Tutoria 05 - RESUMO

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Problema 05 – Uma emergência misteriosa
OBJETIVOS
1. DIFERENCIAR URGÊNCIA E EMERGÊNCIA.
→ A Urgência e a emergência não são definidas como estados.
→ Lembrar do caso que profª Nathália citou em sala de seu paciente jovem que retirou pedras nos rins e teve complicações em casa o qual acabou morrendo e depois disso ela prescrevia diversos cuidados para os pacientes, coisas até muitas vezes desnecessárias em um primeiro momento, mas que depois desse primeiro caso a deixou receosa e com ações de precaução para diversas situações. Isso é, a avaliação objetiva dela no que diz respeito a urgência e emergência foi alterada a partir da sua vivência pessoal/profissional.
→ Esse mesmo ponto acima pode também dizer respeito à covid, pois anosmia não era caracterizada inicialmente como fator de risco para a doença, mas após a constatação da correlação, um paciente que chega no pronto socorro para atendimento com esse sintoma, tem seu grau de urgência alterado..
→Assim, na pesquisa realizada por Foldes et al. (1994), as avaliações de duas médicas encarregadas de analisar retrospectivamente, e de maneira independente, as fichas médicas de 219 pacientes atendidos nos prontos-socorros de dois hospitais urbanos americanos, revelam, entre elas, uma variação enorme na porcentagem dos casos considerados como emergências.. 
→Atualmente, os quatro sistemas de triagem estruturada mais utilizados são: National Triage Scale (NTS) da Austrália, Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale (CTAS) do Canadá, Manchester Triage System (MTS) do Reino Unido e Emergency Severity Index (ESI) dos Estados Unidos(2-3). No Brasil, a triagem estruturada assume a designação de avaliação e classificação de risco, que associada ao acolhimento tem por finalidade identificar os pacientes que necessitam de tratamento imediato, de acordo com o potencial de risco, a partir de um atendimento usuário-centrado, evitando dessa forma práticas de exclusão. O acolhimento, como diretriz operacional da Política Nacional de Humanização (PNH) do Ministério da Saúde, associado à classificação de risco, tem por finalidade garantir a humanização da assistência nos serviços de saúde, ampliar o acesso e oferecer atendimento acolhedor e resolutivo.
O Sistema de Triagem de Manchester é uma metodologia científica que confere classificação de risco para os pacientes que buscam atendimento em uma unidade de pronto atendimento. O Sistema de Classificação de Risco (SCR) dispõe de 52 entradas, que se entende por fluxos ou algoritmos para a classificação da gravidade, avaliação esta codificada em cores. Os fluxogramas estão agrupados de forma a identificar sinais, sintomas ou síndromes que habitualmente motivam a ida do paciente a um Pronto Atendimento.
Cada cor de classificação determina um tempo máximo para o atendimento ao paciente, de forma a não comprometer a sua saúde..
Quanto ao significado das cores, o paciente classificado como vermelho deve ser atendido de imediato, ou seja, tempo zero. As demais cores laranja, amarelo, verde e azul devem ser atendidas em tempo máximo de 10 minutos, 60 minutos, 120 minutos e 240 minutos respectivamente.
A grande vantagem desta Triagem é separar os casos verdadeiramente urgentes dos não urgentes e garantir o atendimento prioritário dos casos mais graves.. Os pacientes deixam de ser atendidos pela ordem de chegada ao setor de urgência e passam a ser em função da gravidade da situação. “É um grande passo para a sistematização da assistência,. o fato de os doentes estarem ordenados por prioridades é vantajoso para os profissionais, que passam a ter uma imagem clara do número de doentes que se encontram no setor e da sua gravidade, permitindo gerir as tarefas a atuar de forma mais correta e responsável”.
 
A implantação da Triagem também é vantajosa para o paciente, pois submetido a esta metodologia de classificação de risco está certamente assegurado que não correrão risco de vida, além de que o tempo de atendimento será determinante para uma melhor recuperação e intervenções mais assertivas para a queixa que o motivou a procura do serviço.
 
Ainda outro benefício deste protocolo é a garantia de oferecer um serviço homogêneo, ou seja, independentemente do horário, do dia da semana ou do profissional que estará de plantão, a instituição de saúde terá a mesma padronização no atendimento.
 
