à pressão do ciclo respiratório.
Existe a necessidade de a pressão inspiratória vencer dois componentes do sistema respiratório do indivíduo, para permitir a entrada de ar nos pulmões, são eles:
· Componente Resistivo: Refere-se à resistência ao fluxo de ar pelas vias aéreas.
· Componente Elástico: Refere-se à distensão dos pulmões e parede torácica.
· Quando em fluxo constante os componentes da pressão inspiratória podem ser definidos por:
1. Pico de Pressão – área que sofre interferência de variação de fluxo e volume.
2. Pressão Platô – pressão de equilíbrio das vias aéreas, corresponde à resistência elástica do sistema respiratório, visto neste caso o fluxo ser igual a
Curva de Fluxo
O ventilador realiza a medida do fluxo, com as informações ofertadas pelos sensores de pressão localizados entre a cânula endotraqueal e o “Y” do circuito do ventilador.
Nos modos controlados, o fluxo será iniciado conforme intervalo de tempo estipulado em relação à frequência respiratória programada ou conforme relação inspiração X expiração, ou ainda conforme sensibilidade pré ajustada (trigger ou disparo).
Assim, o disparo do ciclo respiratório poderá ocorrer devido à queda de pressão ou na geração de fluxo quando na modalidade assistida e/ou espontânea.
Desta forma, o disparo a fluxo ocorre quando atinge-se um valor de fluxo inspiratório pré fixado logo após a contração do diafragma, o qual leva a variação não apenas de pressão mas também de fluxo.
Vale ressaltar que o fluxo inspiratório pode definir o tempo que a válvula inspiratória permanecerá aberta – tempo inspiratório, dependendo da modalidade utilizada (exemplo: modalidade a volume, pressão de suporte).
A finalização do fluxo inspiratório por sua vez, ocorre conforme ciclagem pré-definida, frente à modalidade utilizada, sendo consequência o início do fluxo expiratório para a finalização do ciclo respiratório.
Existem 4 tipos diferentes de curva de fluxo: quadrada, descendente quadrada, ascendente e sinusóide, conforme exemplificadas no quadro abaixo. A curva de fluxo descendente gera menor pico de pressão inspiratória, portanto no modo volume controlado, caso o ventilador em questão permita ajustar a onda de fluxo, é interessante mantê-lo ajustado em descendente ao invés de fluxo quadrado. Geralmente, o modo controlado ou assisto- controlado a volume vem com onda de fluxo quadrado, e os modos a pressão com fluxo descendente.
Durante os ciclos espontâneos, a necessidade metabólica do paciente irá determinar a característica da curva de fluxo apresentada pelo equipamento mecânico, pode-se observar uma curva sinusóide na presença de maior esforço respiratório realizado pelo paciente, assim como  na modalidade pressão positiva contínua nas  vias aéreas (CPAP).
Abaixo visualizamos os diferentes tipos de curva de fluxo associado ao modo ventilatório.
Curva de Volume
Na curva de volume observa-se na fase ascendente, o volume pulmonar inspirado e, e na fase descendente, o volume pulmonar exalado. Os valores de volume inspirado e expirado são iguais a menos que apresentealgum vazamento, desconexão do circuito ou aprisionamento aéreo.   
No modo a volume controlado ou assisto-controlado, caso a ciclagem estiver ajustada a tempo e não a volume a curva de volume apresentará um platô conforme exemplificado no quadro abaixo (diferente da curva descrita no quadro anterior). Abaixo também é possível observar a curva de volume nos modos pressão controlada e pressão de suporte. 
Concluindo
Nesta seção foi possível identificar as alterações gráficas pertinentes as curvas de Volume, Fluxo e Pressão. Introduzindo o conceito de leitura gráfica como mais uma forma de monitorização, à beira leito, da ventilação mecânica dos pacientes. 
Modos Ventilatórios (Visão Geral)
São quatro modos de ventilação mecânica apresentados pelos ventiladores no mercado atualmente, baseados nos tipos de ciclos respiratórios a serem realizados, são eles: 
Modo Controlado
O disparo é realizado frente a frequência respiratória pré-ajustada. A fase inspiratória, ciclagem e fase expiratória será totalmente controlada pelo ventilador em decorrência dos ajustes ventilatórios realizados. Caso o paciente apresente drive respiratório, ele não será detectado pelo ventilador, favorecendo a assincronia paciente-ventilador. Por fim, ele pode ser limitado à pressão ou a volume. 
Modo Assistido / Controlado
Sua diferença em relação ao modo controlado é permitir a detecção do esforço do paciente para iniciar o ciclo respiratório. No entanto o restante do ciclo respiratório é controlado pelos ajustes ventilatórios realizados. Toda vez que o paciente apresentar esforço respiratório ele receberá ventilação, minimizando a assincronia paciente-ventilador quando comparado ao modo controlado. Pode ser limitado a pressão ou volume. 
Modo SIMV/ V ou P
No modo SIMV, o ventilador por sua vez mantém fixas as janelas de tempo (pré-fixadas decorrente da frequência respiratória ajustada), permitindo apenas um ciclo assistido por janela, e caso apresente esforço respiratório entre as janelas de tempo ocorrerá os ciclos espontâneos (com o auxílio ou não da pressão de suporte, a depender do programado: CPAP ou PSV). Um ciclo controlado só ocorrerá após um evento de apneia, ou após a realização de ciclos controlados. 