O processo de triagem se dá com a abertura de ficha no setor. Após, o paciente é direcionado para a sala de triagem. “O enfermeiro triador identifica a queixa principal e através dela associa um fluxograma de Manchester a ser aplicado. Baseado nas respostas do paciente ele identificará uma cor para o risco..
Em alguns países, nos serviços de urgência, é autorizado ao enfermeiro iniciar procedimentos terapêuticos, se for necessário, durante a classificação de risco. Na Austrália, o enfermeiro pode prescrever a administração de medicações orais e inalatórias, oxigenoterapia, soroterapia ou até um eletrocardiograma. É atribuição do enfermeiro, também, orientar ou referenciar os pacientes com queixas classificadas como não urgentes a serviços ambulatoriais de saúde. Também, pode solicitar exames laboratoriais e radiológicos. 
Os enfermeiros responsáveis pela triagem indicam como desvantagem o estresse enfrentado quando o estado de saúde do usuário se modifica durante um longo período de espera. Assim, sentimentos de insegurança e frustração podem tornar a tomada de decisão estressante para o profissional. Outra causa do estresse dos enfermeiros de triagem é a violência. Esses profissionais podem sofrer violência tanto verbal quanto física dos usuários e familiares, como podem ser capazes de atos hostis e negativos em relação a usuários e colegas.
2. COMPREENDER OS NÍVEIS DE ATUAÇÃO DOS BOMBEIROS E DO SAMU (PROTOCOLOS, INDICAÇÕES, DIFERENÇAS, OCASIÕES...).
Basicamente o SAMU atende emergências clínicas e os bombeiros emergências traumas (Geralmente envolve acidentes (movimento e impacto), causando fraturas, lesões, TCE (traumatismo cranioencefalico).. Salvamento em altura, salvamento aquático, produtos perigosos (tóxicos), incêndios.
O SAMU envolve atendimento pré-hospitalar ( os bombeiros, em algumas cidades, também, ou seja, isso varia) (doenças, enfermidades). Outra diferença também bastante importante é que o SAMU, por ser mais especializado, possui uma Unidade de Socorro Avançado, considerada uma UTI móvel, ou seja, é tripulada por um médico e qualquer procedimento invasivo que for necessário, o médico poderá fazê-lo.
→Viatura dos bombeiros não são equipadas como as do SAMU.. Existem ambulâncias de suporte básico ou suporte avançado de vida, sendo que apenas a última conta com a presença de médico na equipe.
Centrais Integradas (CENTRAL DE REGULAÇÃO MÉDICA) são mecanismos eficientes para atendimento, pois em alguns casos vai o que estiver mais próximo para o atendimento emergencial e a posteriori as centrais deliberam quanto aos apoios. Pode-se dar exemplo acidentes com múltiplas vítimas, nos quais as ambulâncias e viaturas chegam aos poucos.
· Em muitos casos é comum que compareçam as duas unidades de atendimento.
→Vale ainda destacar a importância das negociações intergovernamentais, dado que a regulamentação nacional prevê que o financiamento do SAMU seja compartilhado entre os entes federal (50%), estadual (25%) e municipal (25%). A articulação intergovernamental é ainda mais relevante no caso dos SAMU de abrangência regional..
3. ENTENDER O FLUXO DE REFERÊNCIA E CONTRAREFERÊNCIA (NÍVEIS DE ATENÇÃO E DE ENCAMINHAMENTO).
· PALAVRA CHAVE: INTEGRALIDADE E HIERARQUIZAÇÃO
→Podemos definir os níveis de atenção da seguinte forma: 
· O nível primário é caracterizado por atividades de promoção, proteção e recuperação da saúde no nível ambulatorial, agrupando atividades de saúde, saneamento e apoio diagnóstico (ex.: postos e centros de saúde).
· O nível secundário destina-se a desenvolver atividades assistenciais nas quatro especialidades médicas básicas: clínica médica, gineco-obstetrícia, pediatria e clínica cirúrgica, além de especialidadesestratégicas, nas modalidades de atenção ambulatorial, internação, urgência e reabilitação (ex.: unidades mistas, ambulatórios gerais, hospitais locais e hospitais regionais).
· O nível terciário caracteriza-se pela maior capacidade resolutiva de casos mais complexos do sistema, nas modalidades de atendimento ambulatorial internação e urgência (ex.: ambulatórios de especialidades, hospitais especializados e hospitais de especialidades) (BRASIL, 1987, p.325).
→O sistema de referência e contrarreferência funciona dentro da lógica da hierarquização, pois o trânsito pelo fluxo da rede segue diferentes níveis.
→O profissional da APS que deseja encaminhar um paciente para outros níveis de atenção conhece a hierarquia do sistema, e sabe que referenciar significa indicar o paciente para outro nível de cuidados. “Os profissionais de saúde só deverão encaminhar os casos que realmente estejam fora da possibilidade técnica e de recursos humanos de serem tratados no próprio município da residência dos pacientes. Os casos mal encaminhados e detectados pela Coordenação do Sistema de Referência e pelas auditorias, em tese, são procurados para esclarecimentos e posteriores providências”
→Mas quais são as definições de referência e contrarreferência? Referência representa o maior grau de complexidade, para onde o usuário é encaminhado para um atendimento com níveis de especialização mais complexos, os hospitais e as clínicas especializadas. Já a contrarreferência diz respeito ao menor grau de complexidade, quando a necessidade do usuário, em relação aos serviços de saúde, é mais simples, ou seja, “o cidadão pode ser contra-referenciado, isto é conduzido para um atendimento em nível mais primário”, devendo ser este a unidade de saúde mais próxima de seu domicílio.
Tendo isso em vista, um modelo eficiente tem como uma de suas consequências a humanização, mantendo o vínculo entre paciente, família e sistema de saúde.
Tal definição já vem acompanhada de uma crítica, ou no mínimo um desafio: pensar na rede como um sistema hierarquizado, onde há esferas “mais e menos importantes”, por si só já é um pensamento obsoleto dentro da ótica de funcionamento do SUS. Isso porque o sistema deve ser pensado muito mais como uma rede de fluxos multidirecionais do que em uma pirâmide rígida. A conclusão a que se chega na literatura atual é que não há como ultrapassar etapas, isto é, não há como se chegar à integralidade desejada nesse modelo dinâmico dos níveis de atenção sem passar pelo modelo piramidal e mais tradicional, e sem que este esteja consolidado e eficiente
Outro aspecto interessante visto em alguns estudos é que a referência ainda é algo que funciona melhor quando feita de forma informal do que através de instrumentos formais sistematizados.
“As internações, por exemplo, dependem essencialmente do vínculo do médico que a requer com as instituições hospitalares do Município, sendo difícil o encaminhamento quando o médico não possui esse vínculo” (1999). Obviamente, o sistema de Central de Leitos e SUS Fácil, por exemplo, que exigem cadastros e protocolos, vem mudando essa realidade, mas no interior ainda é comum o uso da influência para conseguir referenciar pacientes de forma mais fácil..