Modo PSV
O modo CPAP ou PSV, são ciclos espontâneos. O paciente inicia, mantém e finaliza os ciclos respiratórios durante a ventilação mecânica. No modo CPAP o ventilador mantém uma pressão contínua nas vias aéreas e não há auxílio pressórico adicional na inspiração. Já no modo PSV, além da PEEP, é possível ajustar uma pressão de suporte, que será ofertada na fase inspiratória. 
Monitorização em Ventilação Mecânica
Em princípio, o fundamental para a monitorização seria a análise visual das curvas apresentadas pelos monitores dos ventiladores em tempo real. Com elas intensificamos modo, modalidade e possíveis diagnósticos de alteração de sincronia. Contudo, vale ressaltar que durante a prática clínica devemos monitorizar basicamente os seguintes parâmetros – pressão de pico inspiratório, pressão expiratória e pressão de platô, acrescidos de volume corrente e frequência respiratória.
A tecnologia vem de encontro à monitorização, muitos ventiladores demonstram até a temperatura do gás no ramo exalatório, importante na ventilação em pediatria. Novos ventiladores permitem uma monitorização detalhada, por exemplo:
· volume minuto (inspirado e expirado);
· volume corrente exalado;
· relação inspiratório e expiratório;
· tempo inspiratório;
· fração inspirada de oxigênio (FiO2);
· fluxo inspiratório e expiratório.
Monitorização fina também é possível em alguns modelos de ventiladores como: medidas de complacência, resistência do sistema respiratório, P 0,1 (pressão de oclusão de vias aéreas nos primeiros 100 milissegundos da contração muscular), PEEP Intrínseca, ETCO2 (medida de CO2 ao final da expiração).
Outro artifício encontrado nos ventiladores são as tendências – frente a cada parâmetro a ser monitorizado.
Concluindo
Vale ressaltar a importância em saber utilizar a Ventilação Mecânica como ferramenta de resgate ventilatório e estratégia de tratamento, destacando a relevância da monitorização a fim de prevenir a lesão induzida pelo VM. 
No modo VCV é pré-ajustado Volume Corrente, fluxo inspiratório, frequência, PEEP, Tinsp, FiO2. O parâmetro Pressão de Pico é variável em cada ciclo. 
Considerações Finais
Nesta Unidade você conferiu os princípios da ventilação mecânica, assim como os conceitos de disparo e ciclos ventilatórios, por fim, foi apresentado uma visão geral dos modos ventilatórios convencionais. De imediato, deve- se atentar que tais conceitos e representações gráficas são fundamentais para o profissional compreender as condições ventilatórios do paciente. 
Modos Ventilatórios Convencionais
>
Modo a Volume 
Nesta Seção será abordado os modos convencionais da Ventilação Mecânica, a seguir os descreveremos detalhadamente.
Agora vamos apresentar o modo a volume, que consiste num modo ventilatório cujo objetivo é garantir o volume corrente fornecido ao paciente a cada ciclo respiratório.
Pode ser utilizado como: controlado, assisto-controlado, mandatório intermitente e mandatório intermitente sincronizado.
· Na ventilação controlada a volume, o início do ciclo respiratório (disparo) ocorre devido uma frequência respiratória pré-estabelecida (por tempo);
· A ciclagem (mudança da fase inspiratória para expiratória) pode ocorrer após atingir o volume pré-estabelecido ou por tempo (quando utilizado pausa inspiratória);
· Nesse modo ventilatório, o ciclo ventilatório é totalmente controlado pelo ventilador conforme os ajustes do profissional;
· A pressão de via aérea nesse modo será uma consequência da mecânica respiratória do paciente. Caso o paciente apresente piora da mecânica pulmonar, para o mesmo volume corrente ajustado, a pressão de via aérea será maior e vice-versa.
Os parâmetros ventilatórios a serem ajustados no modo ventilatório diante de um pulmão normal, são:
Nos ventiladores onde não há ajuste direto do tempo inspiratório, este será uma resultante do ajuste de fluxo e volume corrente:
· Quanto maior o valor do fluxo, menor o tempo inspiratório.
· Quanto maior o volume corrente, maior o tempo inspiratório.
Alarmes
Neste momento abordaremos o ajuste adequado dos alarmes presentes no ventilador mecânico. É extremamente importante que estes alarmes sejam realmente acertados, com o objetivo de minimizar as complicações associadas.
Os possíveis alarmes que podem ser ajustados dependendo do ventilador em questão são:
· Alarme de Pico de Pressão (para evitar barotrauma – o ideal é ajustar esse alarme em 40 cmH2O).
· Alarme de Volume Minuto (ajustar volume minuto mínimo em torno de 4 l/min e máximo em torno de 15 l/min). Volume minuto abaixo de 4 l/min gera hipoventilação podendo levar a presença de atelectasia e retenção de secreção pulmonar, consequentemente levando a retenção de CO2 e hipoxemia se não revertido rapidamente. Volume minuto acima de 15 l/min pode gerar aprisionamento aéreo (auto-PEEP), além de ser um sinal de alta demanda ventilatória do paciente.
· Alarme de PEEP alguns ventiladores permitem esse ajuste, sinalizando caso a PEEP caia abaixo do valor estipulado podendo ser sinal de vazamento do circuito.
Na ventilação assisto-controlada a volume, permite-se a detecção do esforço inspiratório do paciente para iniciar o ciclo respiratório. Note no esquema abaixo como este modo se desenvolve.
Em relação aos ajustes dos parâmetros ventilatórios, deve-se ajustar os mesmos parâmetros do modo controlado a volume, porém deve-se ajustar também a sensibilidade do ventilador (ajuste da detecção do disparo).
A sensibilidade do ventilador como mencionado, pode ser ajustado por variação de fluxo ou pressão.
Sensibilidade a Fluxo
Este critério tende a ser mais próximo do fisiológico e consequentemente tende a ser mais agradável para o paciente.
Gráficos: Ajuste de Sensibilidade a Fluxo Ajustada e Ciclagem a Pressão e Ciclagem a Volume.
Sensibilidade a pressãoA sensibilidade ajustada à pressão é uma alternativa de ajuste que deve ser iniciada quando o ciclo respiratório detecta um diferencial de pressão, ou seja, redução da pressão ao final da expiração.
Recomenda-se o ajuste da sensibilidade a pressão entre 2-4 cmH2O, valores menores que 2 resultam em auto-disparo do ventilador, e ajustes acima de 4 cmH2O resultam em maior esforço do paciente para iniciar o ciclo respiratório favorecendo a fadiga do paciente. O mesmo acontece com valores baixos e altos de sensibilidade a fluxo.
Concluindo...
Em vista do conteúdo apresentado torna-se claro as diferenças entre os modos básicos da ventilação mecânica - controlado, assisto controlado, intermitente e espontâneo. Sendo possível compreender como cada um se inicia, se mantém e finaliza o ciclo respiratório. 
Modo à Pressão
O modo à pressão pode ser utilizado nos modos ventilatórios controlado, assisto-controlado, mandatório intermitente, mandatório intermitente sincronizado, e espontâneo.
No modo controlado à pressão, os seguintes parâmetros ventilatórios devem ser ajustados:
Pressão Controlada
–
Valor de pressão que será transmitido ao paciente. Geralmente ajustado conforme o volume corrente que gostaríamos que o paciente realizasse. Recentemente alguns estudos vêm mencionando o cuidado em ajustar esse parâmetro ventilatório para minimizar a abertura e fechamento cíclico das unidades alveolares, frente a esse raciocínio os estudos vêm demonstrando valores seguros abaixo de 15 cmH2O de pressão controlada – pressão acima da PEEP.
PEEP
–
PEEP (ajustar conforme mecânica e troca gasosa do paciente – não recomenda-se usar PEEP abaixo de 5 cmH2O nos pacientes em ventilação mecânica a fim de evitar o colapso da via aérea ao final da expiração).
Frequência Respiratória
–
Frequência Respiratória (geralmente de 12 a 15 rpm – ajustar conforme pressão arterial de dióxido de carbono).
Fração Inspirada de Oxigênio
–
Fração inspirada de oxigênio (FiO2) – manter saturação de pulso (SpO2) > 92%.
Tempo Inspiratório
–
Tempo inspiratório (com o objetivo de manter relação inspiratória e expiratória de 1:2; geralmente tempo inspiratório ajustado entre 0,90 a 1,2 segundos).
Assim como no modo a volume, precisamos ajustar os alarmes no modo à pressão. Os seguintes alarmes devem ser ajustados quando o ventilador permitir:
Como exemplo, de ventilação Modo Pressão Controlada, temos limitada à pressão, com disparo e ciclagem a tempo.
Na ventilação assisto-controlada, a pressão permite a detecção do esforço do paciente para iniciar o ciclo respiratório, porém, caso não ocorra a detecção do esforço do paciente, o ventilador inicia o ciclo respiratório conforme frequência respiratória pré-estabelecida. Neste modo ajusta-se a frequência respiratória, o tempo inspiratório ou a relação I:E, o limite de pressão inspiratória, e a sensibilidade (a fluxo ou pressão).
Em relação ao ajuste da sensibilidade, pode-se pensar no mesmo raciocínio descrito acima no modo assisto-controlado a volume.
No modo à pressão também há a possibilidade de ventilar em modo mandatório intermitente, mandatório intermitente sincronizado e espontâneo.
Concluindo...
Nesta seção pôde-se observar o raciocínio necessário quanto à forma de se ventilar no modo à volume controlado e assisto controlado (VCV) e sua respectiva representação gráfica, ressaltando suas particularidades básicas em fluxo constante. E por fim, quanto ao modo pressão controlada ou assisto controlado (PCV) frente sua particularidade em pressão fixa, levando-nos a sugerir maior segurança nesse modo ventilatório. 
Modo Mandatório Intermitente
Na ventilação mandatória intermitente a volume, permite-se a realização de ciclos espontâneos entre os ciclos mandatórios pré-estabelecidos a uma frequência respiratória pré-determinada.
Os parâmetros de ajuste necessários para esse modo ventilatório seriam os mesmos ajustados no modo a volume assisto-controlado, porém, devido ao ciclo espontâneo deve-se ajustar o valor de pressão de suporte quando optado pelo modo SIMV.
Recomenda-se o ajuste da PSV para manter o volume corrente adequado (em torno de 6-7ml/kg de peso predito, porém verificando o quanto interfere na frequência respiratória total além de esforço do paciente).
Vamos ver agora, dois gráficos referentes ao modo ventilatório mandatório intermitente.
Na ventilação mandatória intermitente à pressão, permite-se a realização de ciclos espontâneos entre os ciclos mandatórios pré-estabelecidos, a uma frequência respiratória pré-determinada.
Recomenda-se o ajuste da PSV para manter o volume corrente adequado (em torno de 6-7ml/kg de peso predito, porém, verificando o quanto interfere na frequência respiratória total além de esforço do paciente).
No modo SIMV tanto a volume quanto à pressão, permite-se que o paciente ventile em modo mandatório (controlado ou assisto-controlado), e modo espontâneo (CPAP ou PSV conforme ajuste dos parâmetros). No entanto a janela dos ciclos mandatórios é fixa, isso quer dizer que se a frequência respiratória for ajustada em 12 rpm, teremos um ciclo mandatório a cada 5 segundos sendo iniciado.
· Caso o paciente apresente esforço inspiratório nesse momento, o ventilador permitirá apenas a entrega do modo mandatório e não espontâneo, para que o modo espontâneo seja possível, o esforço inspiratório deve ocorrer entre esses 5 segundos
· Dessa forma esse modo ventilatório propicia uma maior chance de assincronia paciente-ventilador.
· Ao usar frequências respiratórias mais baixas como até 4 rpm, essa janela de tempo para permitir os ciclos espontâneos aumenta para 15 segundos minimizando a possibilidade de assincronia em alguns casos, se tornando um modo ventilatório interessante para realizar suspiros respiratórios (que fisiologicamente realizamos em alguns momentos), e para garantir uma frequência respiratória mínima na fase de transição do modo controlado para espontâneo num curto espaço de tempo.
Exemplo de modo ventilatório mandatório intermitente sincronizado à pressão com pressão de suporte.
Em relação aos alarmes do ventilador, devem-se manter os mesmos cuidados citados no modo assisto-controlado.
Concluindo...
Faz-se necessário o entendimento dos ciclos intermitentes (SIMV/VC com PS) com seus riscos, para o cenário de assincronia paciente-ventilador, visto que a frequência respiratória programada, conforme janela de tempo, serão realizadas pelo ventilador, acrescidas de frequência respiratória espontânea do paciente conforme demanda metabólica, contudo, vale optar por tal modalidade quando se objetiva suspiro ventilatório ou em baixa frequência respiratória programada. 
Modo Espontâneo
Na ventilação espontânea tanto o disparo quanto a ciclagem são controlados pelo paciente, ou seja, o disparo poderá ser a fluxo ou pressão e a ciclagem será de acordo com a porcentagem do pico de fluxo pré-ajustada.
Quando a ventilação espontânea não é assistida pelo ventilador, o mesmo mantém uma pressão positiva contínua durante todo o ciclo respiratório, tanto na inspiração como na expiração, conhecida como pressão positiva nas vias aéreas (CPAP). Ajusta-se a pressão contínua desejada (PEEP) e fração inspirada de oxigênio (FiO2). Já o volume corrente dependerá do esforço inspiratório e da mecânica pulmonar do paciente.
Nesse modo não há auxílio na fase inspiratória e não há redução do trabalho respiratório, vale lembrar que o tubo endotraqueal, por si só, gera uma resistência adicional ao paciente, favorecendo o aumento do trabalho respiratório.
Na prática o uso do modo CPAP acaba sendo mais utilizado em pacientes traqueostomizados do que em pacientes intubados.
O modo CPAP apresenta um fator limitante - funciona apenas quando o paciente apresenta o “drive” respiratório. Portanto, é extremamente importante saber se o ventilador possui ventilação de apneia como backup ou se apenas alarma quando o paciente realiza apneia.
Caso o ventilador permita a opção de Ventilação de Apneia, é necessário sempre mantê-la ativada, ajustando os parâmetrosde backup, adequadamente, a fim de evitar prejuízos na ventilação do paciente.
Estes parâmetros compõem uma ventilação controlada ou assisto-controlada, que é iniciada quando o paciente atinge o tempo máximo de apneia ajustado nos alarmes.
Vale salientar, que os alarmes devem estar sempre ajustados corretamente. Os mesmos parâmetros de alarme citados anteriormente devem ser ajustados, porém o tempo de apneia deve ser ajustado também (normalmente ajusta-se o tempo de apneia entre 20 a 40 segundos).
Com o objetivo de resumir os modos ventilatórios abordados, vejamos um esquema descrevendo rapidamente cada um deles. Posteriormente há um fluxograma para auxiliar na escolha do melhor modo ventilatório para o paciente.
Resumo dos modos ventilatórios e parâmetros a serem ajustados em cada modo.
· SIMV (Ventilação Mandatória Sincronizada Intermitente);
· PSV (Ventilação de Pressão de Suporte);
· CPAP (Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas);
· PC (Pressão Controlada);
· FR (Frequência Respiratória);
· FiO2 (Fração Inspirada de Oxigênio);
· PEEP (Pressão Positiva ao Final da Expiração);
· Tinsp (Tempo Inspiratório);VT (Volume Corrente).
Fluxograma para auxiliar na escolha do melhor modo ventilatório para o paciente.
Considerações Finais
Nesta Unidade, você pôde conferir como se realiza os ciclos respiratórios com os modos básicos de ventilação mecânica, compreendendo conceitos como disparo, ciclagem, limite ventilatório e possíveis parâmetros a serem ajustados em cada modalidade, por meio, do entendimento teórico com sua aplicabilidade clínica.
Um dos modos ventilatórios (PSV) descrito nessa unidade é recomendado como modo para desmame dos pacientes, porém o fato de estar ventilando em PSV não quer dizer que o paciente encontra-se em desmame da ventilação, pois precisaria preencher outros critérios para que fosse considerado desmame. O presente artigo entra em detalhes sobre o momento e forma de realizar o desmame dos pacientes:
Ajustes de Parâmetros Ventilatórios
Parâmetros Ventilatórios
A ventilação mecânica requer alguns cuidados do profissional para que seja realizada com excelência. O raciocínio correto frente a fisiopatologia do paciente, sua clínica para o ajuste de parâmetros e a monitorização à beira leito são essenciais para realização de uma adequada estratégia ventilatória. Apresentamos agora os principais parâmetros ventilatórios existentes: Volume Corrente, Pressão Positiva Expiratória Final (PEEP), Fração Inspirada de Oxigênio, Pico de Pressão Inspiratória e Delta de Pressão.
Em relação ao ajuste de volume corrente, preconiza-se o uso de volume corrente abaixo de 7ml/kg de peso predito.
Para calcular o volume corrente ideal para o paciente, é necessário saber a altura do paciente e gênero (masculino ou feminino) e realizar o cálculo abaixo para encontrar o peso ideal do paciente (kg).
Após o cálculo do peso ideal do paciente multiplicaremos pelo volume corrente para encontrarmos o valor de volume corrente ideal por peso predito (ml/kg).
Observe o fluxograma do cálculo:
Essa foi a sequência de cálculos realizados para chegar ao valor do volume corrente ideal por peso predito.
É importante ter em mente que:
Uma dica interessante nesse contexto é deixar identificado próximo ao ventilador o volume corrente ideal de cada paciente. Assim, cada vez que algum profissional entrar no leito, saberá identificar se o volume corrente que aparece no ventilador está ou não dentro do limite de segurança daquele paciente.
Pressão Positiva Expiratória Final (PEEP)
A PEEP tem função de manter os alvéolos abertos ao final da expiração.
Durante a ventilação mecânica, o paciente está intubado ou traqueostomizado em alguns casos, mantendo a glote aberta o tempo todo. Se não houver aplicação de uma Pressão Positiva ao Final da Expiração (por exemplo usar ZEEP – zero de PEEP), as unidades alveolares tenderão ao colapso ao longo do tempo. Se houver o colapso diminuirá a quantidade de unidades alveolares participando da troca gasosa, consequentemente levará a hipoxemia. Com o uso de PEEP, minimizamos a perda dessas unidades alveolares ao longo da ventilação mecânica. No entanto, um valor excessivo de PEEP pode levar a hiperdistensão das unidades alveolares, comprimindo os capilares inter-alveolares e, consequentemente, levando ao efeito espaço morto fisiológico (áreas ventiladas, porém pouco ou não perfundidas adequadamente).
Observe o que ocorre, esquematicamente, na ausência da PEEP:
Como escolher a PEEP necessária para manter as unidades alveolares abertas e não levar a hiperdistensão?
Não existe uma receita de escolha de PEEP que seria ideal para todos os pacientes. Mas como regra geral tem-se: em um paciente que não apresente nenhuma doença pulmonar que tenha o levado à ventilação mecânica, inicialmente a PEEP é ajustada entre 5 a 7 cmH2O. Esses valores têm o objetivo de manter as unidades alveolares ao final da expiração, mantendo uma oxigenação adequada.
O parâmetro ventilatório PEEP deve levar em consideração uma avaliação individual dos pacientes. Em pacientes que apresentem algum tipo de doença pulmonar, vale levar em consideração a doença que ele apresenta.
Em um paciente com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) devemos ter o cuidado em usar valores de PEEP elevados, pois podemos aumentar a hiperinsuflação pulmonar e risco de barotrauma. Nesses pacientes, vale monitorar a PEEP intrínseca para avaliar a possibilidade de aprisionamento aéreo (auto-PEEP). Caso haja a presença de PEEP intrínseca, vale escolher a PEEP extrínseca (ajustada pelo ventilador) em valores próximos a PEEP intrínseca (geralmente não mais que 85% dela), com o objetivo de reduzir o trabalho respiratório sem causar aumento da hiperinsuflação.
Em um paciente em crise de asma, a PEEP tem o objetivo de reduzir a resistência ao fluxo de ar. Porém nesse caso, também precisamos monitorar continuamente a presença ou não da auto-PEEP para minimizar a hiperinsuflação pulmonar. Uma forma de monitorar se a PEEP está aumentando ou diminuindo a hiperinsuflação é avaliar o volume corrente (ventilando em modo pressão controlada ou assisto controlada). Se, ao aumentar a PEEP, o volume corrente diminuir, é sinal de hiperinsuflação, e então vale a pena usar valores mais baixos de PEEP. Caso ocorra o contrário, ganho de volume corrente, a PEEP aplicada está conseguindo contrapor a resistência ao fluxo de ar e desinsuflar o pulmão.
Na Síndrome do Desconforto Respiratório (SDRA) - doença pulmonar que cursa com hipoxemia decorrente de áreas de colapso pulmonar - a PEEP ajustada tem como objetivo aumentar a oxigenação do sangue arterial, melhorando a relação ventilação/perfusão pulmonar (diminuir o shunt pulmonar – áreas perfundidas porém não ventiladas). Dependendo do grau de hipoxemia, haverá a necessidade de valores mais altos de PEEP. Existem diversas maneiras de ajustar a PEEP nesse cenário: tabela PEEP x FiO2, cálculo de complacência pulmonar, e através de análise de imagens. Esse tema, assim como a ventilação mecânica no DPOC, cardioapata e no paciente neurológico serão abordados mais profundamente no curso de ventilação mecânica avançada.
Fração Inspirada de Oxigênio (FiO2)
Em relação ao ajuste de FiO2, devemos ajustar valores que mantenham a saturação de pulso e ou arterial de oxigênio em pelo menos 92%(até no máximo 96%), e pressão arterial de oxigênio (PaO2) maior que 60 mmHg. Importante ajustar a menor FiO2 possível para evitar a toxicidade pelo oxigênio.
Altos valores de FiO2 retira o nitrogênio alveolar (o oxigênio substitui o nitrogênio que deveria ter no alvéolo), isso associado a uma maior aceleração da difusão de oxigênio para os capilares do que é reposto pelo oxigênio inalado acaba levando a atelectasia por absorção. Inicialmente, após a intubação de um paciente, deve-se ajustar a FiO2 a 100%, logo após a intubação monitorar a SpO2 e ajustar o menor valor possível de FiO2 para manter a SpO2 maior que 92%.
Pico de Pressão Inspiratória
Em relação a pressão inspiratória vários estudosjá demonstraram que o uso de altas pressões inspiratórias (acima de 40 cmH2O) levam ao aumento da incidência de barotrauma. Portanto deve-se ajustar a ventilação do paciente a fim de evitar o uso de pressão inspiratória acima desse valor. Se estiver ventilando em volume controlado ou assisto-controlado, é necessário ajustar o alarme de limite máximo de pressão em 40 cmH2O, no entanto, não deve-se deixar que a pressão de platô permaneça acima de 30 cmH2O. Caso, o paciente esteja ventilando em modo pressão controlada ou assisto- controlada, deve-se ajustar o delta de pressão (pressão acima da PEEP) sem exceder o limite máximo de pressão inspiratória.
Delta de Pressão
O ajuste do delta de pressão (diferença da pressão inspiratória com a PEEP) imposto ao paciente em cada ciclo respiratório se torna mais importante que apenas o limite máximo de pressão inspiratória aplicada aos alvéolos. Pois, quanto maior o delta de pressão utilizado, maior será a diferença do volume de repouso alveolar com o seu volume ao final da inspiração, levando ao maior estiramento alveolar. A figura abaixo exemplifica tal mecanismo.
Efeito do uso de altos valores de delta de pressão (maior distensão alveolar a cada ciclo respiratório - variação do volume alveolar no final de expiração em relação ao final da inspiração).
Dentro desse conceito, alguns trabalhos demonstraram benefícios no uso do delta de pressão menores.
Um trabalho realizado por Matos e cols em 2012 demonstrou, como desfecho secundário, que os pacientes com SDRA que utilizaram delta de pressão menor que 15 cmH2O, obtiveram menor taxa de mortalidade.
Outro trabalho realizado por Serpa Neto e cols em 2014, avaliando a incidência de lesão pulmonar em pacientes ventilados dentro do centro cirúrgico, observou que os pacientes que ventilaram com delta de pressão menor que 13-15 cmH2O tiveram menor incidência de lesão pulmonar quando comparado aos pacientes que usaram delta de pressão maiores.
Recentemente um estudo publicado por Amato e cols em 2015 demonstrou o impacto na redução da mortalidade, em pacientes com SDRA com o uso de menor delta de pressão, reforçando a teoria de baixos valores de delta pressão conseguirem minimizar a lesão pulmonar, induzida pela abertura e fechamento cíclico a cada ciclo respiratório ao longo da ventilação mecânica.
Concluindo
Torna-se relevante o uso da estratégia  protetora, na medida que  adequa-se os parâmetros ventilatórios, de acordo com o  que  de  mais  seguro  a literatura demonstra, desta forma é possível prevenir a lesão induzida pelo ventilador. Visando o volume corrente ideal, busca da PEEP conforme troca gasosa, picos pressóricos seguros e a menor FiO2 para uma SpO2 ≥ 92-96%. Vale dizer ainda que a avaliação crítica da condição clínica do paciente somado a sua fisiopatologia são fundamentais, visto que as recomendações embora sejam guias seguros na sua utilização, não dispensam a personalização do tratamento. 
Prevenção de Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica, Estenose Traqueal e Extubação Acidental
Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica
A ventilação mecânica faz parte do tratamento de pacientes com IRpA. Porém, infelizmente pode levar à pneumonia, conhecida como pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV). A PAV é uma das infecções mais frequentes durante a ventilação mecânica, e está associada a maior mortalidade, tempo de internação em UTI, e custos hospitalares. A incidência de PAV tendo sido relatada entre 0 a 25%, com o maior risco nos primeiros dias de ventilação mecânica.
A ventilação mecânica, através da presença do tubo endotraqueal no paciente, impede os mecanismos de defesa pulmonar como o reflexo de tosse e transporte mucociliar, além do efeito dos sedativos que agravam essas alterações. Apesar do tubo endotraqueal apresentar o cuff, esse consegue apenas evitar a aspiração de grandes conteúdos, mas não apresenta um vedamento perfeito por conta da presença de dobras ao longo da superfície em contato com a traqueia. 
Classificações da PAV
Usualmente a PAV é definida como pneumonia em pacientes sob o uso de ventilação mecânica por pelo menos 48 horas e caracterizado pela presença de uma nova ou progressiva opacidade no exame de imagem, sinais de infecção sistêmica (temperatura e contagem de células sanguíneas), mudanças nas características do muco e detecção do agente causador.
A PAV pode ser classificada em início precoce ou tardio.
3. Pressão de cuff
A pressão de cuff deve ser mantida entre 20-25 cmH2O, pois acima disso pode 
prejudicar a perfusão do capilar traqueal.
Monitorar diariamente a pressão do cuff. O ideal é monitorar 3 vezes ao dia.
4. Troca do Circuito do Ventilador
Evitar a troca frequente do circuito do ventilador com o objetivo de manipular o mínimo possível o circuito e evitar a infecção.
Porém, é importante evitar o acúmulo de condensado no circuito (mantê-lo sempre sem presença de condensado).
Para facilitar esses cuidados o uso de filtro trocador de calor e umidade auxiliam muito.
5. Trocadores
Uso de trocadores de calor e umidade ao invés de umidificação convencional com água aquecida minimiza o acúmulo de condensados, assim como trocas frequentes do circuito do ventilador.
6. Aspiração
Uma importante estratégia de prevenção é aspirar as vias aéreas superiores, principalmente antes de manipular o paciente.
7. Cavidade Oral-Antisséptico
A cavidade oral deve ser limpa com antisséptico.
8. Cavidade Oral-Cânula
Na limpeza da cavidade oral, também pode ser utilizada a cânula com aspiração subglótica, que possui um orífico acima do cuff insuflado para realizar a aspiração do conteúdo que fica acumulado nessa região, como saliva ou secreções. Essa cânula possui custo mais elevado em relação às cânulas convencionais.
Prevenção de Estenose Traqueal
Prevenção de Extubação Acidental
Extubação acidental pode levar a diversas complicações ao paciente, como aspiração (caso não tenha proteção de via aérea adequada), edema de laringe (provavelmente o tudo exteriorizou e o cuff mantém-se insuflado) e aumento do risco de pneumonia. Caso o paciente necessite ser reintubado, o impacto no desfecho é ainda mais complicado, aumentando a taxa de mortalidade e tempo de internação hospitalar.
Os principais motivos de extubação acidental relatados na literatura refere- se ao paciente ter se extubado (exteriorizando o tubo endotraqueal por algum motivo). Geralmente as causas são por agitação (sedação inadequada e presença de Delirium) e falta de monitorização adequada ao paciente. No entanto, a fixação inadequada do tubo endotraqueal também tem sua relevância, já o uso de restrição mecânica tem controvérsias. A fim de prevenir esse tipo de complicação, deve-se avaliar constantemente o paciente para verificar os itens trazidos abaixo.
· A fixação adequada do tubo endotraqueal, para pacientes muito agitados ou que exteriorizam o tubo com frequência, vale usar uma fixação dupla, isto é, dois tipos de fixação.
· O nível de consciência do paciente. Se agitado ou em delirium, deve-se empregar maior atenção e avaliar a necessidade de administrar medicamentos específicos para melhorar o quadro e minimizar o risco de extubação acidental.
· A necessidade de restrição mecânica em pacientes agitados e não conscientes.
· Educação continuada com a equipe frente aos possíveis riscos.
Identificar os pacientes com risco de evoluirem para extração acidental do tubo (pacientes agitados, ou em delirium, frouxidão constante da fixação do tubo) e avisar a equipe multiprofissional para que todos participem do cuidado desse paciente e fiquem atentos para tomarem as medidas preventivas necessárias.
Além da equipe multiprofissional, os familiares e cuidadores também devem ser informados quanto aos riscos.
Concluindo
Atualmente a segurança do paciente tornou-se um dos pontos principais quando na formulação e descrição de processos e rotinas, principalmente em ambiente de terapia intensiva e ventilação mecânica, a fim de prevenção de infecções e possíveis eventos que levam ao maior tempo de VM e/ouinternação. Para tanto, educação continuada à equipe multiprofissional, família/cuidador e ao paciente, frente aos cuidados diários são essenciais para o sucesso no tratamento. 
Minimizar Lesão Pulmonar Induzida pela Ventilação Mecânica
Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica
A ventilação mecânica se não ajustada adequadamente pode induzir a lesão pulmonar em pacientes que não tenham nenhum comprometimento pulmonar ou agravar a doença pulmonar prévia.
O uso de altas pressões inspiratórias, altos volumes correntes, baixos valores de PEEP estão associados com maior incidência de lesão pulmonar induzida pela ventilação mecânica. Confira agora os tipos de lesões que a ventilação mecânica pode causar:
· Barotrauma;
· Volutrauma;
· Atelectrauma;
· Biotrauma.
Barotrauma
O uso de altas pressões inspiratórias e altos valores de volume corrente favorecem a ruptura alveolar e o extravasamento de ar para região intra-pleural, ocasionando o PNEUMOTÓRAX.
Esse mecanismo de lesão pulmonar é mais fácil de ser identificado a beira leito, por meio, de exames de imagem, ausculta pulmonar, expansibilidade do tórax e repercussão clínica.
Essa lesão pode ser evitada através do uso da Pressão Inspiratória abaixo de 30 cmH2O.
O volume corrente em pacientes sem lesão pulmonar prévia deve permanecer abaixo de 7ml/kg de peso predito, conforme estudo publicado em 2014 por Serpa Neto e colaboradores. Nos pacientes com SDRA deve-se usar volume corrente menor que 6ml/kg de peso predito conforme estudo realizado pelo grupo ARDSNet.
No entanto, atualmente vem se discutindo que não apenas o cuidado com os valores de pressão inspiratória e volume corrente, mas também o cuidado com o delta de pressão (diferença entre a pressão de platô e PEEP) deve ser levado em consideração.
Volutrauma
Já o uso de altos volumes correntes (acima de 7ml/kg de peso predito) leva a hiperdistensão pulmonar, aumentando a permeabilidade álvéolo-capilar, favorecendo o extravasamento de líquido e restos celulares para dentro do alvéolo, além de translocação de bactérias.
Portanto, recomenda-se o uso de volume corrente abaixo de 7ml/kg de peso predito, a fim de minimizar esse mecanismo de lesão.
Atelectrauma
Neste caso, uso de baixos valores de PEEP associado a altos valores de volume corrente e/ou pressão inspiratória, levam à lesão pulmonar devido a abertura e fechamento cíclico decorrente de cada ciclo respiratório.
Quanto maior a diferença do volume alveolar de repouso com o volume ao final da inspiração, maior o efeito de abertura e fechamento cíclico, favorecendo o stress da estrutura com a consequente lesão e ativação de mediadores inflamatórios.
Para minimizar esse mecanismo de lesão, é importante ajustar um adequado valor de PEEP para gerar estabilização alveolar, volume corrente abaixo de 7mL/kg de peso predito e pressão inspiratória abaixo de 30 cmH2O.
Atualmente tem-se demonstrado que o uso de baixos valores de delta de pressão também podem minimizar a lesão pela abertura e fechamento cíclico das unidades alveolares a cada ciclo respiratório. Isto porque, como o delta de pressão representa a diferença entre a pressão de platô e PEEP, o uso de baixo delta de pressão reflete uma menor variação do volume alveolar entre a fase inspiratória e expiratória, mesmo com o uso de altos valores de PEEP.
Biotrauma
Consiste na ativação de mediadores inflamatórios frente a todos os mecanismos de lesão descritos anteriormente, induzindo ou agravando a lesão pulmonar.
Um outro mecanismo de lesão pulmonar seria devido a assincronia paciente ventilador, onde pode-se levar a disfunção diafragmática devido a fraqueza muscular respiratória, favorecendo a dependência do ventilador, podendo levar a complicações associadas.
Confira abaixo uma imagem esquemática, disponível em inglês, com este mecanismo de lesão:
Por fim, é importante ressaltar que os principais exemplos de tais complicações, são:
· a dependência do ventilador como pneumonia associada a ventilação mecânica;
· maior tempo de ventilação mecânica;
· maior tempo de internação em UTI;
· maior taxa de mortalidade.
Considerações Finais
Chegamos ao final do curso e diante do que foi apresentado, você estará apto a reconhecer as principais ações a serem realizadas a fim de prevenção de PAV, além de confirmar a importância da higiene das mãos e medidas de profilaxia frente as estratégias assistenciais da equipe multiprofissional.
Será apto também a ajustar os parâmetros ventilatórios prevenindo ou minimizando os riscos de volutrauma, barotrauma, atelectrauma e o biotrauma.